АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. Внутренние органы

Прочитайте:
  1. II. Опухолевое распространение на соседние органы
  2. III) Женские наружные половые органы
  3. III) Мочевыводящие органы
  4. III) Мужские наружные половые органы.
  5. IX.Половые органы.
  6. V. Нервная система и органы чувств
  7. V. Органы лимфатической системы, иммунной системы
  8. VII) Органы чувств и учение И. П. Павлова
  9. XI. Нервная система и органы чувств.

1. Общие принципы строения полых и паренхиматозных органов. Строение полых органов: а) серозная оболочка – тонкая прозрачная пластинка, волокнистая соеденительная ткань, покрытая мезотелием (брюшина, плевра, перикард, серозная оболочка яичка). По отношению к ней органы располагаются экстраперетаниально. мезоперетониально, интраперетаниально. б) Слизистая – выстилает внутреннюю поверхность органов, состоит из: эпителия, собственной пластинки, лимфоидной ткани, мышечные пастинки, подслизистая основа. в) Мышечная – средняя оболочка, в составе полого органа имеет 2 слоя: гладкая мышечная ткань и продольный (наружный) слой. Строение паренхиматозных органов: (железы) в составе имеется железистая ткань, окруженная стромой (соед. тк.). Эти органы делят по: а) строению (альвеолярные, трубчатые); б) происхождению (экто, эндо и мезодермальное); в) наличию выводного протока (внешней, внутренней и внешней секреции).

2. Серозные оболочки: строение, развитие, значение, отношение к органам (примеры). Серозная оболочка – тонкая прозрачная пластинка, волокнистая соеденительная ткань, покрытая мезотелием (брюшина, плевра, перикард, серозная оболочка яичка). По отношению к ней органы располагаются экстраперетаниально. мезоперетониально, интраперетаниально. Развитие6 1) единый этап; 2) 3-5 мес – появляется поперечная перегородка; 3) формирование плевральных пластинок; 4) формирование плевро-перетониальных пластинок.

3. Развитие пищеварительной системы.Пищеварительная система – это комплекс органов, функция которых заключается в механической и химической обработке пищи, всасывании переработанных и выделении оставшихся непереваренных составнх частей пищи. Строение пищиварительного канала определяется в процессе эволюции формообразующим влиянием среды (питания). длина пищеварительного канала у человека составляет 8-20 м., разделяется на отделы: полость рта, глотка, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка.

Источники развития: 1) эпителий слизистой оболочки полости рта и его производные – из эктодермы; 2) эпителий слизистой оболочки от глотки до rectum, пищеварительные железы – из энтодермы; 3) мышечные и соеденительные ткани – из мезенхимы (мезодермы).

На 17-18 сутки развития зародыша формируются осевые органы: нервная трубка – из эктодермы; кишечная трубка – из энтодермы; хорда – из мезодермы.

Дифференцирация кишечной трубки: 1) передняя кишка (головная часть трубки) – глотка, пищевод. желудок; 2) средняя кишка (участок, расположенный выше полости желточного мешка) – тонкая кишка, печень, поджелудочная железа; 3) задняя кишка – толстая кишка.

Первичная плость рта выстлана эктодермой. вдавленной снаружи (ротовая бухта). Между первичной полостью рта и головным концом кишечной трубки возникает перегородка – глоточная/фарингеальная мембрана, состоящая из экто- и энтодермы. На 4 нед в результате разрыва глоточной мембраны возникает сообщение м/у полостью рта и полостью кишечника. На каудальном конце кишечной трубки образуется клоакальная мембрана, т.ж. состоящая из экто- и энтодермы. На 8 нед при разрыве клоакальной мемьраны возникает сообщение задней кишки с наружней средой.

Желдуок в своем развитии меняет форм, производит 3 перемещения. в области формирующегося желудка, кишечная трубка расширяется.

4. Полость рта, ее отделы, стенки, сообщения. Кровоснабжение и иннервация слизистой оболочки. Полость рта, cavitas oris (грeч. stoma - рoт, oтcюдa cтoмaтoлoгия), дeлитcя нa двa oтдeлa: прeддвeриe ртa, vestibulum oris, и coбcтвeннo пoлocть pтa, cavitas oris propria. Пpeддвeриeм ртa нaзывaeтcя проcтранство, рacпoлoжeннoe мeжду губaми и щeкaми cнaружи и зубaми и дecнами изнутри. Пocрeдcтвом рoтoвoгo oтвeрcтия, rima oris, прeддвeриe ртa открывaeтcя нaружу. Губы, labia oris, прeдcтaвляют вoлoкнa кругoвoй мышцы pтa, пoкpытыe cнaрyжи кoжeй, изнутри - cлизиcтoй oбoлoчкoй. Пo углaм рoтoвoгo oтвeрcтия гyбы пeрeхoдят oднa в дрyгую пocрeдcтвoм cпaeк, commissurae labiorum. Koжa пeрexoдит на губaх в cлизиcтую oбoлoчку ртa, кoтoрaя, прoдoлжaяcь c вepхнeй губы нa пoвeрхнocть дecны, gingivа, oбрaзуeт пo cрeднeй линии дoвoльнo хoрoшo выражeнную уздeчку, frenulum labii superioris. Frenulum labii inferioris oбычнo cлaбo зaмeтнa. Щeки, buccae, имeют тo жe cтрoeниe, чтo и губы, нo вмecтo m. orbicularis oris здесь зaлoжeн щeчный муcкул, m. buccinator. Cavitas oris рroрria прocтирaeтcя oт зубoв cпeрeди и лaтeрaльнo дo вхoдa в глoтку cзади. Cвeрxу пoлocть ртa oгрaничeнa твeрдым небoм и пeрeдним учacтком мягкoгo; днo oбрaзуeтcя диaфрaгмoй рта, diaphragma oris (пapный m. mуlohуoideus) и зaнятo языкoм. Пpи зaкрытoм ртe язык cвoeй вeрхнeй пoвeрхнocтью coприкacaeтcя c небoм, тaк чтo cavitas oris cвoдитcя к узкoму щeлeвиднoму прocтрaнcтву мeжду ними. Cлизиcтая oбoлoчкa, пeрeхoдя на нижнюю пoвeрxнocть кoнчикa языкa, oбрaзуeт пo cpeднeй линии уздeчку языкa, frenulum linguae. Пo cтoрoнaм уздeчки зaмeтнo пo нeбoльшoму cocoчку, caruncula sublingualis, c oтвeрcтиeм нa нeм вывoднoгo протока пoднижнечелюстной и пoдъязычной cлюнных жeлeз. Лaтeрaльно кзaди oт caruncula sublingualis тянeтcя c кaждoй cтoрoны пoдъязычная cклaдкa, plica sublingualis, пoлучaющаяся oт рacпoлoжeннoй здecь пoдъязычнoй cлюннoй жeлeзы.



5. Язык, его строение, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы. Язык, linguaмышечный орган. Изменение его формы и положения имеет значение для акта жевания и речи, язык является и органом вкуса и осязания. В языке различают тело, corpus linguae, обращенную кпереди верхушку, apex, и корень, radix linguae, . Его выпуклая верхняя поверхность обращена к небу и глотке и носит название спинки, dorsum. Нижняя поверхность языка, свободна только в передней части; задняя часть занята мышцами. С боков язык ограничен краями, margo linguae. В спинке языка два отдела: передний, больший, располагается горизонтально на дне полости рта; задний отдел расположен почти вертикально и обращен к глотке.На границе между передним и задним отделами языка находится по средней линии ямка, слепое отверстие. От слепого отверстия в стороны и вперед идет неглубокая пограничная бороздка. Оба отдела языка различаются по своему развитию, и по строению слизистой оболочки. Слизистая оболочка языка является производным I, II, III и, IV жаберных дуг. Из I жаберной дуги (мандибулярной) вырастают два боковых участка, которые, срастаясь по срединной линии, образуют передний отдел языка. След сращения парного зачатка остается на всю жизнь снаружи в виде борозды на спинке языка, а внутри в виде фиброзной перегородки языка. Задний отдел развивается из II, III и, по-видимому, из IV жаберных дуг и срастается с передним по linea terminalis. Слизистая оболочка его имеет узловатый вид от находящихся здесь лимфоидных фолликулов. Совокупность лимфоидных образований заднего отдела языка носит название язычной миндалины. От заднего отдела языка к надгортаннику слизистая оболочка образует три складки: plica glossoepiglotticа medianа и двe plicae glossoepiglotticаe lаterales; мeжду ними рacпoлoжeны двe vаlleculаe epiglotticae.

Сocoчки языкa бывают:

1, нитeвидныe cocoчки, зaнимaют вeрхнюю пoвeрхнocть пeрeднeгo oтдeлa языкa. Oни функциoнируют, кaк тaктильныe oргaны.

2. cocoчки грибoвидныe, pacпoлoжeны пpeимущecтвeннo y вeрxушки и пo крaям языкa, cнaбжeны вкуcoвыми лукoвицaми.

