Основные принципы организации специализированной ЛОР помощи в ВМФ в военное время. Приказы и руководящие документы
В военное время оториноларингологическая помощь оказывается в соответствии с общей системой лечебно-эвакуационного обеспечения на Военно-морском флоте.
Специализированная помощь ЛОР больным оказывается на берегу - в военно-морских госпиталях и госпитальной базе флота, где имеются штатные оториноларингологи.
Госпитальная база флота (ГБФл) - это совокупность госпиталей и обеспечивающих их работу частей, объедененных под руководством органа управления (управления госпитальной базы). Она предназначена для оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной медицинской помощи в пределах установленных сроков, а также подготовки и эвакуации за пределы флота раненых и больных, подлежащих лечению в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения. ГБФл являются штатными формированиями медицинской службы флота с установленным составом госпиталей и обеспечивающих частей онах, удобных для проведения лечебно-эвакуационных мероприятий, на удалении не более 100-150 км от пунктов базирования сил флота и передовых этапов медицинской эвакуации.
Госпитальное судно предназначено для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечения больных из числа личного состава соединений кораблей, несущих боевую службу в удаленных районах Мирового океана. В штате судового госпиталя имеются один хирург-оториноларинголог и выделяется необходимое количество коек для ЛОР больных в хирургическом отделении.
Оториноларингологическую службу на флотах возглавляет начальник отоларингологического отделения госпиталя флота - главный отоларинголог флота, располагающийся в Военно-морском госпитале.
БИЛЕТ № 2
1. Функции наружного и среднего уха. Механизм звукопроведения.
Наружное ухо: 1) звукоулавливание и звукопроведение; 2) защитная (антибактериальная, механич.защ.); 3) гомеостатическая (пост. Т=37,0);
Среднее ухо: 1) звукомодулирующая (вместе с нар.ухом – снижение амплитуды, усиление звука в 44,2 раза); 2) звукопроводящая; 3) вентиляционно-бароаккомодационная (слуховая труба);
Звук – ушная раковина – НСП – бар.пер – по системе слух.косточек (молоточек, наковальня, стремечко) – кольцевидная связка – овальное окно – лестница преддверия (перилимфа*)– геликотрема (*) – лестница барабанная (*) – круглое окно. Колебания перилимфы передаются в эндолимфу срединной лестницы и перепончатого лабиринта в целом.
N звукопроведение зависит от морфологической целостности, функциональной полноценности и физиологической подвижности системы. Нарушения приводят к кондуктивной тугоухости.
2. Хронические риниты, клинические формы. Диагностика и лечение.
1) Катаральный
2) гипертрофический а) ограниченный б)диффузный
3) Атрофический ринит а) простой – ограниченный диффузный б) зловонный насморк (озена)
4) Вазамоторный ринит: а) аллергическ форма б) нейровегетативная форма.
Хронич катаральный ринит: возникает в рез-те часто повторяющихся насморков и т.д. Клиника: как у острого, но менее интенсивны, гипоосмия. При риноскопии – гиперемия слизистой, набухлость носовых раковин. Лечение: устранение неблагоприятных факторов и т.д. 3-5 % р-р протаргола, 0,25 – 0,5 % р-р Zn SO4, % салициловая мазь. Хр. гипертрофический ринит: этиология – неблагоприятн факторы и реактивность пациента. Клиника: заложенность носа, отделяемое, гипосмия, гнусавость, тяжесть в голове, нарушение сна. На риноскопии – утолщение носовых раковин. Лечение: а) Хирургическое – частичная нижн конхотомия, внутрираковинная дезинтекрация, электрокаустика. Атрофический ринит: в основе – дистрофический процесс в рез-те неблагоприятных факторов и травм. Происходит атрофия слизистой, гипоосмия. Лечение: диахиловая мазь Воячека, р-р йод – глицерина, нафталан. Озена – зловонный насморк в рез-те атрофии всей слизистой этиология – клебсиела. Клиника: зловонные выделения, аносмия. При риноскопии – атрофия слизистой, вся она покрыта корками. Лечение: удаление корок р-р H2 O2 KMnO4. Р-р тимола подсадка синт. Имплантанта в область вегетативного ганглия перегородки. Вазомоторный ринит – насморк без изменений слизистой. Это результат «игры сосудов» или воздействия аллергенов. Клиника: затруднение дыхания, выделения чихание, зуд, жжение.
3. Исследование устойчивости к укачиванию при профотборе в ВМФ.
При отборе в плавсостав критерием устойчивости к укачиванию служат результаты исследования отолитовой реакции или пробы непрерывной кумуляции ускорений Кориолиса. Лица, дающие при этих исследованиях вестибулярную реакцию III степени, к службе в плавсоставе не годны.
При оценке результатов исследования вестибулярной функции необходимо учитывать, что даже защитные движения III степени при отсутствии интенсивных вегетативных реакций не могут служить основанием для вынесения заключения о негодности к службе в плавсоставе, так как эта реакция на раздражение вестибулярного аппарата не является стойкой и, как правило, при соответствующих тренировках исчезает.
При освидетельствовании граждан, поступающих в военно-учебные заведения по подготовке летного состава, плавсостава, в воздушно-десантные военно-учебные заведения, обязательно исследование вестибулярного аппарата трехкратным опытом отолитовой реакции или пробой непрерывной кумуляции ускорений Кориолиса.
БИЛЕТ № 3
1. Клиническая анатомия барабанной полости.
Барабанная полость(cavum tympany) – пространство, расположенное между барабанной перепонкой, наружным слуховым проходом и лабиринтом. Объем барабанной полости – 1-2 см3. Расстояние между медиальной и латеральной стенками в переднем отделе 3 мм., а в заденем – 5.5-.6.5 мм..
1) Латеральная стенка – перепончатая - состоит из барабанной перепонки и обрамляющей ее кости. На внутренней поверхности барабанной перепонки имеется пространство Пруссака (рецессус мембране тимпании супериор) и карманы Трельча (передний и задний). Эти карманы во время опер. Вмешательств требуют обязательной ревизии во избежание рецидивов.
2) Передняя стенка – сонная. Над ней находится барабанное устье слуховой трубы. В этой полости бывают дигеесценции.
3) Нижняя стенка- яремная имеется углубление (рецессус гипотимпаникус) в котором может скапливаться гной. Под костным дном этого углубления расположена луковица внутренней яремной вены.
4) Задняя стенка – сосцевидная содержит пирамидальное возвышение, лицевой нерв, отверстие, через которое входит барабанная струна вход в пещеру.
5) Медиальная стенка- лабиринтная, содержит мыс, отверстие, ведущее к круглому окну улитки, овальное окно, и сухожилие m. Tensor tympany
6) Верхняя стенка – крыша барабанной полости отграничивает барабанную полость от средней черепной ямки.
Барабанную полость делят на 3 отдела: 1) верхний- эпитимпаникум, 2) средний – мехотимпаникум 3) нижий – гипотимпаникум
Барабанная полость содержит 2 синуса – барабанный и лицевой и 3 косточки – молоточек, стремечко и наковальню
2. Острые синуситы. Клиника, диагностика, лечение.
Синусит – воспаление околоносовых пазух.
Клиника
Этмоидит Повышение температуры, головные боли, болезненность в области корня носа и внутреннего угла глаз, обильные гнойные выделения, нарушение обоняния. При риноскопии гиперемия и отек слизистой среднего носового хода
Гайморит: головная боль в проекции гайморовой пазухи, распространяющаяся в область лба, слуховую кость, висок, в глазничную область, заложенность носа, слизистые или гнойные выделения, распространяющаяся гемианопсия, усиление тяжести в соответствующей половине лица, при наклоне головы. При риноскопии гиперемия и отек слизистой среднего и нижнего носового хода
Фронтит: острая головная боль в области лба, усиление болезненности при пальпации и перкуссии, ощущение бархатистости кожи (указывает на периостит), отек верхнего века.
