АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Бурно М.Е. – Клиническая психотерапия

БИБЛИОТЕКА ПСИХОЛОГИИ ПСИХОАНАЛИЗА ПСИХОТЕРАПИИ

Под редакцией профессора В.В. Макарова

М.Е. Бурно

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Рекомендовано кафедрой психотерапии, медицинской психологии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования и Профессиональной психотерапевтической лигой в качестве учебного пособия по психотерапии

Деловая книга Академический Проект

Екатеринбург Москва

2006 2006

УДК 616.89-085.815 ББК 56.14 Б91

Бурно М. Е.

Б91 Клиническая психотерапия. Изд. 2-е, доп. и перераб. — М.: Академический Проект; Деловая книга, 2006. — 800 с.

ISBN 5-8291-0682-5 (Академический Проект)

ISBN 5-88687-174-8 (Деловая книга)

Настоящая книга есть 2-е, дополненное и переработанное издание. 1-е издание вышло в свет в этом же Издательстве в 2000 году.

Автор — Марк Евгеньевич Бурно, доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва), вице-президент Профессиональной психотерапевтической лиги, основатель отечественной психотерапевтической школы «Терапия творческим самовыражением».

В книге собраны работы автора разных лет, в которых научное размышление, практическая лечебная помощь больным и преподавание врачам как бы растворены друг в друге, составляют единую врачебную душевную работу психиатра-психотерапевта.

Книга предназначена для психотерапевтов, психиатров, врачей всех лечебных специальностей (включая врачей общей практики), медицинских (клинических) психологов, психологов-консультантов, студентов-медиков и студентов-психологов.

ISBN 5-8291-0682-5 ISBN 5-88687-174-8

УДК 616.89-085.815 ББК 56.14

© М.Е. Бурно, 2006 © Академический Проект, оригинал-макет, оформление, 2006 © Деловая книга, 2006

содержание

ПРЕДИСЛОВИЕ 6

ГЛАВА 1

СУЩЕСТВО КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

1.1. О психотерапевтическом клиницизме: пример клинического мышления в терапии творчеством 15

1.2. Что есть клиническая психотерапия (КПТ) 16

1.3. Клиническая психотерапия и психотерапия психологическая 19

1.4. Клиническая одухотворенная психотерапия и феноменологическая психиатрия — светлые

грани созвучия 25

1.5. О клинических психотерапевтических группах 31

1.6. Экология психотерапии 36

1.7. Заметки клинициста о неклинической медицине,

о целителях 38

1.8. Еще о существе клинической психотерапии 46

1.9. О различиях между клиническими и психологическими психотерапевтическими методами 54

1.10. Философия одухотворенной клинической психотерапии... 60

1.11. *0 современной клинической психотерапии 67

ГЛАВА 2

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ВРАЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ВНУШЕНИЯ, ГИПНОЗА И АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ. РАЦИОНАЛЬНАЯ, АКТИВИРУЮЩАЯ И КЛИНИКО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ

ПСИХОТЕРАПИЯ

2.1. Кратко о природе гипноза и его дифференциально-диагностической ценности 73

2.2. Суггестивная терапия, гипнотерапия, рациональная, активирующая, клинико-аналитическая терапия 72

2.3. О защитно-психологической струтктуре гипноза 107

2.4. Об одной из форм эндогенно-процессуального гипнотического сомнамбулизма 108

2.5. О формах гипнотического сомнамбулизма

сообразно клинической почве 113

2.6. Аутогенная тренировка 119

2.7. О дифференциально-диагностической ценности аутогенной тренировки 136

ГЛАВА 3

ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ - „ КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДУХОВНОЙ КУЛЬТУРОЙ

3.1. О существе Терапии творческим самовыражением 141

3.2. Еще о существе Терапии творческим самовыражением 158

3.3. К амбулаторной психотерапии психастеников 160

3.4. О глубокой разъяснительно-просветительной

терапии психастеников 163

3.5. Заметка о Терапии творческим самовыражением 167

3.6. Терапия духовной культурой 169

3.7. Об основном целебном «механизме» Терапии духовной культурой 186

3.8. Терапия творческим самовыражением: клиническая терапия творчеством, духовной культурой 189

3.9. Эмоционально-стрессовая психотерапия в амбулаторной практике 212

3.10. Психологическая защита и лечение творчеством 218

3.11. Эмоционально-стрессовая психотерапия (размышление о методе и клинико-психотерапевтический случай) 220

3.12. О «группе творческого самовыражения» длядефензивных пациентов 256

3.13. О пациентах-психотерапевтах в Терапии

творческим самовыражением 261

3.14. О некоторых видах библиотерапии 272

3.15. О терапии творческим общением с природой 279

3.16. О клинической сути терапии творческим самовыражением 282

3.17. Чай и свечи в «психотерапевтической гостиной» 284

3.18. Материалы к занятиям в группах творческого самовыражения 285

3.19. О повседневно-элементарной терапии творческим общением с природой 304

3.20. О реалистическом психотерапевтическом театре — PI 111 306

3.21. Биологически активные добавки и Терапия творческим самовыражением 309

3.22. О художественно-психотерапевтическом творчестве известных психиатров-психотерапевтов 311

3.23. «Целебные крохи воспоминаний» в Терапии творческим самовыражением 317

3.24. О целебно-творческом стиле жизни 319

3.25. Патография и Терапия творческим самовыражением 325

3.26. Экзистенциальная психотерапия и терапия творческим самовыражением 325

3.27. Письмо Лены из города N и ответ на это письмо 330

3.28. Из опыта экологических занятий в Терапии творческим самовыражением (TTC) 340

Глава 4

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ (БОЛЕЗНЕННЫЕ) ТРЕВОЖНЫЕ СОМНЕНИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С АНАНКАСТНЫМ И ТРЕВОЖНЫМ РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ (КЛАССИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ -«ПСИХАСТЕНИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТИЯ» [«ПСИХАСТЕНИКИ»])

4.1. Патологическое тревожное сомнение и психастеническая психопатия 348

4.2. О противоречивости в характере психастенических подростков и юношей 350

4.3. О психотерапии сверхкомпенсации психастеников

и психастеноподобных пациентов 352

4.4. О психотерапии психастенических болезненных сомнений 355

4.5. О психотерапии нарушений сна у психастеников 358

4.6. Краткая история учения о психастенической психопатии и патологических (болезненных) сомнениях 362

4.7. О психотерапии психастеников с ипохондрическими ощущениями и страхами 374

4.8. К особенностям психастенического мышления

в связи с психотерапией психастеников 376

4.9. О женщине с психастеническим характером 380

4.10. О психастенических функциональных вегетативных расстройствах (к деонтологической настороженности интерниста) 383

4.11. О совместимости в браке психастеников

с психопатами разного склада 385

4.12. К психотерапии психастенической ипохондрии 386

4.13. Психотерапия «сомневающейся» ипохондрии 388

4.14. О психастеническом мироощущении А.П. Чехова

(в связи с рассказом «Черный монах») 404

4.15. О теплой иронии Чехова 411

ГЛАВА 5

ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИОННЫХ, ДЕПРЕССИВНЫХ И БРЕДОВЫХ РАССТРОЙСТВ

5.1. О хронической деперсонализации 416

5.2. Клиника и психотерапия деперсонализации 417

5.3. Об эмоциональном интимном психотерапевтическом контакте с шизотипическими (неврозоподобно-шизофреническими) пациентами 421

5.4. О творческой (креативной) природе психотерапевтического эмоционального интимного контакта 423