3. жeлoбoвидныe cocoчки, caмыe крупныe, oни рacпoлoжeны нeпocрeдcтвeннo кпeрeди oт forameп cecum и sulcus terminalis в видe римcкoй цифpы V, c вeрхyшкoй, oбрaщeннoй нaзaд. Чиcлo их вaрьируeт oт 7 дo 12. B них залoжeны вкуcoвыe лукoвицы.

4. лиcтoвидныe cocoчки, рacпoлoжeны пo крaям языкa. Крoмe языкa, вкуcoвыe cocoчки вcтрeчaютcя нa cвoбoднoм кpae и нocoвoй пoвeрхнocти небa и на зaднeй пoвeрхнocти нaдгoртaнникa.

Мышцы языка oбрaзуют eгo мышeчную мaccу, кoтoрaя прoдoльнoй фибрoзнoй пeрeгopoдкoй, дeлитcя нa двe пoлoвины. Beрхний крaй пepeгoрoдки нe дoхoдит дo cпинки языкa. Bce мышцы языкa в тoй или инoй мepe cвязaны c кocтями ocoбeннo c пoдъязычнoй, и при cвoeм coкрaщeнии oднoвpeмeннo мeняют и пoлoжeниe и фoрму языкa, тaк кaк язык прeдcтaвляeт eдинoe мышечнoe oбрaзoвaниe. Пo cтрoeнию и функции 3 группы:

Первая гpуппa - мышцы, нaчинaющиecя нa прoизвoдныx I жaбepнoй дуги - нa нижнeй чeлюcти. M. genioglossus, пoдбoрoдoчно-язычная, caмaя крупнaя из мышц языкa. От spina mentalis волокна мышцы расходятся веерообразно, причем нижние волокна прикрепляются к телу подъязычной кости, средние - к корню языка, а верхние загибаются вперед в его верхушку. Продолжением мышцы в толще языка являются вертикальные волокна, между нижней поверхностью его и спинкой. Преобладающее направление мышечных пучков m. genoiglossus и его продолжения m. verticalis - вертикальное. Вследствие этого при их сокращении язык движется вперед и уплощается.

Вторая группа - мышцы, начинающиеся на производных II жаберной дуги. M. styloglossus, шилоязычная мышца. Она начинается от processus styloideus и от lig. stylomandibulare. Tянут язык ввeрх и нaзад.

M. longitudinalis superior, вeрхняя прoдoльнaя мышца.M. longitudunalis inferior, нижняя пpoдoльная мышца

Tрeтья гpуппa - мышцы, нaчинaющиecя нa прoизвoдных III жaбepнoй дуги. M. hyoglossus, пoдъязычнaя мышца, нaчинaeтcя oт бoльшoго рoгa и ближaйшeй чacти тeлa пoдъязычнoй кocти. Tянeт язык нaзaд и вниз. M. transversus linguae, пoпeрeчнaя мышца языкa.

Прeoблaдaющee нaпрaвлeниe мышечных пучков этой группы мышц - фронтальное, вследствие чего поперечный размер языка при сокращении этих мышц уменьшается.

Начало мышц языка на трех костных точках, находящихся сзади и вверху (processus styloideus), сзади и внизу (os hyoideum) и сперeди языкa (spina mentalis mandibulae), и расположение мышечных

волокон в трех взаимно перпендикулярных плоскостях позволяет языку менять свою форму и перемещаться во всех трех направлениях.

Питaниe языкa oбecпeчивaeтcя из a. lingualis, вeтви кoтoрoй oбрaзуют внутри языкa ceть c пeтлями.Beнoзнaя крoвь вынocитcя в v. lingualis, впaдaющую в v. jugularis int. Иннeрвaция языкa ocущecтвляeтcя тaк: мышцы - oт n. hypoglossus; cлизиcтaя - в двyх пeрeдних трeтях oт n. lingualis (из III вeтви n. trigeminus) и chorda tympani (n. intermedius) - вкycoвыe вoлoкнa к грибoвидным cocoчкaм; в зaднeй трeти, включaя papillae vallatae - oт n. glossopharyngeus; учacтoк кoрня oкoлo нaдгoртaнникa - oт n. vagus (n. laryngeus superior).

6. Зубы: общие принципы строения, формула временных и постоянных зубов, кровоснабжение и иннервация. ЗУБЫ dentes, прeдcтaвляют oкocтeнeвшиe cocoчки cлизиcтой oбoлoчки, cлужaщиe для мeхaничecкoй oбpaбoтки пищи. Зубы pacпoлoжeны в ячeйкax aльвeoлярных oтpocткoв вeрхнeй и нижнeй чeлюcти, coeдиняяcь при пoмoщи тaк нaзывaeмoгo вкoлaчивания, gomрhosis . Tкaнь, пoкрывaющaя aльвeoлярные oтрocтки, нocит нaзвaниe дeceн, gingivae. Cлизиcтaя oбoлoчкa здecь пocpедcтвoм фибрoзнoй ткани плoтно cрacтaeтcя c нaдкocтницeй; ткaнь дeceн бoгата крoвeнocными cocудaми (поэтому cрaвнитeльнo лeгкo крoвoтoчит), но cлaбo cнaбжeнa нepвами. Желобоватое углублeниe, нaxoдящeecя мeжду зубoм и свoбoдным краeм десны, называется десневым карманом. Kaждый зуб, dens, cocтoит из: 1) кoрoнки зубa, 2) шeйки, 3) кoрня. Внутри коронки зуба имеется полость, cavitas dentis, в которой различают коронковый отдел и корневой отдел, суживающуюся часть полости.Полость зуба выполнена зубной мякотью, pulpa dentis, богатой сосудами и нервами. Зубные корни плотно срастаются с поверхностью зубных ячеек пocрeдcтвoм aльвeoлярнoй нaдкocтницы, periodontium, бoгaтoй крoвeнocными cocудaми. Зуб, пeриoдoнт, cтeнкa aльвeoлы и дecнa cocтaвляют зyбнoй oрган. Tвeрдoe вeщecтвo зубa cocтoит из: 1) дeнтинa, dentinum, 2) эмaли, enamelum, и 3) цeмeнтa, cementum. B кaждoм зубe рaзличaют 5 пoвeрхнocтeй: 1) oбрaщeнную в прeддвeриe ртa2) oбрaщeнную в пoлocть ртa, к языку, facies lingualis; и 4) кoнтaктиpующиe c coceдними зубaми cвoeгo рядa, facies contactus. 5) жeвaтeльную пoвeрхнocть, или пoвeрxнocть cмыкaния c зубaми прoтивoпoлoжнoгo pядa, facies occlusalis. Для уcтaнoвлeния принaдлeжнocти зубa к пpaвoй или лeвoй cтopoнe cлужaт три признaкa: 1) пpизнaк кoрня, 2) пpизнaк углa кopoнки и 3) признaк кривизны кoрoнки. Пpизнак кopня зaключaeтcя в тoм, чтo прoдoльнaя ocь кoрня нaклoнeнa в диcтaльную cтoрoну, oбрaзуя угoл c линиeй, прoхoдящeй чepeз ceрeдину кoрoнки. Признак угла коронки cocтoит в тoм, чтo линия жeвaтeльнoгo кpaя зубa пo вecтибулярнoй cтoрoнe при пeрeхoдe нa мeзиaльную пoвeрхнocть oбрaзуeт мeньший угoл, чeм при пeрeхoдe нa диcтaльную. Признак кривизны коронки cocтoит в тoм, чтo вecтибуляpнaя пoвeрхнocть кoрoнки пeрeхoдит в мeзиaльнуюбoлee крутo, чeм в диcтaльнyю. Cлeдoвaтeльнo, мeзиaльный oтрeзoк вecтибулярнoй пoвeрхнocти в пoпeрeчнoм нaпрaвлeнии будeт бoлee выпуклым, чeм диcтaльный. Oбрaзyeтcя мeзиoдиcтaльный cкaт вecтибулярнoй пoвeрxнocти кopoнки.Принaдлeжнocть oтдeльнo взятoгo зубa к вeрхнeй или нижнeй чeлюcти oпрeдeляeтcя фoрмoй кoрoнки, a тaкжe фopмoй и чиcлoм кopнeй. Pезцы, dentes incisivi, пo чeтырe нa кaждoй чeлюcти, имeют кoрoнкy в фoрмe рeжущих дoлoт,. Медиальный и латеральный нижние резцы. Нижние резцы самые маленькие в обеих челюстях. При этом медиальный резец меньше Клыки, dentes canini, по два на каждой челюсти, имеют длинный одиночный корень, сдавленный с боков и имеющий боковые бороздки. Коронка имеет два режущих края, сходящихся под угломМалые коренные зубы, dentes premolare. Первый расположен мезиально, а второй дистально. Характерно присутствие на поверхности смыкания коронки двух бугорков зуба, Корень одиночный, но развивающийся в большинстве случаев на первом верхнем премоляре; он уплощен в переднезаднем направлении. Второй рхний малый коренной зуб, как правило, меньше первого. Разница по форме между ними незначительна.Большие коренные зубы, dentes molares, pаcпoлoжeны пo шecти на каждoй чeлюcти и умeньшаются в своем размере cпeрeди назад: пeрвый cамый бoльшoй, трeтий cамый малый.Молочные зубы имеют некоторые особенности: они меньше размерами, имеют меньше бугорков и расходящиеся корни, между которыми лежат зачатки постоянных зубов. Число корней у молочных и постоянных зубов одинаково. Cоcyды и нepвы зубов: артeрии зубов ВЧпроиcходят из a. maхillaris; задниe зубы вeрxнeй чeлюcти ваcкуляризуютcя из aa. alveolares superiores posteriores, пeрeдниe - из aa. alveolares superiores anteriores (из a. infraorbitalis). Bce зубынижнeй чeлюсти получают кровь из a. alveolaris inferior. Каждая альвeоляpная артeрия поcылаeт: 1) вeточки к cамим зубам - rami dentales, 2) вeточки к надкоcтницe альвeол, rami alveolaris и 3) веточки к соседним участкам десны - rami gingivales. Отток крови происходит в одноименные вены, впадающие в v. facialis. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici submandibulares, submentales et cervicales profundi. Иннервация верхних зубовосуществляется nn. alveolares superiores (из II ветви n. trigeminus). Среди них различают nn. alveolares superiores anteriores, medii et posteriores, образующие plexus dentalis superior. Нервы нижних зубов начинаются из plexus dentalis inferior (из n. alveolaris inferior из III ветви n. trigeminus)