Сфеноидит: сильные, «раскалывающие» головные боли иррадиирующие в затылок, стекание гнойной слизи по задней стенке глотки, симптом «нижнего заращения»- смыкание слизистой задних отделов средней носовой раковины и перегородки носа.
Диагностика: выставляется на основании жалоб, анамнеза, описанной симптоматики и результатов лучевого обследования. Для острых синуситов характерно гомогенное затемнение пазух. Так же используют КТ иМРТ. К диагностическим и лечебным методам относят пункцию и зондирование пазух.
Лечение: 1. местное- нафтизин, сапорин, глазолин. 2. Антибиотикотерапия: пнециллин- по 500000 ЕД 4-6р.д.. 3) Пункция пазух. 4) Общее лечение: анальгетики, жаропонижающие, антигистаминные и пр.
Синускатетер ЯМиК
3. Вестибулярная тренировка моряков.
активная
пассивная
смешанная
активная – включает акробатические и гимнастические упражнения. Проводится в системе физической подготовки. Выполняется с помощью специального инвентаря(перекладина, кольца, брусья, батут, гимнастическое-ренсое колесо, лопинг, подкидная лонжа), или без (кувырки, прыжки в воду с поворотом на 180о, наклоны и повороты головы, плаванье кролем)
Пассивная- с помощью технических средств (четырехштанговых качелей, вращающихся кресел, спец тренажеров).
Смешанная – активная+пассивная
БИЛЕТ № 4
1. Строение улитки и Кортиева спирального органа.
Улитка - костный спиральный канал, имеющий 2,5 оборота вокруг костного стержня (modiolis), от которого отходит костная спиральная пластинка. Эта костная пластинка вместе с перепончатой базилярной пластинкой (основная мембрана), являющейся ее продолжением, делит канал улитки на лестницу преддверия (scala vestibuli) и барабанную лестницу (scala tympani). Обе лестницы изолированы, сообщаются только через отверстие у верхушки (helicotrema). Лестница преддверия сообщается с преддверием барабанная лестница - с барабанной полостью через окно улитки. В барабанной лестнице начинается водопровод улитки.
Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем перепончатый лабиринт - эндолимфой.
Перепончатый лабиринт - замкнутая система каналов, повторяющая форму костного лабиринта. По объему перепончатый лабиринт меньше костного, пространство между ними заполнено перилимфой. Перепончатый лабиринт подвешен на соединительно-тканых тяжах. Перепончатый лабиринт содержит эндолимфу.
Перепончатая улитка расположена в барабанной лестнице, она представляет собой спиралеобразный канал - улитковый ход с находящимся в нем рецепторным аппаратом - спиральным (кортиевым) органом.
Улитковый ход имеет треугольную форму- Он образован преддверной, наружной и тимпанальной стенками. Преддверная стенка обращена к лестнице преддверия. Представлена рейсснеровской мембраной. Наружная стенка образована спиральной связкой с расположенной на ней сосудистой полоской, вырабатывающей эндолимфу. Тимпанальная стенка обращена к барабанной лестнице и представлена основной (базилярной) мембраной. На основной мембране лежит спиральный (кортиев) орган - периферический рецептор кохлеарного нерва. Основная пластинка у вершины в 10 раз шире, чем у основания, а короткие волокна, натянуты сильнее, чем длинные. Улитковый ход заполнен эндолимфой и сообщается с sacculus.
Спиральный (кортиев) орган
Кортиев орган состоит из нейроэпителиальных внутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Деитерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, образующих кортиевы дуги.
Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд волосковых клеток (до 3500), Снаружи от столбиковых клеток располагаются наружные волосковые клетки (до 20 000). Волосковые клетки охватываются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганглия.
Клетки кортиева органа связаны между собой как клетки эпителия. Между ними есть пространства, заполненные жидкостью - кортилимфой. Считают, что кортилимфа выполняет трофическую функцию кортиева органа.
Над кортиевым органом расположена покровная мембрана, которая так же, как и основная, отходит от края спиральной пластинки. В покровную мембрану проникают волоски наружных волосковых клеток
2. Доброкачественные опухоли гортани. Дифференциальная диагностика и лечение.
Доброкачественные опухоли гортани встречаются чаще злокачественных. Среди доброкачественных опухолей гортани чаще встречаются фибромы, папилломы, ангиомы.
Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свободного края голосовой складки, растет очень медленно, форму имеет округлую, основание может быть широким или в виде ножки. Гистологическая структура фибромы представлена волокнистой соединительной тканью. В зависимости от плотности волокон различают плотные и мягкие формы.
Клиника: основными симптомами заболевания является охриплость голоса и, возможно, кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.
Лечение: хирургическое - фиброму удаляют целиком, гортанными щипцами. Кровотечения обычно не бывает, рецидивы возможны, если оставлен кусочек ткани. Удаленное новообразование исследуют гистологически.
Папиллома - доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляет собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты. В последнем случае говорят о папилломатозе. Этиологическим фактором является вирус папилломы человека из семейства паповаврусов.
Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка — небольшую ножку- По форме и виду поверхность папилломы напоминает тутовую ягоду, цветную капусту или петушиный гребень. Папилломы имеют бледно-розовый цвет и различную консистенцию - от очень мягких до плотных. Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. Папилломы Гортани могут возникать в любом возрасте, но чаще всего - на 2-5 году жизни. Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной стромы и многослойного плоского эпителия. Неустраненные в детском или юношеском возрасте папилломы взрослых рассматриваются как предрак.
Клиника: основные симптомы заболевания - охриплость, доходящая до афонии и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации гортани опухолью.
Лечение: хирургическое - папилломы удаляют эндоларингеально. У взрослых операция может быть выполнена под местной анестезией под контролем непрямой ларингоскопии; у детей - обязательно под наркозом под контролем прямой микроларингоскопии.
Устранение папиллом лучом CO2- лазера имеет ряд преимуществ: высотность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровоточивость, хороший функциональный эффект.
В качестве противорецидивного лечения целесообразно провести курс воздействия на область расположения удаленных папиллом или курс эндоларингеального фонофореза цитостатиков.
В настоящее время хирургическое лечение папилломатоза сочетают с применением интерферона. Препарат «Реаферон» вводят в/м из расчета 100-150 тыс. МЕ/кг а в неделю длительное время, до полного клинического выздоровления пациента.
Ангиомы берут свое начало из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. Они могут локализоваться в голосовых, иногда на желудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут медленно, обычно бывают небольших размеров, редко множественными. Цвет гемангиом синюшный или красный, лимфангиомы имеют бледно-желтушную окраску.
Клиника: ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке - при этом возникает охриплость. Средних и небольших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять.
Лечение: хирургическое. Операция, как правило, производится эндоларингеально.
Кисты являются оггухолеподобными образованиями. Кисты различают первичные (ретенционные и врожденные) и вторичные (в результате перерождения доброкачественных опухолей). Обычно встречаются ретенционные кисты (возникновение вследствие закупорки протоков слизистых желез гортани). Обычно кисты локализуются на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортанном желудочке.
Клиника: небольшие кисты обычно не вызывают каких-либо симптомов и не требуют лечения.