5.5. О существе эмоционального интимного контакта

врача с больными шизофренией 424

5.6. О «соматоформней вегетативной дисфункции» по МКБ-10 (ипохондрических безбредовых шизофренических состояниях) 426

5.7. Психотерапия циклотимической субдепрессии 432

5.8. О психотерапии хронических парафренных больных 435

5.9. О психотерапевтическом рассказе А. П. Чехова «Черный монах» 438

5.10. О Терапии творческим самовыражением пациентов

с шубообразной шизоаффективной шизофренией 445

5.11. Об особых, глубинно-личностных ремиссиях у дефен-зивно-шизотипических (эндогенно-процессуальных неврозоподобных) пациентов в Терапии творческим самовыражением 452

5.12. О семейной терапии творческим самовыражением 453

5.13. О смягчении шизофренических расстройств в процессе терапии творческим самовыражением (TTC) 456

ГЛАВА 6

ПСИХОТЕРАПИЯ «СИНДРОМА ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЛКОГОЛЯ» (АЛКОГОЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ)

6.1. О характерах алкоголиков и шизофреническом алкоголизме 458

6.2. Клиника хронического алкоголизма 459

6.3. О предрасположенности к хроническому алкоголизму 484

6.4. Этиология алкоголизма 489

6.5. О некоторых личностных вариантах алкоголиков

в связи с психотерапией 505

6.6. О «простодушном алкоголике» 539

6.7. Алкоголизм у психопатов 544

6.8. Органическая психопатия и акцентуация как

почва для алкоголизма 569

6.9. О лечении алкоголиков-психопатов 570

6.10. О психотерапии ювенильных алкоголиков 585

6.11. Диагностика шизотипического расстройства (малопрогредиентной шизофрении), осложненного алкоголизмом 588

6.12. Психастеноподобный вариант шизофрении, осложненной алкоголизмом 602

6.13. Мое противоалкогольное амбулаторное внушение

в гипнотическом сне (в группе и наедине) 605

6.14. Самовнушение и аутогенная тренировка в

лечении алкоголиков 607

6.15. Приемы психической саморегуляции в

лечении алкоголиков 621

6.16. Антиалкогольный клуб 631

6.17. Опыт работы с антиалкогольным клубом 646

6.18. Опыт применения терапии творческим самовыражением в профилактике алкоголизма, наркоманий, токсикомании... 646

ГЛАВА 7

О НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОСОМАТИКЕ

7.1. К вопросу о личностной предрасположенности к неврозу навязчивости 651

7.2. О личностных особенностях фобических невротиков

с точки зрения психиатра-психотерапевта 653

7.3. Об отношении больного к своему соматическому заболеванию 656

7.4. Случай психотерапии безнадежной раковой

больной 665

7.5. О клинической (естественно-научной) психосоматике 668

7.6. Терапия творческим самовыражением на Одесщине... 676

ГЛАВА 8

ЗАВТРАШНЯЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

8.1. Терапия творческим самовыражением в

Профессиональной Психотерапевтической Лиге 680

8.2. О существе подлинной (специфически-человеческой) психотерапии 683

8.3. О терапии духовной культурой 687

8.4. О роли-назначении Психотерапии в сегодняшней и завтрашней жизни 694

8.5. О клинической семейной психотерапии 703

8.6. Из тридцатипятилетнего опыта преподавания клинической психотерапии 706

ПРИЛОЖЕНИЕ

К ИСТОРИИ ПСИХОТЕРАПИИ, ПСИХИАТРИИ, ПСИХОЛОГИИ

О Семене Исидоровиче Консторуме 709

Вольфганг Кречмер 726

Вольфганг Кречмер: внутри России 741

О национальной особенности российской психотерапии 744

Памяти Вольфганга Кречмера 742

Апология Ганнушкина 746

О самобытной клинической российской психотерапии 757

ПОСЛЕСЛОВИЕ 768

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА

ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОБОЗНАЧЕНИИ 769

СПИСОК РАБОТ АВТОРА

(В ХРОНОЛОГИЧЕСКОМ ПОРЯДКЕ),

ВЫПУЩЕННЫХ В РАЗНЫЕ ГОДЫ

И СОСТАВЛЯЮЩИХ КНИГУ 770

ЛИТЕРАТУРА 778

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Первое издание этой книги вышло в 2000 году и было довольно быстро распродано.

Благодарен особенно тем коллегам, которые укрепили меня в надежде на то, что книга своим содержанием и врачебным переживанием помогает лечить трудных, поистине страдающих, психиатрических пациентов. Убежден, что если это происходит, то происходит благодаря психотерапевтическому клиницизму, клиницизму врача, которым проникнута книга— в отличие от многих нужных книг психологов, в которых, как и полагается, говорится не столько о помощи серьезным пациентам, сколько о помощи клиентам (сравнительно здоровым людям с их проблемами-трудностями).

Автор Январь, 2006 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Пожилой уже клиницист в психотерапии, радуюсь тому, что психотерапия перестала быть только психотерапией врачей, вышла за ворота клинической медицины, и занимаются по-своему психотерапией психологи, педагоги, священники, философы, искусствоведы, культурологи, писатели — все, кто по роду своей профессии имеет отношение к душе человека и тянется ей помогать. Так и должно быть, потому что души людей разные, потому что в психотерапевтической (душевной) помощи нуждаются и многие здоровые люди — и тоже нуждаются по-разному. Помню, как когда-то один московский писатель (покойный теперь) сказал мне, что ему мог бы серьезно душевно помочь «только глубокий психологический тоже писатель — такой, как Макс Фриш».

Я не раз подчеркивал: психотерапия должна быть разнообразной, лишь бы не была безнравственной. Пусть каждый психотерапевтический подход в бескрайнем психотерапевтическом поле относится к другим психотерапевтическим подходам-дорогам с серьезным уважением, потому что нас роднит, связывает в Человечестве и то, чем мы не похожи друг на друга, — в том числе, своим душевным, духовным откликом на разные личностно-мироощущенческие или только технические способы психотерапевтического прикосновения к нам.

Клиническая психотерапия, в отличие от психоаналитической, экзистенциально-гуманистической, религиозной, вышла, в основном, не из неврологии, психологии, философии, религии, а из развивающейся клинической психиатрии стран немецкого языка и России, есть ее неотъемлемая часть и, естественно, так же проникнута клиническим психиатрическим мироощущением. Коренное отличие клинической психотерапии от психологической (в широком смысле) — не в том, что она предназначена больше для больных людей («клинические случаи»), а в самом ее психотерапевтическом клинико-реалистическом мироощущении. Она может быть глубоко личностной, одухотворенной, философски-поэтической, внешне не похожей на медицину, но она идет к духу не от духа, а от тела — в том смысле, что постоянно чувствует-понимает стихийную самозащиту источника духа, клинические, физиологические закономерности, проступающие в клинической картине, характерах, дифференциальной диагностике. Можно сказать, что в широком, стихийном смысле одухотворенный психотерапевтический клиницизм — это мироощущение Пушкина, Чехова — в сравнении с идеалистически-психологическим мироощущением Лермонтова, Тютчева. Как и психоанализ, экзистенциально-гуманистическая психотерапия, религиозная психотерапия, широко применяющиеся для здоровых, во многих случаях серьезно помогают людям с тягостными болезненными расстройствами, так и одухотворенно-личностная клиническая психотерапия помогает уже многим, многим здоровым разобраться в своих душевных, духовных трудностях, вступить на свою дорогу в жизни, сообразно своим природным особенностям, обрести свой смысл (также сообразно своей природе) и т. д.