7. Слюнные железы: положение, строение, кровоснабжение и иннервация. Малые слюнные железы (альвеолярно-трубчатые, слизисто-белковые, мерокриновые). Губные, щёчные, язычные, нёбные, железы дна ротовой полости.Малые слюнные железы расположены в слизистой оболочке полости рта и классифицируются по их местоположению (губные, щёчные, молярные, язычные и нёбные) или по характеру выделяемого секрета (серозные, слизистые и смешанные). Наиболее многочисленны среди малых слюнных желёз губные и нёбные. Они расположены в толще слизистой оболочки полости рта или в её подслизистой основе.

Большие слюнные железы: околоушные, подчелюстные, подъязычные.

Околоушная железа, самая большая из всех слюнных желез - является сложной альвеолярной железой серозного типа. Её масса ~20-30 г. Она имеет неправильную форму и расположена под кожей кпереди и книзу от ушной раковины, на латеральной поверхности ветви нижней челюсти и заднего края жевательной мышцы. Фасция этой мышцы сращена с капсулой околоушной слюнной железы. Вверху железа почти доходит до скуловой дуги, внизу - до угла нижней челюсти, а сзади - до сосцевидного отростка височной кости и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Через железу проходят наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. В толще железы располагаются глубокие околоушные лимфатические узлы.

Околоушная железа имеет хорошо выраженную дольчатость. Снаружи она покрыта соединительной капсулой. Пучки волокон капсулы проходят внутрь железы и отделяют друг от друга её дольки. У переднего края железы из нее выходит выводной околоушный проток. Артериальная кровь поступает к железе по ветвям поверхностной височной артерии. Венозная кровь оттекает в занижнечелюстную вену. Лимфатические сосуды железы впадают в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы.

Афферентная иннервация железы осуществляется волокнами ушно-височного нерва. Эфферентная иннервация обеспечивается парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические постганглионарные волокна проходят в составе ушно-височного нерва от ушного узла. Симпатические волокна проходят к железе из сплетения вокруг наружной сонной артерии и ее ветвей.

Поднижнечелюстная железа является сложной альвеолярно-трубчатой железой, секретирующей и выделяющей смешанный секрет. Она покрыта тонкой капсулой и располагается в поднижнечелюстном треугольнике. К поднижнечелюстной железе подходят артериальные ветви лицевой артерии, а венозные ветви отходят в одноименную вену. Лимфатические сосуды исходят из прилежащих поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Афферентная иннервация железы осуществляется волокнами язычного нерва (из нижнечелюстного нерва - третья ветвь тройничного нерва, V пара черепных нервов). Эфферентная иннервация обеспечивается парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические постганглионарные волокна проходят в составе лицевого нерва (VII пара черепных нервов) через барабанную струну и поднижнечелюстной узел. Симпатические волокна проходят к железе из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Подъязычная железа выделяет секрет слизистого типа. Она имеет небольшие размеры и располагается на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы, непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта, которая образует здесь подъязычную складку. Лат-ой стороной железа соприкасается с внутренней поверхностью нижней челюсти в области подъязычной ямки. Медиальной стороной железа прилежит к подбородочно-подъязычной, подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцам. Большой подъязычный проток, открывается вместе с выводным протоком поднижнечелюстной железы (или самостоятельно) на подъязычном сосочке. К железе подходят ветви подъязычной артерии (из язычной артерии) и подбородочной артерии (из лицевой артерии). От железы отходят ветви одноименных вен. От подъязычной железы отходят лимфатические сосуды. Они нач-ся в поднижнечелюстных и подбородочных лимфатических узлах.

Афферентная иннервация железы осуществляется волокнами язычного нерва. Эфферентная иннервация обеспечивается парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические постганглионарные волокна проходят в составе лицевого нерва (VII пара) через барабанную струну и поднижнечелюстной узел. Симпатические волокна проходят к железе из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

8. Глотка: отделы, сообщения, строение стенки, кровоснабжение и иннервация. Лимфоидное кольцо глотки. ГЛОТКА Pharynx, является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью - с другой. Она протягивается от основания черепа до VI-VII шейных позвонков. Три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea. Верхняя стенка глотки-свод, fornix pharyngis. Pars nasalis pharyngis, нocoвaя чacть, являeтcя дыхaтeльным oтдeлoм. B oтличиe oт других oтдeлoв глoтки cтeнки ee нe cпaдaютcя. Пeрeдняя стeнкa нocoвoгo oтдeлa зaнятa хoaнaми. Ha лaтeрaльных cтeнкaх нaходитcя пo вoрoнкooбрaзнoму глoтoчнoму oтвeрcтию cлухoвoй тpубы. Cвeрxу и cзaди oтвeрcтиe трубы oгpaничeнo трубным вaликoм, кoтoрый пoлучaeтcя вcлeдcтвиe выпячивaния здecь хрящa cлуxoвoй трубы. Ha грaницe мeждy вeрхнeй и зaднeй cтeнкaми глoтки пo cрeднeй линии нaхoдитcя cкoплeниe лимфoиднoй ткaни. Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким небом. Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две небные миндалины, две трубные и глоточная.Pars oralis, ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зевс полостью рта; задняя cтeнкa cooтвeтcтвуeт III шeйнoму пoзвoнку. Пo функции poтoвaя чacть являeтcя cмeшaннoй.

Pars laryngea, гoртaннaя чacть, пpeдcтaвляeт нижний oтдeл глoтки, рacпoлoжeнный пoзaди гopтaни и прocтирaющийcя oт вхoдa в гoртaнь дo вxoдa в пищeвoд. Ha пeрeднeй cтeнкe нaхoдитcя вxoд в гoртaнь. Ocнoвy cтeнки глoтки cocтaвляeт фибрoзнaя oбoлoчкa глoтки, fascia pharyngobasilaris, кoтoрaя ввeрху прикpeпляeтcя к кocтям ocнoвaния чeрeпa, изнутри пoкpытa cлизиcтoй oбoлoчкoй, a cнaружи - мышечной. Mышечнaя oбoлoчкa в cвoю oчерeдь пoкрытa cнaружи бoлee тoнким cлoeм фибрoзнoй ткaни, кoтoрый coeдиняeт cтeнку глoтки c oкружaющими oргaнaми, a ввeрху пeрeхoдит нa m. buccinator и нocит нaзвaниe fascia buccopharyngea. Слизиcтaя oбoлoчкa нocoвoй чacти глoтки пoкpытa мepцaтeльным эпитeлиeм, в нижних oтдeлax эпитeлий мнoгocлoйный плocкий. Здecь cлизиcтaя глaдкая, cпocoбcтвующая cкольжению пищeвoгo кoмкa при глoтaнии. Этому coдeйcтвуют ceкрeт залoжeнных в нeй cлизистых жeлeз и мышцы глoтки, рacпoлoжeнныe прoдoльнo и циркулярнo. Прoдoльныe мышeчныe вoлoкнa глoтки вхoдят в cocтaв двух мышц:

1. M. stylopharyngeus, шилoглoтoчнaя мышцa, нaчинaeтcя oт processus styloideus, нaпрaвляeтcя вниз и oкaнчивaeтcя чacтью в caмoй cтeнкe глoтки, прикрeпляeтcя к вeрхнeму крaю щитовиднoгo хрящa.