Лечение хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рецидива обычно не бывает. Крупные кисты гортани удаляют, применяя хирургический подход через ларингофиссуру или делают боковую, а иногда поперечную фаринготомию.
3. Носовые кровотечения. Причины, первая помощь и лечение на надводных и подводных кораблях, в береговых частях.
Особенности строения и кровоснабжения слизистой оболочки носа обуславливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носовых кровотечений.
Этиология:
1. Местные причины:
Травматические повреждения (в том числе хирургические);
Инородные тела носа;
Злокачественные образования;
Атрофические процессы в полости носа;
Кровоточащие полипы перегородки носа и др.
2. Общие причины:
Острые инфекционные заболевания;
Атеросклероз;
Гипертоническая болезнь;
Болезни почек и печени;
Системные заболевания крови и кроветворных органов и др.
Спонтанные носовые кровотечения в подавляющем большинстве случаев возникают из передних отделов перегородки носа (Киссельбахово сплетение).
Методы остановки:
в зависимости от состояния больного, предполагаемой причины носового кровотечения и степени его выраженности рекомендуется последовательность в проведении мероприятий от простых к сложным:
• Прижатие крыла носа на 4-5 минут;
• Прикладывание пузыря со льдом на затылок и переносицу;
• Введение в полость носа плотного ватного тампона, смоченного 63% раствором эфедрина или 3% раствором перекиси водорода;
• В тех случаях, когда перечисленные мероприятия эффекта не дают, прибегают к передней тампонаде носа, а иногда ее дополняют и задней тампонадой.
Техника передней тампонады
Больному в положении лежа через носовое зеркало, введенное в преддверие носа, носовым или ушным корнцангом проводят в глубину полости носа до хоан петлевой тампон. Образующуюся в полости носа марлевую петлю достаточно плотно заполняют вставочными тампонами. Избыточные части марлевых тампонов отрезают у кончика носа и накладывают пращевидную повязку. Тампоны могут находиться в полости носа 2-3 суток. Обязательно назначение пенициллина по 500 000 ЕД через 4 часа в/м.
Техника задней тампонады Задняя тампонада носа - введение через полость рта в носоглотку тампона, закрывающего хоаны и заполняющего носоглотку. Заднюю тампонаду выполняют в положении больного лежа с возвышенным положением головы. Тонкий резиновый катетер проводят по дну носа (на стороне кровотечения) в носоглотку. Когда его конец появится из-за небной занавески в ротоглотке, катетер захватывают корнцангом и выводят через рот наружу. К концу вытянутого через рот катетера крепко привязывают две нити носоглоточного тампона. Потягивая за конец катетера, лежащего в носу, извлекают его и вместе с ним обе нити тампона. Затем, потягивая за нити левой рукой, указательным и средним пальцем правой руки тампон проводят в носоглотку больного и плотно прижимают. Между двумя нитями, находящимися в полости носа, проводят типичную переднюю тампонаду. После этого нити завязывают под плотно свернутым шариком у входа в нос. Третью нить, свисающую изо рта и служащую для извлечения тампона, приклеивают к щеке больного пластырем. Введенный в носоглотку тампон удаляют через двое суток.
При значительных кровопотерях следует прибегать к переливанию крови или кровезамещающих жидкостей. После остановки кровотечения необходимо лечение больного от основного заболевания в соответствующих условиях.
БИЛЕТ № 5
1. Современные теории слуха. Восприятие высоты, силы и тембра звука.
1. Теории периферического анализа звука.
1.1резонансная теория (Гельмгольц, 1863):1.2гидродинамические теории:1.3бегущей волны (Бекеши, 1960):1.4столба жидкости (Роаф-Флетчер, 1930):1.5теория Флока(1977):1.6теория Ухтомского (1945)
2. Теории центрального анализа звука.:2.1телефонная (Резерфорд, 1886):2.2стоячих волн (Эвальд, 1899)
3. Дуалистическая теория (Ребул, 1938)
Теории периферического анализа звука предполагают возможность первичного анализа его свойств в улитке, благодаря ее анатомо-функциональным особенностям. Резонансная теория Гельмгольца - базилярная мембрана представляет собой набор «струн» разной длины и натянутости подобно музыкальному инструменту (например, роялю). «Струны» резонируют и реагируют на соответствующие им частоты звуковой волны, например, открытый рояль на человеческий голос. Теория Гельмгольца подтверждается морфологическим строением основной мембраны - у основания улитки струны короче (0,16мм), резонируют на высокие звуки, а у верхушки - они длиннее (0,52 мм) и реагируют на низкочастотные сигналы. При подаче сложных звуков одновременно колеблется несколько участков основной мембраны, чем объясняется тембр. От амплитуды колебаний мембраны зависит сила восприятия звука. Теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства уха - определение высоты, силы и тембра звука, но она не объясняет явление маскировки высоких звуков низкочастотными звуками. Вместе с тем современные знания не подтверждают возможности колебания отдельных "струн" основной мембраны, как и наличия их огромного числа на мембране длиной 35 мм, воспринимающей частоты в диапазоне 0,2-20 кГц.
2. Аденоиды. Диагностика, лечение.
У детей склонность к гипертроф миндалин глотки, особ носоглоточной (аденоиды).Наличие аденоидов отмеч у детей до 14 лет от 5 до 45%. В период полового созревания миндалины атрофируются, за искл небных. Клиника и симптомы обусл. их располож. на своде носоглотки, поэт. они затрудняют или полн исключ. носовое дыхание, вентил слухов труб, наруш ф-цию глотки, что неблагопр. сказыв и на общем развитии организма ребенка. Изменен. черт лица, открыт рот, утолщ. крыльев носа, неправильн. развитие зубочелюстн. сист, наруш. сна, приступы кашля, склон. к ангинам, средн отитам, пневмониям. Помимо жалоб, анамнеза, общ осмотра, для диагноза необх. задн риноскопия (осмотр носоглотки),но она у детей затруднительна. Поэтому В.И. Воячек предложил при подозр. на аденоиды проводить переднюю риноскопию с предварит. анемизац слизистой носа (р-ром галазолина или нафтизина), при этом аденоиды хорошо видны, а при произношении больным числа «три» наблюдается движение мягкого неба для определения нижней границы аденоидов. Существует пальпаторный метод иссл. аденоидов, врач встает позади левой рукой фиксир. голову, прижимая ее к себе, а указат. пальцем прав. руки обслед. носоглотку. Вел-на гипертрофии определ. тремя степ.: 1- до верх. края сошника, 2- до средн. носовых раковин, 3-до ниж. раковин и ниже. Обязательны осмотр глотки, небных миндалин, отоскопия для суждения о функции среднего уха и состоянии барабанной перепонки. Консервативное лечение аденоидов разл. маслами, 0,25% р-ром азотнокислого серебра, терап. УФ или лазерными лучами редко дает стойкий лечебный эффект. Операция аденотомия более эффективна, особенно при сопутств. патологии ЛОР органов или легких. Производ. под местн. аппликац. анестезией путем смазывания носоглотки специальной ватной кисточкой на зонде - ватодержателе. Хирург отдавливает шпателем язык и осторожно вводит под контролем зрения аденотом (кольцевой нож) за мягкое небо в носоглотку, мягко упираясь в свод, затем быстрым скользящим круговым движением адено-тома удаляет аденоиды.Кровотеч. незначит, останавлив. самостоятельно, осложнения редки. Судят об эффекте через 5-7 дней,после исчезновения реактивных явлений, по степ. восстановл. носового дыхания.
3. Медицинский ЛОР отбор водолазов.