В нашей стране в последнее десятилетие традиционно развивавшаяся у нас клиническая психотерапия, с наступившей долгожданной идеологической свободой в психологии, философии, как бы скрывается под волнами западного, «привозного» психотерапевтического психологизма и техницизма. Многие известные образованные наши психологи-психотерапевты даже говорят, что нет такой особенной своим клиническим мироощущением клинической психотерапии, есть во всем мире только психологическая психотерапия, основанная на психологическом образовании и мироощущении. И это потому, что всякая профессиональная работа с душой — дело квалифицированного психолога, изучавшего душу на психологическом факультете. Подобные утверждения естественны, поскольку психологическое мышление, в отличие от клинического (с его «для каждого свое по природе его»), склонно к абсолютизации. Типичный психолог-аутист* с убежденностью вводит весь мир в свою замкнутую психологически-аути-стическую систему, которая может быть гениальной, а типичный клиницист-реалист, диалектик, реалистически, согласно законам природы, раскладывает все по полкам, в духе клинической системы показаний и противопоказаний, быть может, в ущерб гениальности в ее принятом, «сумасшедшем» смысле. Основоположник отечественной клинической психотерапии СИ. Консторум более полувека назад сокрушался, что, благодаря прежде всего психоанализу Фрейда и Юнга «психотерапия оторвалась от клиники», притом не от клиники психозов, а от «клиники "пограничных и мягких форм"» (Консторум, 1962, с. 31). Убежден, что истинно клиническая, человечески-сердечная психотерапия не исчезнет среди других подходов, потому что нужна многим пациентам с более или менее сложным реалистическим мироощущением: только она им по-настоящему и поможет. А таких пациентов особенно много в России. Они все более разочаровываются сейчас в сухих техниках и психоаналитических раскопках, а то и ранятся всем этим.

* Под аутистичностью (аутистическим мышлением и чувствованием) понимаю в широком, блейлеровском смысле природную предрасположенность-способность к идеалистическому мышлению (Блейлер Э., 1927; Волков, 1994).

По-видимому, все же западный душевный склад в известной мере предопределяет сегодняшнюю западную рационалистически-психодинамическую пограничную психиатрию-психотерапию, подобно тому как восточный — восточную, чувственно-идеалистическую пограничную психиатрию-психотерапию. У России своя душа и своя особая психотерапия, думается, прежде всего клиническая*, одухотворенно-клиническая, созвучная ослабевшей классической немецкой, выросшая из клиницизма Гиппократа, Мудрова, Корсакова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ганнушкина, Консторума.

Порою спрашивают: а что дала миру клиническая психотерапия, психотерапия врачей? Гипноз, внушение, самовнушение и другие подобные первобытные методы? Это же не современная психотерапия. Сегодняшняя психотерапия — это психотерапия психологов и врачей с неклиническим мышлением: психоанализ, психоаналитическая терапия, когнитивно-поведенческая, гештальт-техники, эриксоновский гипноз, экзистенциальная психотерапия, нейролингвистическое программирование и т. п. Отвечу на этот вопрос. Клиническая психотерапия применяет разнообразные методы, но клинически, т. е. отправляясь от клинической картины, с достаточно строгой системой показаний, противопоказаний. Гипноз, гипносуггестивную терапию отнюдь не всегда применяют клинически. Врач Леон Шерток применял, толковал гипноз психоаналитически, и гипноз врача Милтона Эриксона, формирование транса в нейролингвистическом программировании тоже не клиническое лечение в нашем понимании (не отправляется от клинической картины, дифференциальной диагностики, продуманной системы показаний-противопоказаний). Клиническая психотерапия сегодня традиционно преподается у нас на государственных кафедрах России в соответствии с унифицированной программой по психотерапии (как «специальность, требующая углубленной подготовки» в рамках основной специальности — психиатрии [Приказ МЗ РФ №337 от 27.07.99]). Что же есть сегодня в арсенале врачебной, клинической психотерапии? Перечислю в историческом порядке — по мере того, как эти клинико-психо-терапевтические подходы (методы в широком смысле) скла дывались один за другим или одновременно в истории медицины. Это, конечно, клиническая суггестивная и гипносуг-гестивная терапия. Она подробно разработана многими психотерапевтами при различных расстройствах с показаниями, противопоказаниями, осложнениями и т.д., начиная от Джеймса Брэда (середина XIX века) и до современных отечественных работ второй половины 20-го столетия (Сумба-ев, 1946; К.И. Платонов, 1962; Рожнов, 1974, 1985; Кара-вирт, 1980; Полищук, Гурвич, Зозуля, 1990; Свядощ, 1997; Салынцев, 1999)*.

* Или нередко с клиническими оттенками, наслоениями

Это рациональная психотерапия — от Поля Дюбуа (начало XX века) к подробно разработанной консторумской рациональной психотерапии истерических и психастенических расстройств (Консторум, 1962) и до лечебного обучения пациентов законам формальной логики (Д.В. Панков, 1985). Клинически понятно, что человеку с формально-логическим мышлением помогает и формальнологическое лечебное убеждение. Это психотерапевтическая тренировка XX века Иоганна Шульца и Эдмунда Джекобсо-на со множеством и сегодняшних модификаций при разнообразных расстройствах. При этом, конечно, не назовешь клиническим шульцевское понимание его «высшей ступени» Аутогенной тренировки. В конце своей долгой жизни в шестидесятые годы XX века на одном из международных конгрессов на вопрос В.Е. Рожнова о сути «высшей ступени» Шульц ответил: «Это полет к Богу» (по рассказу В.Е. Рожнова). Это клиническая групповая психотерапия — от Джозефа Прэтта (начало XX века) к «коллективной психотерапии» невротиков (Гиляровский, 1926; Озерецков-ский, 1927; Иванов, 1974; Либих, 1974) и к нашим сегодняшним клиническим группам творческого самовыражения (М. Бурно, 1999). Это клиническая поведенческая психотерапия от основоположников поведенческой психотерапии В.М.Бехтерева (1914, 1917) и Н.В.Канторовича (1929,1967) — к клинико-поведенческим методам A.M. Свя-доща (1997) и до сегодняшнего дифференцированно-клинического применения когнитивно-поведенческой терапии (А.М. Бурно, 1996)*. Это классическая активирующая психотерапия Консторума (1927, 1930, 1959), клинико-аналити-ческая психотерапия XX века Э. Кречмера, Каннабиха, Свядоща (каузальная, аналитическая психотерапия), Кара-вирта. Это клиническая Терапия духовной культурой (творческим вдохновением, поиском смысла жизни) — от работ Яроцкого (1908, 1913), Лахтина (1926), Берштейна (1927) до исследований Воскресенской (1964), Вольперта (1979), Брусиловского (1985) и Терапии творческим самовыражением (М. Бурно, 1989, М. Бурно, Благовещенская, 1997; Добролюбова, 1997; Гоголевич, 1998; Зуйкова, 1998; Некрасова, 1999; Махновская, 1999). Наконец, это подробно разработанная, являющая собою сложное переплетение разнообразных методов клиническая психотерапия шизофрении (Клези, 1922; М. Мюллер, 1930; Консторум, 1962; Э. Броди, 1971; М. Бурно, 1985; Смирнов, 1985; Полищук, Гурвич, Зозуля, 1990; A.M. Бурно, 1996; Волков, 1993; Добролюбова, 1997; Некрасова, 1999; Махновская, 1999), клиническая психотерапия эпилепсии (Вольф, 1961; Смирнов, 1979), клиническая психотерапия депрессий (Киль-хольц, 1970; Колосов, 1985; Крыжановский, 1995), клиническая психотерапия психопатий (Личко, 1985; М. Бурно, 1989; Гоголевич, 1998; Зуйкова, 1998), клиническая психотерапия невротических расстройств (Иванов, 1974; Дег-лин, 1979; Зачепицкий, 1979; Колосов, 1979; Каравирт, 1980; Н. Асатиани, 1985; Слуцкий, 1985; Чаргейшвили, 1985; Свядощ, 1997, Простомолотов, 2000). Наконец, это клиническая психотерапия зависимостей (алкоголизма, наркоманий, токсикомании). Например, психотерапия в соответствии с особенностями душевного склада алкоголика (И.С. Павлов, 1974; Иванец, Игонин, 1976; Небаракова, 1976; Новиков, 1976).