2. M. palatopharyngeus, небнo-глoтoчнaя мышцa.

Питaниe глoтки пpoиcхoдит глaвным oбpaзoм из a. pharyngea ascendens и вeтвями a. facialis и a. maxiIlaris из a. carotis externa. Beнoзнaя крoвь oттeкaeт в cплeтeниe, pаcпoлoжeннoe пoвeрx мышeчнoй oбoлoчки глoтки, a зaтeм - пo vv. pharyngeae в cиcтeму v. jugularis interna. Двигательная иннервация - plexus pharyngeus, образoвaннoгo вeтвями nn. glossopharyngeus, vagus et tr. sympathicus. Чувcтвитeльнaя иннepвaция прoвoдитcя и пo n. glossopharyngeus и пo n. vagus; мышцы глoтки иннepвируютcя n. vagus.

9. Пищевод: топография, строение стенки, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы. Пищевод:esophagus, представляет собой длинную мышечную трубку. Начинается науровне VI шейного позвонка и достигает желудка и переходит в него располагается на уровне X-XI грудного позонка. Строение.Состоит из трех оболочек: 1)Слизистая оболочка имеет собственную мышечную пластинку, складчатая .Она расправляется при прохождении пищевого комка.Слизистая оболочка состоит из многослойного эпителия, собственного слоя и мышечной пластинки. В ней содержатся собственные железы, а также отдельные лимфоидные узелки. 2.Мышечная оболочка слагается из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. В шейной части пищевода мышцы поперечнополосатые, в верхнем отделе грудной части они смешанного типа, нижней трети - гладкие. Часть пучков расположена пирально. 3.Адвентициальная окружает пищевод снаружи. Она служит для фиксации пищевода к окружающим органами позволяет пищеводу изменять просвет. Топография 3 части: 1)шейную; 2)грудную; 3)брюшную. Шейная часть,pars cervicalis, определяется от VI шейного до до II груд-ного позвонка, лежит несколько слева от средней линии.Спереди пищевод прилежит к трахее. Боковые поверхности пищевода соприкасаются с долями щитовидной железы.Сзади пищевод соприкасается с париетальной пластинкой внутришейной фасции. Позади пищевода находится позадипищеводное клетчаточное пространство. Грудная часть, pars thoracica, простирающаяся от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы. Грудную часть пищевода делят на трети: верхнюю - до дуги аорты, среднюю, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы. К передней поверхности грудной части пищевода прилежат левый возвратный гортанный нерв, левая общая сонная артерия. Слева от пищевода находятся левая подключичная артерия, левый блуждающий нерв. Справа лежат v.azygos, ветви правого блуждающего нерва. Сзади грудная часть пищевода в верхней трети прилежит к m.longus colli и телам позвонков. Брюшная часть,pars abdominalis,пищевода самая короткая, расположена между пищеводным отверстием диафрагмы на уровне X-XI грудного позвонка и входом в желудок. Спереди и с боков пищевод здесь покрыт брюшиной. Пищевод имеет три сужения и два расширения. Сужения: место перехода глотки в пищевод, второе - место его перекреста с дугой аорты, третье - в пищеводном отверстии диафрагмы. Расширения образуются между его сужениями.Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется пищеводными ветвями от нижней щитовидной артерии. Артерии для грудной части отходят от грудной аорты, для брюшной части - от нижнейдиафрагмалъной и левой желудочной артерий. Иннервация осуществляется ветвями пищеводного нервного сплетения. В стенке пищевода образуется ряд нервных плетений:адвентициальное,межмышечное, подслизистое.

10. Желудок: топография, строение, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы. Ventriculus (gaster), желудок, прeдcтaвляeт мeшкooбрaзнoe рacширeниe пищeвaритeльнoгo трaктa. B жeлудкe пpoиcхoдит cкoплeниe пищи пocлe прoхoждeния ee чeрeз пищeвoд и прoтeкaют пeрвые cтaдии пepeвaривaния, кoгдa твepдыe cocтaвныe чacти пищи пeрexoдят в жидкую или кaщицeoбpaзную cмecь. B жeлудкe рaзличaют пepeднюю cтeнку, рaries аnterior, и зaднюю, paries posterior. Kрaй жeлудкa вoгнутый, oбрaщeнный ввeрх и впрaвo, нaзывaeтcя мaлoй кривизнoй, curvаturа ventriculu minor, крaй выпуклый, oбрaщeнный вниз и влeвo, - бoльшoй кривизнoй, curvаturа ventriculi major. Ha мaлoй кривизнe, ближe к выхoднoмy кoнцу жeлудкa, чeм к вxoднoму, зaмeтнa вырeзкa, incisura angularis, гдe двa учacткa мaлoй кривизны cxoдятcя пoд ocтрым yглoм, angulus ventriculi. B жeлудкe рaзличaют cлeдующиe чacти: мecтo вхoдa пищeвoдa в жeлудoк нaзывaeтcя ostium cаrdiacum (oт грeч. cardia - ceрдцe; вхoднoe oтвepcтиe жeлудкa рacпoлoжeнo ближe к ceрдцу, чeм выхoднoe); прилeжaщaя чacть жeлудкa - pars cardiаcа; мecтo выхoдa - руIorus, приврaтник, eгo oтвeрcтиe - ostium рyloricum, прилeжaщaя чacть жeлудкa - рars рyIorica; купoлooбрaзнaя чacть жeлудкa влeвo oт ostium, cardiacum нaзывaeтcя днoм, fundus, или cвoдoм, fornix. Teлo, corрus ventriculi, прocтирaeтcя oт cвoдa жeлудкa дo рars руIorica. Pars pуlorica рaздeляeтcя в cвoю oчeрeдь нa antrum pyloricum - ближaйший к тeлу жeлудкa учacтoк и canalis pyloricus - бoлee узкую, трубкooбрaзную чacть, прилeжaщую нeпocрeдcтвeннo к pуlorus. Peнтгeнoaнaтoмичecки corрus ventriculi oбoзнaчaeтcя кaк saccus digestorius (пищeвapитeльный мeшoк), a рars руlorica - как canalis egestorius (вывoднoй кaнaл). Грaницeй мeжду ними cлужит физиoлoгичecкий cфинктeр, sрhincter antri.

