АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные принципы организации специализированной ЛОР помощи в ВМФ в военное время. Приказы и руководящие документы

В военное время оториноларингологическая помощь оказывается в соответствии с общей системой лечебно-эвакуационного обеспечения на Военно-морском флоте.

Специализированная помощь ЛОР больным оказывается на берегу - в военно-морских госпиталях и госпитальной базе флота, где имеются штатные оториноларингологи.

Госпитальная база флота (ГБФл) - это совокупность госпиталей и обеспечивающих их работу частей, объедененных под руководством органа управления (управления госпитальной базы). Она предназначена для оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной медицинской помощи в пределах установленных сроков, а также подготовки и эвакуации за пределы флота раненых и больных, подлежащих лечению в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения. ГБФл являются штатными формированиями медицинской службы флота с установленным составом госпиталей и обеспечивающих частей онах, удобных для проведения лечебно-эвакуационных мероприятий, на удалении не более 100-150 км от пунктов базирования сил флота и передовых этапов медицинской эвакуации.

Госпитальное судно предназначено для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечения больных из числа личного состава соединений кораблей, несущих боевую службу в удаленных районах Мирового океана. В штате судового госпиталя имеются один хирург-оториноларинголог и выделяется необходимое количество коек для ЛОР больных в хирургическом отделении.

Оториноларингологическую службу на флотах возглавляет начальник отоларингологического отделения госпиталя флота - главный отоларинголог флота, располагающийся в Военно-морском госпитале.

БИЛЕТ № 2

1. Функции наружного и среднего уха. Механизм звукопроведения.

Наружное ухо: 1) звукоулавливание и звукопроведение; 2) защитная (антибактериальная, механич.защ.); 3) гомеостатическая (пост. Т=37,0);

Среднее ухо: 1) звукомодулирующая (вместе с нар.ухом – снижение амплитуды, усиление звука в 44,2 раза); 2) звукопроводящая; 3) вентиляционно-бароаккомодационная (слуховая труба);

Звук – ушная раковина – НСП – бар.пер – по системе слух.косточек (молоточек, наковальня, стремечко) – кольцевидная связка – овальное окно – лестница преддверия (перилимфа*)– геликотрема (*) – лестница барабанная (*) – круглое окно. Колебания перилимфы передаются в эндолимфу срединной лестницы и перепончатого лабиринта в целом.

N звукопроведение зависит от морфологической целостности, функциональной полноценности и физиологической подвижности системы. Нарушения приводят к кондуктивной тугоухости.

2. Хронические риниты, клинические формы. Диагностика и лечение.

1) Катаральный

2) гипертрофический а) ограниченный б)диффузный

3) Атрофический ринит а) простой – ограниченный диффузный б) зловонный насморк (озена)

4) Вазамоторный ринит: а) аллергическ форма б) нейровегетативная форма.

Хронич катаральный ринит: возникает в рез-те часто повторяющихся насморков и т.д. Клиника: как у острого, но менее интенсивны, гипоосмия. При риноскопии – гиперемия слизистой, набухлость носовых раковин. Лечение: устранение неблагоприятных факторов и т.д. 3-5 % р-р протаргола, 0,25 – 0,5 % р-р Zn SO4, % салициловая мазь. Хр. гипертрофический ринит: этиология – неблагоприятн факторы и реактивность пациента. Клиника: заложенность носа, отделяемое, гипосмия, гнусавость, тяжесть в голове, нарушение сна. На риноскопии – утолщение носовых раковин. Лечение: а) Хирургическое – частичная нижн конхотомия, внутрираковинная дезинтекрация, электрокаустика. Атрофический ринит: в основе – дистрофический процесс в рез-те неблагоприятных факторов и травм. Происходит атрофия слизистой, гипоосмия. Лечение: диахиловая мазь Воячека, р-р йод – глицерина, нафталан. Озена – зловонный насморк в рез-те атрофии всей слизистой этиология – клебсиела. Клиника: зловонные выделения, аносмия. При риноскопии – атрофия слизистой, вся она покрыта корками. Лечение: удаление корок р-р H2 O2 KMnO4. Р-р тимола подсадка синт. Имплантанта в область вегетативного ганглия перегородки. Вазомоторный ринит – насморк без изменений слизистой. Это результат «игры сосудов» или воздействия аллергенов. Клиника: затруднение дыхания, выделения чихание, зуд, жжение.

3. Исследование устойчивости к укачиванию при профотборе в ВМФ.

При отборе в плавсостав критерием устойчивости к укачиванию служат результаты исследования отолитовой реакции или пробы непрерывной кумуляции ускорений Кориолиса. Лица, дающие при этих исследованиях вестибулярную реакцию III степени, к службе в плавсоставе не годны.

При оценке результатов исследования вестибулярной функции необходимо учитывать, что даже защитные движения III степени при отсутствии интенсивных вегетативных реакций не могут служить основанием для вынесения заключения о негодности к службе в плавсоставе, так как эта реакция на раздражение вестибулярного аппарата не является стойкой и, как правило, при соответствующих тренировках исчезает.

При освидетельствовании граждан, поступающих в военно-учебные заведения по подготовке летного состава, плавсостава, в воздушно-десантные военно-учебные заведения, обязательно исследование вестибулярного аппарата трехкратным опытом отолитовой реакции или пробой непрерывной кумуляции ускорений Кориолиса.

БИЛЕТ № 3

1. Клиническая анатомия барабанной полости.

Барабанная полость(cavum tympany) – пространство, расположенное между барабанной перепонкой, наружным слуховым проходом и лабиринтом. Объем барабанной полости – 1-2 см3. Расстояние между медиальной и латеральной стенками в переднем отделе 3 мм., а в заденем – 5.5-.6.5 мм..

1) Латеральная стенка – перепончатая - состоит из барабанной перепонки и обрамляющей ее кости. На внутренней поверхности барабанной перепонки имеется пространство Пруссака (рецессус мембране тимпании супериор) и карманы Трельча (передний и задний). Эти карманы во время опер. Вмешательств требуют обязательной ревизии во избежание рецидивов.

2) Передняя стенка – сонная. Над ней находится барабанное устье слуховой трубы. В этой полости бывают дигеесценции.

3) Нижняя стенка- яремная имеется углубление (рецессус гипотимпаникус) в котором может скапливаться гной. Под костным дном этого углубления расположена луковица внутренней яремной вены.

4) Задняя стенка – сосцевидная содержит пирамидальное возвышение, лицевой нерв, отверстие, через которое входит барабанная струна вход в пещеру.

5) Медиальная стенка- лабиринтная, содержит мыс, отверстие, ведущее к круглому окну улитки, овальное окно, и сухожилие m. Tensor tympany

6) Верхняя стенка – крыша барабанной полости отграничивает барабанную полость от средней черепной ямки.

Барабанную полость делят на 3 отдела: 1) верхний- эпитимпаникум, 2) средний – мехотимпаникум 3) нижий – гипотимпаникум

Барабанная полость содержит 2 синуса – барабанный и лицевой и 3 косточки – молоточек, стремечко и наковальню

2. Острые синуситы. Клиника, диагностика, лечение.

Синусит – воспаление околоносовых пазух.

Клиника

Этмоидит Повышение температуры, головные боли, болезненность в области корня носа и внутреннего угла глаз, обильные гнойные выделения, нарушение обоняния. При риноскопии гиперемия и отек слизистой среднего носового хода

Гайморит: головная боль в проекции гайморовой пазухи, распространяющаяся в область лба, слуховую кость, висок, в глазничную область, заложенность носа, слизистые или гнойные выделения, распространяющаяся гемианопсия, усиление тяжести в соответствующей половине лица, при наклоне головы. При риноскопии гиперемия и отек слизистой среднего и нижнего носового хода

Фронтит: острая головная боль в области лба, усиление болезненности при пальпации и перкуссии, ощущение бархатистости кожи (указывает на периостит), отек верхнего века.