* Уместно здесь подчеркнуть, что особенность всякого классического клинико-психотерапевтического подхода (метода) состоит в том, что, развиваясь уточняющими, углубляющими, отменяющими друг друга открытиями разных исследователей, он, по существу, вечен и бесконечно открыт для дальнейшего совершенствования, как и вся клиническая медицина. Этого не скажешь о психологических (в широком смысле) психотерапевтических подходах (психоаналитических, экзистенциально-гуманистических, религиозных). Они тоже вечны, но не развиваются, «перечеркивая самое себя» (известные слова Гюго о науке).

Это, конечно, далеко не полное представление об основных методах (подходах) в клинической психотерапии. Я не затронул, например, клиническую психотерапию соматических и сексуальных расстройств, богатейшую клиническую психотерапию в детской психиатрии. Однако из перечисленного выше уже ясно видится, что клиническая психотерапия (психотерапия клиницистов) сегодня продолжает развиваться-углубляться в основном в нашей стране. У нас, кстати, сложилась и клиническая психотерапия в комплексе разгрузочно-диетической терапии (Полищук, Заиров, 1979; Заиров, Гурвич, Бабенков, 1985).

* Современная западная когнитивно-поведенческая психотерапия особенно легко преломляется клинически, когда ею занимаются клиницисты.

В шестьдесят один год я отобрал для этой книги те свои работы, публиковавшиеся обычно малым тиражом, научные и учебные*, которые, по-моему, могут помочь прочувствовать-продумать клиническую психотерапию и поучиться ей. Учиться клинической психотерапии, по-моему, лучше всего исторически: то есть изучая, как постепенно, со временем, клиническая психотерапия усложнялась, углублялась. Поскольку клиническая психотерапия развивается-совершенствуется прежде всего в поле клинического психиатрического мироощущения, художественной и философской духовной культуры человечества и мало зависит от медицинской техники, лаборатории, она не устаревает за десятилетия своими живыми описаниями так сильно, как, например, устаревает хирургия.

В это издание не включены другие мои уже опубликованные книги: «Терапия творческим самовыражением» (1989, 1999), «Трудный характер и пьянство» (1990), «Сила слабых» (1999). Не включены и способствующие изучению клинической психотерапии (с моей точки зрения) мои главы в 3-х изданиях «Руководства по психотерапии» (под редакцией В.Е. Рожнова — 1974, 1979, 1985), поскольку эти, в сущности, три разных тома есть сами по себе книги для психотерапевтов, да и выпущенные большим тиражом. Не вошли сюда и приготовленные уже для издания работы, которые, надеюсь, сами станут книгами: «Школа Терапии творческим самовыражением» (в соавторстве с моими последователями), «Реалистический психотерапевтический театр», «Клуб трезвых людей», «Психотерапевтические повести и рассказы».

В книге о клинической психотерапии, естественно, много клинических, дифференциально-диагностических размышлений, как, кстати, и в консторумском «Опыте практической психотерапии» (1962). Предполагаю, что и такие темы, как «Клиника хронического алкоголизма», «Этиология алкоголизма», подробные клинические описания психастенических, алкогольно-шизофренических расстройств, истори-ко-психотерапевтические работы и т. п. уместны здесь не только для клинического самоусовершенствования, но и для непосредственной психотерапевтической, целебно-просветительной работы с пациентами — и особенно в Терапии творческим самовыражением. Думается, вся книга так или иначе проникнута, овеяна этим моим клинико-психотера-певтическим методом, который и есть, в сущности, одухотворенно-личностная клиническая психотерапия. В такой книге, естественно, встречаются некоторые повторы, но, в основном, —- другими словами, и это, думается, уместно для постепенного постижения нелегкой клинической психотерапии как научного искусства.

* В клинической, практической психотерапии научное и учебное обычно «просвечивают» друг сквозь друга — лишь с преобладанием того или другого.

В клинической психотерапии, понятно, разные встречаются случаи. Много в психотерапевтическом потоке и «легких», примитивно-внушаемых пациентов, которым довольно, в основном, групповых гипнотических сеансов. Но эта книга прежде всего о сложных, трудных пациентах, которых Консторум, при большой очереди к нему, вызывал первыми и подолгу с ними сидел. Отмечу здесь, что, хотя знаком с СИ. Консторумом лишь по его работам и живым воспоминаниям современников, кажется, ощущаю, понимаю его в его работе и жизни так, как будто бы хорошо его знал, знаю, как своего живого и главного учителя.

Работы, сложившиеся в специальные разделы в этой книге, я немного поправил, не лишая «молодые» из них налета той светлой психиатрически-психотерапевтической молодости, которую заною переживал, работая над книгой. Некоторые непоправлен-ные «молодые» неточности оговорил-уточнил подстрочно. Но с каким душевным удовлетворением я освободил свои опубликованные прежде работы от огрублявшей, калечившей, обезличивающей их правки разнообразных научных и литературных редакторов советского времени. Эта редакторская правка — для меня предмет моих пожизненных, неизбывных переживаний. Понимал, конечно, что не так уж виноваты эти редакторы передо мной, перед моими беззащитными работами: им было приказано править личность-стиль по дороге к стандарту. Под их объяснением «иначе наш читатель не поймет» крылось более для них опасное — работа обратит на себя внимание кого-то нестандартной живостью, кто-то заинтересуется редактором журнала, автором на предмет, нет ли здесь чего-то идеологически подмоченного. Все это я достаточно прожил-пережил. Но в клинической психотерапии личностное изложение особенно уточняет дело, помогая читателю работать тоже личностно, по-своему, всей душой.

Наконец, в книге немало работ, написанных в соавторстве с моими последователями, младшими товарищами, под моим руководством, и я сердечно благодарю здесь моих соавторов, с которыми мы складывали в общую сумму наши клинико-психотерапевтические случаи, обдумывали их, спорили, и это неслучайное соавторство меня и сейчас согревает. Это Алла Алексеевна Бурно (в прошлом — А.А. Журавлева), Константин Сергеевич Горячев, Людмила Даниловна Зикеева, Коксал Арутюнович Каравирт, Нина Леонидовна Куклина, Людмила Мечиславовна Мочкина, Александр Николаевич Мочкин, Игорь Степанович Павлов.

