 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Билет 29. Среднее ухо представляет собой систему сообщающихся воздухоносных полостей: барабанная полость; слуховая труба (tuba auditiva); вход в пещеру (aditusСреднее ухо представляет собой систему сообщающихся воздухоносных полостей: барабанная полость; слуховая труба (tuba auditiva); вход в пещеру (aditus ad antrum); пещера (antrum) и связанные с ней ячейки сосцевидного отростка (cellulae mastoidea). Центральное положение как по своему топографическому положению, так и по значению в клинической картине занимает барабанная полость. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вентилируется через слуховую трубу, соединяющую барабанную полость с полостью носоглотки. Барабанная полость (cavum tympani) представляет пространство, заключенное между барабанной перепонкой и лабиринтом. По форме барабанная полость напоминает неправильную четырехгранную призму, с наибольшим верхненижним размером (высота) и наименьшим - между наружной и внутренней стенками (глубина). В барабанной полости различают шесть стенок: наружную и внутреннюю; верхнюю и нижнюю; переднюю и заднюю. Наружная (латеральная) стенка представлена барабанной перепонкой, отделяющей барабанную полость от наружного слухового прохода, и граничащими с ней сверху и снизу костными отделами. Кверху от барабанной перепонки в образовании латеральной стенки участвует пластинка верхней стенки наружного слухового прохода шириной от 3 до 6 мм, к нижнему краю которой (incisura Rivini) прикрепляется барабанная перепонка. Ниже уровня прикрепления барабанной перепонки также имеется небольшой костный порожек. В соответствии с особенностями строения латеральной стенки барабанную полость условно делят на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел - надбарабанное пространство, аттик, или эпитимпанум (epitympanum) - располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки. Латеральной стенкой его является костная пластинка верхней стенки наружного слухового прохода и pars flaccida барабанной перепонки. В надбарабанном пространстве помещается сочленение молоточка с наковальней, которое делит его на наружный и внутренний отделы. В нижней части наружного отдела аттика, между pars flaccida барабанной перепонки и шейкой молоточка находится верхний карман слизистой оболочки, или пространство Пруссака. Это узкое пространство, а также расположенные книзу и кнаружи от пространства Пруссака передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча) требуют обязательной ревизии при операции по поводу хронического эпитимпанита во избежание рецидива. Средний отдел барабанной полости - мезотимпанум (mesotympanum) - наибольший по размерам, соответствует проекции pars tensa барабанной перепонки. Нижний отдел (hypotympanum) - углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки. Медиальная (внутренняя, лабиринтная, промонториалъная) стенка барабанной полости разделяет среднее и внутреннее ухо. В центральном отделе этой стенки имеется выступ - мыс, или промонториум, образованный латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности промонториума располагается барабанное сплетение (plexus tympanicus). В формировании барабанного сплетения участвуют барабанный (или Якобсонов) нерв (n. tympanicus - ветвь n. glossopharingeus), nn. trigeminus, facialis, а также симпатические волокна от plexus caroticus internus. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (fenestra vestibuli), по форме напоминающая овал, вытянутый в переднезаднем направлении, размерами 3 на 1,5 мм. Окно преддверия прикрыто основанием стремени (basis stapedis), прикрепленным к краям окна с помощью кольцевидной связки (lig. annulare stapedis). В области задненижнего края мыса находится ниша окна улитки (fenestra cochleae), затянутого вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria). Ниша окна улитки обращена к задней стенке барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската промонториума. Непосредственно над окном преддверия в костном фаллопиевом канале проходит горизонтальное колено лицевого нерва, а выше и кзади расположен выступ ампулы горизонтального полукружного канала. Топография лицевого нерва (n. facialis, VII черепной нерв) имеет важное практическое значение. Вступив вместе с n. statoacusticus и n. intermedins во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв (n. petrosus major), иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость над верхним краем окна преддверия имеется коленчатый ганглий (ganglion geniculi), в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке, на уровне пирамидального возвышения (eminentia pyramidalis) меняет свое направление на вертикальное (второе колено), проходит через шилососцевидный канал и через одноименное отверстие (for. stylomastoideum) выходит на