Сфеноидит: сильные, «раскалывающие» головные боли иррадиирующие в затылок, стекание гнойной слизи по задней стенке глотки, симптом «нижнего заращения»- смыкание слизистой задних отделов средней носовой раковины и перегородки носа.

Диагностика: выставляется на основании жалоб, анамнеза, описанной симптоматики и результатов лучевого обследования. Для острых синуситов характерно гомогенное затемнение пазух. Так же используют КТ иМРТ. К диагностическим и лечебным методам относят пункцию и зондирование пазух.

Лечение: 1. местное- нафтизин, сапорин, глазолин. 2. Антибиотикотерапия: пнециллин- по 500000 ЕД 4-6р.д.. 3) Пункция пазух. 4) Общее лечение: анальгетики, жаропонижающие, антигистаминные и пр.

Синускатетер ЯМиК

3. Вестибулярная тренировка моряков.

активная

пассивная

смешанная

активная – включает акробатические и гимнастические упражнения. Проводится в системе физической подготовки. Выполняется с помощью специального инвентаря(перекладина, кольца, брусья, батут, гимнастическое-ренсое колесо, лопинг, подкидная лонжа), или без (кувырки, прыжки в воду с поворотом на 180о, наклоны и повороты головы, плаванье кролем)

Пассивная- с помощью технических средств (четырехштанговых качелей, вращающихся кресел, спец тренажеров).

Смешанная – активная+пассивная

БИЛЕТ № 4

1. Строение улитки и Кортиева спирального органа.

Улитка - костный спиральный канал, имеющий 2,5 оборота вокруг ко­стного стержня (modiolis), от которого отходит костная спиральная пла­стинка. Эта костная пластинка вместе с перепончатой базилярной пластинкой (основная мембрана), являющейся ее продолжением, делит канал улитки на лестницу преддверия (scala vestibuli) и барабанную лестницу (scala tympani). Обе лестницы изолированы, сообщаются только через отверстие у верхушки (helicotrema). Лестница преддверия сообщается с преддверием барабанная лестница - с барабанной полостью через окно улитки. В барабанной лестнице начинается водопровод улитки.

Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем пере­пончатый лабиринт - эндолимфой.

Перепончатый лабиринт - замкнутая система каналов, повторяющая форму костного лабиринта. По объему перепончатый лабиринт меньше ко­стного, пространство между ними заполнено перилимфой. Перепончатый лабиринт подвешен на соединительно-тканых тяжах. Перепончатый лаби­ринт содержит эндолимфу.

Перепончатая улитка расположена в барабанной лестнице, она пред­ставляет собой спиралеобразный канал - улитковый ход с находящимся в нем рецепторным аппаратом - спиральным (кортиевым) органом.

Улитковый ход имеет треугольную форму- Он образован преддверной, наружной и тимпанальной стенками. Преддверная стенка обращена к лест­нице преддверия. Представлена рейсснеровской мембраной. Наружная стенка образована спиральной связкой с расположенной на ней сосудистой полоской, вырабатывающей эндолимфу. Тимпанальная стенка обращена к барабанной лестнице и представлена основной (базилярной) мембраной. На основной мембране лежит спиральный (кортиев) орган - периферический рецептор кохлеарного нерва. Основная пластинка у вершины в 10 раз шире, чем у основания, а короткие волокна, натянуты сильнее, чем длинные. Улит­ковый ход заполнен эндолимфой и сообщается с sacculus.

Спиральный (кортиев) орган

Кортиев орган состоит из нейроэпителиальных внутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Деитерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, образующих кортиевы дуги.

Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд волоско­вых клеток (до 3500), Снаружи от столбиковых клеток располагаются на­ружные волосковые клетки (до 20 000). Волосковые клетки охватываются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганг­лия.

Клетки кортиева органа связаны между собой как клетки эпителия. Ме­жду ними есть пространства, заполненные жидкостью - кортилимфой. Счи­тают, что кортилимфа выполняет трофическую функцию кортиева органа.

Над кортиевым органом расположена покровная мембрана, которая так же, как и основная, отходит от края спиральной пластинки. В покровную мембрану проникают волоски наружных волосковых клеток

2. Доброкачественные опухоли гортани. Дифференциальная диагностика и лечение.

Доброкачественные опухоли гортани встречаются чаще злокачествен­ных. Среди доброкачественных опухолей гортани чаще встречаются фиб­ромы, папилломы, ангиомы.

Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свободного края голосовой складки, растет очень медленно, форму имеет округлую, основа­ние может быть широким или в виде ножки. Гистологическая структура фибромы представлена волокнистой соединительной тканью. В зависимо­сти от плотности волокон различают плотные и мягкие формы.

Клиника: основными симптомами заболевания является охриплость голоса и, возможно, кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.

Лечение: хирургическое - фиброму удаляют целиком, гортанными щипцами. Кровотечения обычно не бывает, рецидивы возможны, если ос­тавлен кусочек ткани. Удаленное новообразование исследуют гистологиче­ски.

Папиллома - доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, пред­ставляет собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты. В последнем случае говорят о папилломатозе. Этиологическим фактором является вирус папилломы человека из семейства паповаврусов.

Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка — не­большую ножку- По форме и виду поверхность папилломы напоминает ту­товую ягоду, цветную капусту или петушиный гребень. Папилломы имеют бледно-розовый цвет и различную консистенцию - от очень мягких до плотных. Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. Папилломы Гортани могут возникать в любом возрасте, но чаще всего - на 2-5 году жизни. Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной стромы и многослойного плоского эпителия. Неустраненные в детском или юношеском возрасте папилломы взрослых рассматриваются как предрак.

Клиника: основные симптомы заболевания - охриплость, доходящая до афонии и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в уду­шье в результате обтурации гортани опухолью.

Лечение: хирургическое - папилломы удаляют эндоларингеально. У взрослых операция может быть выполнена под местной анестезией под контролем непрямой ларингоскопии; у детей - обязательно под наркозом под контролем прямой микроларингоскопии.

Устранение папиллом лучом CO2- лазера имеет ряд преимуществ: высо­тность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровоточивость, хороший функциональный эффект.

В качестве противорецидивного лечения целесообразно провести курс воздействия на область расположения удаленных папиллом или курс эндоларингеального фонофореза цитостатиков.

В настоящее время хирургическое лечение папилломатоза сочетают с применением интерферона. Препарат «Реаферон» вводят в/м из расчета 100-150 тыс. МЕ/кг а в неделю длительное время, до полного клинического выздоровления пациента.

Ангиомы берут свое начало из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. Они могут лока­лизоваться в голосовых, иногда на желудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут медленно, обычно бывают небольших размеров, редко множественными. Цвет гемангиом синюшный или красный, лимфангиомы имеют бледно-желтушную окраску.

Клиника: ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае ло­кализации на голосовой складке - при этом возникает охриплость. Средних и небольших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять.

Лечение: хирургическое. Операция, как правило, производится эндоларингеально.

Кисты являются оггухолеподобными образованиями. Кисты различают первичные (ретенционные и врожденные) и вторичные (в результате пере­рождения доброкачественных опухолей). Обычно встречаются ретенцион­ные кисты (возникновение вследствие закупорки протоков слизистых желез гортани). Обычно кисты локализуются на гортанной поверхности надгортан­ника, по его краю, в гортанном желудочке.

Клиника: небольшие кисты обычно не вызывают каких-либо симптомов и не требуют лечения.