Многое в этой книге дышит нашей совместной многолетней работой с покойным Владимиром Евгеньевичем Рожно-вым (1918—1998). Профессор В.Е. Рожнов создал кафедру психотерапии в Центральном институте усовершенствования врачей (ныне — Российская медицинская академия последипломного образования) в 1966 г., и я штатно работаю на этой кафедре с 1970 года. Владимир Евгеньевич пригласил меня на кафедру ассистентом, и все мы, сотрудники кафедры, клиницисты, навсегда, думаю, благодарны нашему бывшему заведующему за отеческое (хотя и с оттенком патриархальности) к нам отношение, за возможность заниматься в круге клинической психотерапии тем, чем хотелось. Моя благодарность В.Е. Рожнову особенна еще и тем, что я мог работать в психотерапии, которая, в сущности, была Терапией духовной культурой (в сегодняшнем понимании). В.Е. Рожнов называл это «Эмоционально-стрессовая психотерапия». Началась она со стрессовых рвотных противоалкогольных гипнотических сеансов (Методика коллективной эмоционально-стрессоюй гипнотерапии алкоголиков В. Е. Рож-нова), но потом, в процессе совместной нашей работы, захватила в себя и психастенические, депрессивные расстройства, расширившись до психотерапии, обращенной «к духовным компонентам личности», пробуждающей «насущную потребность самоусовершенствования» (В.Е. Рожнов, 1985, с. 30). Концепцией эмоционально-стрессовой психотерапии В.Е. Рожнова я долгие годы жил, понимая ее, прежде всего, как возможность работать в этом духе и надеясь, что слово «концепция» по-настоящему себя оправдает. К сожалению, концепция еще не превратилась в истинную концепцию (систему научных взглядов), а осталась рыхловато-благородным психотерапевтическим призывом жить и работать на душевном, духовном подъеме. Со временем широкое, личностное толкование эмоционально-стрессовой психотерапии потерялось по причине устоявшегося уже (и в других странах) представления о стрессе как напрягающем организм «ударе», на что сетовал еще Г. Селье. Эмоционально-стрессовая психотерапия и понимается сегодня у нас, в основном, как терапия лечебными «ударами». Но Терапия творческим самовыражением, которая в самых общих чертах (как вдохновенное обучение пациентов элементам психиатрии) сложилась у меня уже к 1970 г. (Бурно М., 1970), могла содержательно, основательно развиваться в этом рожновском эмоционально-стрессовом психотерапевтическом климате как «эмоционально-стрессовая психотерапия творческим самовыражением». Одновременно немало я увлекался клинико-психотерапевтическим изучением гипноза.

Классические диагностические обозначения душевных расстройств, обозначения по Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) я соотнес с современной

МКБ-10. Но только соотнес, а переделывать устоявшиеся классические клинические названия в сегодняшние международные эклектические, часто громоздкие и маловыразительные, как это теперь часто делают, — не стал. Да и СЮ. Циркин в своем предисловии к русскому изданию «Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. ВОЗ. СПб.: АДИС, 1994» подчеркивает, что «МКБ-10 предназначена прежде всего для статистических целей» и «не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрической науки и практики» (с. 6).

Мне осталось душевно поблагодарить тех, без кого не было бы этой книги.

Моих родителей-психиатров Софью Наумовну и Евгения Иосифовича Бурно — за то, что когда-то родился у них на территории большой московской психиатрической больницы и с детства среди домашних разговоров о душевнобольных, о характерах вообще впитал в себя психиатрический клиницизм.

Моих пациентов и коллег.

Мою жену Аллу Алексеевну Бурно, тоже психиатра-психотерапевта, с которой мы уже 36 лет с глубоким одухотворенным созвучием, взаимопониманием говорим о клинической психотерапии.

Российскую медицинскую академию последипломного образования — РМАПО (нынешний ректор — член-корреспондент РАМН, профессор Лариса Константиновна Мошето-ва). Это бывший Центральный институт усовершенствования врачей. Здесь работаю уже более 30-ти лет с возможностью исследовательски погружаться в тонкости психотерапевтического процесса и совершенствовать свои размышления, наблюдения, а иногда и обретать творческие озарения в живой педагогической работе с врачами и психологами.

Заведующего кафедрой психотерапии и медицинской психологии РМАПО, президента Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги, президента Европейской ассоциации психотерапии профессора Виктора Викторовича Макарова за предложение издать эту книгу моей психотерапевтической жизни.

Издательство «Академический Проект», согласившееся выпустить эту, уже вторую, мою книгу в свет — и тоже в академически-праздничном исполнении.

Август2000г.

Глава 1

СУЩЕСТВО КЛИНИЧЕСКОЙ ОСИХОТЕРАОИИ

1.1. О психотерапевтическом клиницизмег пример

клинического мышления в терапии творчеством

(Из «Докторского доклада», 1998*)^,,5)

Установлены следующие особенности работы с пациентами различных клинических групп: 1) психастеникам — побольше научно-лечебной информации, чувственного оживления; 2) астеникам — заботы, доброты, художественной, лирической эмоции; 3) дефензивным циклоидам (обычно склонным к целебной вере в своего психотерапевта) — краткая научно-лечебная информация, эмоционально-подробное, юмористически мягкое, жизнеутверждающее воздействие авторитетом психотерапевта; 4) дефензивным шизоидам — помочь творчески, общественно-полезно выразить свою аутистичность, видеть подлинные ценности в людях другого склада; 5) дефензивным эпилептоидам — помочь находить положительное в людях, не согласных в чем-то с ними, общественно-полезно претворить в жизнь свою честную авторитарность; 6) дефензивным истерическим психопатам — помочь научиться заслуживать внимание людей пусть демонстративным, но общественно-полезным самовыражением; 7) ананкастам — помочь сделать навязчивые переживания содержанием творчества; 8) дефензивным малопрогредиентно-шизофреническим пациентам — на почве особого интимного психотерапевтического контакта (невозможного в работе с психопатами) помочь пациенту, неустанно его активируя, творчески общественно-полезно выразить в жизни свою личностную полифонию, расщеп-ленность-сюрреалистичность, имеющую свою особую ценность-гармонию.

1.2. Что есть клиническая психотерапия (КПТ)? (Из

«Справочника по клинической психотерапии», 1995) ⁸⁵⁾

Так принято называть, особенно на Западе, психотерапию весьма выраженных патологических (клинических) расстройств — в отличие от психотерапии личностных трудностей (проблем) без явной патологии (т. е. не у пациентов, а у «клиентов»). Однако, в соответствии с клинико-психиат-рической традицией стран немецкого и русского языка, под КПТ понимается особая система психотерапевтического воздействия. Суть ее в том, что психотерапевт-клиницист врачебно сообразует разнообразное целебное воздействие средствами своей души с особенностями клинической картины (включая в нее и личностную почву во всех подробностях) — независимо от того, насколько здесь выражена патология (это могут быть и душевные трудности, условно укладывающиеся в рамки здоровья). Клиническое мироощущение психотерапевта основывается на продуманной, прочувствованной убежденности в единстве материи (тела) и духа при первичности-изначальности материи-природы. При этом сам психотерапевтический процесс понимается в биологической основе своей «организмически» — как душевное отворение биологических аптек пациента, и этими биологическими движениями обусловлены и самые тонкие, возвышенные целебные духовные движения, переживания. Лишь обусловлены, но не тождественны им, ибо они сотканы из совсем других, нематериальных, духовных нитей, не существующих, однако, без материи.

* Так, для краткости, обозначаю «Диссертацию в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук». Поставленное вверху справа число (115) означает номер в списке работ автора, выпущенных в разные годы и составляющих эту книгу (находится в конце книги).