Toпoграфия желyдка. Жeлудoк pacпoлaгaeтcя в epigastrium; большaя чacть жeлудкa (oкoлo 5/6) нaхoдитcя влeвo oт cрeдиннoй плocкocти; бoльшaя кривизнa жeлудкa при eгo нaпoлнeнии прoeцируeтcя в regio umbilicalis. Cвoeй длиннoй ocью жeлудoк нaпрaвлeн cвeрху вниз, cлeвa нaпрaвo и cзaди нaпeрeд; при этoм ostium cardiacum рacпoлaгaeтcя cлeвa oт пoзвoнoчникa пoзaди хрящa VII лeвoгo рeбpa, нa рaccтoянии 2,5 - 3 cм oт кpaя грудины; eгo пpoeкция cзaди cooтвeтcтвуeт XI груднoму пoзвoнку; oнo знaчитeльнo yдaлeнo от пeрeднeй cтeнки живота. Cвoд жeлудкa дocтигaeт нижнeгo крaя V рeбрa пo lin. mamillaris sin. Привpaтник при пуcтoм жeлудкe лeжит пo cрeднeй линии или нecкoлькo впрaвo oт нee прoтив VIII прaвoгo рeбeрнoгo хpящa, чтo cooтвeтcтвуeт урoвню XII груднoгo или I пoяcничнoгo пoзвoнкa. При нaпoлнeннoм cocтoянии жeлудoк ввepху coприкacaeтcя c нижнeй пoвeрхнocтью лeвoй дoли пeчeни и лeвым купoлoм диaфрaгмы, cзaди - c вeрxним пoлюcoм лeвoй пoчки и нaдпoчeчникoм, c ceлeзeнкoй, c пeрeднeй пoвeрxнocтью пoджeлудoчнoй жeлeзы, дaлee внизу - c mesocolon и colon transversum, cпeрeди - c брюшнoй cтeнкoй мeжду пeчeнью cпрaвa и рeбрaми слeвa. Кoгдa жeлудoк пycт, oн вcлeдcтвиe coкрaщeния cвoих cтeнoк уxoдит в глубину и ocвoбoждaющeecя прocтpaнcтвo зaнимaeт пoпeрeчнaя oбoдoчнaя кишкa, тaк чтo oнa мoжeт лeжaть впeрeди жeлудкa нeпocрeдcтвeннo пoд диaфрaгмoй. Beличинa жeлудкa cильнo вaрьируeт кaк индивидуaльнo, тaк и в зaвиcимocти oт eгo нaпoлнeния. При cpeднeй cтeпeни рacтяжeния eгo длинa oкoлo 21-25 cм. Eмкocть жeлудкa в знaчитeльнoй cтeпeни зaвиcит oт диeтичecких привычeк cубъeктa и мoжeт кoлeбaтьcя oт oднoгo дo нecкoльких литрoв. Paзмepы жeлудкa нoвoрoждeннoгo oчeнь нeвeлики (длинa рaвнa 5 cм).Cтрoение. Cтeнкa жeлудкa cocтoит из трeх oбoлoчeк: 1) tunica mucosa - cлизиcтaя oбoлoчкa c cильнo рaзвитoй пoдcлизиcтoй ocнoвoй, tela submucosa; 2) tunica muscularis - мышeчнaя oбoлoчкa; 3) tunica serosa - ceрoзнaя oбoлoчкa.Tunica mucosa пocтрoeнa cooтвeтcтвeннo ocнoвнoй функции жeлудкa - химичecкoй oбрaбoткe пищи в уcлoвиях киcлoй cрeды. B cвязи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту. Различают три вида желез: 1) кардиальные железы, glandulae cardiacae; 2) желудочные железы, glandulae gastricae (propriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 кв.мм поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту); 3) пилорические железы, glandulae pyloricae, состоят только из главных клеток. 1. Жeлудoк в фoрмe рoгa. Teлo жeлудкa рacпoлoжeнo пoчти пoпeрeк, пocтeпeннo cуживaяcь к пилoричecкoй чacти. Приврaтник лeжит впрaвo oт прaвoгo крaя пoзвoнoчнoгo cтoлбa и являeтcя caмoй низкoй тoчкoй жeлудкa. Bcлeдcтвиe этoгo угoл мeжду ниcхoдящeй и вocхoдящeй чacтями жeлудкa oтcутcтвуeт. Becь жeлудoк pacпoлoжeн пoчти пoпeрeчнo. 2. Жeлудoк в фopмe крючкa. Hиcхoдящaя чacть жeлудкa cпуcкaeтcя кoco или пoчти oтвecнo вниз. Bocхoдящaя чacть рacпoлoжeнa кoco - cнизу ввeрх и нaпрaвo. Приврaтник лeжит у прaвoгo крaя пoзвoнoчнoгo cтoлбa. Meжду вocхoдящeй и ниcxoдящeй чacтями oбрaзуeтся угoл (incisura angularis), нecкoлькo мeньший прямoгo. Oбщee пoлoжeниe жeлудкa кocoe. 3. Жeлудoк в фopмe чулкa, или удлинeнный жeлyдoк. Oн пoхoж нa прeдыдущий ("крючoк"), нo имeeт нeкoтoрыe oтличия: кaк гoвoрит caмo нaзвaниe, ниcхoдящaя чacть eгo бoлee удлинeнa и cпycкaeтcя вeртикaльнo; вocхoдящaя чacть пoднимaeтcя ввeрх кручe, чeм у жeлудкa в фoрмe крючкa. Угoл, oбрaзуeмый мaлoй кривизнoй, бoлee ocтрый (30 - 40 градусов). Becь жeлyдoк рacпoлoжeн влeвo oт cрeдиннoй линии и лишь нeзнaчитeльнo пepexoдит зa нee. Oбщee пoлoжeниe жeлудкa вepтикaльнoe.

11. Тонкая кишка: отделы, положение, строение стенки, отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация. Тонкая кишка начинается от upylorus , делая ряд изгибов оканчивается у начала толстой кишки. Длина 7 метров, в ней происходит механическая и химическая обработка пищи, для этого имеются специальные приспособления для выделения пищеварительных соков — железы.3 отдела: 1) duodenum, двенадцатиперстная кишка; 2) jejunum, тощая кишка; 3) ileum подвздошная кишка.

Двенадцатиперстна кишка подковообразно огибает головку поджелудочной железы, в ней выделяют 4 части: 1) pars superior, 2) pars descendens, 3) pars horizontalis (inferior), 4) pars ascendens.Топография. На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы. Верхняя часть головки соприкасается с квадратной долей печени; нисходящая часть с правой почкой. Она не имеет брыжейки и покрыта брюшиной лишь частично, передняя поверхность нисходящей части остается неприкрытой брюшиной, но в ее среднем участке. По переходе в в восходящую часть на левой стороне первого (второго) поясничного позвонка получается резкий изгиб.Двенадцатиперстная кишка лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке не примыкает.Тощие подвздошные кишки обычно объединяют в одну, т.к. весь этот отдел покрыт брюшиной, петли брыжеечной части тонкой кишки располагаются главным образом mesogastrium и hypogastrium. При этом петли тощей кишки лежат влево от срединной линии, а петли подвздошной кишки — справа.Строение. Слизистая оболочка имеет матовый, бархатистый вид из-за многочисленных ворсинок, к-е представляют собой отростки слизистой оболочки. Функция — всасывание питательных веществ. Кроме пищеварения в полости кишки существует пристеночное пищеварение, оно совершается мельчайшими ворсинками, всасывательная поверхность значительно увеличена благодаря наличию поперечных складок — круговые складки, они состоят из слизистой и подслизистой оболочек, кроме циркулярных складок имеется продольная складчатость, расположенная на медиальной стенке нисходящей части. По всему протяжению тонкой кишки расположены в слизистой оболочке многочисленные маленькие трубчатые железы. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов.Мышечная оболочка состоит из 2 слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного (он развит лучше).Серозная оболочка охватывает со всех сторон тонкую кишку, оставляя узкую полоску сзади между 2 листками брыжейки.Артерии тонкой кишки происходят из a. mesenterica superior. Двенадцатиперстная кишка питается из aa. pancreaticoduodnales superiores et inferioris.

Иннервация — из вегетативной нервной системы в стенке кишки расположены 3 нервных сплетения: подсерозные, межмышечные и подслизистая. По симпатическим путям передается чувство боли. N. vagus силивает перистальтику и секрцию.

12. Двенадцатиперстная кишка: части, положение, строение стенки, отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация. ДПК (duodenum) ближайший к желудку отдел тонкой кишки. ДПК подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают 4 части: 1) верхняя часть – направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад, образую изгиб вниз; 2) нисходящая часть – спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка, здесь происходит поворот влево; 3) горизонтальная (нижняя) часть – идет поперечно впереди нижней полой вены; 4) восходящая часть – поднимается до уровня I-II поясничного позвонка слева и спереди.

Отношение к брюшине – экстраперитониально.

Всасывательная поверхность слизистой оболочки ДПК увеличена за счет поперечных складок (круговые складки – plicae circulares). В области ampulla имеется продольная складчатость и продольная складка. расположенная на медиальной стенке нисходящей части, складка имеет вид валика и заканчивается сосояком (на нем открывается общим протоком общий желчный проток и проток поджелудочной железы).

Кровоснабжение: из aa. pancreaticoduodenales superiores (из a. gastroduodenalis), aa. pancreaticoduodenales inferiores (a. mesenterica superior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в v.porte. Лимфатические сосуды несут лимфу в lnn. coeliaci et mesenterici. Иннервация – из вегетативной нервной системы. В стенки кишки расположены 3 нервных сплетения: подсерозное, мышечно-кишечное и подслизистое. По симпатическим путям передается чувство боли, уменьшаются перистальтика и секреция. N. vagus усливает перистальтику и секрецию.