Личный состав подводных лодок и надводных кораблей подвергается влиянию перепадов давления и действию прямолинейных ускорений. Кумуляция действия прямолинейных ускорений имеет важнейшее значение в патогенезе симптомокомплекса укачивания.
С учетом этих данных при профотборе в ВМФ проводится исследование барофункции ушей и околоносовых пазух, а также устойчивости вестибулярного аппарата к кумулятивному действию вестибулярных раздражений.
Методика указанных исследований такая же, как и при профотборе на летную работу и в ВДВ.
Выполнение водолазных работ связано с необходимостью пользования переговорными устройствами в условиях повышенного давления. В связи с этим при профотборе для водолазных работ существуют дополнительные требования:
1) водолазы и подводники должны обладать четкой дикцией, т. к. при работе водолаза под большим давлением и при вдыхании газовых смесей речь становится малоразборчивой, невнятной и телефонная связь с ним затрудняется;
2) необходим хороший слух — шепотную речь они должны воспринимать на расстоянии не менее 6 м;
3) три исследовании функции вестибулярного анализатора вегетативные реакции после двойного опыта с вращением (ОP) должны быть 0 или I степени;
4) у кандидатов в водолазы и подводники должна быть хорошая барофункция ушей (БФ - I-II); и околоносовых пазух - при исследовании в барокамере после быстрого «спуска» барабанные перепонки не должны быть гиперемированы или же допускается легкая гиперемия за счет инъецирования сосудов по ходу рукоятки молоточка; тотальная гиперемия, кровоизлияния в барабанной перепонке, выпот в барабанной полости и стойкие (более суток) нарушения слуха дают основание для вынесения отрицательного экспертного решения.
БИЛЕТ № 6
1. Диагностическое значение «слухового паспорта».«Слуховой паспорт»
при поражении звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.
Исследование слуха преследует 2 задачи: 1) получить диагностические данные для распознавания патологических процессов в ухе; 2) определить пригодность к той или иной слуховой профессии
-исследование слуха проводится естественной речью и камертонами(составление СП)
а- естественная речь позволяет определить состояние слуховой функции + дифференцировать характер поражения. Применяются 2-хзначные цифры от21 до99. острота слуха – расстояние, на котором различает слова. Норма (шепот)- на расстоянии не менее 6 метров различает слова. Исследуют каждое ухо по отдельности. шепот произносят за счет резервного воздуха после спокойного выдоха, на небольшое расстояние с постепенным удалением. Исследование криком проводят для определения полной глухоты. Здоровое ухо заглушают трещоткой БАРАНИ
б- камертоны – определяется время, в течении которого исследуемый слышит звук камертона от начала его звучания до порога слышимости. Камертоны – басовый- для определения костной проводимости, дискантный – для определения воздушной проводимости.
Правила: 1) макс. Удар для звучания «) для исключения адаптации к уху с 5 сек. Паузами 3) пальцы не должны касаться бранши.
Костная проводимость – рукоятку басового камертона приставляют к средней линии темени (опыт Швабаха) определяют продолжительность восприятия звука; опыт Вебера- на латерализацию. Затем сравнивают воздушную и костную проводимость – опыт Ринне.
Слуховой паспорт: сш- субъективные шумы, шр – шепотная речь, рр – разговорная речь, кр – крик, басовый, дискантный, басовый камертон для кости.
Выводы: определяют тип тугоухости: 1- поражение звукопроводящего аппарата: более выраженное понижение слуха на низкие тоны, хорошая костная проводимость, латерализация звука в больное ухо, отрицательный опыт Ринне 2- нарушение звуковосприятия: более выраженное понижение слуха на низкие тоны, укорочение костной проводимости, латерализация в здоровое ухо, положительный опыт Ринне.
2. Хронический тонзиллит. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
ХТ – хроническое воспаление небных миндалин
Классификация- компенсированный\декопменсированный
Патогенез – частые встречи с В-гемолитическим стрептококком гр. А- гр +, в клеточной стенке липоевая кислота -) сродство к лимфоидной ткани-) фиксация. Основной путь заражения – аэрозольный
Клиника – спаянность дужки с миндалинами, их отечность, утолщения, гиперемия. Главные симптомы – казеозные пробки в лакунах; увеличение регионарных лимфоузлов. Обострение хронич. тонзиллита =\= ангина, но протекает в виде ангины.
Лечение консервативное малоэффективное, применяют промывание лакун миндалин АБ, облучение миндалин УФ, фонофорез на кожу боковых поверхностей шеи с ГК, лазерное облучение миндалин.
Оперативное лечение 98% - тонзилэктомия, под местной анестезией 1% р-ом новокаина укол между миндалинами и у их полюсов + 2% р-ор дикаина – мазывание задней стенки глотки, корня языка, разрез скальпелем по передней складке и верзнего полюса, отсепаровывание.
Осложнение – кровотечение.
3.Ранения уха: поверхностные и глубокие (с повреждением костей). Оказание медицинской помощи в ВМФ (на надводных и подводных кораблях, в береговых частях).
Повреждение ушной раковины – частичный или полный отрыв ушной раковины. Инфицирование ран может привести к остеохондрозу. Лечение – ПХО раны, АБ. Проихводят рентгенографию височных Костей черепа, исследование слуха, определение спонтанных вестибулярных реакций
При переломах основания черепа, пирамиды височной кости нарушается целостность барабанной перепонки, возможна отоликворея, прекращается самостоятельно. При переломах основания черепа -) перелом височной кости -) продольный\поперечный.
После заживления раны проводят реконструктивные операции структур уха, - тимпанопластика, пластика наружного слухового прохода, и т.д.
Первая помощь Остановка кровотечения. Тугая тампонада, транспортировка больного лежа на спине, обеспечивается неподвижность + общие мероприятия по оказанию 1 медицинской помощи.
БИЛЕТ № 7
1. Строение рецепторного аппарата вестибулярного анализатора.
Вестибулярный рецепторный аппарат находится в sacculus, utriculus и трех перепончатых полукружных каналах.
Вестибулярный аппарат - многомерный, биологический преобразователь механической энергии угловых, линейных ускорений и сил гравитации в сигналы о положении и движении тела. Он многомерный, так как состоит из трех взаимно перпендикулярных полукружных каналов. Sacculus информирует о движении вверх-вниз, utriculus - о горизонтальных перемещениях.
На внутренней поверхности ампул имеется выступ - гребень (crista ampullaris). Он состоит из двух слоев клеток опорных и чувствительных волосковых -1 типа (колбообразные) и II типа - цилиндрические. Их описал в 1956 году Вессел. На каждой чувствительной клетке есть одна киноцилия и 40-80 стереоцилий. Волоски покрыты желеобразным веществом. Волоски клеток + желеобразное вещество - cupula. Удельный вес купулы равен удельному весу эндолимфы. Клетки I типа в 10 раз чувствительнее клеток II типа.Адекватным раздражителем для ампулярного аппарата является угловое ускорение. Механизм действия основан на законах инерции. Смещение киноцилий приводит к ↑ или ↓ афферентного потока вестибю нерва.
В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка - sacculus и utriculus с заложенными в них отолитовыми аппаратами. Соответственно мешочкам они называются macula utriculi и macula sacculi. Этот рецептор также состоит из опорных и волосковых клеток. Волоски клеток покрыты желеобразной массой, содержащей кристаллы - отолиты. Волоски клеток + желеобразная масса + отолиты = отолитовая мембрана. Удельный вес мембраны = 2,7.
Адекватным раздражителем для отолитового аппарата является сила гравитации и линейное ускорение. Механизм действия основан на законах инерции.