КПТ в настоящем, классическом смысле сложилась к концу первой трети нашего столетия в клинической психиатрии стран немецкого языка и в нашей стране (Эрнст Кречмер, 1888-1964, Тюбинген; Семен Консторум, 1890—1950, Москва) и неотделима от клинической медицины — в отличие от широко известных неклинических психотерапевтических подходов (напр., психодинамическая, экзистенциально-гуманистическая, трансперсональная, психологически-эклектическая психотерапия). Итак, клинический психотерапевт обычно именно в силу своего врожденно-материалистического видения-переживания мира чувствует и понимает материю (тело) как изначальное, первичное по отношению к духу, как саморазвивающийся источник вторичного уже духа. Поэтому в основе самого сложного душевного переживания клиницист обнаруживает знакомые ему из других клиник закономерности общей физиологии и патологии. Он может быть по-чеховски глубинно-одухотворенным человеком в том смысле, что превыше всего ценит душевное, духовное движение и отнюдь не считает, не ощущает его утонченно-материальным (в отличие от вульгарных, недиалектических материалистов), но в то же время он убежден, что это духовное само по себе не существует без материи (тела) и тесно связано своими особенностями с особенностями материи (напр., телосложением). И его описания сложных переживаний, и его одухотворенные психотерапевтические воздействия поэтому выглядят вполне реалистическими. Неклинический психотерапевт есть психолог в том смысле, что, прежде всего в силу своей природы, своего аутистиче-ски-идеалистического мироощущения, чувствует и понимает дух как изначальное, первичное, «рассыпанное» в людях, и материя, конкретное человеческое тело, в данном случае является не источником нематериального, духовного, а лишь его приемником, «сосудом» для духа. При этом часто речь идет не об особенностях характера, которые и для идеалистического, религиозного человека могут отвечать телесным особенностям и быть с ними тесно связанными в единый «сосуд», а о духовном, личностном. Именно оно (как частица Бога, Вечного Разума, Красоты, Гармонии) существует изначально, само по себе, наполняет собою данный «сосуд» и принципиально отличается от этого «сосуда»-при-емника. Одни верующие психотерапевты с давних пор главной задачей своей полагают — помочь человеку проникнуться той или иной целительной религиозной системой (Я. Марциновский), другие видят пропасть между религией и психотерапией и ограничивают психотерапию в основном помощью телесно-характерологическому «сосуду»-приемни-ку, с которым связано качество духовного изображения (В. Кречмер). Иные неклинические психотерапевты считают себя и вовсе атеистами (как 3. Фрейд), но и для них существует некая чисто психическая (психодинамическая) сила, правящая людьми и миром. Личность отдельного человека рассматривается всюду здесь не как исключительное богатство данного человека, его природы и воспитания, не как обусловленное прежде всего конституциональными (телесными, характерологическими) особенностями, а как песчинка, искра изначальной высшей бесконечно разнообразной Духовности, Личности, Бога (например, в том смысле, как сказано в Православном Катехизисе епископа Александра [Семенова-Тян-Шанского, 1990]: «Поистине и до конца жизни личен только Бог»). Изначальный, вечный, бесконечный Дух, Бог, потусторонний, трансцендентный мир, Гармония обнаруживают себя в искусстве, в науке, в психотерапевтических концепциях и приемах, понятно, не в чеховски-реалистических формах, а в пастернаковски-симво-лических, знаковых, иероглифических, мифологических. В любом случае неклинический психотерапевт серьезно не опирается в работе своей на конституциональные личностные варианты (в них всегда проглядывает телесная [биологическая] основа-особенность) и дифференциальной диагностикой не озабочен. Поэтому неклиническими психотерапевтами с успехом сплошь и рядом работают и не врачи. Для клинициста же, как для человека с обычно естественнонаучным мироощущением, между эмоционально-волевой индивидуальностью (характерологическое, душевное) и индивидуальностью, включающей в себя еще и особенности мышления и самосознания (личностное), нет пропасти, как нет ее и между чувством вины живущей с людьми собаки с поджатыми ушами, виноватостью во взоре (напр., за свое «свинство») и чувством вины человека, а есть эволюционное единство.

Таким образом, аутистически-идеалистическое мироощущение и реалистически-материалистическое, как и вообще душевные, духовные особенности, имеют свои биологические основы. Так и особенности душевной (психической) защиты (приспособляемости) в здоровье и в болезни, для клинициста тесно связаны с биологическими закономерностями саморазвивающейся (самоприспосабливающейся) Природы. И клиническая психотерапия есть прежде всего изучение стихийной самозащиты Природы-Духа в данном конкретном случае с целью сознательно помочь стихии совершеннее защищаться от болезнетворных воздействий (внешних и внутренних), но прежде всего не вредить удачной природной защите.

И клинический, и неклинический (психологический) психотерапевтические подходы равно необходимы в нашей психотерапевтической экологии, практике, прежде всего потому, что одни пациенты природой своей особенно восприимчивы к одному подходу, а другие — к другому, притом, быть может, только к одной из созвучных им определенных «веточек» какого-то подхода. Так, например, если в процессе клинической психотерапии выясняется, что пациент весьма предрасположен к аутистически-символиче-скому видению жизни в духе определенного психоаналитического направления и помощь психоаналитика здесь может быть глубже, нежели Клинико-аналитическая психотерапия, возможно, следует направить своего пациента к психоаналитику. Подобное, но наоборот, возможно пожелать психоаналитику, если и он чувствует себя малоспособным к клиническим психотерапевтическим воздействиям, к которым предрасполагают конкретная клиническая картина, реалистические особенности мышления пациента ит. д.

Обычные психотерапевтические методы, приемы, которые по-своему, клинически, обычно смешивая друг с другом сообразно клинике, личностным особенностям, применяет клиницист, это — Суггестивная психотерапия, Гипнотерапия, Рациональная (когнитивная) психотерапия, Психическая саморегуляция, Групповая психотерапия, Поведенческая психотерапия, Активирующая психотерапия, Кли-нико-аналитическая психотерапия, Психотерапия духовной культурой. Таким образом, КПТ в клиническом преломлении использует практически все жизненные психологические, психотерапевтические «механизмы».

Из самого названия явствует, что КПТ (в классическом ее понимании) показана при всех клинических картинах. И если в ряде случаев она не может помочь так серьезно, как специальные неклинические психотерапевтические системы, приемы, то, во всяком случае, она врачебно-честно выводит пациента на дорогу иной, более эффективной для него помощи — например, психоаналитической, трансперсональной.

1.3. Клиническая психотерапия и психотерапия психологическая (1993)⁷³⁾

Во второй книжке «Московского психотерапевтического журнала» за 1992 год в содержательной, наполненной духовно-интеллектуальными узорами статье «Единство и многообразие психотерапевтического опыта» В.Н. Цапкин дает пеструю, бесконечно запутанную картину сегодняшнего психотерапевтического мира, «вавилонское смешение языков психотерапии». В.Н. Цапкин считает, что в психотерапевтической культуре, отражая «целостность человеческого бытия», сосуществуют три основные дополняющие друг друга силы. Это (1) психоаналитическая терапия, основывающаяся прежде всего на инфантильных, бессознательных переживаниях («инфантильный жизненный мир»); (2) бихевиорально-гуманистическая психотерапия, главная задача которой — «удачная, реалистическая адаптация» («реалистический жизненный мир»); (3) экзистенциально-гуманистическая психотерапия, направленная на основные аспекты «ценностного жизненного мира» («внутреннюю жизнь, ценностное самоопределение, выбор и ответственность и т. д.») (Цапкин, 1992, с 25). Думается, однако, что психотерапевтическая культура не может быть полной без клинической психотерапии, как философская культура не может быть полной без духовно-живого, диалектического материализма. Клиническая психотерапия Э. Кречмера и СИ. Консторума как традиционная отечественная психотерапия вышла естественно-органически прежде всего из клинической пограничной психиатрии, основательно развивающейся с начала нашего столетия преимущественно в странах немецкого языка и России. Она не виновата в том, что могла развиваться у нас даже в сталинские и застойные времена, поскольку в основе своей имеет клиническое (диалектико-материалистическое) движение мысли и чувства. Конечно, она развивалась в это время вяловато, с вульгарно-физиологическими, догматическими нотами, так как не могла экологически свободно, на равных взаимодействовать с запрещенной у нас тогда психологической психотерапией. Так было во всяком случае до конца 60-х годов, пока не развернулась и у нас, благодаря оттепели, психологическая патогенетическая психотерапия В.Н. Мясищева и затем психологическая групповая психотерапия, подобная терапевтическим группам в тогдашних европейских социалистических странах. В наше время и в США уже развивается клиническая психотерапия под названием «медицинская психотерапия» (Shemo, 1986,1988; Mann, 1989). Примечательно, что Дэвид Манн, поихиатр из Бостона, ставит в своей статье странный для нас вопрос: могут ли и должны ли психотерапией заниматься врачи? И приходит к тому, что психотерапия необходима в психиатрической работе, что она — «насущная медицинская процедура» (Mann, 1989, р. 413). Клиническая психотерапия, несомненно, включает в себя основные моменты всех трех указанных выше В.Н. Цапкиным психотерапевтических подходов, также отражая «целостность человеческого бытия», но в ином, клиническом, преломлении (М. Бурно, 1989).

