АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема 1. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся синдромом эпигастральной боли и диспепсии

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. E. АИВ инфекциясына серодиагностика
  3. I этап - Захватывание ножки (ножек) и извлечение плода до пупочного кольца
  4. I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
  5. II Хирургическое лечение.
  6. II этап - Извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток
  7. II. Диагностика
  8. II. Диагностика
  9. II. Диагностика
  10. II. Диагностика

Государственное образовательное учреждение высшего

Профессионального образования

Ставропольская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

 

 

Утверждаю

зав. кафедрой

внутренних болезней №1

с курсом поликлинической

терапии А.В. Ягода

«___» _____________ 200__

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

 

 

ТЕМА 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ СИНДРОМОМ ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ БОЛИ И ДИСПЕПСИИ

ЗАНЯТИЕ 2. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

 

Обсуждена на заседании

кафедры внутренних болезней №1

с курсом поликлинической терапии

«___» _____________ 200__

Протокол №___

 

Методическая разработка составлена

Кощеева Е.А.

 

г. Ставрополь, 200__

Тема 1. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся синдромом эпигастральной боли и диспепсии

Занятие 2. Клиника, диагностика и лечение функциональных и послеоперационных заболеваний желчных путей

 

Учебные вопросы занятия:

o Этиология, патогенез и классификация функциональных расстройств билиарного тракта.

o Клиника, диагностика функциональных расстройств билиарного тракта. Дифференциальный диагноз.

o Лечение функциональных расстройств билиарного тракта. Профилактика.

o Эпидемиология, патогенез и классификация постхолецистэктомического синдрома.

o Клиника, диагностика постхолецистэктомического синдрома. Дифференциальный диагноз.

o Лечение постхолецистэктомического синдрома. Профилактика.

o Хронический билиарный панкреатит: клиника, диагностика, лечение.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

o Этиология, патогенез и классификация функциональных расстройств билиарного тракта.

o Клиника, диагностика функциональных расстройств билиарного тракта. Дифференциальный диагноз.

o Лечение функциональных расстройств билиарного тракта. Профилактика.

o Эпидемиология, патогенез и классификация постхолецистэктомического синдрома.

o Клиника, диагностика постхолецистэктомического синдрома. Дифференциальный диагноз.

o Лечение постхолецистэктомического синдрома. Профилактика.

o Хронический билиарный панкреатит: клиника, диагностика, лечение.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

o Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению при постхолецистэктомическом синдроме.

o Диспансеризация больных с послеоперационными заболеваниями желчных путей.

 

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

o Функциональные расстройства билиарного тракта.

o Хронический холецистит.

o Постхолецистэктомический синдром.

o Хронический панкреатит.

 

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гастроэнтерологическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.

 

Материально-лабораторное обеспечение:

o учебные таблицы;

o РПХ-граммы, холецистограммы;

o ультразвуковые сканограммы;

o наборы тестовых заданий;

o наборы ситуационных задач.

 

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики и лечения функциональных и послеоперационных заболеваний желчных путей и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

 

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

 

ЗНАТЬ:

o этиопатогенез, клинику дискинезий желчевыводящий путей. Классификацию клинических вариантов течения;

o этиологию холециститов, патогенез и варианты течения холецистита (бескаменный и калькулёзный), а также - острый и хронический; чередование фаз обострения и ремиссии при хроническом холецистите;

o основные клинические синдромы в программе заболевания и их атрибуты: болевой, диспептический, синдром холестаза; методы лабораторного и инструментального обследования основные и дополнительные;

o основные группы препаратов для лечения хронического холецистита, ЖКБ, их сочетаний и дискинезий ЖВП., уметь охарактеризовать их;

o показания к оперативному вмешательству. Этиопатогенез, клинику, принципы терапии постхолецистэктомического синдрома;

o этиологию, патогенез хронического панкреатита, характер морфологических изменений в поджелудочной железе;

o Классификации хронического панкреатита, клинические проявления заболевания, методы диагностики: биохимические (маркеры активности процесса, показатели внутри- внешнесекреторной недостаточности); инструментальные методы;

o принципы диетотерапии обострений, диетотерапия состояний с внутри- и внешнесекреторной недостаточностью. Принципы медикаментозной терапии обострений.

