Тема 1. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся синдромом эпигастральной боли и диспепсии
Государственное образовательное учреждение высшего
Профессионального образования
Ставропольская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Утверждаю
зав. кафедрой
внутренних болезней №1
с курсом поликлинической
терапии А.В. Ягода
«___» _____________ 200__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
5 курса специальности «лечебное дело»
по учебной дисциплине «внутренние болезни»
ТЕМА 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ СИНДРОМОМ ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ БОЛИ И ДИСПЕПСИИ
ЗАНЯТИЕ 2. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Обсуждена на заседании
кафедры внутренних болезней №1
с курсом поликлинической терапии
«___» _____________ 200__
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Кощеева Е.А.
г. Ставрополь, 200__
Тема 1. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся синдромом эпигастральной боли и диспепсии
Занятие 2. Клиника, диагностика и лечение функциональных и послеоперационных заболеваний желчных путей
Учебные вопросы занятия:
o Этиология, патогенез и классификация функциональных расстройств билиарного тракта.
o Клиника, диагностика функциональных расстройств билиарного тракта. Дифференциальный диагноз.
o Лечение функциональных расстройств билиарного тракта. Профилактика.
o Эпидемиология, патогенез и классификация постхолецистэктомического синдрома.
o Клиника, диагностика постхолецистэктомического синдрома. Дифференциальный диагноз.
o Лечение постхолецистэктомического синдрома. Профилактика.
o Хронический билиарный панкреатит: клиника, диагностика, лечение.
Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:
o Этиология, патогенез и классификация функциональных расстройств билиарного тракта.
o Клиника, диагностика функциональных расстройств билиарного тракта. Дифференциальный диагноз.
o Лечение функциональных расстройств билиарного тракта. Профилактика.
o Эпидемиология, патогенез и классификация постхолецистэктомического синдрома.
o Клиника, диагностика постхолецистэктомического синдрома. Дифференциальный диагноз.
o Лечение постхолецистэктомического синдрома. Профилактика.
o Хронический билиарный панкреатит: клиника, диагностика, лечение.
Вопросы для самостоятельного изучения студентами:
o Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению при постхолецистэктомическом синдроме.
o Диспансеризация больных с послеоперационными заболеваниями желчных путей.
Перечень изучаемых заболеваний и состояний:
o Функциональные расстройства билиарного тракта.
o Хронический холецистит.
o Постхолецистэктомический синдром.
o Хронический панкреатит.
Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гастроэнтерологическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.
Материально-лабораторное обеспечение:
o учебные таблицы;
o РПХ-граммы, холецистограммы;
o ультразвуковые сканограммы;
o наборы тестовых заданий;
o наборы ситуационных задач.
Учебные и воспитательные цели:
А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики и лечения функциональных и послеоперационных заболеваний желчных путей и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.
Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен
ЗНАТЬ:
o этиопатогенез, клинику дискинезий желчевыводящий путей. Классификацию клинических вариантов течения;
o этиологию холециститов, патогенез и варианты течения холецистита (бескаменный и калькулёзный), а также - острый и хронический; чередование фаз обострения и ремиссии при хроническом холецистите;
o основные клинические синдромы в программе заболевания и их атрибуты: болевой, диспептический, синдром холестаза; методы лабораторного и инструментального обследования основные и дополнительные;
o основные группы препаратов для лечения хронического холецистита, ЖКБ, их сочетаний и дискинезий ЖВП., уметь охарактеризовать их;
o показания к оперативному вмешательству. Этиопатогенез, клинику, принципы терапии постхолецистэктомического синдрома;
o этиологию, патогенез хронического панкреатита, характер морфологических изменений в поджелудочной железе;
o Классификации хронического панкреатита, клинические проявления заболевания, методы диагностики: биохимические (маркеры активности процесса, показатели внутри- внешнесекреторной недостаточности); инструментальные методы;
o принципы диетотерапии обострений, диетотерапия состояний с внутри- и внешнесекреторной недостаточностью. Принципы медикаментозной терапии обострений.