В чем существо отношения В.Н. Цапкина к клинической психотерапии? В том, что она в отличие от психологической (в широком смысле) психотерапии агрессивна во благо пациента, то есть борется с болезнью, страданием с целью уничтожить их. Психологическая же психотерапия видит в страдании не врага, а «неотъемлемый аспект существования человека в мире», переживание как «некую работу души». И в соответствии с этим психологический психотерапевт не стремится устранить это переживание, а способствует «его полному осуществлению», «переводит "страдание как боль" (от которой надо избавиться) на иной язык, где это страдание является неотъемлемым компонентом существования данного человека в мире» (с. 31). Думаю, что это неверное понимание клинической психотерапии. Уничтожить вот так хирургически-механически болезненное расстройство — есть цель не клинической психотерапии, а «фельдшеризма». Кли-ницизм — все же научное искусство, он есть мироощущение, а не ремесло, не техника. Ремесленнический (не творческий) подход в науке и искусстве всегда унижает искусство и науку. Хирург-клиницист никогда не будет просто удалять ножом больное (в отличие от хирурга-ремесленника). Он, как духовный наследник Гиппократа, станет помогать Природе (природе организма в данном случае) избавиться от этой безнадежно больной части тела, дабы сохранить все остальное. Если бы стихийная Природа сегодня защищалась совершеннее от вредоносных воздействий, то она и без клинициста-хирурга выбросила бы из организма гнойный аппендикс. Во всяком случае на операции мы видим ясно, как все в организме к этому шло (а может быть, в первобытно-крепкую старину иногда и доходило до выброса-выздоровления). Таким образом, задача, цель клинициста (в том числе клинического психотерапевта) не в том, чтобы технически устранить страдание, а в том, чтобы, рассматривая клиническую картину, почву, по возможности понять, как защищается сама Природа и помочь ей (если возможно), отправляясь от клиники, в которой «записана» уже природная самозащита. Для этого необходимо диалектически-материалистически исследовать-знать Природу (природу тела и души, природные характеры, болезни-страдания, то есть клинику, клиническую почву). Тут своя бездна закономерностей и тайн. Клиническая психотерапия (и только она!) есть область клинической медицины. Заниматься ею в истинном смысле способен лишь врач-клиницист, владеющий клиническим мышлением и чувствованием, которые вырабатываются только в живом (в лабораториях и клиниках) изучении болезней, природных защитно-приспособительных сил, реакций организма (в том числе и душевно-психологической защиты), составляющих основу физиологии и патологии. Когда погружаю пациента в гипноз, то вызволяю гипнотизацией его определенную индивидуальную (в соответствии с конституцией, клиникой) душевно-телесную защиту (например, в виде суженного сознания или деперсо-нализационного состояния), которая сама по себе и есть гипноз как «подарок Природы». Другим «подарком Природы» может быть творчество. Когда советую психастенику изучить по книгам и в творчестве свой характер и характеры других людей, то этим самым помогаю ему с его постоянным конституционально-природным переживанием своей душевной неестественности-неуверенности с засильем въедливого анализа, с его слабой способностью чувствовать людей эмоционально-интуитивно — помогаю ему поначалу «от ума» разбираться в людях, в себе, в ценностях каждого характера, утверждаться в том, что для каждого свое по природе его. А то и подтолкну к этому клинико-психотера-певтическим, художественным рассказом. Или пациенту с резистентной к лекарствам депрессией в нашем совместном общении с гравюрой Дюрера «Меланхолия» попытаюсь объяснить, открыть, что Страдание и стихийно лечится Творчеством, что глубокое научное, художественное творчество невозможно без страдания, надобно только осмыслить страдание (проникнуться его смыслом), чтобы знать, во имя чего выживаешь, страдая. Другому пациенту, в соответствии с иной структурой депрессии, подспудно-неназойливо помогу сделать выбор, взять на себя ответственность. Или подскажу с помощью лечебной группы, как возможно выживать через доброту к тем, кому еще тяжелее, как делали это и Питер Брейгель Старший, и Андрей Платонов. То есть буду клинически способствовать как раз «полному осуществлению» (В. Н. Цапкин) переживания. И, значит, не позволю себе, как называет это Вячеслав Николаевич, хирургически отрезывать страдание-переживание — «сущностно важный "орган" человеческого существования» (с. 31). В этой же книжке журнала известный физик Фритьоф Капра в своих воспоминаниях о встречах, беседах со Станиславом Грофом и Рональдом Д. Лэингом (отмечу, кстати, прекрасный перевод В. Н. Цапкина) блестяще, в тонкостях рассказывает содержание их психотерапевтических концепций (Капра, 1992). И это удается ему, потому что рассказывает не о клинико-психотерапевтических, а о психолого-психотерапевтических концепциях. О клинической психотерапии шизофрении или психастении не-клиницист не мог бы толково, профессионально рассказать, потому что здесь дело не в теоретических конструкциях-ансамблях, а в клинической врачебной практике, дифференциальной диагностике. Клиническую психотерапию невозможно отделить от клинической психиатрии, медицины вообще.

По моему убеждению, истинным клиническим психотерапевтом может быть только врач, по природе своей (таким уж родился) чувствующий первичным, изначальным материю, тело. Телесно-человеческое для него как частица саморазвивающейся стихийной Природы — не приемник духа, а его источник. Так он чувствует, прислушиваясь к душевному, духовному движению в себе, и с этого начинается его клиническое (диалектико-материалистическое) мироощущение. Он нередко поклоняется Духу, духовной культуре как главнейшей ценности в Космосе. Но самые утонченные, поэтически одухотворенные движения духа для него вторичны по отношению к материальному телу, без него в живом, чистом виде не существуют. Телесное в виде особенностей телосложения (вплоть до формы глаз, ушей, лысины, строения радужки), в виде гормонально-влеченческой базы любовных переживаний, стремления к власти, биологически родственного поведению, например, вожака обезьян, в виде разлаженности в шизофренической мимике и т. д. — все это телесное клиницист постоянно ощущает сквозь самое нежное, деликатное свечение духа, чувствуя-понимая это телесное именно как источник духа. Так клинический психотерапевт и в состоянии пациента, которому пытается помочь, всегда видит-чувствует телесную основу в виде саморазвивающейся (по Дарвину) Природы. Духовное движение само по себе для него, конечно же, идеально, но, повторяю, не существует без тела, материи и развивается в соответствии с теми же общими закономерностями физиологии и патологии, хотя и в «снятом», общественно-усложненном виде. Идеальное пациента мы не способны «пощупать» медицинской техникой, лабораторией (в отличие от его телесной подоплеки). Мы способны по-настоящему общаться с ним лишь своей собственной душой — «клинической» или «психологической». В.Н. Цапкин отмечает, что клинический психотерапевт «будет "втискивать" пациента в прокрустово ложе того или иного характерологического типа» (с. 17). Сказать так — это все равно что сказать, что врач «втискивает» всякого больного в диагноз. Но разве без этого поможешь многим, многим больным? Даже если это терапевты-психологи? Страдающий человек часто сам идет не к психологу или священнику, а к врачу, идет за диагнозом, так как связывает с диагнозом и прогноз, и способы лечения. Клиническая психотерапия — психотерапия преимущественно для серьезно страдающих людей (с диагнозами).