 

УМЕТЬ:

o по данным анамнеза предположить диагноз и его возможные причины;

o провести физикальное обследование с выявлением характерных симптомов изучаемых заболеваний;

o сформулировать предварительный диагноз, сделать вывод о предположительной причине заболевания, предложить план дополнительного обследования для подтверждения и уточнения диагноза;

o трактовать результаты дополнительного обследования (уровень ферментов как показатель активности процесса; оценка степени внутри- и внешнесекреторной недостаточности; копрограмма; УЗИ брюшной полости; холецистографии; микробиологическое исследование желчи; дуоденального зондирования содержимого 12-перстной кишки, желчных путей, желчного пузыря; обзорной R-графия органов брюшной полости, пероральной холецистографии и внуривенной холецистография, эндоскопических методов: ФГДС, эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография.);

o сформулировать клинический диагноз, основываясь на данных анамнеза, результатах физикального и инструментального обследования;

o дать диетические рекомендации по профилактике обострений;

o подобрать терапию с учетом конкретной клинической ситуации и с использованием всего арсенала современных медикаментозных средств;

o особенности лечения ЖКБ – камнерастворяющие средства уро- и хенодезоксихолевой кислоты при нахождении холестериновых камней. Выбор и своевременность оперативного лечения ЖКБ;

o назначать терапию при обострениях хронического панкреатита; корригировать состояние больного при функциональной недостаточности железы.

 

 

ВЛАДЕТЬ:

o методом глубокой и поверхностной пальпацией живота;

o физикальным обследованием для подтверждения заболеваний желчного пузыря с выявлением симптомов Керра, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Пекарского;

o физикальным обследованием для подтверждения диагноза хронического панкреатита (пальпация по Гроту), выявление болевых точек и зон (з. Губергрица – Сокольского, з. Шоффара – Риве и др.). Оценивать трофический статус;

o интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с функциональными и послеоперационными заболеваниями желчных путей;

o алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) изучаемой патологией;

o выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при желчной колике.

 

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

o способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики органической и функциональной патологии желчных путей;

o способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с постхолецистэктомическим синдромом с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

o способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

o способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления хронического холецистита и хронического панкреатита на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

o способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

o способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

o способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики органической и функциональной патологии желчных путей; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

o способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

o способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение хронического пузыря и хронического панкреатита;

o способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

o способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

o способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

 

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

o о принципах первичной и вторичной профилактики предраковых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы.

 

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

o нормальная анатомия: анатомия желудка, двенадцатиперстной кишки;

o нормальная физиология: принципы регуляции моторики, секреторной и инкреторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки;

o патологическая физиология: регуляция моторики, секреторной и инкреторной активности при нарушении баланса между факторами агрессии и факторами защиты;

o пропедевтика внутренних болезней: методы исследования желудочной секреции, рентгенологические методы исследования пищевода и желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия;

o факультетская терапия: гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]

5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]

6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]

 

дополнительная:

1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]

2. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]

3. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]


Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

o ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

o восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

o проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

o проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

o выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров, называют "дисфункциональными расстройствами билиарного тракта".

Независимо от этиологии дисфункционального расстройства билиарного тракта Римский консенсус (1999) предлагает выделять два типа:

I. Дисфункцию ЖП - Е1.

II. Дисфункцию сфинктера Одди - Е2.

По этиологии дисфункциональные расстройства различают:

Ø первичные – связаны с первичным уменьшением мышечной массы ЖП и сфинктера Одди, а также со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции;

Ø вторичные могут наблюдаться при:

o гормональных расстройствах (беременность, предменструальный синдром, сахарный диабет, патология щитовидной и паращитовидных желез, гормональная терапия - в частности при использовании препарата Соматостатина и др.);

o патологии печени (острый и хронический гепатит, цирроз печени);

o резекции кишечника и желудка;

o системных заболеваниях;

o холецистэктомии;

o использовании препаратов, влияющих на мышечную сократимость и изменяющих внутрипросветное давление;

o заболевания желудка и поджелудочной железы.

Клиническая симптоматика складывается из местных и общих симптомов. Общее состояние, как правило, не изменяется. Основным симптомом дисфункции ЖП является «билиарный тип» боли.

Болевой синдром характеризуется:

Ø продолжительностью эпизодов в 30 и более минут;

Ø развитием не реже одного раза за предшествующие 12 месяцев;

Ø при постоянном характере болей снижением дневной активности пациентов, при которой требуется консультация врача;

Ø нарушением функции опорожнения ЖП;

Ø отсутствием доказательств органической патологии, обуславливающих симптомы.