2. Ангины. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
Классификация ангин
I. По Б.С.Преображенскому.
I - катаральная;
II - фолликулярная;
III - лакунарная;
IV - фибринозная;
V - герпетическая;
VI - флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс);
VII - язвенно-некротическая (гангренозная);
VIII - смешанные формы.
К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба, вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая) или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).
II. Ангины делятся на первичные и вторичные. Первичные: катаральная, фолликулярная, язвенно-некротическая. Вторичные:
• при инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, брюшной тиф, туляремия);
• при заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкозы). На 2-3сутки важно диагностировать с дифтерией: мазок на дифт. палочку, трудноотдел. налет.
Принципы лечения ангин
В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия: полоскание клотки, спирт. компресс, анальгетики, десенсибилаторов, антибиотиков ШСД
Катаральная ангина
Катаральная ангина не требует антибактериальной терапии. Достаточно применить аспирин + жаропонижающие (если температура высокая). Если нет температуры - чай с малиной, с медом, молоко с медом. Местно применяют: антиангин (карамель с эфирными маслами), гексалис (таблетки для рассасывания по 1-2 табл. 4 раза в день), септалитер, тонзиллолтрен (оральные таблетки). В первые дни эти средства применяются каждые 1-2 часа. Аэрозоли: Биопарокс, Пропасол, Ингалипт. При катаральной ангине рекомендуется обильное питье, постельный режим, щадящая диета, чай с лимоном, морс (брусничный, клюквенный). Можно назначить парацетамол, панадол, эффералган. Гштосенсибилизирующие препараты применяются в мин. тер. дозах 1 р/с. Антигистаминные средства в 21 -22 часа вечером.
Фолликулярная ангина
Если воспаление не перешло на окружающие ткани - антибиотки стараются не назначать. Аэрозоль Ментоклар (обезболивает полость рта). Рекомендуют ингаляции и полоскания растворами антисептиков (фурациллин, перманганат калия, шалфей, зверобой) - 4 раза в сутки. Антибиотки назначают, если заболевание затягивается, воспаление переходит на окружающие ткани, нарастает интоксикация. Назначают курсом не менее 5 дней, чаще пенициллин.
3.Трахеотомия. Её особенности в условиях подводной лодки, на надводном корабле, в береговых частях.
Трахеостомия - операция наложения искусственного отверстия на трахею.
Показания для трахеостомии:
• II и III стадия острого стеноза гортани. В последнем случае после быстрого выполнения трахеостомии показаны искусственная вентиляция легких и другие реанимационные мероприятия;
• травмы грудной клетки и черепа;
• при заполнении бронхов вязкой и трудно отхаркиваемой мокроты;
• для длительного аппаратного дыхания;
• при параличах дыхательной мускулатуры и т.д.
Виды трахеостомии
1. В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различают продольную и поперечную трахеостомию.
2. В зависимости от места разреза трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают:
• Верхнюю трахеостомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец;
• Среднюю трахеостомию - после рассечения связки, соединяющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильрота, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают;
• Нижнюю трахеостомию -
Трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) кольца.
Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Вопрос о виде трахеостомии у конкретного больного должен решаться в зависимости от его конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы.
В настоящее время широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия по В.И.Воячеку, при которой кожа фасции и мышцы разделяются вертикально, а трахея вскрывается горизонтальным поперечным разрезом путем расчленения только межкольцевой мембраны.
Техника трахеостомии по В.И.Воячеку
Больного укладывают на операционный стол с запрокинутой назад головой, для чего под плечи подкладывают валик. В случаях, когда быстрота операции имеет решающее значение, ее проводят без анестезии.
Строго по средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща делают разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи длиной до 6 см. Затем тупо, идя строго по средней линии, обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща тупыми крючками мышцы оттягивают в стороны. Поперечно надрезав расположенную по нижнему краю перстневидного хряща перстне-щитовидную связку, удерживающую щитовидную железу, отодвигают перешеек книзу. При этом обнажаются первые кольца трахеи. После остановки кровотечения вкалывают острый крючок под перстневидный хрящ и с его помощью поднимают и фиксируют гортань. Затем между 1-м и 2-м или 2-м и 3-м кольцами поперечно рассекают трахею до трети окружности и после расширения раны расширителем Труссо вводят трахсостомическую трубку. Рану сверху и снизу трубки зашивают одним-двумя швами (во избежание образования подкожной эмфиземы не следует зашивать ткани очень плотно). Трахеостомическую трубку укрепляют на шее с помощью марлевых тесемок и повязки. После трахеостомии необходимо проверить состояние дыхания через Трахеостомическую трубку.
В случаях чрезвычайной экстренности, когда нет времени для трахеостомии или когда ее сделать почему-либо невозможно, может быть выполнена атипичная трахеостомия - коникотомия, т.е. вскрытие перстневидной (конической) связки. При запрокинутой назад голове больного фиксируют гортань указательным и большим пальцами левой руки и быстро одномоментным поперечным разрезом ниже щитовидного хряща рассекают кожу и коническую связку.
БИЛЕТ № 8
1. Физиология отолитового отдела вестибулярного анализатора.
Вестибулярный рецепторный аппарат находится в sacculus, utriculus и трех перепончатых полукружных каналах.
Вестибулярный аппарат - многомерный, биологический преобразователь механической энергии угловых, линейных ускорений и сил гравитации в сигналы о положении и движении тела. Он многомерный, так как состоит из трех взаимно перпендикулярных полукружных каналов. Sacculus информирует о движении вверх-вниз, utriculus - о горизонтальных перемещениях.
На внутренней поверхности ампул имеется выступ - гребень (crista ampullaris). Он состоит из двух слоев клеток опорных и чувствительных волосковых -1 типа (колбообразные) и II типа - цилиндрические. Их описал в 1956 году Вессел. На каждой чувствительной клетке есть одна киноцилия и 40-80 стереоцилий. Волоски покрыты желеобразным веществом. Волоски клеток + желеобразное вещество - cupula. Удельный вес купулы равен удельному весу эндолимфы. Клетки I типа в 10 раз чувствительнее клеток II типа.
Адекватным раздражителем для ампулярного аппарата является угловое ускорение. Механизм действия основан на законах инерции.
В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка - sacculus и utriculus с заложенными в них отолитовыми аппаратами. Соответственно мешочкам они называются macula utriculi и macula sacculi. Этот рецептор также состоит из опорных и волосковых клеток. Волоски клеток покрыты желеобразной массой, содержащей кристаллы - отолиты. Волоски клеток + желеобразная масса + отолиты = отолитовая мембрана. Удельный вес мембраны = 2,7.
Адекватным раздражителем для отолитового аппарата является сила гравитации и линейное ускорение.
2.Консервативное и хирургическое лечение больных хроническим тонзиллитом.
Консервативное лечение
Консервативное лечение больных хроническим тонзиллитом вне его обострения должно быть комплексным и проводится несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалины растворами антисептиков (фурациллин, риванол и др.) и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновременное УФ-облучение на миндалины. Такое лечение проводится в течение месяца (12-15 сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на 3 месяца и курс лечения повторяют. Вместо УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения можно назначить ультразвуковое воздействие.
Также применяются иммуномодулирующие средства (имунал - аэрозоль, пастила;
ИРС-19, оротат калия, женьшень), ингаляции, лазер.
Хирургическое лечение
Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью - капсулой) может иметь следующие показания:
• Хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;
• Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы I степени (есть сопряженные заболевания - ревматизм, приобретенные заболевания сердца, суставов и др.);
• Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;
• Тонзиллогенный сепсис. Противопоказания к тонзилэктомии:
Заболевания крови, атеросклероз, гипертоническая болезнь, острый туберкулез, менструальный период.