УМЕТЬ:
o по данным анамнеза предположить диагноз и его возможные причины;
o провести физикальное обследование с выявлением характерных симптомов изучаемых заболеваний;
o сформулировать предварительный диагноз, сделать вывод о предположительной причине заболевания, предложить план дополнительного обследования для подтверждения и уточнения диагноза;
o трактовать результаты дополнительного обследования (уровень ферментов как показатель активности процесса; оценка степени внутри- и внешнесекреторной недостаточности; копрограмма; УЗИ брюшной полости; холецистографии; микробиологическое исследование желчи; дуоденального зондирования содержимого 12-перстной кишки, желчных путей, желчного пузыря; обзорной R-графия органов брюшной полости, пероральной холецистографии и внуривенной холецистография, эндоскопических методов: ФГДС, эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография.);
o сформулировать клинический диагноз, основываясь на данных анамнеза, результатах физикального и инструментального обследования;
o дать диетические рекомендации по профилактике обострений;
o подобрать терапию с учетом конкретной клинической ситуации и с использованием всего арсенала современных медикаментозных средств;
o особенности лечения ЖКБ – камнерастворяющие средства уро- и хенодезоксихолевой кислоты при нахождении холестериновых камней. Выбор и своевременность оперативного лечения ЖКБ;
o назначать терапию при обострениях хронического панкреатита; корригировать состояние больного при функциональной недостаточности железы.
ВЛАДЕТЬ:
o методом глубокой и поверхностной пальпацией живота;
o физикальным обследованием для подтверждения заболеваний желчного пузыря с выявлением симптомов Керра, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Пекарского;
o физикальным обследованием для подтверждения диагноза хронического панкреатита (пальпация по Гроту), выявление болевых точек и зон (з. Губергрица – Сокольского, з. Шоффара – Риве и др.). Оценивать трофический статус;
o интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с функциональными и послеоперационными заболеваниями желчных путей;
o алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) изучаемой патологией;
o выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при желчной колике.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
o способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики органической и функциональной патологии желчных путей;
o способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с постхолецистэктомическим синдромом с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;
o способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;
o способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления хронического холецистита и хронического панкреатита на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;
o способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;
o способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.
o способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики органической и функциональной патологии желчных путей; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;
o способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;
o способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение хронического пузыря и хронического панкреатита;
o способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;
o способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;
o способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
o о принципах первичной и вторичной профилактики предраковых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы.
Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):
o нормальная анатомия: анатомия желудка, двенадцатиперстной кишки;
o нормальная физиология: принципы регуляции моторики, секреторной и инкреторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки;
o патологическая физиология: регуляция моторики, секреторной и инкреторной активности при нарушении баланса между факторами агрессии и факторами защиты;
o пропедевтика внутренних болезней: методы исследования желудочной секреции, рентгенологические методы исследования пищевода и желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия;
o факультетская терапия: гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Рекомендуемая литература:
основная:
1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]
2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]
3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]
4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]
5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]
6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]
дополнительная:
1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]
2. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]
3. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]
Методические рекомендации по выполнению программы занятия:
o ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;
o восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;
o проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);
o проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;
o выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).
Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):
Комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров, называют "дисфункциональными расстройствами билиарного тракта".
Независимо от этиологии дисфункционального расстройства билиарного тракта Римский консенсус (1999) предлагает выделять два типа:
I. Дисфункцию ЖП - Е1.
II. Дисфункцию сфинктера Одди - Е2.
По этиологии дисфункциональные расстройства различают:
Ø первичные – связаны с первичным уменьшением мышечной массы ЖП и сфинктера Одди, а также со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции;
Ø вторичные могут наблюдаться при:
o гормональных расстройствах (беременность, предменструальный синдром, сахарный диабет, патология щитовидной и паращитовидных желез, гормональная терапия - в частности при использовании препарата Соматостатина и др.);
o патологии печени (острый и хронический гепатит, цирроз печени);
o резекции кишечника и желудка;
o системных заболеваниях;
o холецистэктомии;
o использовании препаратов, влияющих на мышечную сократимость и изменяющих внутрипросветное давление;
o заболевания желудка и поджелудочной железы.
Клиническая симптоматика складывается из местных и общих симптомов. Общее состояние, как правило, не изменяется. Основным симптомом дисфункции ЖП является «билиарный тип» боли.
Болевой синдром характеризуется:
Ø продолжительностью эпизодов в 30 и более минут;
Ø развитием не реже одного раза за предшествующие 12 месяцев;
Ø при постоянном характере болей снижением дневной активности пациентов, при которой требуется консультация врача;
Ø нарушением функции опорожнения ЖП;
Ø отсутствием доказательств органической патологии, обуславливающих симптомы.