основание черепа. В непосредственной близости от пирамидального возвышения лицевой нерв дает веточку к стременной мышце (m. stapedius), здесь же от ствола лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость сверху от барабанной перепонки и выходит через fissura petrotympanica (s. Glaseri), давая вкусовые волокна к передним 2/3 языка на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям. Стенка канала лицевого нерва в барабанной полости очень тонкая и нередко имеет дегисценции, что определяет возможность распространения воспаления из среднего уха на нерв и развития пареза или даже паралича лицевого нерва. Различные варианты расположения лицевого нерва в барабанном и сосцевидном его отделах следует учитывать отохирургу, чтобы не травмировать нерв в ходе операции. Кпереди и над окном преддверия расположен улиткообразный выступ - proc. cochleariformis, через который перегибается сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку. 2.Паратонзиллит – тяжелое инфекционное заболевание всего организма с острыми воспалительно-гнойными проявлениями в околоминдаликовой клетчатке. Развивается как осложнение острой ангины или (чаще) хронического тонзиллита в фазе обострения [17]. В оториноларингологических отделениях больные паратонзиллитом составляют 11,5% ежегодно. Паратонзиллярный воспалительный процесс возникает в результате проникновения в околоминдаликовую клетчатку вирулентной микрофлоры и при наличии благоприятных условий для ее развития. Чаще всего возбудитель попадает в паратонзиллярную клетчатку из нёбной миндалины при наличии хронического тонзиллита либо как осложнение лакунарной, фолликулярной или катаральной ангины. Наиболее вероятным местом проникновения микрофлоры из миндалины в паратонзиллярную клетчатку является надминдаликовое пространство, в котором у 80% людей имеется добавочная лимфоидная долька со своими лакунами, сообщающаяся с лакунами верхнего полюса нёбной миндалины. К тому же супратонзиллярное пространство в большей степени подвергается раздражению во время акта глотания [17]. В этиологии паратонзиллитов нельзя исключить роль травм (при попадании инородных тел) [14, 19]. Из предрасполагающих к развитию паратонзиллита факторов следует назвать возраст, переохлаждение и сезонность, а также систематическое употребление алкоголя и курение. Статистические данные убедительно свидетельствуют о том, что наиболее часто паратонзиллитом болеют люди трудоспособного возраста. По данным, полученным нами в 2006 г., из 303 больных острым паратонзиллитом 86 было в возрасте от 17 до 20 лет, 112 — от 21 до 30 лет, 78 — 31—40 лет, и только 24 пациентов были старше 40 лет. Одним из самых неблагоприятных факторов внешней среды, предрасполагающих к развитию острого паратонзиллита, является переохлаждение. При этом необязательно переохлаждение непосредственно глотки. Охлаждение даже отдаленных от глотки частей тела может рефлекторно способствовать возникновению заболевания. Традиционно считается, что острые и обострения хронических заболеваний глотки чаще встречаются весной и осенью, в период смены погодных условий [6, 10]. Однако, как показали наши исследования, из 303 больных паратонзиллитом проходили курс лечения в оториноларингологическом отделении в январе — 28 чел., в феврале — 21, в марте — 25, в апреле — 7, в мае — 22, в июне — 19, в июле — 39, в августе — 40, в сентябре — 26, в октябре — 29, в ноябре— 21, в декабре – 26 чел. То есть пик заболеваемости паратонзиллитом приходится на летние месяцы — июль и август, что связано, по нашему мнению, с резким перепадом температур при употреблении холодных напитков, купании в холодных водоемах и т.д. Вышесказанное следует учитывать при планировании профилактического лечения хронических заболеваний глотки: целесообразнее проводить его поздней весной — в начале лета. Влияние на слизистую оболочку глотки раздражающих факторов (алкоголь и курение) также отрицательно сказывается на функции нёбных миндалин, вследствие чего понижается местный иммунитет, что способствует развитию воспалительного процесса в глотке. Подавляющее большинство паратонзиллярных абсцессов вызывается одним видом стрептококков, среди которых доминирует Streptococcus pyogenes. В некоторых случаях установлена этиологическая роль Staphylococcus aureus, Staph. epidermidis, Neisseria, а также ассоциации различных видов стрептококка со Staph. epidermidis. Для объективизации этиологически значимой микробной флоры считаем необходимым взятие материала (гнойного содержимого абсцесса) путем пункции и изучение количественного содержания микробов во избежание помех со стороны заносной микробной флоры из полости рта и глотки [3, 5, 8, 9]. Паратонзиллит сопровождается общими и местными симптомами [14, 15, 17, 23]: - острое начало; - сильная боль в горле при глотании; - тонический спазм жевательных