АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

VIII. Самостоятельная работа студентов. Составьте программу инфузионно – трансфузионной терапии кровопотери для родильницы массой 75 кг при кровопотере 1000 мл

Задание №1

Составьте программу инфузионно – трансфузионной терапии кровопотери для родильницы массой 75 кг при кровопотере 1000 мл.

Задание №2

Составьте программу инфузионно – трансфузионной терапии кровопотери для родильницы массой 60 кг при кровопотере 2200 мл.

IX. Клинические задачи

Женщине 36 лет планируется двухсторонняя перевязка маточных труб через 2 часа после рождения здорового ребенка.

Задача №1

Сохраняется ли повышенный риск аспирации?

Задача №2

Какие факторы, помимо риска аспирации, определяют «оптимальные сроки» перевязки труб в послеродовом периоде?

Задача №3

Какие факторы влияют на выбор методики анестезии при перевязке маточных труб в послеродовом периоде?

Тестовый контроль

1. Какая иммунологическая зависимость существует между организмом беременной и плодом:

а) взаимоповышенная чувствительность;

б) взаимная толерантность;

в) иммунологический статус беременной и плода представляет единое целое;

г) имеется иммунологическое взаимодействие между беременной и плодом.

2. Эмболия околоплодными водами с наибольшей вероятностью можно предполагать:

а) при затяжных родах;

б) при быстрых родах;

в) при предлежании плаценты;

г) при родах, осложненных артериальной гипертензией.

У роженицы внезапно развился озноб, прогрессивно нарастает сердечно-легочная недостаточность, температура тела повысилась до 40 градусов. Какое осложнение вероятнее всего имеет место?

а) профузное внутреннее кровотечение;

б) эмболия околоплодными водами;

в) приступ эклампсии;

г) острая недостаточность надпочечников.

4. Лечение эмболии околоплодными водами заключается в применении следующих мер, за исключением:

а) эндотрахеальной интубации и ИВЛ с положительным давлением на выдохе;

б) применение симпатомиметиков при гипотонии;

в) применение кортикостероидов;

г) введение фибриногена.

5. Чувствительность к анестетикам у беременных по сравнению с организмом небеременных:

а) не изменяется;

б) повышается;

в) снижается;

г) резко снижается.

6. У беременных женщин процесс насыщения организма ингаляционными анестетиками происходит:

а) в более быстром темпе;

б) более медленно;

в) в ранние сроки беременности процесс насыщения протекает более активно, а в поздние сроки - в замедленном темпе;

г) в одинаковом темпе.

7. Проведение ингаляционной анестезии в течение родов обычно целесообразно:

а) в начале 1-го периода;

б) во 2-й половине 1-го периода;

в) когда шейка матки почти полностью раскрыта;

г) во время 3-го периода.

8. Дыхание у плода не угнетается при анестезии:

а) закисью азота и кислородом;

б) следами фторотана и кислородом;

в) эпидуральной;

г) морфином;

д) спинальной.

9. Распространению местного анестетика в эпидуральном пространстве у рожениц способствуют следующие факторы, за исключением:

а) больших объемов местного анестетика;

б) гуморальных факторов беременных;

в) сокращения матки;

г) малого количества околоплодных вод.

10. При эпидуральной анестезии к снижению родовой деятельности приводят следующие факторы, за исключением:

а) недостаточной анестезии;

б) глубокой анестезии;

в) сегментарной анестезии с добавкой адреналина к местному анестетику;

г) односторонней анестезии.

11. При проведении эпидуральной анестезии в акушерстве опасным для жизни матери является:

а) инфузия плазморасширителей в умеренных количествах;

б) чрезмерное восполнение ОЦК;

в) применение симпатомиметиков без восполнения ОЦК;

г) применение для обезболивания закиси азота.

12. В каком периоде родов Вы будете вводить анестетики в катетер, установленный в эпидуральное пространство, роженице с нормальным течением родов с целью проведения длительной анестезии:

а) первом;

б) втором;

в) и в первом и во втором;

г) применение длительной эпидуральной анестезии при нормальном течении родов не показано.

13. Оптимальными методами обезболивания при эклампсии являются:

а) наркоз барбитуратами;

б) эфирный наркоз;

в) наркоз калипсолом;

г) эпидуральная анестезия и барбитураты.

14. Беременной с митральным стенозом предполагается провести операцию под эндотрахеальным наркозом. Какой режим ИВЛ предпочтительнее:

а) обычный режим с перемежающимся положительным давлением;

б) с положительным давлением в конце выдоха;

в) с отрицательным давлением на выдохе.

15. Если тиопентал применяется для вводного наркоза при операции кесарево сечения, то концентрация препарата в крови плода будет соответствовать концентрации его у матери через:

а) 30 сек;

б) 2-3 мин;

в) 10-15 мин;

г) 15-20 мин.

