Осложнения хронического панкреатита. Ø панкреатическая протоковая гипертензия (повышение давления в просвете главного панкреатического протока);
Ø панкреатическая протоковая гипертензия (повышение давления в просвете главного панкреатического протока);
Ø кисты и псевдокисты поджелудочной железы;
Ø холестаз (застой желчи);
Ø инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния);
Ø обструкция ДПК;
Ø тромбоз портальной и селезеночной вен;
Ø подпечёночная портальная гипертензия;
Ø кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы);
Ø выпотной плеврит;
Ø панкреатический асцит;
Ø гипогликемические кризы;
Ø абдоминальный ишемический синдром.
Лабораторно-инструментальные методы:
Ø общий анализ крови;
Ø определение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трипсина и липазы в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и кале;
Ø копрограмма;
Ø секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест;
Ø определение гликемического профиля;
Ø рентгенологические методы исследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости; рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием);
Ø УЗИ с прицельной биопсией железы;
Ø компьютерная томография;
Ø эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
Ø внутривенная холеграфия, радионуклидная холецистография;
Ø ангиография сосудов поджелудочной железы.
Принципы терапии:
Ø диета;
Ø препараты, уменьшающие желудочную секрецию: блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), селективные М-холиноблокаторы (атропин);
Ø препараты, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы – холиноблокаторы и миотропные спазмолитики;
Ø если болевой синдром сохраняется, назначаются ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) в сочетании с антигистаминными препаратами;
Ø при упорном и выраженном болевом синдроме можно назначить наркотические анальгетики (промедол 1 мл 1% раствора подкожно; морфин противопоказан, т.к. вызывает спазм сфинктера Одди) или октреотид (синтетический аналог соматостатина) по 50—100 мкг 2 раза в день подкожно;
Ø заместительная терапия экзокринной функции поджелудочной железы —ферментные препараты. Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету;
Ø заместительная терапия экдокринной функции поджелудочной железы — при сахарном диабете коррекция углеводного обмена пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином;
Ø хирургическое лечение показано при сужении или обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, главного панкреатического протока, холедохолитиазе и других причинах, затрудняющих отток секрета железы; при механической желтухе и увеличении головки поджелудочной железы; при кистах и псевдокистах поджелудочной железы.
Приложение 2. Тестовые задания:
1. В ЖКТ желчные кислоты подвергаются реабсорбции. Где это происходит?
1)в двенадцатиперстной кишке
2)в тощей кишке
3)в проксимальном отделе подвздошной кишки
4)в дистальном отделе подвздошной кишки
5)в толстой кишке
2. Какой из перечисленных симптомов не характерен для хронического панкреатита?
1)абдоминальные боли
2)стеаторея
3)креаторея
4)водная диарея
5)диабет
3. Для купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите не применяют:
1)атропин
2)новокаин
3)баралгин
4)промедол
5)морфин
4. В консервативную терапию хронического панкреатита не включаются:
1)диета
2)кортикостероиды
3)ферментные препараты
4)анальгетики
5)сандостатин
5. Укажите возможные причины развития хронического панкреатита:
1)злоупотребление алкоголем
2)хронические вирусные инфекции
3)желчекаменная болезнь
4)избыточная масса тела, гиперлипидемия
5)все вышеперечисленное
6. Укажите наиболее частую причину развития хронического панкреатита:
1)злоупотребление алкоголем
2)хронические вирусные инфекции
3)желчекаменная болезнь
4)избыточная масса тела, гиперлипидемия
7. Какой из перечисленных симптомов не характерен для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы?
1)снижение массы тела
2)стеаторея
3)полифекалия
4)признаки гиповитаминоза
5)сахарный диабет
8. При объективном исследовании в случаях хронического панкреатита характерно все кроме?