мышц; - увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, обильное слюноотделение; - повышение температуры тела; - общевоспалительные изменения со стороны крови; - общая слабость; - головная боль; - нарушение сна. Фарингоскопическая картина зависит от стадии и формы паратонзиллита. В отечно-инфильтративной стадии заболевания наблюдаются ограниченная гиперемия и инфильтрация мягких тканей, чаще всего в верхних отделах паратонзиллярной клетчатки. По мере увеличения инфильтрации и образования абсцесса (стадия абсцедирования) в зеве выявляется асимметрия, мягкое нёбо на пораженной стороне глотки смещено кпереди и к средней линии. Нёбный язычок увеличен, резко отечен и смещен воспалительным инфильтратом в здоровую сторону. Характер инфильтрации нёбных дужек зависит от формы паратонзиллита. По классификации В.Д. Драгомирецкого паратонзиллярные абсцессы подразделяются на передневерхний, задневерхний, задний, боковой, передний и нижний. Передний и передневерхний абсцесс характеризуется гиперемией, инфильтрацией, отечностью супратонзиллярного пространства. Миндалина на стороне поражения мало изменена, прикрыта и оттеснена книзу и кпереди инфильтрированной передней нёбной дужкой. Задневерхний и задний паратонзиллярный абсцесс встречается реже. Отличается значительным отеком и инфильтрацией задней нёбной дужки. Отек может распространяться на вестибулярный отдел гортани, мягкое нёбо. Миндалина на стороне поражения смещена кпереди. В жалобах доминируют боли в горле при глотании, но тризм жевательной мускулатуры отсутствует. Боковой паратонзиллярный абсцесс характеризуется инфильтрацией ткани в области боковой поверхности шеи с наличием шейного лимфаденита, болезненностью при пальпации в подчелюстной области, тризмом жевательной мускулатуры, выбуханием миндалины к средней линии ротоглотки, наличием умеренной инфильтрации всей паратонзиллярной клетчатки. Нижний паратонзиллярный абсцесс встречается редко. Передняя нёбная дужка смещена книзу и кпереди за счет инфильтрации нижнего отдела. Больные жалуются на сильную боль при глотании, усиливающуюся при открывании рта, с иррадиацией в ухо на стороне поражения. В ряде случаев отек смещается на язычную поверхность надгортанника [19]. В лечении острого паратонзиллита можно выделить три метода: консервативный, хирургический и комплексный (консервативный и хирургический) [1, 4, 11 — 13, 19 — 22]. Консервативное лечение целесообразно применять в первой стадии острого воспаления околоминдаликовой клетчатки. Подразделяется на общее и местное. Общее лечение: • Антибактериальная терапия. По нашим данным [9], среди выделенных из гноя больных паратонзиллярным абсцессом микроорганизмов к антибиотикам аминопенициллинового ряда были чувствительны 84,7%, к макролидам — 86,1%, к тетрациклинам —35,7%, к аминогликозидам — 29,2%. Это свидетельствует о низкой эффективности лечения больных паратонзиллитом антибиотиками тетрациклинового и аминогликозидового ряда. Полученные сведения имеют большое значение при выборе стартовой (эмпирической) терапии. Препаратом выбора может быть амоксициллин незащищенный или защищенный — амоксициллин-клавуланат. Последний обладает широким спектром антибактериального воздействия на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы; действует бактерицидно и активен в отношении не только основных аэробных возбудителей, но и большинства беталактамазопродуцирующих анаэробов. • Макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин) являются препаратами выбора при неэффективности предшествующей терапии беталактамными антибиотиками. Альтернативные антибактериальные препараты — цефалоспорины 2 и 3 поколений. В комплекс общего лечения входят также: - обезболивающая терапия; - гипосенсибилизирующая терапия; - витаминотерапия; - иммуностимулирующая терапия. Местное лечение: • Полоскание глотки антисептическими растворами. • Местные антибактериальные препараты. Местное введение антибиотика с широким спектром действия особенно важно для лечения воспалительных заболеваний глотки. Среди антибиотиков следует выделить фузафунгин (Биопарокс). Препарат подавляет размножение микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки глотки непосредственно в зоне очага инфекции. Обладает двойным действием: антибактериальным и противовоспалительным. Во второй стадии заболевания (в стадии образования абс-цесса) наряду с консервативными методами необходимо использовать хирургическое лечение – выполнение инцизии в области формирования абсцесса. При этом уменьшаются напряжение воспаленной ткани и субъективные ощущения боли, а в некоторых случаях предупреждается развитие абсцесса и осложнений со стороны шеи. Хирургические методы лечения больных паратонзиллитом делятся на паллиативные и радикальные. К паллиативным относятся пункция абсцесса с отсасыванием гнойного содержимого, а также вскрытие паратонзиллярного абсцесса инцизией. Пункция паратонзиллярного абсцесса малоэффективна, и ее следует рекомендовать только с целью диагностики. Есть мнение, что вскрытие паратонзиллярного абсцесса целесообразно проводить в период уже четко сформировавшегося абсцесса (на 3—4-й день заболевания) во избежание повторных вскрытий (В.