 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
билет 30
1.Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской шели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными мешками, которые идут к стенке глотки от пред-позвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в поза-дипищеводную клетчатку, затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. Но бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок и находятся основные лимфатические узды шеи. паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего (паратонзиляр абсцесс). Парафарингеальное пространство ограничено с медиальной стороны боковой стенкой глотки, спереди — внутренней поверхностью восходящей ветви нижней челюсти, покрытой здесь крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной фасцией, а с латеральной — глубоким листком фасции околоушной железы Оно содержит соединительную ткань, через которую проходит внутренняя сонная артерия, подъязычный, блуждающий, язы-коглоточный, добавочный нервы, а также внутренняя яремная вена. Книзу перифарингеальное пространство переходит в срединную щель шеи, которая сообщается со средостением. 2.Злокачественные заболевания этой локализации – это, в основном, рак и саркома. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух составляют 0,5% всех злокачественных опухолей. Среди них около 74% составляют опухоли эпителиального (плоскоклеточный рак, переходно-клеточный рак, аденокарцинома) и 26% – неэпителиального (меланомы, эстезионейробластомы, рабдомиосаркомы и др.) генеза. Мужчины и женщины заболевают практически одинаково часто. Преимущественный возраст заболевших 50–70 лет.Наиболее часто первичным злокачественным процессом поражаются верхнечелюстные (60–65%), затем решетчатые (20–23%), на третьем месте – опухоли полости носа (12–20%),далее лобные (2–3%) и клиновидные пазухи (0,5–1%). Злокачественность опухолей околоносовых пазух в большей степени определяется их относительно быстрым прорастанием в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонебную ямку, глазницу, полость рта, метастазирование обычно наступает поздно (вначале в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, малодоступные для клинического исследования, а затем и в шейные, хорошо определяемые пальпаторно). К факторам риска злокачественной опухоли полости носа и околоносовых пазух относятся: Работы, связанные с воздействием определенных химических веществ: Курение. Вирус папилломы Классификация 1) В зависимости от анатомических областей и частей полости носа и придаточных пазух различают опухоли: · полости носа:. · перегородки носа;. · дна полости носа;. · боковой стенки полости носа;. · преддверия носа. · верхнечелюстной пазухи. · пазух решётчатой кости. · лобной пазухи. · пазуха основной кости. 2) По распространенности: -I стадия — новообразования, не выходящие за пределы полости носа при отсутствии метастазов - II стадия - опухоли, прорастающие стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные метастазы - III стадия — опухоли, прорастающие к основанию черепа с метастазами в регионарные узлы - IV стадия - опухоли, имеющие отдаленные метастазы и прорастающие в полость черепа. 3) Международная классификация · T1 – опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости. · Т2 – опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры, включая твёрдое нёбо и/или средний носовой ход. · Т3 – опухоль распространяется на любую из следующих структур: подкожную клетчатку щеки, заднюю стенку гайморовой пазухи, нижнюю или медиальную стенку орбиты, ячейку решётчатой кости, крылонёбную ямку. · Т4а – опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние отделы орбиты, кожу щеки, крыловидные пластинки, подвисочную ямку, решётчатую пластинку, основную или лобные пазуху. · T4b – опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твёрдую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме места разделения тройничного нерва, носоглотку, скат. Носовая полость и ячейки решётчатой кости · T1 – опухоль находится в пределах одной части носовой полости или ячеек решётчатой кости с или без разрушения кости. · Т2 – опухоль распространяется на две части одного органа или на смежный отдел в пределах назоэтмоидального комплекса с или без инвазии кости. · Т3 – опухоль распространяется на медиальную стенку или нижнюю стенку орбиты, верхнечелюстную пазуху, нёбо или решётчатую пластинку. · Т4а – опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние отделы орбиты, кожу носа или щеки, крыловидные пластинки основной кости, лобную или основную пазуху, минимально прорастает в переднюю черепную ямку. · T4b – опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твёрдую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы. Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами для носа и придаточных пазух являются подчелюстные, подбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Однако злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух метастазируют относительно редко. N – регионарные лимфатические узлы · NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. · N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. · N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения размером до 3 см и менее в наибольшем измерении. · N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны размером до 6 см в наибольшем измерении. · N2a – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении. · N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении. · N2c – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны размером до 6 см в наибольшем измерении. · N3 – метастазы в лимфатическом узле размером более 6 см в наибольшем измерении. М – отдалённые метастазы · MХ – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. · М0 – нет признаков отдалённых метастазов. · M1 – имеются отдалённые метастазы. G – гистопатологическая дифференцировка · GХ – степень дифференцировки не может быть установлена. · G1 – высокая степень дифференцировки. · G2 – средняя степень дифференцировки. · G3 – низкая степень дифференцировки. · G4 – недифференцированные опухоли. R-классификация. Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначают символом R. Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. · RХ – наличие остаточной опухоли не определяется. · R0 – остаточной опухоли нет. · Rl – микроскопическая остаточная опухоль. · R2 – макроскопическая остаточная опухоль. Группировка по стадиям · Стадия 0 – Т in situ N0M0. · Стадия I – T1N0M0. · Стадия II – T2N0M0. · Стадия III:.T1–2N1M0;.T3N0–1А. · Стадия IVA:.T1–3N2M0;.T4aN0–2M0. · Стадия IVB:.T4b любая NM0;.Т любая N3M0. · Стадия IVC – любая T любая N M1. Клиническая картина. - Постепенно усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа, отделяемое слизистое, а затем с примесью крови. - В дальнейшем носовые кровотечения.- Внешне опухоль чаще бугристая, однако, может быть и полиповидная. - В поздней стадии вследствие прорастания опухоли через решетчатый лабиринт в глазницу, появляется экзофтальм, в лобную пазуху, в основание черепа, что сопровождается головными болями, может быть менингеальная симптоматика. - Локализация опухоли в верхнечелюстной пазухе характеризуется длительным отсутствием клинических симптомов. Позднее всех появляются жалобы при опухолях задней стенки пазухи, из-за прорастания ее в крылонёбную ямку. Симптомами данной локализации могут быть невралгические боли, поражение зубов, деформация лица, воспалительный процесс в пазухе, экзофтальм. Из верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем и в основание черепа. - Обычно опухоли решетчатых пазух диагностируют уже при прорастании в окружающие образования. При этом чаще поражаются полость носа, верхнечелюстная пазуха, орбита, основная пазуха, носоглотка. Наиболее ранними жалобами больных являются затруднение носового дыхания, гнойные выделения, припухлость в области внутреннего угла орбиты, экзофтальм. - Первичное поражение злокачественной опухолью лобных и особенно клиновидных пазух встречается редко. При опухолях лобной пазухи наиболее ранними проявлениями могут быть припухлость тканей лобной области или верхневнутренней стенки орбиты, экзофтальм. Эти опухоли обычно диагностируют как гнойный фронтит. - Первичные опухоли основной пазухи возникают исключительно редко. Обычно эта пазуха поражается вторично. При первичном поражении больные жалуются на тупые головные боли в затылке. Диагностика. · Объективный осмотр · Рентгенография (КТ или обзорная) придаточных пазух носа · Пункция верхнечелюстной пазухи с цитологическим исследованием пунктата или промывной жидкости · Эндоскопический осмотр · Биопсия опухоли и получение мазков-отпечатков для цитологического исследования. · Цитологическое исследование отпечатка с опухоли · Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла шеи · Срочное цитологическое исследование отпечатков с операционного материала (по показаниям) В раннем периоде роста злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух клиника опухолевого процесса не имеет специфичности, поэтому, необходимо проявлять онкологическую настороженность в большинстве случаев и оценивать заболевания верхних дыхательных путей с точки зрения возможности развития злокачественного процесса. Опухоли этой локализации очень часто проявляются симптомами обычных заболеваний, поэтому нужен пристальный подход к таким пациентам в плане обследования. Если опухоль заподозрена подтвердить или опровергнуть ее не стоит большого труда. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА проводится между синуситами, ринитами, полипозом и папилломатозом полости носа и придаточных пазух. Лечение комбинированное с предоперационной лучевой или химиолучевой терапией. Хирургический подход зависит от локализации, распространенности, размеров опухоли. В дальнейшем постоянное (раз в 2 месяца) наюлюдение за пациентом в течение 5 лет. 3.Слухоулучшающие операции - хирургические вмешательства на среднем ухе с целью улучшения передачи звуковой волны на структуры внутренного уха. Показания: отиты, отосклероз. Существует несколько разновидностей слухоулучшающих операций. Тимпанопластика - хирургическая операция, заключающаяся в устранении дефектов барабанной перепонки и косточек среднего уха. Мирингопластика - восстановление целостности барабанной перепонки лоскутами кожи. Стапедопластика - замена пораженных частей стремени трансплантатом или протезом из стали или синтетических материалов. Слуховые имплантанты - высокотехнологичный хирургический метод лечения двусторонней глухоты и тугоухости высокой степени, основанный на электрической стимуляции слухового нерва посредством электрода. Кохлеарная имплантация - установка имплантанта в канал улитки, который напрямую стимулирует чувствительные окончания слуховых нервов, находящиеся в улитке - части внутреннего уха, отвечающей за восприятие звука. Стволовые слуховые имплантаты устанавливаются не в улитке, а в стволе головного мозга - том отделе мозга, который ответственен за анализ поступающей информации в слуховой анализатор.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 397 | Нарушение авторских прав |