Миндалины можно удалять в несколько приемов:
• если есть паратонзиллярный абсцесс, то миндалины удаляют на 2-3 день после вскрытия абсцесса. "Горячая" тонзиллэктомия.
• "Теплая" тонзиллэктомия. Проводится через 5-20 дней после вскрытия абсцесса. Еще не образовались спайки.
• Удаление миндалин через 1-1,5 месяца после перенесенной ангины. До 12 лет миндалины нежелательно удалять и после 50 лет. Зияющие из-за атеросклероза сосуды приводят к массивному кровотечению. Оптимальный возраст для операции - 16-20 лет.
Показания к тонзиллэктомии у детей:
1. Частые ангины и ОРЗ.
2. Гипертрофия небных миндалин (до 8 лет - частичное удаление).
3. "Висячие" миндалины.
4. "Ущемленные" - верхний полюс миндалины сдавливает слуховую трубу, часто возникает отит.
5. Длительный субфебрилитет. После тщательного обследования, чтобы исключить другие причины.
6. Подчелюстной лимфаденит, не проходящий в течение б месяцев после перенесения ангины.
7. Носительство коринебактерий дифтерии. Назначают у-глобулин, ультразвук, метилурацил, витамины в течение 12-15 дней с интервалом в 1 месяц. Если бактерии не исчезли - операция.
8. Сочетание заболеваний миндалин с заболеваниями бронхов.
Ограниченно применяется криохирургический метод. Криотонзиллотомия - вымораживание миндалины с помощью криоаппликатора. Она малоболезнена, во время операции нет кровотечения. Поэтому метод показан при заболеваниях крови, сопровождающихся повышенной кровоточивостью, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания для тонзиллэктомии. Следует учитывать, что криохирургия небных миндалин предполагает двух- или трехкратное воздействие на протяжении 1,5 месяцев, тогда как после обычной операции больной выписывается на 5-6 день. При этом методе не удается полное удаление миндалин.
3. Травмы носа и околоносовых пазух. Объем медицинской помощи в ВМФ (на надводных и подводных кораблях).
Виды травм: механические, огнестрельные, химические, термические, электрические.
Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух бывают сквозными, касательными и слепыми.
Травмы носа (ТН) и околоносовых пазух (ТОП) чаще встречаются при тупых механических повреждениях. Могут повреждаться мягкие ткани, хрящевой и костный скелет носа. Тупые травмы носа сопровождаются закрытым переломом костей носа и иногда стенок ОП, костные структуры глазницы и ее содержимое, перелом передней стенки лобной пазухи.
Симптомы ТН: боль, деформация наружного носа: припухлость и отечность, сколиоз, западение спинки, травматические «очки» и синюшный оттенок соседних участков лица, носовое кровотечение. Пальпаторно: подвижность и крепитация в местах костей носового скелета, при сочетанных травмах и переломах нижнего края глазницы в месте перелома определяется ступенькообразное смещение одного фрагмента кости по отношению к другому («симптом ступеньки»). Перелом ситовидной пластинки носа может сопровождаться ликвореей при наклонах головы кпереди (симптом двойного пятна). Рентгенография.
Осложнения ТН: при образовании гематомы перегородки носа - затруднение носового дыхания; кровоизлияния в камеры глаза – гефемы; при травмах глазницы наступает ущемление глазодвигательных мышц, вызывающее диплопию; в результате многооскольчатого перелома нижней стенки глазницы глазное яблоко смещается в той или иной степени в верхнечелюстную пазуху, что приводит к энофтальму; повреждение одной из лабиринтных артерий (чаще передней) может вызвать нарастающий экзофтальм, нарушение кровообращения глазного яблока, что может привести к потере зрения (амаврозу); при ударах лобно-лицевой зоны возникает очень тяжелая сочетанная травма, так называемая фронто-базальная или лобно-лицевая травма: нос грубо вдавливается вовнутрь, образуется глубокая лобно-носовая складка, решетчатый лабиринт грубо повреждается, смещается кзади, иногда на значительную глубину, при этом могут травмироваться и структуры клиновидной кости; повреждения решетчатой кости приводит к разрыву обонятельных нитей (аносмия); повреждения клиновидной костимогут осложняться повреждениями стенки стенки внутренней сонной артерии; повреждение ситовидной пластинки может осложняться менингитом или абсцессом лобной доли мозга.
Лечение: - при носовом кровотечении;
При небольшом кровотечении - введение в нос ватноарлевого тампона, смоченного раствором перекиси водорода или вазелиновым маслом. Холодный компресс на область носа. При обильном кровотечении - передняя петлевая тампонада, а при кровотечении из задних отделов - задняя тампонада. При продолжающемся кровотечении - экстренная эвакуация в
госпиталь.
- при травмах носа и придаточных пазух;
Остановка кровотечения посредством передней или задней тампонады носа. Подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 1-2 мл раствора кордиамина. При деформациях носа наложить пращевидную повязку. После оказания неотложной помощи пострадавший подлежит эвакуации на санитарном транспорте в сопровождении фельдшера в лечебное учреждение (госпиталь, больницу), где имеется отоларинголог.
Госпиталь: репозиция костных отломков с последующей фиксацией /в первые 5 часов или 5 дней спустя/ под местной анестезией 2% дикаин+2-3капли адреналина, под инфильтрационной 1-2% р-р новокаина. При сколиозе, когда костные отломки смещены в ту или иную сторону, форму исправляют усилием больших пальцев обеих рук, охватывающих лицо больного. Внутриносовые манипуляции выполняют с помощью инструментов: тупой конец распатотора Киллиана, зажима Кохера с надетым на бранши отрезком резиновой трубки, элеватор Волкова. Кости фиксируют гипсовой или коллоидной повязкой, во всех случаях производится петлевая тампонада обеих половин носа. Гематому пунктируют.
БИЛЕТ № 9
1. Физиология полукружных каналов. Законы Эвальда и Воячека.
Ампулярные рецепторы реагируют на угловые ускорение,а отолитовые--на прямолинейные.Посредниками в восприятии рецепторн. клетками соответствующих ускорений в полукружных каналах служат купула и эндолимфа,а мешочках преддверия--отолитовая мембрана,отягощенная кристалами углекислого кальция.
Вестибулярный аппарат--датчик положения и акцелерометр(ускорений).Порог раздражения 0.01g по Квиксу.Кроме вестибулоокуломоторных(прямая связь с глазами) и вестибулоспинальных(прямая связь с мышц туловища) вестиб.аппарат посылает импульсы в можечок.Там сравнивается информация с проприорецепторов тела(с заднего и переднего спиномозговых трактов Флексига и Говерса).Можечок через вестиб. ядра(Дейтерса) осуществляет коррекцию ответной соматической реакции.В безусловн. регуляции мышечного тонуса принемает экстрапирамидная система(ядра Дейтерса и Швальбе tr. vestibulothalamicus)
Закон Эвальда: 1)нистагм возникает в плоскости раздражаемого канала 2)ампулопетальный(к ампуле) ток эндолимфы в горизонтальном полукружном канале вызывает более выраженную реакцию,чем ампулофугальный(от ампулы к гладкому концу) 3)нистагм направлен в сторону более активного лабиринта.
Закон В.И.Ввоячика:1)плоскость нистагма совпадает с плоскостью вращения 2)нистагм направлен в сторону, противоположную сдвигу эндолимфы.