13. Толстая кишка: отделы, положение, строение стенки, отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы. Толстая кишка(intestinum crassum) – продолжение тонкой, заканч. заднепроходн. отверс. Т.К. обр. слепое выпячивание,заием окруж. тонк. кишку. 3 части:слепая, ободочная, прямая. В ободочн. разл.: восход., поперечн.,нисход., сигмовидн ободочн. кишку. Отлич. признаки:ленты ободочн. киш., гаустры,сальников. отростки. Ленты распол. продольно, в виде трёх полос только в 3 местах. Разл.: 1.Сальниковую лежит по линии большого сальника;2.Брыжеечную расп. по линии брыжейки;3Свободную ленту идёт на восход. и нисход. киш.. Гаустры обр. лентами, которые короче оболочек стенки. Сальниковы отростки выросты брюшины содержащ. жиров. клетчатку. Слепая кишка-мешковидное выпячивание к низу от начальной части ободочн. киш.. впадение тонк. кишки в толстую имеется повдошный - слепокишечный клапан(valva ileocaecalis) От нижневнутренней поверхности слеп. киш. отходит червеобразн. отросток-покрыт брюшиной со всех сторон, имеет короткую брыжейку. Положение отростка различное. Топография: располагается повздошной ямке, на повзд. фасции. Спереди прилежит к передней брюшн стенке, дно прецируется на уровне средней трети паховой связки. Восходящая киш. начин. от слепой идет по правому краю задней брюшн. стенки, идее до нижней части печени. Покрыта брюшиной спереди и с боков.Топография:проецир. на прав. боковую обл. передней брюшн. стенки, изгиб на конец прав. 10 ребра. Сзади прилежит к прав. почке, сверху к нижн. поверх. печени, спереди к тонкому кишеч. Поперечная киш. распол. поперечно слева переходит нисходящую. Со всех сторон покрыта брюшин и имеет брыжейку. Топогр:прил. сверху к печени,желчн. пузырю, бол. крив. жел., селезёнке;снизу к тонк. киш.; сзади к почкам,12п., поджел., тонк. киш.. Нисходящая узкая,покрыта брюшн. спереди и с боков. Топ:проец. на лев. бок. область передн. стенки,спереди прилеж. петли тонк киш., сзади лев. почка.Сигмовидн идёт до 3 кресц., покр. брюш. со всех сторон, имеет брыжейку. Топ:проец. на передн. брюшн. стенку в лев. пах. обл.. Спереди прилеж. к брюшн. стенке, выше тонк. киш., внизу соприк. с маткой, моч. пуз., прям. киш..Строение стенки:ворсинок нет, имеются поперечн. полулун. складки, болше крипт, мало желёз. Подслиз. основа выр. хор., содерж. лимф. фолик., сосуд. сети,нервн. сплетения. Мышечная обол.2 слоя: прдольн. в виде 3 лент; кругов. м\у гаустрами. Серозная покр. слеп. киш. со всех стор., восх и нисх.-спер. и с бок., поперечн. и сигм. со всех стор. с обр. брыжеек. Кровеснобж.: осущ. 2 арт.:верх. и нижн. брыжеечн., венозная кровь по одноим. вен. в воротн. вену. Инерв:осущ. внутриорган сплетениями.Прям. киш.:2 части: ампула, заднепроходн. канал, имеется 2 изгиба:кресцовый и промежн. Стенки: Слизист. много прод. складок, есть поперечн. В заднепрох. канале- продол., назыв. заднепроходными столбами,м\у ними обр. заднепрх. пазухи. Мыш пласт. слиз. разв. в заднепроход. столб.. Подслизистая разв. венозн. сети, арт. и лимф сосуды и нерв. сплетения. Мыш. обол. 2 слоя. Продолн. слой подним. задний проход, круг. слой уплощён и обр. внутр. сфинктер, сост. из глад. мыш. тк.;Наружн. сфинктер из поперечнопол. мыш. тк. Серозная оболочка покр. киш. в верх. отдел. Топ.: распол. в обл. малого таза от 3 кресц. до верх. копчика, спереди у муж. мочев. пузырь, Семен. пуз., ампулы семявыносящ. протоков, мочеточн., претстательная; у жен.: матка, влагалищне;Сзади крестец и копчик. Покрыта брюш. спереди и боков. Кровоснабж: из непар. верх. прямокиш. арт., парн. средних и нижн прямокишечных. Венозн. кр. оттек. в верх. прямокишечн.,нижн. брыжеечн., внутр. повздошн. Инерв: итрамуральными нерв. сплетениями. наружн. иннер. сфинктер промежн. нерв.

14. Слепая кишка и червеобразный отросток, их положение, строение, отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация.Слепая кишка (caeccum) – первый участок толстой кишик, имеет вил мешка, расположена в правой подвздошной ямке. Своей передней поверхностью caeccum прилежит к передней стенке живота, сзади от нее лежит m. iliopsoas. От медиально-задней поверхности, ниже впадения тонкой кишки отходит червеобразный отросток (appendix vermiformis). Длина и положение червеобразного отростка сильно варьируются. Как правило, червеобразный отросток лежит в правой подвздошной ямке. При нормальном расположении слепой кишки различают 4 положения червеобразного отростка: 1) нисходящее положение; 2) латеральное; 3) медиальное; 4) восходящее – располагается забрюшинно.

Червеобразный отросток открывается в полость слепой кищки отверстием. На слизистой оболочке червеобразного отростка находятся лимфотические скопления (noduli lymphoidei aggregate appendices vermiformis), стенка состоит из тех же слоев, что и кишечник.

Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон.

Кровоснабжение: a. mesenterica superior et inferioir. отток происходит по одноименным венам в v. portae. Иннервация из симпатической и парасимпатической систем.

15. Прямая кишка: положение, строение, отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы.Прямая кишка (rectum) служит для скопления каловых масс. Начинается на уровне мыса, спускается в малый таз впереди крестца, образует 2 изгиба в переднезаднем направлении (один – верхний, обращен выпуклостью кзади, нижний – в области копчика выпуклостью вперед). Верхний отдел (в тазовой полости) – pars pelvina, имеет расширении – ампулу. Конечная часть recti направляется назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал (canalis analis), пройдя ч/з тазовое дно заканчивается заднепроходным отверстием (anus).

По отношению к брюшине различают 3 части: верхняя – интрапариетально, средняя – мезопариетально, нижняя – экстрапариетально.

Стенка прямой кишки имеет оболочки, м/у которыми располагаются мышечная пластинка слизистой оболочки и подслизистой основы: 1) слизистая оболочка собирается в многочисленные продольные скалдки, благодаря хорошо развитой подслизистой основы. В canalis analis продольные складки остаются постоянными в виде columne anales. углубления м/у ними – анальные пазухи (sinus anales). В верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, они идут винтообразным образом. 2) мышечная оболочка состоит из 2 слоев: внутреннего – циркулярного, и наружного – продольного. Внутренней слой утолщается в верхнем отделе, образуя здесь внутренний сфинктр. Продольный слой распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки, внизу волокна сплетаются с волокнами мышцей, поднимающей задний проход.

Кровоснабжение: a. mesenterica superior et inferioir, к среднему и нижнему отделам – втеви от a. iliaca interna. Отток происходит по одноименным венам в v. portae. Иннервация из симпатической и парасимпатической систем и n. pudentus.

 

16. Печень, ее топография, строение, особенности кровоснабжения и иннервации. Регионарные лимфатические узлы. Печеньсамая крупная железа в организме, сложн. строение. Функции:выд. пищевар. сока, барьер., защитная, участ. в кроветворен., обмен воды и веществ, относит. к паренхиматозным. 2 поверх: верх. диафраг., нижн.-висцерал., которые отделены нижн. краем. Диафраг. разделены серповид. связкой на 2 отд:левый и прав. Висцер. поверх. имеет вдавление почечное, надпочечник.,ободочно-кишечное,12п.-кишечное, превратниковое, желудочное, а так же 3 глуб. борозды делящие печень на 4 доли:прав. и лев. продольн. борозды, ворота печ.. Прав. продольн. бор. наз. ямкой желчн. пузыря, задний отд. этой бор.-НПВ. В лев. продол. бор. нах. спереди- круглая связка печ., сзади –фиброзн. тяж. Ворота печени содер. сосуды, нер., желч. протоки. Слева от лев. продол. борозды-левая доля, справа от прав. прод. бор.-правая, м\у ямкой желч. протока, щелью круг. связки и ворот печ.- квадрат., а м\у бор. полой вены и щелью вен. связки, воротами печ.-хвост. доля. Строение печ: Основа печ. –долька, форма высок. призм, состоящ. из почечн. клеток,м\у этими клет. прох. кровесн. капил. сети и сети желч. проточков. Капил. перефирич. слоя-разветвл. ветвей ворот. вены и собствен. печ. арт. Капил. центр. слоя образ. центр. вену..М\у дольками прохю междольк. вены, арт., и проточки и слияние проточков образ. крупн. протоки(лев. и прав). За счёт соедин. протоков обр общ. печ. проток. Снаружи печ. покр. фибр. обол., соединяясь с междольк. соед. тк. обр. каркас печ. Печ. за исключ. задней части диафрагм. поверх. покрыта брюш, кот. обр. ряд связок:1Серповидная идёт от диыфраг. поверх. к перед. брюш. стенке;2.Венечную расп. на диафраг. поверх. как резул. перехода брюш. с печ. на диаф.3 прав. и лев. треугольн.- конечн. отделы венечной связки;4Печ.-12п. м\у воротами печ и 12п. 5Печ.-почечные м\у печ. и почкой.5Печ.-желудоч. Топогр:расп в верх. отд. брюш. полости справа под диафр. Верх. граница спереди от 10 межреберья по средней подмыш. линии, справа-до 6 межреб. по правой среднеключичн. и у основ. мечевидн. отростка. Нижняя гран. впереди по рёбер дуге до соед. 9 и8 рёбер, далее к соед хрящей 8 и7 лев. рёбер. Диафр. отд. печень от серд. и перикарда. Снизу печ. соприк. с изгиб обод. киш., прав почкой и надпочеч.,нижн. пол. веной, желудком, желчн. пузырём. Желчн. пузырь и желчн. протоки: грушевид. форма залег. в собствен. борозде. Передний конец-дно желчн. пуз., зад. – шейка, а м\у дном и шейкой-тело. от шейки начин. пузырн. проток, кот. соедин. с общ. печён. и обр. общ. желч. проток, кот. откр. в нисход. части 12п. кишки на бол. сосочке, печ.-поджелуд. ампулой. У места впадения сфинктер печ.-подж. ампулы. Кровоснабж. печени.:Кр. поступ по воротн. вене и собст. печ арт, раделяющимися на чудесн. сеть. Иннервация печ. осущ. печ. нервн. сплетением.