Лечение хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рециди­ва обычно не бывает. Крупные кисты гортани удаляют, применяя хирургиче­ский подход через ларингофиссуру или делают боковую, а иногда попереч­ную фаринготомию.

3. Носовые кровотечения. Причины, первая помощь и лечение на надводных и подводных кораблях, в береговых частях.

Особенности строения и кровоснабжения слизистой оболочки носа обуславливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носовых кровотечений.

Этиология:

1. Местные причины:

Травматические повреждения (в том числе хирургические);

Инородные тела носа;

Злокачественные образования;

Атрофические процессы в полости носа;

Кровоточащие полипы перегородки носа и др.

2. Общие причины:

Острые инфекционные заболевания;

Атеросклероз;

Гипертоническая болезнь;

Болезни почек и печени;

Системные заболевания крови и кроветворных органов и др.

Спонтанные носовые кровотечения в подавляющем большинстве случаев возникают из передних отделов перегородки носа (Киссельбахово сплетение).

Методы остановки:

в зависимости от состояния больного, предполагаемой причины носового кровотечения и степени его выраженности рекомендуется последовательность в проведении мероприятий от простых к сложным:

• Прижатие крыла носа на 4-5 минут;

• Прикладывание пузыря со льдом на затылок и переносицу;

• Введение в полость носа плотного ватного тампона, смоченного 63% раствором эфедрина или 3% раствором перекиси водорода;

• В тех случаях, когда перечисленные мероприятия эффекта не дают, прибегают к передней тампонаде носа, а иногда ее дополняют и задней тампонадой.

Техника передней тампонады

Больному в положении лежа через носовое зеркало, введенное в пред­дверие носа, носовым или ушным корнцангом проводят в глубину полости носа до хоан петлевой тампон. Образующуюся в полости носа марлевую петлю достаточно плотно заполняют вставочными тампонами. Избыточные части марлевых тампонов отрезают у кончика носа и накладывают пращевидную повязку. Тампоны могут находиться в полости носа 2-3 суток. Обязательно назначение пенициллина по 500 000 ЕД через 4 часа в/м.

Техника задней тампонады Задняя тампонада носа - введение через полость рта в носоглотку тампона, закрывающего хоаны и заполняющего носоглотку. Заднюю тампонаду выполняют в положении больного лежа с возвышенным положением головы. Тонкий резиновый катетер проводят по дну носа (на стороне кровотечения) в носоглотку. Когда его конец появится из-за небной занавески в ротоглотке, катетер захватывают корнцангом и выводят через рот наружу. К концу вытя­нутого через рот катетера крепко привязывают две нити носоглоточного тампона. Потягивая за конец катетера, лежащего в носу, извлекают его и вместе с ним обе нити тампона. Затем, потягивая за нити левой рукой, указа­тельным и средним пальцем правой руки тампон проводят в носоглотку больного и плотно прижимают. Между двумя нитями, находящимися в по­лости носа, проводят типичную переднюю тампонаду. После этого нити завязывают под плотно свернутым шариком у входа в нос. Третью нить, свисающую изо рта и служащую для извлечения тампона, приклеивают к щеке больного пластырем. Введенный в носоглотку тампон удаляют через двое суток.

При значительных кровопотерях следует прибегать к переливанию кро­ви или кровезамещающих жидкостей. После остановки кровотечения необ­ходимо лечение больного от основного заболевания в соответствующих условиях.

БИЛЕТ № 5

1. Современные теории слуха. Восприятие высоты, силы и тембра звука.

1. Теории периферического анализа звука.

1.1резонансная теория (Гельмгольц, 1863):1.2гидродинамические теории:1.3бегущей волны (Бекеши, 1960):1.4столба жидкости (Роаф-Флетчер, 1930):1.5теория Флока(1977):1.6теория Ухтомского (1945)

2. Теории центрального анализа звука.:2.1телефонная (Резерфорд, 1886):2.2стоячих волн (Эвальд, 1899)

3. Дуалистическая теория (Ребул, 1938)

Теории периферического анализа звука предполагают возможность первичного анализа его свойств в улитке, благодаря ее анатомо-функциональным особенностям. Резонансная теория Гельмгольца - базилярная мембрана представляет собой набор «струн» разной длины и натянутости подобно музыкаль­ному инструменту (например, роялю). «Струны» резонируют и реагируют на соответ­ствующие им частоты звуковой волны, например, открытый рояль на человеческий голос. Теория Гельмгольца подтверждается морфологическим строением основной мембраны - у основания улитки струны короче (0,16мм), резонируют на высокие звуки, а у верхушки - они длиннее (0,52 мм) и реагируют на низкочастотные сигналы. При подаче сложных звуков одновременно колеблется несколько участков основной мембраны, чем объясняется тембр. От амплитуды колебаний мембраны зависит сила восприятия звука. Теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свой­ства уха - определение высоты, силы и тембра звука, но она не объясняет явление маскировки высоких звуков низкочастотными звуками. Вместе с тем современные знания не подтверждают возможности колебания отдельных "струн" основной мемб­раны, как и наличия их огромного числа на мембране длиной 35 мм, воспринимаю­щей частоты в диапазоне 0,2-20 кГц.

2. Аденоиды. Диагностика, лечение.

У детей склонность к гипертроф миндалин глотки, особ носоглоточной (аденоиды).Нали­чие аденоидов отмеч у детей до 14 лет от 5 до 45%. В период полового созревания миндалины атрофируются, за искл небных. Клиника и симптомы обусл. их располож. на своде носоглотки, поэт. они затрудняют или полн исключ. носовое дыха­ние, вентил слухов труб, наруш ф-цию глотки, что неблагопр. сказыв и на общем разви­тии организма ребенка. Изменен. черт лица, открыт рот, утолщ. крыльев носа, неправильн. развитие зубочелюстн. сист, наруш. сна, приступы кашля, склон. к ан­гинам, средн отитам, пневмониям. Помимо жалоб, анамнеза, общ ос­мотра, для диагноза необх. зад­н риноскопия (осмотр носоглотки),но она у детей затруднительна. Поэтому В.И. Воячек предложил при подозр. на аденоиды проводить переднюю ри­носкопию с предварит. анемизац слизистой носа (р-ром галазолина или нафтизина), при этом аденоиды хоро­шо видны, а при произношении боль­ным числа «три» наблюдается движе­ние мягкого неба для определения нижней границы аденоидов. Существует пальпаторный метод иссл. аденоидов, врач встает позади левой рукой фиксир. голову, прижимая ее к себе, а указат. пальцем прав. руки обслед. носоглотку. Вел-на гипертрофии определ. тремя степ.: 1- до верх. края сошника, 2- до средн. носовых рако­вин, 3-до ниж. раковин и ниже. Обязательны осмотр глотки, небных миндалин, отоскопия для суждения о функции среднего уха и состоянии барабанной пере­понки. Консервативное лечение аденоидов разл. маслами, 0,25% р-ром азотнокислого серебра, терап. УФ или ла­зерными лучами редко дает стойкий лечебный эффект. Операция аденотомия более эффективна, особенно при сопутств. патологии ЛОР органов или легких. Производ. под местн. аппликац. анестезией путем сма­зывания носоглотки специальной ватной кисточкой на зонде - ватодержателе. Хирург отдавливает шпателем язык и осторожно вводит под контролем зрения аденотом (кольцевой нож) за мягкое небо в носоглотку, мягко упираясь в свод, затем быстрым скользящим круговым движением адено-тома удаляет аденоиды.Кровотеч. незначит, останавлив. самостоятель­но, осложнения редки. Судят об эффекте через 5-7 дней,после исчезновения реактивных явлений, по степ. восстановл. носового дыхания.