Нистагм:1)от ускорений 2) от вливания отличной от температуры тела воды--калорический(он по отношению к внешнему пространству всегда вертикален и совпадает с направлением конвекционного смещения жидкости).
2. Хронические синуиты. Классификация, дифференциальная диагностика, лечение.
Неблагоприятные факторы:сниж. реактивности организма,нарушение дренажа и аэрации пазух(из-за анатом. отклонений и патол. процессов в носу),заболевания зубов.
Классификация по Б.С.Преображенскому(1956г):1)экссудативные--катаральная,серозная,гнойная формы 2)продуктивные--пристеночно-гиперпластическая,полипозная 3)холестеатомный 4)некротический(алтеративный)++грибковые(Лопатин А.С.1995г) 5)аллергический
Эксуд.-инфилтрация лимфоц.,нейтроф. и плазматич. клетками.
Гиперпласт.-утолщение слизистой,грануляц. ткань и полипы.
Холестеринат.-воспаление на все слои+периост,вязкая слизь(псевдохолестеатома) без холестерин. вклучений.
Некр.- некроз всех слоев слиз.+периоста,накопление казеозных и холестератомных масс--остеомиелит+свищи
+ грибков. выделения:плесневых микозах-вязкие белесовато-серые;аспергиллезе-серые счерными вкраплениями;кандидозе-творожистые.Чаще отек мягких тканей лица,неврологич. боли в области пазухи.
Аллерг.-псевдокиста(оболочка-расслоившаяся слизистая,внутри-янтарная жидкость)
Симптомы общие слабовыражены,при обострении как при остр.син.Местные-заложенность ивыделения носа,гнойные дорожки в нос. ходах,нарушение обоняния.
Хрон. сфеноидит("забытая пазуха"): мучительные сжимающие "голову обручем " боли,чувство "вырывания" глазного яблока,субьективно больной чувствует запах жженой бумаги.Реактивные изменения в слизистой(из-за текущего гноя) глубоких отделов носа,носоглотки и задней стенки глотки.
Диференцировку: рентген,КТ и МРТ,диагност. зондирование пазухи.
Лечение: эксудатив.-консервативно-пункции+АБ.Продуктив.-оперативно.
3. Барофункция слуховой трубы. Способы её исследования. Значение в клинической практике, при медицинском ЛОР отборе подводников и водолазов.
Бароотопатии возникают при спуске(летчиков поднимают на высоту 6км при проверке).Это связано с анатомич. особенностями слуховой трубы,соединяющей полость среднего уха с носоглоткой.Широкая часть трубы обращена в полость среднего уха,узкая-- в полость глотки.На спуске увеличивающееся внешнее давление воздуха прижимает заслонку евстахиевой трубы и сдавливает воздухоносный канал,возникает препятствие для поступления атмосферного воздуха в полость среднего уха и в ней давление остается как до спуска(относительно пониженное).Острая ушная боль при перепаде давления 60-80 мм рт.ст.,разрыв перепонки при 100-200 мм рт.ст.
--Барофункцию в барокамере.
--Вентиляционную:
Отоскоп в проверяемое ухо--щелчок-проба положительна.
1 Проба с пустым глотком
2 Проба Тойнби.Глотании с закрытым носом.
3 Вальсальве.Глотании с закрытым носом+нагнетание воздуха как при сморкании
4 Проба Политцера.Олива балона в одну ноздру,др.закрыть.Пациент произносит "пара-ход" и на "ход" вдуваеш воздух грушей до щелчка.
(Все + --1степень,все - -- 4ст.)
--Дренажная функция:козелковое нагнетание рентгенконтраст. растворов с сальпингографией.
БИЛЕТ № 10
1. Диагностическое значение «Вестибулярного паспорта».
Исследование вестибулярной функции проводится с целью дифф. диагностики болезненных процессов в ухе и определения пригодности к профессии. В соответствии с этим при клинических исследованиях применяются одни тесты, а при профотборе — другие. В последнем случае главное внимание уделяют функции отолитового аппарата и учитывают при этом вестибулосоматические и вестибуло-вегетативные реакции.
Спонтанный нистагм может наблюдаться в результате развития патологических процессов, ведущих к декомпенсации симметрического лабиринтного тонуса. При заболевании одного из лабиринтов существующее равновесие нарушается. Экзогенные и эндогенные раздражители, воздействуя на внутреннее ухо, в первый период заболевания (первые часы или дни) вызывают раздражение рецепторного аппарата на стороне поражения, в результате чего получается функциональный перевес больного лабиринта над здоровым и наступает спонтанный (самопроизвольный) нистагм, направленный в сторону больного уха. В случае дальнейшего развития болезненного процесса в лабиринте наступает его угнетение и нистагм изменит свое направление (в здоровую сторону).
Калорический нистагм вызывается вливанием в ухо холодной или теплой воды. Сущность калорической пробы (качественного исследования) основана на 2-м законе Воячека и законе перемещения жидкости под действием градиента температур. Проба проводится с холодной (18—27°) водой. Шприцем Жане вливают в ухо при вертикальном положении головы 100 см3 кипяченой воды (фурацилина). Через 25—30 с (латентный период) появляется горизонтально-ротаторный нистагм, длящийся 1— 1,5 мин. При калоризации холодной водой нистагм направлен в противоположную исследуемому уху сторону и свидетельствует о наличии функции лабиринта.
Поствращательный нистагм оценивают в опыте с вращением. Испытуемого усаживают в кресло Барани с закрытыми глазами. После 10-кратного вращения в течение 20 с (180° в секунду) кресло внезапно останавливают и предлагают исследуемому смотреть на палец врача, который удерживается на расстоянии 50—60 см от его лица, с той стороны, где ожидается появление быстрого компонента нистагма. Направление нистагма объясняется следующим образом. Предположим, что больного вращают вправо, т. е. по часовой стрелке. С первого же момента вращения (первое раздражение) в правом горизонтальном канале произойдет движение эндолимфы от гладкого конца к ампулярному, а в левом наоборот — от ампулярного конца к гладкому. В результате этого возникнет нистагм вправо. При дальнейшем равномерном вращении сдвиг эндолимфы прекратится и нистагм исчезнет. При резкой остановке кресла (второе раздражение) получается обратное явление: эндолимфа по инерции будет продолжать перемещаться в сторону вращения. Следовательно, в этом случае преимущественно раздражается купула левого полукружного канала, и нистагм после вращения, так называемый «постнистагм», будет направлен влево.
Горизонтальный поствращательный нистагм является результатом суммированного раздражения обоих горизонтальных полукружных каналов, т. к. в обоих каналах происходит перемещение экдолимфы. Только движение в сторону ампулы вызывает более сильный нистагм а к гладкому концу — более слабый. В норме поствращательный нистагм длится 20—40 с.
Прессорный нистагм наблюдается только в тех случаях, когда в костной капсуле лабиринта имеется дефект. Чаще кариозным процессом нарушается целостность костной стенки горизонтального полукружного канала при хронических гнойных отитах. Появление нистагма в этих случаях называется фистульным симптомом. Фистульную пробу проводят при сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе баллоном Политцера. Закономерности прессорного нистагма соответствуют первому закону Эвальда.
Регистрация результатов исследования вестибулярной функции производится в виде таблицы (вестибулярного паспорта).
Вестибулярный паспорт
Правая сторона
| Тесты
| Левая сторона
| О
| Субъективные ощущения
| +
| О
| Нистагм спонтанный
| +
| +
| Нистагм калорический
| +
| 30 с
| Нистагм после вращения
| 50 с
| О
| Нистагм прессорный
| О
| Вывод: асимметрия функции вестибулярного анализатора за счет преобладания функции левого лабиринта.