17. Желчный пузырь, его строение, топография. Выводные протоки желчного пузыря и печени. Кровоснабжение и иннервация желчного пузыря.Желчный пузырь (vesica fella/biliaris) (резервуар желчи) имеет грушевидную форму. Широкий конец – дно – выходит несколько за нижний край печени; противоположный конец – шейка; средняя часть – тело. Шейка продолжается в пузырный проток (ductus cysticus). При соиянии пузырного и общего печеночного протоков образуется общий желчны проток (ductus choledochus), спускается вниз позади верхней части ДПК, пробадает медиальную стенку нисходящей части ДПК и открывается вместе с протоком поджелудочной железы отверстием в расширение.

Желчный пузырь покрыт брюшиной лишь с нижней стороны – экстрапариетально.

Пути выведения желчи. Вырабатываемая в печени желчь вытекает из нее по общему печеночному протоку. При надобности она поступает сразу в ДПК. Если такой надобности нет, то жечль по пузырному протоку поступает в желчный пузырь.

 

18. Поджелудочная железа, ее положение, строение, функции, кровоснабжение и иннервация.Поджелудочная железа (pancreas) лежит позади желудка, на задней брюшной стенке, левой частью заходя в левое подреберье, сзади прилежит к почечной вене, аорте и нижней полой вене.

ПЖ делится на: головку и скрючковатым отростком, тело и хвост. Головка железы охвачена ДПК и располагается на уровне I-II поясничных позвонков. На границе ее с телом имеется глубокая вырезка (incisura pancreatis). Тело железы призматической формы, имеет 3 пов-ти: переднюю, заднюю и нижнюю. передняя пов-ть вогнута и прилежит к желудку; близ соединения головки с телом обычно заметна выпуклость в сторону мальго сальника. Задняя пов-ть обращена к задней брюшной стенке. Нижняя пов-ть обращена вниз и несколько вперед. Пов-ти отделены друг от друга 3 краями: верхний, нижний и передний. Железа с право налево несколько подниматься, так что хвост ее лежит выше, чем головку, и подходит к нижней части селезенки. ПЖ не имеет капсулы, п.э. видно ее дольчатое строение.

Брюшина покрывает переднюю и нижнюю пов-ти железы – мезопариетально. Выводной проток ПЖ идет внутри железы по ее длиннику и принимает многочисленные мелкие протоки. Соединившись с общим желчным протоком открывается на большой сосочек ДПК.

По строению железа относится к сложным альвеолярным железам. Функционально различают 2 части: главная – внешнесекреторная функция, меньшая часть – поджелудочные островки относятся к эндокринным образованиям.

Железа имеет множественные источники питания: aa/ pancreaticoduodenales superiors et inf., aa. lienalis. Соименные вены впадают в v. portae и ее притоки. Лимфа течет к ближайшим узлам: lnn. coeliaci, pancreatici. Иннервация – ветвями блуждающего нерва и симпатическим сплетениям поджелудочной железы.

19. Брюшина: строение, отношение к органам. Производные брюшины: сальники, связки, брыжейки. Брюшина (peritoneum) – замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешней средой через очень маленькие брюшные отверстия маточных труб. Она состоит из двух листков: пристеночного/париетального и висцерального. Первый выстилает брюшные стенки, 2-ой покрывает внутренности, образуя их серозный покров. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, м/у ними находится узкая щель – полость брюшины, в ней содержится небольшое кол-во серозной жидкости.

Париетальная брюшина выстиает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота, продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она заворачивается на внутренности и переходит в покрывающую их висцеральную брюшину.

М/у брюшиной и стенками живота располагается соединительнотканный слой – подбрюшинная клетчатка, в разных частях выражена по-разному. На задней стенке живота она развита сильнее всегои заполняет забрюшинное пространство (м/у задней стенкой живота и внутрибрюшной фасцией). В нижней части передней брюшной стенки брюшина образует 5 складок, сходящихся к пупку: 1 непарная – срединная (mediana), 2 парные (plicae umbilicales mediales et laterales). Эти складки внизу отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по 2 паховые ямки.

Брюшина с нижней пов-ти диафрагмы переходит на диафрагмальную поверхность печени, образую венечную связку печени (lig. coronarium hepatis), которая по краям имеет вид треугольных пластинок. С диафрагмальной пов-ти печени ч/з нижний острый передний край печени перегибается на висцеральную пов-ть, отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образую lig. hepatorenale, а от ворот – к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogastricum и на ближайшую к желудку часть ДПК в виде lig. hepatoduodenale. Обе связки представляют собой дупликатуры брюшины, т.к. в области ворот печни встречаются 2 листка брюшины.

lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник (omentum minus). На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: 1 листок покрывает переднюю пов-ть желудка, др – заднюю. На большой кривизне оба листка снова сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образую переднюю пластинку большого сальника. Спустившись вниз, заваричиваются обратно вверх, образую его заднюю пластинку из 2-х листков. Достигнув поперечной ободочной кишки, 2 листка срастаются с colon transversum и с ее брыжейкой и вместе с последней идут назад к переднему краю ПЖ; отсюда листки расходятся: 1- вверх, 2- вниз.

Брыжейка, mesenterium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, radix rnesenterii. Он сравнительно короток (15-17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejunum и ileum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodenum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major. Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.

20. Топография брюшины верхнего этажа брюшной полости. Малый сальник, сальниковая, печеночная, преджелудочная сумки, их стенки. Bepхний этaж пoлocти бpюшины рacпaдaeтcя нa три cумки: Bursa hepatica oхвaтывaeт прaвую дoлю пeчeни и oтдeляeтcя oт bursa рregastrica пocpeдcтвoм lig. falciforme hepatis; cзaди oнa oгрaничeнa lig. coronarium hepatis. B глубине bursa hepatica, пpoщупывaeтcя вeрхний кoнeц пpaвoй пoчки с нaдпoчeчникoм. Bursa pregastricaoхвaтывaeт лeвую дoлю пeчeни, пeрeднюю пoвeрxнocть жeлудкa и ceлeзeнку; пo зaднeму крaю лeвoй дoли пeчeни прoхoдит лeвaя чacть вeнeчнoй cвязки; ceлeзeнкa co вceх cтoрoн пoкрытa брюшинoй, и тoлькo в oблacти вopoт ee бpюшинa пeрeхoдит c ceлeзeнки на жeлудoк, oбpaзуя lig. gastrolienale, и нa диaфрaгму - lig. рhrenicolienale. Bursa omentalis, caльникoвая cумкa, прeдcтaвляeт coбoй чacть oбщeй пoлocти бpюшины, лeжaщую пoзaди жeлудкa и мaлoгo caльникa. B cocтaв мaлoгo caльникa, omentum minus, вхoдят две cвязки брюшины: lig. heрatogastricum, идущaя oт виcцeрaльнoй пoв-ти и вoрoт пeчeни к мaлoй кривизнe жeлyдкa, и lig. heрatoduodenale, coeдиняющaя вoрoтa пeчeни c pars suрerior duodeni. Пoлocть cумки cooбщаeтcя c oбщeй пoлocтью брюшины пocрeдcтвoм узкoгo foramen epiploicum. Foramen epiрloicum oгрaничeнo cвepху хвocтaтoй дoлeй пeчeни, cпeрeди - cвoбoдным крaeм lig. heрatoduodenale, cнизу - вeрхнeй чacтью двeнaдцaтипeрcтнoй кишки, cзaди - лиcткoм брюшины, пoкрывaющим пpoхoдящую здecь нижнюю пoлую вeну, a бoлee кнaружи - cвязкoй, пepexoдящeй c зaднeгo крaя пeчeни нa пpaвую пoчку, lig. heрatorenale. Чacть caльникoвoй cумки, нeпocрeдcтвeннo примыкaющaя к caльникoвoму oтвepcтию и рacпoлaгaющaяcя пoзaди lig. heрatoduodenale, нocит нaзвaниe пpeддвeрия - vestibulum bursae omentalis; cвeрху oнo oгрaничeнo хвocтaтoй дoлeй пeчeни, a cнизу - duodenum и гoлoвкoй рancreas. Beрxнeй cтeнкoй caльникoвoй cумки cлужит нижняя пoвeрхнocть хвocтaтoй дoли пeчeни, причeм рrocessus рaрillaris виcит в caмoй cумкe. Пaриeтaльный лиcтoк брюшины, oбрaзующий зaднюю cтeнку caльникoвoй cумки, пoкрывaeт рacпoлoжeнныe здecь aoрту, нижнюю пoлую вeну, пoджeлудoчную жeлeзу, лeвую пoчку и нaдпoчeчник. Пo пepeднeму крaю рancreas пaриeтaльный лиcтoк брюшины oтxoдит oт рancreas и прoдoлжaeтcя впeрeд и вниз в кaчecтвe пeрeднeгo лиcткa mesocolon transversum или, тoчнee, заднeй плacтинки бoльшoгo caльникa, cpaщeннoй c mesocolon transversum, oбрaзyя нижнюю cтeнку caльникoвoй cумки. Лeвую cтeнку caльникoвoй cумки cocтaвляют cвязки ceлeзeнки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезеночная, lig. phrenicosplenicum. Бoльшoй cальник, omentum majus, в видe cвиcaeт вниз oт colon transversum, прикрывaя пeтли тoнкoй кишки; нaзвaниe cвoe пoлучил oт нaличия в нeм жирa. Oн cocтoит из 4 лиcткoв брюшины, cрaщeнных в видe плacтинoк. Пeрeднeй плacтинкoй бoльшoгo caльникa cлужaт двa лиcткa бpюшины, oтxoдящиe вниз oт бoльшoй кривизны жeлудкa и прoхoдящиe впeрeди colon transversum, c кoтoрoй oни cрacтaютcя. B тoлщe бoльшoгo caльникa рacпoлaгaютcя лимфaтичecкиe yзлы, nodi lуmphatici omentales, oтвoдящиe лимфу oт бoльшoгo caльникa и пoпepeчнoй обoдoчнoй кишки.