И. Воячек, 1935; А. И. Пискун, 1938). Однако большинство хирургов рекомендуют вскрывать абсцесс на ранних стадиях его формирования (Б. С. Преображенский, 1954; Б. Н. Млечин, 1963). При выполнении этой операции в отечно-инфильтративной стадии уменьшаются напряжение воспаленной ткани и субъективные ощущения боли, а в некоторых случаях предупреждается развитие абсцесса и других осложнений. После вскрытия абсцесса больного лечат консервативными методами. Однако не всегда вскрытие завершается опорожнением гнойника и выздоровлением пациента. В ряде случаев инцизионное отверстие склеивается фибрином и гнойным экссудатом, в полости абсцесса скапливается гной, и приходится расширять рану. Дренирование полости абсцесса может продолжаться от 2 до 5 дней. Радикальным методом лечения больных паратонзиллярным абсцессом является двусторонняя тонзиллэктомия, позволяющая не только дренировать полость абсцесса, но и удалить очаг инфекции в миндалине, который является причиной формирования абсцесса в околоминдаликовой клетчатке. 3.Глухота внезапная. - Чаще всего возникаетна почве сосудистых нарушений (кровоизлияние, тромбоз, эмболия, сосудистый спазм) и вирусных инфекций. Встречается при заболеваниях крови, сифилисе, диабете, травмах черепа, опухолях слухового нерва и др. Лечение. Экстренная госпитализация, внутривенное введение лекарственных препаратов. Для полного восстановления слуха прогноз скорее всего неблагоприятныйГлухонемота. - Развивается в результате врожденной или приобретенной (до 3-х лет) глухоты. Врожденная возникает в эмбриональном состоянии под влиянием вредных факторов во время беременности (вирусные заболевания, сифилис, токсические вещества, медикаменты, авитаминозы и др.). Бывают наследственные формы, сочетающиеся с пороками развития внутреннего и среднего уха. Приобретенные формы встречаются чаще и могут быть результатом перенесенных инфекций, ототоксических лекарственных препаратов. Немота развивается как следствие глухоты. Лечение. Малоэффективно. Основной заботой является обучение словесной речи в специальных учреждениях. С помощью современных методик можно достичь хорошей социальной реабилитации. Лечение. При лечении тугоухих используется весь арсенал медикаментозных и физиотерапевтических средств, включая реэдукацию (тренировка слуха частыми тембровыми звуками). Особого внимания заслуживает комплекс мероприятий, объединяемых понятием слухопротезирования. Оно предусматривает подбор слухового аппарата, усиливающего звук, лицам, не поддающимся консервативным или хирургическим методам лечения тугоухости. Аппарат считается тем более совершенным, чем меньше искажается передаваемый звук или речь. Наибольший положительный эффект слухопротезирования бывает у лиц с поражением звукопроводящего аппарата, меньший — при перцептивной форме тугоухости. Это обстоятельство связано с тем фактом, что при данной форме между порогом ощущений звука и порогом ощущения боли бывает очень маленький разрыв. Усиление звука, таким образом, ограничивается пределом переносимости, за которым дальнейшее усиление вызывает боль. При поражении звуко-воспринимающего аппарата пределу переносимости соответствует громкость в 114 дБ. Одновременно усиление звука при поражении звуковоспринимающего аппарата возможно лишь до определенного уровня, за которым наступает не улучшение, а искажение воспринимаемой речи. Таким образом, показаниями к слухопротезированию являются: 1) тугоухость, которая не может быть ликвидирована существующими лечебными методами; 2) снижение восприятия звука в зоне речевых частот более чем на 40 дБ, но не более 80 дБ; при этом восприятие разговорной речи возможно лишь с расстояния меньше Известно, что пользование слуховыми аппаратами ни в коей мере не влияет на регресс патологического процесса во внутреннем ухе, однако аппарат, улучшая слух, позволяет больному корригировать свою речь. Слухопротезирование детей способствует нормальному развитию речи и психики. Эффективность слухового аппарата должна оцениваться не ранее чем через 2 нед от начала пользования им. В этот период больной адаптируется к той массе звуков, которая передается прибором, и привыкает к непривычной громкости воспринимаемой речи. Слухопротезирование противопоказано лицам с односторонней тугоухостью, поддающейся лечению. Если больной не может пользоваться слуховым аппаратом, его необходимо обучать чтению с губ или лица.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 458 | Нарушение авторских прав |