Клинико-психотерапевтически (т. е. отправляясь в своих психотерапевтических воздействиях от клинической картины, в основе которой клиницисту видится-чувствуется биология-природа) возможно и внушать, разъяснять, угашать записанным шумом поезда и соответствующими слайдами страх езды в метро, и в клинико-аналитических беседах помогать пациенту осознать то, что он не может осознать сам и что держит его в болезненном напряжении. Возможно и кли

нически помочь пациенту ценностно самоопределиться, найти, выработать свой (в соответствии с душевным складом) светлый смысл существования, например, в процессе терапии творческим самовыражением (Бурно М., 1989). Таким образом, все три отмеченные В.Н. Цапкиным основные, дополняющие друг друга психотерапевтические силы могут быть клинически преломлены. Понятно, что основной круг пациентов для клинической психотерапии — это пациенты с так называемым реалистическим складом души (циклоидные, психастенические, астенические, многие пациенты с неврозоподобной шизофренией и некоторые другие). Психологический психотерапевт (даже врач по образованию) по своей иной природе* чувствует изначальным духовное, ощущает себя как приемник, «телевизор» (Грофовский образ) этого изначально духовного. Различные телесные «аппараты» дают и различные «телевизионные» изображения Духа. Эти различные изображения, видимо, и есть в том числе различные психологические психотерапевтические концепции, созвучные различным пациентам, но общее тут — понятная незаинтересованность клиникой, врачебной дифференциальной диагностикой. Все это теряет здесь свою «источниковую» ценность, когда тело — лишь «аппарат», коробка, временное пристанище духа. Психологическая психотерапия обращена прежде всего к пациентам идеалистического склада. К ней, кстати, «выходят» пациенты такого рода и из процесса клинической психотерапии, почувствовав благодаря ему, что им ближе иной, а именно психологический, путь. Но психологическая психотерапия, думается, не есть психотерапия более совершенная, более качественная, более человеческая, нежели клиническая психотерапия. Борисов-Мусатов не совершеннее Поленова, и наоборот. Необходимо и то, и другое — для разных людей (в том числе для разных пациентов), для человеческого прогресса. В мировой психотерапевтической культуре развиваются и, убежден, будут развиваться в полнокровном творческом взаимодействии оба психотерапевтических подхода — и клинический (приземленный с точки зрения психолога), и психологический (поднимающийся над земной жизнью с точки зрения клинициста). Ведь так было еще в стихийно-древних психотерапевтических формах — с тех пор как живут на Земле люди. Высокой психотерапией может быть всякая психотерапия, лишь бы она была нравственной в общечеловеческом смысле.

1.4. Клиническая одухотворенная психотерапия и феноменологическая психиатрия — светлые грани созвучия (1997)*⁹⁵⁾

Как клинический психотерапевт, работающий сейчас, прежде всего, приемами терапии духовной культурой, я, понятно, неравнодушен к феноменологической психиатрии, которая сама по себе, вся насквозь, есть незаметная внешне, но внутренне одухотворенная психотерапия (Бин-свангер, Ясперс, Курт Шнайдер, Бруханский, Босс, Мин-ковский). Феноменологической психиатрии близка по своей психотерапевтической сути экзистенциально-гуманистическая психотерапия (Маслоу, Роджерс, Франкл, Мэй, Бьюдженталь). Вообще говоря, слова «феноменологический» и «экзистенциальный» в психиатрической и психотерапевтической литературе нередко синонимы. Конечно, экзистенциалист Хайдеггер подчеркивает, что экзистенция {существование) есть «бытие в мире», «озабоченность вещами и забота о близком сущем», «совместное бытие с встречающими его людьми», а не «самозамкнутая субъективность» (Хайдеггер, 1994, с. 112). Но, с точки зрения клинико-психотерапевтической, естественнонаучной, по-моему, и хайдеггеровская «экзистенция», и гуссерлевские феноменологические духовные сущности, эйдосы, «смыс-лосозидающая интенциональность», «бытие-вместе-с-дру-гими» — есть сложные движения изначальной Духовности в людях в виде, например, таких экзистенциалов, как Совесть, Добро, Смысл, Душевная чистота (в том числе и в непосредственных человеческих отношениях). Ведь и цель разнообразных подходов экзистенциально-гуманистической психотерапии — целебное способствование развитию самого человеческого в человеке. И это «самое человеческое» здесь также понимается не естественнонаучно (клинически), не как духовный свет, нематериальное свечение природной, телесной материальности человека, а как сияние великой изначальной Духовности, Красоты, Истины. Как клиницист-реалист, практик, конечно, многое здесь упрощаю, но это мой земной мир, в другом мне труднее дышать.

Итак, в чем же, по-моему, при всем утонченно-запутанном (для меня), сложно-кружевном многообразии в этой волшебно-духовной области терапии духовной культурой, основные, внутренне связанные между собою, отличия одухотворенной клинической психотерапии от экзистенциально-гуманистической, феноменологической психотерапии, — отличия, которые, думается, есть диалектически одновременно и светлые созвучия? *

1. Для самого одухотворенного клинициста-материалиста человеческое тело есть все же природно-материальный источник духа. Так он чувствует своею природой, и в этом убежден. Убежден, в отличие от, например, глубоко религиозных врачей (таких, как хирург Войно-Ясенецкий или психиатр Мелехов), для которых, при всей их глубокой заинтересованности клинической картиной, тело есть все же прекрасный приемник Духа, нередко подвластный врачебной починке. И философскую основу классической клинической одухотворенной психиатрии-психотерапии Крепелина, Корсакова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ган-нушкина, Консторума все-таки составляет естественнонаучное диалектико-материалистическое мироощущение. Духовный клиницист-материалист, для которого подлинная реальность — не предопределяющий дорогу каждого из нас Дух, а стихийно саморазвивающаяся Природа-материя, гиппократовски присматривается к сложной природной самозащите (душевной тоже), стараясь лечебными приемами (в том числе одухотворенно-психотерапевтическим воздействием) естественно оживлять и, по возможности, поправлять целительную работу всегда стихийной Природы.

Для экзистенциально-гуманистического, феноменологического психотерапевта то, что принято называть Духом, — телом не источается и, стало быть, существует в той или иной мере самостоятельно, не подчиняется общеклиническим закономерностям (например, изученным уже способам защитно-приспособительного организмического реагирования). Биология, физиология здесь отделены бездонной пропастью от движений Духа, а Дух движется по своим сложно-извилистым дорогам, тропинкам, сказочным пещерам, высвечивая различные феноменологические, экзистенциально-гуманистические исследовательские подходы к нему. Разнообразные эти подходы в случаях целебного воздействия отвечают, прежде всего, разнообразным созвучным одухотворенно-аутистическим переживаниям пациентов, которыми являются, в широком смысле, для самих себя и сами психотерапевты, психиатры, философы. Роднит их, однако, сравнительное безразличие или даже неприязнь к естественнонаучным психотерапевтическим разъяснениям о психопатологических симптомах, синдромах и характерах людей.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1544 | Нарушение авторских прав