Из общих симптомов отмечаются раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, головные боли, тахикардия и другие симптомы невротического характера.

Диагностика дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди основывается на приведенной клинической симптоматике, данных ультразвукового исследования и других методов исследования.

Выделяют 4 типа нарушений (3 типа «билиарной» и 1 тип панкреатической дисфункции). К диагностическим критериям дисфункции сфинктера Одди относятся: приступ болей «билиарного» типа и 3 лабораторно-инструментальных признака:

Ø подъем уровня ACT и/или щелочной фосфатазы в 2 и более раз при двукратном определении;

Ø снижение скорости выведения контрастных веществ при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии - более 45 минут;

Ø расширение общего желчного протока более 12 мм.

Первый тип дисфункции характеризуется болями и тремя лабораторно-инструментальными признаками, второй – болями и 1-2-мя лабораторно-инструментальными признаками, третий – типичными болями без каких-либо объективных нарушений, четвертый – «панкреатическими» болями и повышением уровня амилазы или липазы (при несильных болях гиперферментемия может отсутствовать).

Скриннинговые методы:

Ø функциональные пробы печени, панкреатических ферментов в крови и моче;

Ø ультразвуковое исследование (УЗИ);

Ø эзофагогастродуоденоскопия.

Уточняющие методы:

Ø УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;

Ø эндоскопическая ультрасонография;

Ø эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией;

Ø динамическая холесцинтиграфия;

Ø медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

Следует отметить, что инвазивные исследования не должны проводиться пациентам с редкими эпизодами болей, которые не сопровождаются повышением активности аминотрансфераз и биохимическими признаками холестаза.

Лечебные мероприятия:

Ø диетотерапия (режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5-6 разовое питание)). Исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые и жареные блюда, приправы, так как они могут вызвать спазм сфинктера Одди.

Из лекарственных препаратов, влияющих на тонус гладкой мускулатуры используют:

Ø антихолинэргические препараты;

Ø блокаторы кальциевых каналов;

Ø миотропные спазмолитики;

Ø холеретики;

Ø холекинетики.

Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее воспалительное поражение стенки желчного пузыря, вызываемое чаще условно-патогенной флорой, сочетающееся с дискинезией желчевыводящих путей, а в ряде случа­ев – с желчнокаменной болезнью.

Этиология Возбудителями являются:

Ø условно-патогенные микробы: эшерихии, стрептококки, стафилококки, протей (редко), синегнойная палочка (редко), энтерококк;


Ø патогенная бактериальная микрофлора: шигелла, сальмонеллы, вирусы, в т.ч. при гепатите А, протозойная инфекция, брюшной тиф;

Ø инвазия паразитами: лямблиоз, описторхоз, фасциолез, стронгилоидоз, ас­каридоз и др.

Инвазия в ЖП происходит гематогенным, лимфогенным и кон­тактным (чаще всего из кишечника) путем.

Классификация хронического холецистита:

Ø бескаменный хронический холецистит;

Ø калькулезный хронический холецистит.

 

Степень тяжести:

Ø легкое течение (обострения 1—2 раза в год);

Ø средней тяжести (обострения 3 раза в год и более);

Ø тяжелое течение (обострения 1—2 раза в месяц и чаще).

Функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей:

Ø дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу;

Ø дискинезия желчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу;

Ø без дискинезии желчных путей;

Ø «отключенный» желчный пузырь.

Морфологическая характеристика:

Ø катаральный;

Ø флегмонозный;

Ø гангренозный.

Патогенез хронического холецистита.

Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата → гипо- или атония ЖП → внедрение микробной фло­ры → развитие и прогрессирование воспаления слизистой оболочки ЖП → распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки ЖП с развитием инфильтратов и соединительноткан­ных разрастаний. При выраженном процессе воспаление переходит на се­розную оболочку – перихолецистит.

Факторы риска развития хронического холецистита:

Ø нарушение оттока желчи и ее застой;

Ø желчнокаменная болезнь;

Ø дискинезия желчевыводящих путей;

Ø ожирение, малоподвижный образ жизни;

Ø ваготония;

Ø беременность;

Ø диета с большим содержанием жира;

Ø заболевания двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы;

Ø анатомические аномалии строения желчного пузыря и протоков.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1111 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.027 сек.)