3. Медицинский ЛОР отбор водолазов.

Личный состав подводных лодок и надводных кораблей подвергается влиянию перепадов давления и действию пря­молинейных ускорений. Кумуляция действия прямолинейных ускорений имеет важнейшее значение в патогенезе симптомокомплекса укачивания.

С учетом этих данных при профотборе в ВМФ проводится исследование барофункции ушей и околоносовых пазух, а также устойчивости вестибулярного аппарата к кумулятив­ному действию вестибулярных раздражений.

Методика указанных исследований такая же, как и при профотборе на летную работу и в ВДВ.

Выполнение водолазных работ связано с необходимостью пользования переговорными устройствами в условиях повы­шенного давления. В связи с этим при профотборе для водолазных работ существуют дополнительные требования:

1) водолазы и подводники должны обладать четкой дик­цией, т. к. при работе водолаза под большим давлением и при вдыхании газовых смесей речь становится малоразбор­чивой, невнятной и телефонная связь с ним затрудняется;

2) необходим хороший слух — шепотную речь они долж­ны воспринимать на расстоянии не менее 6 м;

3) три исследовании функции вестибулярного анализато­ра вегетативные реакции после двойного опыта с вращением (ОP) должны быть 0 или I степени;

4) у кандидатов в водолазы и подводники должна быть хорошая барофункция ушей (БФ - I-II); и околоносовых па­зух - при исследовании в барокамере после быстрого «спуска» барабанные перепонки не должны быть гиперемированы или же допускается легкая гиперемия за счет инъеци­рования сосудов по ходу рукоятки молоточка; тотальная ги­перемия, кровоизлияния в барабанной перепонке, выпот в барабанной полости и стойкие (более суток) нарушения слуха дают основание для вынесения отрицательного экс­пертного решения.

БИЛЕТ № 6

1. Диагностическое значение «слухового паспорта».«Слуховой паспорт»

при поражении звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.

Исследование слуха преследует 2 задачи: 1) получить диагностические данные для распознавания патологических процессов в ухе; 2) определить пригодность к той или иной слуховой профессии

-исследование слуха проводится естественной речью и камертонами(составление СП)

а- естественная речь позволяет определить состояние слуховой функции + дифференцировать характер поражения. Применяются 2-хзначные цифры от21 до99. острота слуха – расстояние, на котором различает слова. Норма (шепот)- на расстоянии не менее 6 метров различает слова. Исследуют каждое ухо по отдельности. шепот произносят за счет резервного воздуха после спокойного выдоха, на небольшое расстояние с постепенным удалением. Исследование криком проводят для определения полной глухоты. Здоровое ухо заглушают трещоткой БАРАНИ

б- камертоны – определяется время, в течении которого исследуемый слышит звук камертона от начала его звучания до порога слышимости. Камертоны – басовый- для определения костной проводимости, дискантный – для определения воздушной проводимости.

Правила: 1) макс. Удар для звучания «) для исключения адаптации к уху с 5 сек. Паузами 3) пальцы не должны касаться бранши.

Костная проводимость – рукоятку басового камертона приставляют к средней линии темени (опыт Швабаха) определяют продолжительность восприятия звука; опыт Вебера- на латерализацию. Затем сравнивают воздушную и костную проводимость – опыт Ринне.

Слуховой паспорт: сш- субъективные шумы, шр – шепотная речь, рр – разговорная речь, кр – крик, басовый, дискантный, басовый камертон для кости.

Выводы: определяют тип тугоухости: 1- поражение звукопроводящего аппарата: более выраженное понижение слуха на низкие тоны, хорошая костная проводимость, латерализация звука в больное ухо, отрицательный опыт Ринне 2- нарушение звуковосприятия: более выраженное понижение слуха на низкие тоны, укорочение костной проводимости, латерализация в здоровое ухо, положительный опыт Ринне.

2. Хронический тонзиллит. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

ХТ – хроническое воспаление небных миндалин

Классификация- компенсированный\декопменсированный

Патогенез – частые встречи с В-гемолитическим стрептококком гр. А- гр +, в клеточной стенке липоевая кислота -) сродство к лимфоидной ткани-) фиксация. Основной путь заражения – аэрозольный

Клиника – спаянность дужки с миндалинами, их отечность, утолщения, гиперемия. Главные симптомы – казеозные пробки в лакунах; увеличение регионарных лимфоузлов. Обострение хронич. тонзиллита =\= ангина, но протекает в виде ангины.

Лечение консервативное малоэффективное, применяют промывание лакун миндалин АБ, облучение миндалин УФ, фонофорез на кожу боковых поверхностей шеи с ГК, лазерное облучение миндалин.

Оперативное лечение 98% - тонзилэктомия, под местной анестезией 1% р-ом новокаина укол между миндалинами и у их полюсов + 2% р-ор дикаина – мазывание задней стенки глотки, корня языка, разрез скальпелем по передней складке и верзнего полюса, отсепаровывание.

Осложнение – кровотечение.

3.Ранения уха: поверхностные и глубокие (с повреждением костей). Оказание медицинской помощи в ВМФ (на надводных и подводных кораблях, в береговых частях).

Повреждение ушной раковины – частичный или полный отрыв ушной раковины. Инфицирование ран может привести к остеохондрозу. Лечение – ПХО раны, АБ. Проихводят рентгенографию височных Костей черепа, исследование слуха, определение спонтанных вестибулярных реакций

При переломах основания черепа, пирамиды височной кости нарушается целостность барабанной перепонки, возможна отоликворея, прекращается самостоятельно. При переломах основания черепа -) перелом височной кости -) продольный\поперечный.

После заживления раны проводят реконструктивные операции структур уха, - тимпанопластика, пластика наружного слухового прохода, и т.д.

Первая помощь Остановка кровотечения. Тугая тампонада, транспортировка больного лежа на спине, обеспечивается неподвижность + общие мероприятия по оказанию 1 медицинской помощи.

БИЛЕТ № 7

1. Строение рецепторного аппарата вестибулярного анализатора.

Вестибулярный рецепторный аппарат находится в sacculus, utriculus и трех перепончатых полукружных каналах.

Вестибулярный аппарат - многомерный, биологический преобразова­тель механической энергии угловых, линейных ускорений и сил гравитации в сигналы о положении и движении тела. Он многомерный, так как состоит из трех взаимно перпендикулярных полукружных каналов. Sacculus информи­рует о движении вверх-вниз, utriculus - о горизонтальных перемещениях.

На внутренней поверхности ампул имеется выступ - гребень (crista ampullaris). Он состоит из двух слоев клеток опорных и чувствительных волосковых -1 типа (колбообразные) и II типа - цилиндрические. Их описал в 1956 году Вессел. На каждой чувствительной клетке есть одна киноцилия и 40-80 стереоцилий. Волоски покрыты желеобразным веществом. Волоски клеток + желеобразное вещество - cupula. Удельный вес купулы равен удельному весу эндолимфы. Клетки I типа в 10 раз чувствительнее клеток II типа.Адекватным раздражителем для ампулярного аппарата является угловое ускорение. Механизм действия основан на законах инерции. Смещение киноцилий приводит к ↑ или ↓ афферентного потока вестибю нерва.

В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка - sacculus и utriculus с заложенными в них отолитовыми аппаратами. Соответственно мешочкам они называются macula utriculi и macula sacculi. Этот рецептор также состоит из опорных и волосковых клеток. Волоски клеток покрыты желеобразной массой, содержащей кристаллы - отолиты. Волоски клеток + желеобразная масса + отолиты = отолитовая мембрана. Удельный вес мем­браны = 2,7.