1)болезненности в точке Дежардена
2)болезненности в зоне Шоффара
3)болезненности в точке Кера
4) болезненности в зоне Губергрица-Скульского
5)болезненности в точке Мэйо-Робсона
9. Условиями для медикаментозного растворения камней желчного пузыря являются все кроме:
1)размер камней не должен быть более 10-15 мм
2)рентгенпозитивные камни
3)назначение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг в сутки
4)функция желчного пузыря должна быть сохранной
5)заполнение желчного пузыря камнями менее чем на половину
10. Что относится к симптому Мюсси—Георгиевского:
1) болезненность при поколачивании локтевой частью кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания больного на вдохе
2) болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы
3) болезненность при надавливании большим пальцем правой руки в проекции желчного пузыря на вдохе
11. Положительный симптом Курвуазье—Террье выявляется при:
1) хроническом холецистите
2) раке головки поджелудочной железы
3) хроническом панкреатите
4) асците
12. При гипотонической дискинезии желчевыводящих путей назначают:
1) холекинетики
2) холеретики
3) антибиотики
13. Что не относится к клиническим симптомам хронического холецистита:
1) болевой синдром
2) диспепсический синдром
3) воспалительно-интоксикационный синдром
4) синдром мезинхиально-клеточного воспаления
5) синдром желтухи
14. Основные этиопатогенетические факторы хронического холецистита:
1) нарушение оттока желчи
2) нарушение ее коллоидной стабильности
3) инфицирование желчи
4) все вышеперечисленное
15. Симптом Грекова - Ортнера — это:
1) резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе
2) возникновение или резкое усиление болезненности при перкуссии во время задержки дыхания на вдохе в месте проекции желчного пузыря
3) болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге справа
4) френикус-симптом — болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы
16. Нарушение секреции какого фермента лежит в основе стеатореи:
1) α-амилазы
2) липазы
3) соматостатина
4) глюкагона
5) инсулина
17. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы позволяет выявить все, кроме:
1) размеры
2) неравномерность контуров
3) изменение эхогенной плотности поджелудочной железы
4) язвы двенадцатиперстной кишки
5) кальцинаты в протоках железы
18. Назовите основные причины гиперамилаземии:
1) панкреатит
2) рак поджелудочной железы
3) ретроградная холецистопанкреатография
4) патология слюнных желез
5) опухоли и кисты яичников
6) все вышеперечисленное
19. Панкреатогенные гастродуоденальные язвы и эрозии возникают в результате:
1) панкреатической бикарбонатной недостаточности
2) панкреатической внутрисекреторной недостаточности
3) снижения выработки ферментов
20. При подозрении на рак поджелудочной железы целесообразно проводить следующие рентгенологические методы:
1) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
2) цилиакография (селективная ангиография)
3) компьютерная томография
4) все вышеперечисленное
Ответы на тестовые задания: 1 – 4; 2 – 4; 3 – 5; 4 – 2; 5 – 5; 6 – 1; 7 – 5; 8 – 3; 9 – 2; 10 – 2; 11 – 2; 12 – 1; 13 – 4; 14 – 4; 15 – 3; 16 – 2; 17 – 4; 18 – 6; 19 – 1; 20 – 4.
Приложение 3. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Больная М., 43 лет, повышенного питания, ведущая малоподвижный образ жизни, предъявляет жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущие, ноющие, иррадиирующие в правую лопатку и надплечье, провоцируемые приемом жирной пищи. Отмечает склонность к запорам. Боли беспокоят в течение 10 лет.
При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное. Рост — 160 см, вес — 95 кг, ИМТ — 36,5 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Пульс — 74 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. Размеры печени по Курлову — 9 х 8,5 х 6 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Определяется положительный симтом Ортнера, Кера, Георгиевского—Мюсси.
В анализе крови: лейкоциты — 9,8 х 109/л (без сдвига формулы), СОЭ — 21 мм/ч, НЬ — 126 г/л.
В биохимическом анализе крови: холестерин — 5,9 ммоль/л, билирубин непрямой 12 мкмоль/л, функциональные пробы печени нормальные. При дуоденальном зондировании в порции В много хлопьев, слизи, определяется увеличение содержания билирубината кальция и снижение холатохолестеринового коэффициента. При холецистографии: желчный пузырь несколько увеличен в размерах, контуры его ровные, теней конкрементов нет. Через 30 мин после приема завтрака желчный пузырь сократился на V3.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Обоснуйте ваш диагноз.
3.Какие факторы приводят к развитию заболевания и обострению?
4.Какие возможны осложнения при данном заболевании?
5.Лечение данного заболевания.
Задача 2.
Больная К., 45 лет, отмечает боли и чувство распирания в области правого подреберья. Из анамнеза известно, что больная перенесла аднексит, затем спустя 3 месяца впервые появилась тупая боль в правом подреберье. Боль утихла самостоятельно. Затем через 3—4 месяца от первого приступа отмечала периодическое появление длительных болей в правом подреберье, провоцирующиеся приемом обильной жирной пищи. Проводившееся лечение ристомицином и левомицитином эффекта не имело.
Объективно: состояние больной удовлетворительное. Рост — 166 см, вес — 67 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. ЧСС = Рs = 82 уд/мин, АД — 120/75 мм рт. ст. Язык влажный, незначительно обложен желтым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся при вдохе. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову — 8,5 х 7,5 х 7 см. Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена.
В анализе крови: лейкоцитоз, СОЭ — 14 мм/ч, другие показатели в пределах нормы.
В биохимическом анализе крови все показатели в пределах нормы.
При дуоденальном зондировании получено 60 мл желчи в порции В с большим количеством слизи. При холецистографии — расширение общего протока. По УЗИ желчного пузыря — незначительное утолщение стенок желчного пузыря, расширение общего протока.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Почему лечение ристомицином и левомицитином было без эффекта?
3.Назовите по авторам болевые симптомы данного заболевания и их значимость.
4.Ваша тактика лечения.
Задача 3.