2. Острый ларингит. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение.
Острый ларингит наблюдается чаще всего при ОРЗ (вторично). Если самост. заболевание то-«ларинготрахеит»;+в этиологии данного заболевания играет местное, а отчасти и общее переохлаждение организма. Предрасполагающим моментом нередко служит механическое раздражение, например, перенапряжение голоса, иногда злоупотребление курением и алкоголем.
Клиника: основные симптомы в начале заболевания - саднение, царапание, щекотание, першение, жжение, сухость в горле. Вскоре, а иногда одновременно развивается охриплость голоса или афония, появляется кашель, сопровождающийся ощущением сухости, саднения в горле. Скудная, трудно отхаркиваемая мокрота, постепенно становится более обильной и легко отхаркиваемой, что значительно улучшает самочувствие больных. Температура тела обычно нормальная, реже субфебрильная. При ларингоскопии обнаруживается гиперемия, а иногда и отечность слизистой оболочки гортани, особенно в области истинных голосовых складок. При фонации нередко не наблюдается полного смыкания голосовых складок вследствие слабости голосовых мышц. При гриппе наблюдается геморрагический ларингит.
Лечение. Больному рекомендуется соблюдать голосовой режим, затем щелочные ингаляции (2% раствор питьевой соды с добавлением 2-3 капель ментолового масла) 2-3 раза в день. Назначают согревающие полуспиртовые компрессы на шею, горчичники на грудь и спину, УВЧ на область гортани, фонофорез с гидрокортизоном, устранение вредных моментов, связанных с появлением заболевания, электрофорез с KJ, вливание в гортань индифферентных растительных масел (персиковое, абрикосовое, оливковое и др.), смесей(м. облепихи +ментол. масло +щелочн. ингал. смесь=1:1:1) Длительность заболевания 7-10 дн.
Подскладочный ларингит (ложный круп)
Подскладочный ларингит, или ложный круп, характеризуется преимущественной локализацией воспалительного процесса в подскладочном пространстве, наступающими ларингоспазмами и отеком слизистой оболочки и рыхлой подслизистой клетчатки в подскладочном отделе гортани, особенно у детей 6-7 лет, у которых ложный круп преимущественно и встречается. Как правило, заболеванию подвержены дети с экссудативном диатезом. Оно нередко сочетается с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и другими аллергическими проявлениями.
Клиника: приступы беспокойства у ребенка, проснувшегося ночью. Затрудненное дыхание, цианоз губ, лающий кашель. При затрудненном дыхании отмечается втяжение яремных ямок. Эпигастральной области и межреберных промежутков. Приступ обычно продолжается несколько минут, иногда до получаса. Состояние ребенка удовлетворительное, температура тела нормальная. При ларингоскопии под неизмененными истинными голосовыми складками видны красные валики, образованные гиперемированной и отечной слизистой оболочкой.
Лечение. Постельный режим, свежий и влажный воздух в помещении, отвлекающая терапия в виде горчичников или банок на грудь и спину, горячих ножных ванн. Обильное питье горячего молока, минеральной воды. Для подавления ларингоспазма целесообразно вызвать рвотный рефлекс (дотрагивание шпателем до задней стенки глотки). Назначают антибиотики, глюконат кальция, гипосенсибилизирующие средства. При аллергическом стенозе гортани - внутримышечно раствор преднизолона. Опасно не распознать дифтерию, не ввести сыворотку.
3. Ожоги ЛОР органов. Первая помощь и лечение в условиях подводной лодки, на надводном корабле, в береговых частях.
Химические ожоги дыхательных путей
Химические ожоги возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов (кислоты, щелочи и т.д.). Чаще всего при этом поражается вестибулярный отдел гортани (надгортанник, черпало-надгортанные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи). На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает местная ожоговая реакция в виде гиперемии, отека, образование фиброзного налета. В тяжелых случаях возможно поражение скелета гортани.
Клиника.
На первый план выступают функциональные нарушения: затруднение дыхания и изменение голоса вплоть до афонии. Данные ларингоскопии указывают на место и размеры поражения гортани, изменения голосовой щели, характер отека и инфильтрата, фиброзного налета и его распространенность. В каждом конкретном случае необходимо исключить возможность дифтерии
Лечение.
В первые 1-2 часа после ожога целесообразны ингаляции слабым (0,5%) раствором щелочи (при ожоге кислотой) или кислоты (при ожоге щелочью). Этими же веществами необходимо полоскать глотку и полость рта. Непременным условием является соблюдение молчания в течение 10-14 дней. Для снятия болевых ощущений применяется полоскание теплыми отварами ромашки, шалфея 2 раза в день в течение 2-3 недель. При наличии запаха изо рта и фибринозных пленок на слизистой оболочке полости рта и глотки назначают полоскание слабым раствором перманганата калия. Хороший эффект дает ингаляционная терапия. Применяют ингаляции ментолового, персикового, абрикосового масел, антибиотиков в сочетании с суспензией гидрокортизона (15-20 процедур на курс). Проводят активную противовоспалительную и гипосенсибилизирующую терапию.
Химические ожоги пищепроводных путей.
Химические ожоги глотки и пищевода возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов, наиболее часто - концентрированных растворов кислот и щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. При воздействии кислоты образуется плотный струп, при воздействии щелочей - мягкий рыхлый струп. Клинически различают три степени патологических изменений в тканях:
I степень — эритема;
II степень - образование пузырей;
III степень - некроз.
Клиника.
В первые часы и дни после ожога характерна острая боль в глотке и по ходу' пищевода, усиливающаяся при глотании и кашле. На слизистой оболочке губ и полости рта, глотки образуются обширные струпы. Если ядовитые вещества попали в гортань, трахею, возникают приступы кашля и удушья. В ряде случаев ядовитое вещество можно распознать по запаху.
При ожогах I степени повреждается лишь поверхностный эпителиальный слой, который отторгается на 3-4 день, обнажая гиперемированную слизистую оболочку. Общее состояние больного страдает мало. Ожоги II степени вызывают интоксикацию, которая наиболее выражена на 6-7 день в период отторжения некротических налетов, оставляющих эрозии. Поскольку повреждается толща слизистой оболочки, заживление грануляционное с исходом в поверхностный рубец. При III степени ожога повреждается слизистая оболочка и подлежащая ткань на разную глубину, возникает тяжелая интоксикация. Отторжение струпов происходит к концу 2-й недели, образуются глубокие язвы, заживление которых затягивается на несколько недель, а иногда и месяцев. При этом образуются грубые деформирующие рубцы, как правило, вызывающие сужение пищевода.
Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложнениями, как ларингит, трахеобронхит, перфорация пищевода, периэзофагит, медиастенит, пневмония, сепсис, истощение. В детском возрасте ожоги I и II степени вызывают отек глотки и гортани, обилие мокроты, что обуславливает значительное нарушение дыхания в связи со стенозом в области глотки и гортани.
Лечение при ожогах глотки и пищевода должно начинаться как можно раньше, лучше всего на месте происшествия. При химических ожогах в первые 6 часов необходимо проводить нейтрализацию ядовитого вещества. При отсутствии противоядия следует использовать воду с добавлением половинного по объему количества молока или белков сырых яиц. Допустимо промывание желудка кипяченой теплой водой. Если ввести желудочный зонд Невозможно, дают выпить 5-6 стаканов промывной жидкости, затем вызывает рвоту надавливанием на корень языка. Промывание должно быть многократным с использованием 3-4 л промывной жидкости.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1003 | Нарушение авторских прав
1 | 2 |
|