Адекватным раздражителем для отолитового аппарата является сила гравитации и линейное ускорение. Механизм действия основан на законах инерции.

2. Ангины. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Классификация ангин

I. По Б.С.Преображенскому.

I - катаральная;

II - фолликулярная;

III - лакунарная;

IV - фибринозная;

V - герпетическая;

VI - флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс);

VII - язвенно-некротическая (гангренозная);

VIII - смешанные формы.

К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба, вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая) или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).

II. Ангины делятся на первичные и вторичные. Первичные: катараль­ная, фолликулярная, язвенно-некротическая. Вторичные:

• при инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, брюшной тиф, туляремия);

• при заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкозы). На 2-3сутки важно диагностировать с дифтерией: мазок на дифт. палочку, трудноотдел. налет.

Принципы лечения ангин

В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенно­го щадящего режима, местная и общая терапия: полоскание клотки, спирт. компресс, анальгетики, десенсибилаторов, антибиотиков ШСД

Катаральная ангина

Катаральная ангина не требует антибактериальной терапии. Достаточно применить аспирин + жаропонижающие (если температура высокая). Если нет температуры - чай с малиной, с медом, молоко с медом. Местно применяют: антиангин (карамель с эфирными маслами), гексалис (таблетки для рассасывания по 1-2 табл. 4 раза в день), септалитер, тонзиллолтрен (оральные таблетки). В первые дни эти средства применяются каждые 1-2 часа. Аэрозоли: Биопарокс, Пропасол, Ингалипт. При катаральной ангине рекомендуется обильное питье, постельный режим, щадящая диета, чай с лимоном, морс (брусничный, клюквенный). Можно назначить парацетамол, панадол, эффералган. Гштосенсибилизирующие препараты применяются в мин. тер. дозах 1 р/с. Антигистаминные сред­ства в 21 -22 часа вечером.

Фолликулярная ангина

Если воспаление не перешло на ок­ружающие ткани - антибиотки стараются не назначать. Аэрозоль Ментоклар (обезболивает полость рта). Рекомендуют ингаляции и полоскания раство­рами антисептиков (фурациллин, перманганат калия, шалфей, зверобой) - 4 раза в сутки. Антибиотки назначают, если заболевание затягивается, воспа­ление переходит на окружающие ткани, нарастает интоксикация. Назначают курсом не менее 5 дней, чаще пенициллин.

3.Трахеотомия. Её особенности в условиях подводной лодки, на надводном корабле, в береговых частях.

Трахеостомия - операция наложения искусственного отверстия на трахею.

Показания для трахеостомии:

• II и III стадия острого стеноза гортани. В последнем случае по­сле быстрого выполнения трахеостомии показаны искусственная венти­ляция легких и другие реанимационные мероприятия;

• травмы грудной клетки и черепа;

• при заполнении бронхов вязкой и трудно отхаркиваемой мок­роты;

• для длительного аппаратного дыхания;

• при параличах дыхательной мускулатуры и т.д.

Виды трахеостомии

1. В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различают продольную и поперечную трахеостомию.

2. В зависимости от места разреза трахеи по отношению к пере­шейку щитовидной железы различают:

• Верхнюю трахеостомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец;

• Среднюю трахеостомию - после рассечения связки, соеди­няющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильрота, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают;

• Нижнюю трахеостомию -

Трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) кольца.

Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Во­прос о виде трахеостомии у конкретного больного должен решаться в зави­симости от его конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы.

В настоящее время широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия по В.И.Воячеку, при которой кожа фасции и мышцы разделяются вертикально, а трахея вскрывается горизонтальным поперечным разрезом путем расчленения только межкольцевой мембраны.

Техника трахеостомии по В.И.Воячеку

Больного укладывают на операционный стол с запрокинутой назад го­ловой, для чего под плечи подкладывают валик. В случаях, когда быстрота операции имеет решающее значение, ее проводят без анестезии.

Строго по средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща де­лают разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи дли­ной до 6 см. Затем тупо, идя строго по средней линии, обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща тупыми крючками мышцы оттягивают в стороны. Поперечно надрезав расположенную по нижнему краю перстне­видного хряща перстне-щитовидную связку, удерживающую щитовидную железу, отодвигают перешеек книзу. При этом обнажаются первые кольца трахеи. После остановки кровотечения вкалывают острый крючок под пер­стневидный хрящ и с его помощью поднимают и фиксируют гортань. Затем между 1-м и 2-м или 2-м и 3-м кольцами поперечно рассекают трахею до трети окружности и после расширения раны расширителем Труссо вводят трахсостомическую трубку. Рану сверху и снизу трубки зашивают одним-двумя швами (во избежание образования подкожной эмфиземы не следует зашивать ткани очень плотно). Трахеостомическую трубку укрепляют на шее с помощью марлевых тесемок и повязки. После трахеостомии необхо­димо проверить состояние дыхания через Трахеостомическую трубку.

В случаях чрезвычайной экстренности, когда нет времени для трахео­стомии или когда ее сделать почему-либо невозможно, может быть выпол­нена атипичная трахеостомия - коникотомия, т.е. вскрытие перстневидной (конической) связки. При запрокинутой назад голове больного фиксируют гортань указательным и большим пальцами левой руки и быстро одномо­ментным поперечным разрезом ниже щитовидного хряща рассекают кожу и коническую связку.

БИЛЕТ № 8

1. Физиология отолитового отдела вестибулярного анализатора.

Вестибулярный рецепторный аппарат находится в sacculus, utriculus и трех перепончатых полукружных каналах.

Вестибулярный аппарат - многомерный, биологический преобразова­тель механической энергии угловых, линейных ускорений и сил гравитации в сигналы о положении и движении тела. Он многомерный, так как состоит из трех взаимно перпендикулярных полукружных каналов. Sacculus информи­рует о движении вверх-вниз, utriculus - о горизонтальных перемещениях.

На внутренней поверхности ампул имеется выступ - гребень (crista ampullaris). Он состоит из двух слоев клеток опорных и чувствительных волосковых -1 типа (колбообразные) и II типа - цилиндрические. Их описал в 1956 году Вессел. На каждой чувствительной клетке есть одна киноцилия и 40-80 стереоцилий. Волоски покрыты желеобразным веществом. Волоски клеток + желеобразное вещество - cupula. Удельный вес купулы равен удельному весу эндолимфы. Клетки I типа в 10 раз чувствительнее клеток II типа.

Адекватным раздражителем для ампулярного аппарата является угловое ускорение. Механизм действия основан на законах инерции.

В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка - sacculus и utriculus с заложенными в них отолитовыми аппаратами. Соответственно мешочкам они называются macula utriculi и macula sacculi. Этот рецептор также состоит из опорных и волосковых клеток. Волоски клеток покрыты желеобразной массой, содержащей кристаллы - отолиты. Волоски клеток + желеобразная масса + отолиты = отолитовая мембрана. Удельный вес мем­браны = 2,7.

Адекватным раздражителем для отолитового аппарата является сила гравитации и линейное ускорение.

2.Консервативное и хирургическое лечение больных хроническим тонзиллитом.

Консервативное лечение

Консервативное лечение больных хроническим тонзиллитом вне его обострения должно быть комплексным и проводится несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалины растворами антисептиков (фурациллин, риванол и др.) и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновре­менное УФ-облучение на миндалины. Такое лечение проводится в течение месяца (12-15 сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на 3 месяца и курс лечения повторяют. Вместо УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения мож­но назначить ультразвуковое воздействие.

Также применяются иммуномодулирующие средства (имунал - аэро­золь, пастила;

ИРС-19, оротат калия, женьшень), ингаляции, лазер.