Больной А., 25 лет, обратился с жалобами на тупые боли в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо, постепенно нарастающие в течение 2—3 ч.
Из анамнеза известно, что в течение последних 3 лет часто употреблял жирную и острую пищу. На протяжении последнего года появились боли в правом подреберье длительностью до 2 и более часов в день. Возникновение болевого синдрома связывает с нарушением диеты (прием жирной пищи) и длительным пребыванием в положении сидя.
При осмотре состояние больного удовлетворительное. Рост — 182 см, вес — 90 кг, ИМТ — 27,0. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, несколько суховаты. ЧСС = Рs = 92 уд/мин, АД — 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная напряженность мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. При глубокой пальпации живота — чувствительность в точках проекции желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову — 9x7x6 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Селезенка не увеличена.
В клиническом и биохимическом анализе крови все показатели в норме. По УЗИ желчного пузыря — незначительное утолщение стенок желчного пузыря, некоторое изменение шеечного отдела желчного пузыря. При холецистогра-фии — расширение общего протока, задержка в нем контрастного вещества. Дуоденальное зондирование — отсутствует порция В.
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Каким путем инфекция проникает в стенку желчного пузыря?
3.Какие факторы способствуют застою желчи?
4.Какие причины способствуют застою желчи?
5.Ваш подход к лечению.
Задача 4.
Больная В., 45 лет, работает в ресторане официанткой, поступила в отделение с жалобами на периодические ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, возникающие чаще после приема жирной пищи и алкоголя, тошноту, отрыжку воздухом, неустойчивый стул, вздутие живота. Подобные явления постепенно нарастают в течение последних 2 лет. В течение последних 10 дней начала соблюдать диету с ограничением жирных, жареных, острых блюд, пила много минеральной воды до 1,5—2 литров в сутки, принимала но-шпу — 3—4 таблетки в сутки, отметила некоторое улучшение самочувствия. Тем не менее после еды тяжесть в животе, отрыжка воздухом, вздутие и урчание живота сохранялись.
Последнее ухудшение самочувствия возникло ночью после приема алкоголя, обильной еды. Вредные привычки отрицает.
При осмотре больная пониженного питания. Рост — 169 см, вес — 50,0 кг. ИМТ — 17 кг/м2. Кожные покровы иктеричны, со следами расчесов. ЧСС = Рs = 88 уд/мин, АД — 105/65 мм рт. ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. При пальпации живот несколько вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье. Слабо положительный симптом Керте, Кача, Мейо—Робсона, болезненность в зоне Шоффара. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову — 14x12x15 см, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, умеренно плотная, чувствительная при пальпации, селезенка не пальпируется.
В клиническом анализе крови: лейкоциты — 11х109, СОЭ — 25 мм/ч.
В биохимии крови: билирубин — 60 ммоль/л за счет прямой фракции пигмента, холестерин — 9 ммоль/л, щелочная фосфотаза — 6 ЕД (норма до 2,9 ЕД), тимоловая проба — 5,5, амилаза — 600 ЕД, глюкоза крови натощак — 7,4 ммоль/л, ACT — 0,8, АЛТ — 0,92. В кале резко снижено содержание стерко-билина.
При УЗИ поджелудочной железы на фоне усиления эхогенности pancreas отмечается увеличение размеров ее головки до 4 см с ровными контурами. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Наметьте дальнейшие обследования, необходимые для верификации диагноза.
3. Определите тактику лечения.
Задача 5.
Больной К., 43 лет, в течение 15 лет страдает язвенной болезнью с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки с почти ежегодными сезонными обострениями. Клиническая картина обострения все это время была достаточно однотипна. Беспокоили голодные боли в эпигастральной области, плохое настроение, бессонница. Прием противоязвенных препаратов на протяжении 3—4 недель обычно приводил к ремиссии заболевания. Последнее обострение в течение недели. Оно характеризуется тем, что на фоне типичных ритмичных болей в эпигастрии появились почти постоянные ноющие боли, по типу «опоясывающих», временами усиливающиеся вскоре после еды и в положении лежа на спине. Обычная склонность к запорам иногда сменялась неоформленным обильным стулом. Появилась жажда и сухость во рту.
При осмотре состояние больной средней тяжести. Рост — 165 см, вес — 65 кг, ИМТ — 24 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, умеренно сухие. Голени пастозны. ЧСС = Рs = 78 уд/мин, АД — 127/75 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Имеется болезненность в зоне Шоффара. При перкуссии живота — тимпанит. Размеры печени по Курлову — 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется.
Клинический анализ крови: лейкоциты — 10 х 109, активность амилазы — 250 ЕД (норма до 120 ЕД), глюкоза крови натощак 7,7 ммоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия: в желудке много слизи, в рубцово-деформированной луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке глубокий язвенный дефект до 1,5 см в диаметре, дно которого покрыто фибрином.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Назовите необходимые дообследования.
3.Определите тактику лечения.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1606 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 |
|