Из общих симптомов отмечаются раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, головные боли, тахикардия и другие симптомы невротического характера.
Диагностика дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди основывается на приведенной клинической симптоматике, данных ультразвукового исследования и других методов исследования.
Выделяют 4 типа нарушений (3 типа «билиарной» и 1 тип панкреатической дисфункции). К диагностическим критериям дисфункции сфинктера Одди относятся: приступ болей «билиарного» типа и 3 лабораторно-инструментальных признака:
Ø подъем уровня ACT и/или щелочной фосфатазы в 2 и более раз при двукратном определении;
Ø снижение скорости выведения контрастных веществ при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии - более 45 минут;
Ø расширение общего желчного протока более 12 мм.
Первый тип дисфункции характеризуется болями и тремя лабораторно-инструментальными признаками, второй – болями и 1-2-мя лабораторно-инструментальными признаками, третий – типичными болями без каких-либо объективных нарушений, четвертый – «панкреатическими» болями и повышением уровня амилазы или липазы (при несильных болях гиперферментемия может отсутствовать).
Скриннинговые методы:
Ø функциональные пробы печени, панкреатических ферментов в крови и моче;
Ø ультразвуковое исследование (УЗИ);
Ø эзофагогастродуоденоскопия.
Уточняющие методы:
Ø УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;
Ø эндоскопическая ультрасонография;
Ø эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией;
Ø динамическая холесцинтиграфия;
Ø медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.
Следует отметить, что инвазивные исследования не должны проводиться пациентам с редкими эпизодами болей, которые не сопровождаются повышением активности аминотрансфераз и биохимическими признаками холестаза.
Лечебные мероприятия:
Ø диетотерапия (режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5-6 разовое питание)). Исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые и жареные блюда, приправы, так как они могут вызвать спазм сфинктера Одди.
Из лекарственных препаратов, влияющих на тонус гладкой мускулатуры используют:
Ø антихолинэргические препараты;
Ø блокаторы кальциевых каналов;
Ø миотропные спазмолитики;
Ø холеретики;
Ø холекинетики.
Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее воспалительное поражение стенки желчного пузыря, вызываемое чаще условно-патогенной флорой, сочетающееся с дискинезией желчевыводящих путей, а в ряде случаев – с желчнокаменной болезнью.
Этиология Возбудителями являются:
Ø условно-патогенные микробы: эшерихии, стрептококки, стафилококки, протей (редко), синегнойная палочка (редко), энтерококк;
Ø патогенная бактериальная микрофлора: шигелла, сальмонеллы, вирусы, в т.ч. при гепатите А, протозойная инфекция, брюшной тиф;
Ø инвазия паразитами: лямблиоз, описторхоз, фасциолез, стронгилоидоз, аскаридоз и др.
Инвазия в ЖП происходит гематогенным, лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечника) путем.
Классификация хронического холецистита:
Ø бескаменный хронический холецистит;
Ø калькулезный хронический холецистит.
Степень тяжести:
Ø легкое течение (обострения 1—2 раза в год);
Ø средней тяжести (обострения 3 раза в год и более);
Ø тяжелое течение (обострения 1—2 раза в месяц и чаще).
Функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей:
Ø дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу;
Ø дискинезия желчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу;
Ø без дискинезии желчных путей;
Ø «отключенный» желчный пузырь.
Морфологическая характеристика:
Ø катаральный;
Ø флегмонозный;
Ø гангренозный.
Патогенез хронического холецистита.
Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата → гипо- или атония ЖП → внедрение микробной флоры → развитие и прогрессирование воспаления слизистой оболочки ЖП → распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки ЖП с развитием инфильтратов и соединительнотканных разрастаний. При выраженном процессе воспаление переходит на серозную оболочку – перихолецистит.
Факторы риска развития хронического холецистита:
Ø нарушение оттока желчи и ее застой;
Ø желчнокаменная болезнь;
Ø дискинезия желчевыводящих путей;
Ø ожирение, малоподвижный образ жизни;
Ø ваготония;
Ø беременность;
Ø диета с большим содержанием жира;
Ø заболевания двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы;
Ø анатомические аномалии строения желчного пузыря и протоков.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1111 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 |
|