Хирургическое лечение

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соедини­тельной тканью - капсулой) может иметь следующие показания:

• Хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической фор­мы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

• Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы I сте­пени (есть сопряженные заболевания - ревматизм, приобретенные забо­левания сердца, суставов и др.);

• Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

• Тонзиллогенный сепсис. Противопоказания к тонзилэктомии:

Заболевания крови, атеросклероз, гипертоническая болезнь, острый ту­беркулез, менструальный период.

Миндалины можно удалять в несколько приемов:

• если есть паратонзиллярный абсцесс, то миндалины удаляют на 2-3 день после вскрытия абсцесса. "Горячая" тонзиллэктомия.

• "Теплая" тонзиллэктомия. Проводится через 5-20 дней после вскры­тия абсцесса. Еще не образовались спайки.

• Удаление миндалин через 1-1,5 месяца после перенесенной ангины. До 12 лет миндалины нежелательно удалять и после 50 лет. Зияющие из-за атеросклероза сосуды приводят к массивному кровотечению. Оптималь­ный возраст для операции - 16-20 лет.

Показания к тонзиллэктомии у детей:

1. Частые ангины и ОРЗ.

2. Гипертрофия небных миндалин (до 8 лет - частичное удаление).

3. "Висячие" миндалины.

4. "Ущемленные" - верхний полюс миндалины сдавливает слуховую трубу, часто возникает отит.

5. Длительный субфебрилитет. После тщательного обследования, что­бы исключить другие причины.

6. Подчелюстной лимфаденит, не проходящий в течение б месяцев по­сле перенесения ангины.

7. Носительство коринебактерий дифтерии. Назначают у-глобулин, ультразвук, метилурацил, витамины в течение 12-15 дней с интервалом в 1 месяц. Если бактерии не исчезли - операция.

8. Сочетание заболеваний миндалин с заболеваниями бронхов.

Ограниченно применяется криохирургический метод. Криотонзиллотомия - вымораживание миндалины с помощью криоаппликатора. Она малоболезнена, во время операции нет кровотечения. Поэтому метод показан при заболеваниях крови, сопровождающихся повышенной кровоточивостью, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания для тонзиллэктомии. Следует учитывать, что криохирургия небных миндалин пред­полагает двух- или трехкратное воздействие на протяжении 1,5 месяцев, тогда как после обычной операции больной выписывается на 5-6 день. При этом методе не удается полное удаление миндалин.

3. Травмы носа и околоносовых пазух. Объем медицинской помощи в ВМФ (на надводных и подводных кораблях).

Виды травм: механические, огнестрельные, химические, термические, электрические.

Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух бывают сквозными, касательными и слепыми.

Травмы носа (ТН) и околоносовых пазух (ТОП) чаще встречаются при тупых механических повреждениях. Могут повреждаться мягкие ткани, хрящевой и костный скелет носа. Тупые травмы носа сопровождаются закрытым переломом костей носа и иногда стенок ОП, костные структуры глазницы и ее содержимое, перелом передней стенки лобной пазухи.

Симптомы ТН: боль, деформация наружного носа: припухлость и отечность, сколиоз, западение спинки, травматические «очки» и синюшный оттенок соседних участков лица, носовое кровотечение. Пальпаторно: подвижность и крепитация в местах костей носового скелета, при сочетанных травмах и переломах нижнего края глазницы в месте перелома определяется ступенькообразное смещение одного фрагмента кости по отношению к другому («симптом ступеньки»). Перелом ситовидной пластинки носа может сопровождаться ликвореей при наклонах головы кпереди (симптом двойного пятна). Рентгенография.

Осложнения ТН: при образовании гематомы перегородки носа - затруднение носового дыхания; кровоизлияния в камеры глаза – гефемы; при травмах глазницы наступает ущемление глазодвигательных мышц, вызывающее диплопию; в результате многооскольчатого перелома нижней стенки глазницы глазное яблоко смещается в той или иной степени в верхнечелюстную пазуху, что приводит к энофтальму; повреждение одной из лабиринтных артерий (чаще передней) может вызвать нарастающий экзофтальм, нарушение кровообращения глазного яблока, что может привести к потере зрения (амаврозу); при ударах лобно-лицевой зоны возникает очень тяжелая сочетанная травма, так называемая фронто-базальная или лобно-лицевая травма: нос грубо вдавливается вовнутрь, образуется глубокая лобно-носовая складка, решетчатый лабиринт грубо повреждается, смещается кзади, иногда на значительную глубину, при этом могут травмироваться и структуры клиновидной кости; повреждения решетчатой кости приводит к разрыву обонятельных нитей (аносмия); повреждения клиновидной костимогут осложняться повреждениями стенки стенки внутренней сонной артерии; повреждение ситовидной пластинки может осложняться менингитом или абсцессом лобной доли мозга.

Лечение: - при носовом кровотечении;

При небольшом кровотечении - введение в нос ватноарлевого тампона, смоченного раствором перекиси водорода или вазелиновым маслом. Холодный компресс на область носа. При обильном кровотечении - передняя петлевая тампонада, а при кровотечении из задних отделов - задняя тампонада. При продолжающемся кровотечении - экстренная эвакуация в

госпиталь.

- при травмах носа и придаточных пазух;

Остановка кровотечения посредством передней или задней тампонады носа. Подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 1-2 мл раствора кордиамина. При деформациях носа наложить пращевидную повязку. После оказания неотложной помощи пострадавший подлежит эвакуации на санитарном транспорте в сопровождении фельдшера в лечебное учреждение (госпиталь, больницу), где имеется отоларинголог.

Госпиталь: репозиция костных отломков с последующей фиксацией /в первые 5 часов или 5 дней спустя/ под местной анестезией 2% дикаин+2-3капли адреналина, под инфильтрационной 1-2% р-р новокаина. При сколиозе, когда костные отломки смещены в ту или иную сторону, форму исправляют усилием больших пальцев обеих рук, охватывающих лицо больного. Внутриносовые манипуляции выполняют с помощью инструментов: тупой конец распатотора Киллиана, зажима Кохера с надетым на бранши отрезком резиновой трубки, элеватор Волкова. Кости фиксируют гипсовой или коллоидной повязкой, во всех случаях производится петлевая тампонада обеих половин носа. Гематому пунктируют.

БИЛЕТ № 9

1. Физиология полукружных каналов. Законы Эвальда и Воячека.

Ампулярные рецепторы реагируют на угловые ускорение,а отолитовые--на прямолинейные.Посредниками в восприятии рецепторн. клетками соответствующих ускорений в полукружных каналах служат купула и эндолимфа,а мешочках преддверия--отолитовая мембрана,отягощенная кристалами углекислого кальция.

Вестибулярный аппарат--датчик положения и акцелерометр(ускорений).Порог раздражения 0.01g по Квиксу.Кроме вестибулоокуломоторных(прямая связь с глазами) и вестибулоспинальных(прямая связь с мышц туловища) вестиб.аппарат посылает импульсы в можечок.Там сравнивается информация с проприорецепторов тела(с заднего и переднего спиномозговых трактов Флексига и Говерса).Можечок через вестиб. ядра(Дейтерса) осуществляет коррекцию ответной соматической реакции.В безусловн. регуляции мышечного тонуса принемает экстрапирамидная система(ядра Дейтерса и Швальбе tr. vestibulothalamicus)

Закон Эвальда: 1)нистагм возникает в плоскости раздражаемого канала 2)ампулопетальный(к ампуле) ток эндолимфы в горизонтальном полукружном канале вызывает более выраженную реакцию,чем ампулофугальный(от ампулы к гладкому концу) 3)нистагм направлен в сторону более активного лабиринта.