Ответы

Задача №1

Какое время после родов сохраняется высокий риск аспирации. Конечно, многие факторы, замедляющие эвакуацию желудочного содержимого, прекращают свое действие вскоре после родов: желудок возвращается в нормальное положение, исчезает родовая боль, быстро снижается уровень циркулирующего в крови прогестерона. Кроме того, при необходимости после родов вполне допустимо голодание в течение 8-12 ч. В ряде исследований показано, что повы­шенный риск аспирации (определяемый на основании измерения рН и объема желудочного содержимого) нивелируется в течение 24 ч после родов. К сожалению, теми же исследованиями установлено, что в 30-60% случаев после родов либо объем желудочного содержимого > 25 мл, либо рН < 2,5. Из-за этого большинство врачей считает, что повышенный риск аспирации сохраняется после родов достаточно долго, поэтому необходимо предпринимать необходимые меры предосторожности. Пока еще неизвестно, через какое время после родов риск аспирации становится таким же, как при плановых хирургических вмешательствах. Хотя регресс некоторых обусловленных беременностью физиологических изменений может потребовать 6 недель, уменьшение риска аспирации до "нормальных" значений происходит задолго до этого срока.

Задача №2

Вопрос о сроках выполнения перевязки маточных труб в послеродовом периоде (открытым или лапароскопическим способом) является довольно сложным, зависит от предпочтений родильницы и акушера, а также от подхода, принятого в лечебном учреждении. Кроме того, на принятие решение влияет характер родов (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения), а также методика анестезии, используемая при родах (регионарная или общая).

Сроки перевязки маточных труб в послеродовом периоде: (1) сразу после ушивания матки при кесаревом сечении; (2) через 8-48 ч после родов, чтобы была возможность в течение нескольких часов соблюдать правило "ничего не принимать внутрь"; (3) сразу после окончания послеродового периода (обычно через 6 недель). Многие акушеры отказываются от выполнения стерилизации сразу после родов: по их мнению, женщина впоследствии может отказаться от своего решения, особенно если с ребенком случится что-то непредвиденное. Кроме того, акушеры хотят убедиться в стабильности состояния пациенток, особенно после осложненных родов. С другой стороны, технически операцию значительно проще выполнить в ближайшем послеродовом периоде, пока матка и трубы остаются увеличенными. Явный недостаток отсроченной стерилизации состоит в необходимости повторной госпитализации. Стерилизацию в ближайшем по­слеродовом периоде необходимо провести не позже чем через 48 ч после родоразрешеиия, в противном случае значительно возрастает риск инфекционных осложнений.

Задача №3

Стерилизацию, выполняемую после кесарева сечения, естественно, проводят в условиях начатой методики анестезии (общей или эпидуральной). Если для обезболивания родов использовали продленную эпидуральную анестезию, то катетер можно оставить в эпидуральном пространстве на 48 ч (период времени, в который проводят послеродовую стерилизацию). Чтобы анестезия была адекватной, сенсорная блокада должна достигать уровня Th4-Th5. В принципе, достаточен и более низкий уровень блокады (до Тh1О), но он не всегда позволяет предотвратить боль при тракции внутренних органов.

Если обезболивание родов не проводилось, то стерилизацию можно проводить как под общей, так и под регионарной анестезией. Если планируется двусторонняя перевязка труб через минилапаротомный доступ, то предпочтительнее регионарная анестезия, не сопряженная с риском аспирации. Эпидуральная анестезия сопряжена с риском непреднамеренного введения местного анестетика интратекально или в просвет сосуда, поэтому многие анестезиологи предпочитают ей спинномозговую анестезию. В послеродовом периоде риск индуцированного спинномозговой анестезией снижения АД значительно меньше, чем до родоразрешения (особенно после предварительного переливания инфузионных растворов). При использовании спинальных игл калибра — 25G частота постпункционной головной боли не превышает 1%. Потребность в местных анестетиках при регио­нарной анестезии возрастает до нормальной в течение 24 -36 ч после родов. Для спинномозговой анестезии используют тетракаин (7-10 мг), бупивакаин (8-12 мг), лидокаии (60-90 мг). Для эпидуральной анестезии применяют 1,5-2%-ный раствор лидокаина (15-20 мл), 3%-ный раствор хлоропрокаина или 0,5%-ный раствор бупивакаина.

При лапароскопической стерилизации показана общая анестезия. Инсуффляция газа в брюшную полость нарушает вентиляцию и газообмен, предрасполагает к тошноте, рвоте и, возможно, к аспирации. Интубация трахеи обеспечивает адекватную вентиляцию и защиту дыхательных путей от аспирации.

Дата добавления: 2015-03-04 | Просмотры: 823 | Нарушение авторских прав