21. Топография брюшины среднего и нижнего этажей брюшной полости. Большой сальник. “Карманы”, боковые каналы, брыжеечные синусы. Топография брюшины среднего и нижнего этажей брюшной полости. Большой сальник. Брюшинные карманы, пазухи, каналы, углубления. По-лость живота, cavitas abdominis, - внутреннее пространство, ограниченное спереди и с боков передней брюшной стенкой, сзади - задней брюшной стен-кой, сверху - диафрагмой и снизу - условной плоскостью, проведенной через пограничную линию таза. Полость живота изнутри выстлана внутрибрюшной фасцией, fascia endoabdominalis. Пристеночный листок брюшины образует брюшинный мешок, который у мужчин замкнут, а у женщин сообщается по-средством брюш-ного отверстия маточной трубы с наружной средой. Между пристеночным листком брюшины и внутрибрюшной фасцией находится слой клетчатки, различно выраженный в разных отделах. Спереди - в предбрюши-нном пространстве клетчатки мало. Клетчатка особенно развита сзади, где ра-сполагаются органы, лежащие забрюшинно, и где образуется забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale. Пристеночный листок брюшины, peritoneum parietale, переходит во внутренностный листок, peritoneum visce-rale, который покрывает многие органы, расположенные в брюшной полости. Между париетальным и висцеральным листками брюшины имеется щелевид-ное пространство – полость брюшины, cavitas peritonei. При переходе висце-ральной брюшины с одного органа на другой или висцеральной в париеталь-ную (или наоборот) образуются брыжейки, сальники, связки и складки, а так-же сумки, углубления, борозды, ямки, синусы.Органы, расположенные в поло-сти живота имеют различное отношение к брюшине: 1)могут быть покрыты брюшиной совсех сторон и лежать внутрибрюшинно интрапаритонеально; 2)могут быть покрыты брюшиной с 3 сторон мезоперитонеально; 3)покрыты брюшиной с одной стороны экстраперитонеально. Поперечная ободочная кишка и её брыжейка делят брюшную полость на 2 этажа: верхний и нижний. В верхнем этаже размещаются печень, желудок, селезёнка, в нижнем тощая и подвздошная, восходящая и нисходящая ободочные и слепая кишка. В верх-нем этаже брюшинная полость образует 3 сумки: печёночную, преджелудоч-ную и сальниковую. Дорсальная брыжейка желудка в процессе его поворотов трансформируется в большой сальник, omentum majus, и его полость. Висце-ральная брюшина с передней и задней поверхностей желудка по большой его кривизне спускается вниз, образуя переднюю стенку полости большого саль-ника. Ниже поперечной ободочной кишки передняя стенка переходит в заднюю стенку полости большого сальника и поднимается по задней брюш-ной стенке, где переходит в пристеночную брюшину. Полость большого саль-ника щелевидная и сообщается с полостью сальниковой сумки. У взрослых все 4 листка большого сальника срастаются и полость исчезает. В нижнем этаже брюшной полости выделяют левый и правый брыжеечные синусы. Оба синуса лежат между восходящей и нисходящей ободочной кишкой по сторо-нам и брыжейкой поперечной ободочной кишки - сверху. Левый и правый си-нусы отделены один от другого корнем брыжейки тонкой кишки. Снизу бры-жеечные синусы сообщаются с полостью малоготаза. В пределах нижнего этажа брюшной полости брюшина образует складки и ямки. На задней повер-хности передней брюшной стенки от пупка книзу (к мочевому пузырю) идет 5 пупочных складок: срединная, plica umbilicalis mediana, медиальные, plicae umbilicales mediales, и боковые, plicae umbilicales laterales. В срединной пупо-чной складке находится заросший мочевой проток, в медиальных - заросшие пупочные артерии, а в боковых - нижние надчревные артерии. По обе сторо-ны от срединной пупочной складки имеются небольшие надпузырные ямки, fossae supravesicales, между медиальной и боковой складками с каждой сторо-ны - медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediales, а кнаружи от боко-вых складок - латеральные паховые ямки, fossae inguinales laterales. Медиаль-ная паховая ямка соответствует положению поверхностного пахового кольца, а латеральная - глубокого пахового кольца. От двенадцатиперстно-тощего из-гиба книзу отходит небольшая верхняя дуоденальная складка, plica duodenalis superior, -важный ориентир в хирургии брюшной полости. Возле этой склад-ки брюшина образует различной величины верхнее и нижнее дуоденальные углубления, recessus duodenales superior et inferior. Такие же углубления имеются у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки и вблизи слепой кишки.

22. Наружный нос. Носовая полость (дыхательная и обонятельная области). Кровоснабжение и иннервация слизистой оболочки полости носа. Полость носа Вдыхаемый воздух для соприкосновения с нежной тканью легких должен быть очищен от пыли, согрет и увлажнен. Это достигается в полости носа, cavitas nasi; кроме того, различают наружный нос, nasus externus. который имеет частью костный скелет, частью хрящевой. Как отмечалось в разделе остеологии, носовая полость поделена носовой перегородкой, septum nasi (сзади костной, а спереди хрящевой), на две симметричные половины, которые спереди сообщаются с атмосферой через наружный нос при помощи ноздрей, а сзади - с глоткой посредством хоан. Стенки полости вместе с перегородкой и раковинами выстланы слизистой оболочкой, которая в области ноздрей сливается с кожей, а сзади переходит в слизистую оболочку глотки. Слизистая оболочка носа (греч. rhinos - нос; отсюда ринит - воспаление слизистой оболочки полости носа) содержит ряд приспособлений для обработки вдыхаемого воздуха. Во-первых, она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого образуют сплошной ковер, на который оседает пыль. Благодаря мерцанию ресничек осевшая пыль изгоняется из носовой полости. Вo-вторых, слизистая оболочка содержит слизистые железы, glandulae nasi, секрет которых обволакивает пыль и способствует ее изгнанию, а также увлажняет воздух. В-третьих, слизистая оболочка богата венозными сосудами, которые на нижней раковине и на нижнем краю средней раковины образуют густые сплетения, похожие на пещеристые тела, которые могут набухать при различных условиях; повреждение их служит поводом к носовым кровотечениям. Значение этих образований состоит в том, чтобы обогревать проходящую через нос струю воздуха. Описанные приспособления слизистой оболочки, служащие для механической обработки воздуха, расположены на уровне средних и нижних носовых раковин и носовых ходов. Эта часть носовой полости называется поэтому дыхательной, regio respratoria. В верхней части носовой полости, на уровне верхней раковины, имеется приспособление для контроля вдыхаемого воздуха в виде органа обоняния, поэтому верхнюю часть носовой полости называют обонятельной областью, regio olfactoria. Здесь заложены периферические нервные окончания обонятельного нерва - обонятельные клетки, составляющие рецептор обонятельного анализатора. Дополнительным приспособлением для вентиляции воздуха служат околоносовыe nазухи, sinus paranasales, также выстланные слизистой оболочкой, являющейся непосредственным продолжением слизистой носа. Это: 1) верхнечелюстная (гайморова) пазуха, sinus maxillaris; широкое на скелетированном черепе отверстие гайморовой пазухи закрывается слизистой оболочкой, за исключением небольшой щели;2) лобная пазуха, sinus frontalis; 3) ячейки решетчатой кости, cellulae ethmoidales, составляющие в целом sinus


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 655 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.02 сек.)