Закон В.И.Ввоячика:1)плоскость нистагма совпадает с плоскостью вращения 2)нистагм направлен в сторону, противоположную сдвигу эндолимфы.

Нистагм:1)от ускорений 2) от вливания отличной от температуры тела воды--калорический(он по отношению к внешнему пространству всегда вертикален и совпадает с направлением конвекционного смещения жидкости).

2. Хронические синуиты. Классификация, дифференциальная диагностика, лечение.

Неблагоприятные факторы:сниж. реактивности организма,нарушение дренажа и аэрации пазух(из-за анатом. отклонений и патол. процессов в носу),заболевания зубов.

Классификация по Б.С.Преображенскому(1956г):1)экссудативные--катаральная,серозная,гнойная формы 2)продуктивные--пристеночно-гиперпластическая,полипозная 3)холестеатомный 4)некротический(алтеративный)++грибковые(Лопатин А.С.1995г) 5)аллергический

Эксуд.-инфилтрация лимфоц.,нейтроф. и плазматич. клетками.

Гиперпласт.-утолщение слизистой,грануляц. ткань и полипы.

Холестеринат.-воспаление на все слои+периост,вязкая слизь(псевдохолестеатома) без холестерин. вклучений.

Некр.- некроз всех слоев слиз.+периоста,накопление казеозных и холестератомных масс--остеомиелит+свищи

+ грибков. выделения:плесневых микозах-вязкие белесовато-серые;аспергиллезе-серые счерными вкраплениями;кандидозе-творожистые.Чаще отек мягких тканей лица,неврологич. боли в области пазухи.

Аллерг.-псевдокиста(оболочка-расслоившаяся слизистая,внутри-янтарная жидкость)

Симптомы общие слабовыражены,при обострении как при остр.син.Местные-заложенность ивыделения носа,гнойные дорожки в нос. ходах,нарушение обоняния.

Хрон. сфеноидит("забытая пазуха"): мучительные сжимающие "голову обручем " боли,чувство "вырывания" глазного яблока,субьективно больной чувствует запах жженой бумаги.Реактивные изменения в слизистой(из-за текущего гноя) глубоких отделов носа,носоглотки и задней стенки глотки.

Диференцировку: рентген,КТ и МРТ,диагност. зондирование пазухи.

Лечение: эксудатив.-консервативно-пункции+АБ.Продуктив.-оперативно.

3. Барофункция слуховой трубы. Способы её исследования. Значение в клинической практике, при медицинском ЛОР отборе подводников и водолазов.

Бароотопатии возникают при спуске(летчиков поднимают на высоту 6км при проверке).Это связано с анатомич. особенностями слуховой трубы,соединяющей полость среднего уха с носоглоткой.Широкая часть трубы обращена в полость среднего уха,узкая-- в полость глотки.На спуске увеличивающееся внешнее давление воздуха прижимает заслонку евстахиевой трубы и сдавливает воздухоносный канал,возникает препятствие для поступления атмосферного воздуха в полость среднего уха и в ней давление остается как до спуска(относительно пониженное).Острая ушная боль при перепаде давления 60-80 мм рт.ст.,разрыв перепонки при 100-200 мм рт.ст.

--Барофункцию в барокамере.

--Вентиляционную:

Отоскоп в проверяемое ухо--щелчок-проба положительна.

1 Проба с пустым глотком

2 Проба Тойнби.Глотании с закрытым носом.

3 Вальсальве.Глотании с закрытым носом+нагнетание воздуха как при сморкании

4 Проба Политцера.Олива балона в одну ноздру,др.закрыть.Пациент произносит "пара-ход" и на "ход" вдуваеш воздух грушей до щелчка.

(Все + --1степень,все - -- 4ст.)

--Дренажная функция:козелковое нагнетание рентгенконтраст. растворов с сальпингографией.

БИЛЕТ № 10

1. Диагностическое значение «Вестибулярного паспорта».

Исследование вестибулярной функции проводится с целью дифф. диагностики болезненных процес­сов в ухе и определения пригодности к профессии. В соответствии с этим при клинических исследованиях приме­няются одни тесты, а при профотборе — другие. В последнем случае главное внимание уделяют функции отолитового аппара­та и учитывают при этом вестибулосоматические и вестибуло-вегетативные реакции.

Спонтанный нистагм может наблюдаться в результате раз­вития патологических процессов, ведущих к декомпенсации симметрического лабиринтного тонуса. При заболевании одного из лабиринтов существующее равновесие нарушается. Экзоген­ные и эндогенные раздражители, воздействуя на внутреннее ухо, в первый период заболевания (первые часы или дни) вы­зывают раздражение рецепторного аппарата на стороне пора­жения, в результате чего получается функциональный пере­вес больного лабиринта над здоровым и наступает спонтанный (самопроизвольный) нистагм, направленный в сторону боль­ного уха. В случае дальнейшего развития болезненного про­цесса в лабиринте наступает его угнетение и нистагм изменит свое направление (в здоровую сторону).

Калорический нистагм вызывается вливанием в ухо холодной или теплой воды. Сущность калорической пробы (качественного исследования) основана на 2-м законе Воячека и законе переме­щения жидкости под действием градиента температур. Проба проводится с холодной (18—27°) водой. Шприцем Жане влива­ют в ухо при вертикальном положении головы 100 см3 кипяченой воды (фурацилина). Через 25—30 с (латентный период) по­является горизонтально-ротаторный нистагм, длящийся 1— 1,5 мин. При калоризации холодной водой нистагм направлен в противоположную исследуемому уху сторону и свидетельству­ет о наличии функции лабиринта.

Поствращательный нистагм оценивают в опыте с вращением. Испытуемого усаживают в кресло Барани с закрытыми глазами. После 10-кратного вращения в течение 20 с (180° в секунду) кресло внезапно останавливают и предлагают исследуемому смотреть на палец врача, который удерживается на расстоянии 50—60 см от его лица, с той стороны, где ожидается появление быстрого компонента нистагма. На­правление нистагма объясняется следующим образом. Предпо­ложим, что больного вращают вправо, т. е. по часовой стрелке. С первого же момента вращения (первое раздражение) в пра­вом горизонтальном канале произойдет движение эндолимфы от гладкого конца к ампулярному, а в левом наоборот — от ампулярного конца к гладкому. В результате этого возникнет нистагм вправо. При дальнейшем равномерном вращении сдвиг эндолимфы прекратится и нистагм исчезнет. При резкой оста­новке кресла (второе раздражение) получается обратное явле­ние: эндолимфа по инерции будет продолжать перемещаться в сторону вращения. Следовательно, в этом случае преимуще­ственно раздражается купула левого полукружного канала, и нистагм после вращения, так называемый «постнистагм», будет направлен влево.

Горизонтальный поствращательный нистагм является ре­зультатом суммированного раздражения обоих горизонтальных полукружных каналов, т. к. в обоих каналах происходит переме­щение экдолимфы. Только движение в сторону ампулы вызы­вает более сильный нистагм а к гладкому концу — более слабый. В норме поствращательный нистагм длится 20—40 с.

Прессорный нистагм наблюдается только в тех случаях, когда в костной капсуле лабиринта имеется дефект. Чаще кариозным процессом нарушается целостность костной стенки горизонтального полукружного канала при хронических гнойных отитах. Появление нистагма в этих случаях называется фистульным симптомом. Фистульную пробу проводят при сгу­щении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе баллоном Политцера. Закономерности прессорного нистагма соответствуют первому закону Эвальда.

Регистрация результатов исследования вестибулярной функ­ции производится в виде таблицы (вестибулярного паспорта).

Вестибулярный паспорт

Вывод: асимметрия функции вестибулярного анализатора за счет преоб­ладания функции левого лабиринта.

2. Острый ларингит. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Острый ларингит наблюдается чаще всего при ОРЗ (вторично). Если самост. заболевание то-«ларинготрахеит»;+в этиологии данного заболевания играет местное, а отчасти и общее переохлаждение организма. Предрасполагающим моментом нередко служит механическое раздражение, например, перенапряжение голоса, ино­гда злоупотребление курением и алкоголем.

Клиника: основные симптомы в начале заболевания - саднение, царапание, щекотание, першение, жжение, сухость в горле. Вскоре, а иногда одно­временно развивается охриплость голоса или афония, появляется кашель, сопровождающийся ощущением сухости, саднения в горле. Скудная, трудно отхаркиваемая мокрота, постепенно становится более обильной и легко от­харкиваемой, что значительно улучшает самочувствие больных. Температура тела обычно нормальная, реже субфебрильная. При ларингоскопии обна­руживается гиперемия, а иногда и отечность слизистой оболочки гортани, особенно в области истинных голосовых складок. При фонации нередко не наблюдается полного смыкания голосовых складок вследствие слабости голосовых мышц. При гриппе наблюдается геморрагический ларингит.

Лечение. Больному рекомендуется соблюдать голосовой режим, затем щелочные ингаляции (2% раствор питьевой соды с добавлением 2-3 капель ментолового масла) 2-3 раза в день. Назначают согревающие полу­спиртовые компрессы на шею, горчичники на грудь и спину, УВЧ на область гортани, фонофорез с гидрокортизоном, устранение вредных моментов, связанных с по­явлением заболевания, электрофорез с KJ, вливание в гортань индифферентных растительных масел (персиковое, абрикосовое, оливковое и др.), смесей(м. облепихи +ментол. масло +щелочн. ингал. смесь=1:1:1) Длительность заболевания 7-10 дн.

Подскладочный ларингит (ложный круп)

Подскладочный ларингит, или ложный круп, характеризуется преиму­щественной локализацией воспалительного процесса в подскладочном про­странстве, наступающими ларингоспазмами и отеком слизистой оболочки и рыхлой подслизистой клетчатки в подскладочном отделе гортани, особенно у детей 6-7 лет, у которых ложный круп преимущественно и встречается. Как правило, заболеванию подвержены дети с экссудативном диатезом. Оно нередко сочетается с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и дру­гими аллергическими проявлениями.

Клиника: приступы беспокойства у ребенка, проснувшегося ночью. За­трудненное дыхание, цианоз губ, лающий кашель. При затрудненном дыха­нии отмечается втяжение яремных ямок. Эпигастральной области и межре­берных промежутков. Приступ обычно продолжается несколько минут, ино­гда до получаса. Состояние ребенка удовлетворительное, температура тела нормальная. При ларингоскопии под неизмененными истинными голосо­выми складками видны красные валики, образованные гиперемированной и отечной слизистой оболочкой.

Лечение. Постельный режим, свежий и влажный воздух в помещении, отвлекающая терапия в виде горчичников или банок на грудь и спину, горя­чих ножных ванн. Обильное питье горячего молока, минеральной воды. Для подавления ларингоспазма целесообразно вызвать рвотный рефлекс (дотрагивание шпателем до задней стенки глотки). Назначают антибиотики, глюконат кальция, гипосенсибилизирующие средства. При аллергическом стенозе гортани - внутримышечно раствор преднизолона. Опасно не распознать дифтерию, не ввести сыворотку.

3. Ожоги ЛОР органов. Первая помощь и лечение в условиях подводной лодки, на надводном корабле, в береговых частях.

Химические ожоги дыхательных путей

Химические ожоги возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов (кислоты, щелочи и т.д.). Чаще всего при этом поражается вестибулярный отдел гортани (надгортанник, черпало-надгортанные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи). На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает мест­ная ожоговая реакция в виде гиперемии, отека, образование фиброзного налета. В тяжелых случаях возможно поражение скелета гортани.

Клиника.

На первый план выступают функциональные нарушения: затруднение дыхания и изменение голоса вплоть до афонии. Данные ларингоскопии ука­зывают на место и размеры поражения гортани, изменения голосовой щели, характер отека и инфильтрата, фиброзного налета и его распространенность. В каждом конкретном случае необходимо исключить возможность дифтерии

Лечение.

В первые 1-2 часа после ожога целесообразны ингаляции слабым (0,5%) раствором щелочи (при ожоге кислотой) или кислоты (при ожоге щелочью). Этими же веществами необходимо полоскать глотку и полость рта. Непре­менным условием является соблюдение молчания в течение 10-14 дней. Для снятия болевых ощущений применяется полоскание теплыми отварами ро­машки, шалфея 2 раза в день в течение 2-3 недель. При наличии запаха изо рта и фибринозных пленок на слизистой оболочке полости рта и глотки на­значают полоскание слабым раствором перманганата калия. Хороший эф­фект дает ингаляционная терапия. Применяют ингаляции ментолового, пер­сикового, абрикосового масел, антибиотиков в сочетании с суспензией гидрокортизона (15-20 процедур на курс). Проводят активную противовоспали­тельную и гипосенсибилизирующую терапию.

Химические ожоги пищепроводных путей.

Химические ожоги глотки и пищевода возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов, наиболее часто - концентрирован­ных растворов кислот и щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. При воздействии кислоты образуется плотный струп, при воздейст­вии щелочей - мягкий рыхлый струп. Клинически различают три степени патологических изменений в тканях:

I степень — эритема;

II степень - образование пузырей;

III степень - некроз.

Клиника.

В первые часы и дни после ожога характерна острая боль в глотке и по ходу' пищевода, усиливающаяся при глотании и кашле. На слизистой оболоч­ке губ и полости рта, глотки образуются обширные струпы. Если ядовитые вещества попали в гортань, трахею, возникают приступы кашля и удушья. В ряде случаев ядовитое вещество можно распознать по запаху.

При ожогах I степени повреждается лишь поверхностный эпителиаль­ный слой, который отторгается на 3-4 день, обнажая гиперемированную слизистую оболочку. Общее состояние больного страдает мало. Ожоги II степени вызывают интоксикацию, которая наиболее выражена на 6-7 день в период отторжения некротических налетов, оставляющих эрозии. Поскольку повреждается толща слизистой оболочки, заживление грануляционное с исходом в поверхностный рубец. При III степени ожога повреждается сли­зистая оболочка и подлежащая ткань на разную глубину, возникает тяжелая интоксикация. Отторжение струпов происходит к концу 2-й недели, образу­ются глубокие язвы, заживление которых затягивается на несколько недель, а иногда и месяцев. При этом образуются грубые деформирующие рубцы, как правило, вызывающие сужение пищевода.

Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложнениями, как ларингит, трахеобронхит, перфорация пищевода, периэзофагит, медиастенит, пневмония, сепсис, истощение. В детском возрасте ожоги I и II степени вы­зывают отек глотки и гортани, обилие мокроты, что обуславливает значи­тельное нарушение дыхания в связи со стенозом в области глотки и гортани.

Лечение при ожогах глотки и пищевода должно начинаться как можно раньше, лучше всего на месте происшествия. При химических ожогах в пер­вые 6 часов необходимо проводить нейтрализацию ядовитого вещества. При отсутствии противоядия следует использовать воду с добавлением половинного по объему количества молока или белков сырых яиц. Допустимо промывание желудка кипяченой теплой водой. Если ввести желудочный зонд Невозможно, дают выпить 5-6 стаканов промывной жидкости, затем вызыва­ет рвоту надавливанием на корень языка. Промывание должно быть многократным с использованием 3-4 л промывной жидкости.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 932 | Нарушение авторских прав