АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Определение. Кровопотеря в родах составляет (вагинальное родоразрешение) 200-500 мл, при проведении операции кесарева сечения – до 1000 мл

Кровопотеря в родах составляет (вагинальное родоразрешение) 200-500 мл, при проведении операции кесарева сечения – до 1000 мл.

В период беременности в плаценте кровь не свертывается, работает система плазминоген-плазмин. После родов, отделения последа в матке образуется кровоточащая поверхность величиной с ладонь, происходит физиологическая кровопотеря, для достижения гемостаза необходимо большое количество тканевого тромбопластина, выбрасываемого во время сокращения матки.

Если родовый механизм нарушен активным массажем матки, выбросом тканевого тромбопластина в кровеносное русло, имевшийся до родов гиперкоагуляционный синдром, сменяется гиперкоагуляционной фазой ДВС - с-ма, т.к. в ответ на быстрое освобождение матки от плода, сопровождавшееся падением внутрибрюшного давления, в системе микроциркуляции замедляется кровоток, прогрессирует микротромбирование под влиянием циркулирующего тканевого тромбопластина, захватывая всю систему кровообращения. Потребление факторов свертывания становится массивным и неуправляемым, стремительно истощается система свертывания, гиперкоагуляционная фаза ДВС переходит в гипокоагуляционную.

Причинами патологических кровопотерь могут являться:

· placenta praevia;

· placenta accreta;

· abruptio placentae;

· разрыв матки;

· атония матки;

· неполное отделение плаценты;

· ятрогенные повреждения;

· ДВС при предшествующей эклампсии.

ВНИМАНИЕ:

При неправильной оценке ситуации кровопотеря может явиться причиной смерти женщины!

Диагноз и симптомы:

· внезапное падение АД и, как следствие, у неродоразрешенной женщины – фетальная брадикардия с патологической КТГ;

· тахикардия;

· снижение уровня Hb, Ht.

ТЕРАПИЯ:

· оксигенация и расширенные показания для перевода на ИВЛ (старт со 100% O2), быстрая индукция в наркоз с использованием приема Селлика;

· инфузионно-трансфузионная терапия:

· обеспечение надежного венозного доступа (минимум: два венозных катетера 16G); катетеризация центральной вены, контроль ЦВД.

Внимание! При продолжающейся кровопотере свыше 1000 мл необходима трансфузия эритромассы.

Расчет кровопотери: (Hb исх – Hb акт)x ОЦК (75 мл/кг)

1. по уровню снижения Hb, V(ml)= ------------------------------------------------------

Hb исх

(Ht исх – Ht акт)x ОЦК (75 мл/кг)

2. по уровню снижения Ht, V(ml)= -------------------------------------------------------

Ht исх

Примечание: при оценке кровопотери в условиях геморрагического шока необходимы заборы артериальной крови, анализ капиллярной крови не отражает истинную ситуацию (сладж-феномен).

Уровень гемоглобина в период самой кровопотери не является достоверным показателем ее тяжести, ближе к исходному - разведения крови в циркуляции интерстициальной жидкостью еще не произошло.

Необходимость переливания эритроцитов в условиях острой массивной кровопотери оценивается с учетом возможностей организма (при хронической анемии значим исходный уровень Hb), предупреждения развития ДВС с-ма, включения механизмов компенсации пониженного транспорта кислорода, восполнения ОЦК солевыми р-рами и коллоидами, поддержания нормокоагуляции, адекватной доставки кислорода).

Важный показатель - насыщение кислородом гемоглобина венозной крови.

Плазма свежезамороженная:

Во многих случаях несокращение матки в последовом периоде является следствием тотального микротромбирования, развивается маточно-плацентарная апоплексия с диффузным пропитыванием стенки матки кровью, что препятствует ее сокращению.

Оборвать сложившуюся ситуацию следует пытаться экстренным энергичным, почти струйным переливанием 600 – 800 мл ПСЗ (это количество восстанавливает гемостатический потенциал крови; при декомпенсированной кровопотере - до 2л ПСЗ ), способной пополнить израсходованные факторы свертывания и "развернуть" микротромбы, восстановив нормальную микроциркуляцию и тонус мышц. При адекватной терапии (ПСЗ и др.) перехода в фазу гипокоагуляции нет.

"Следы "ДВС: - сниженный в течение нескольких дней диурез, сменяющийся полиурией,

обильный стул в последующие дни (на фоне ДВС практичеки останавливается работа всех желез ЖКТ, падает секреция ферментов, слабеет перистальтика, нарушается всасывание в кишечнике - после купирования ДВС - детоксикация в виде обильной дефекации) - в крови появляютя рубленые эритроциты (шизоциты)- эритроциты, в период гиперкоагуляции проходящие через сеть фибрина, частично обрывающие цитоплазму, разрушающиеся через несколько дней.

Криопреципитат: (содержит фибриноген, FVIII, XIII) – применяют при массивных акушерских кровотечениях, необходимости ограничения объема вводимых жидкостей.

Эритроцитарная масса: для обеспечения кислородтранспортной функции крови, при появлении признаков нестабильности гемодинамики (тахикардия, централизация кровообращения, выраженная бледность), снижении уровня гемоглобина <80 г/л, продолжающемся кровотечении. Рекомендуется использовать отмытые эритроциты.

Факторы свертывания: FVIII (в первую очередь, при терапии кровотечений на фоне болезни Виллебранда), FVIIa (эффективен в терапии массивных кровотечений при безуспешности других мер).

Кристаллоиды: полиионные растворы (р-р Рингера, «Трисоль», «Ацесоль» и др.).

Коллоиды: препараты гидроксиэтилкрахмала («Рефортан», «HAES 6, 10%» - до 20 мл/кг/сут), декстраны («Полиглюкин», «Реополиглюкин» - в лечении массивной кровопотери – до 10 мл/кг), препараты желатина («Гелофузин»), естественные коллоиды – альбумин (5, 20% р-ры).

Использование кровезаменителей с функцией переноса кислорода: «Перфторан» (оптимально в остром периоде массивной кровопотери, до получения крови).

Бессолевые растворы (водный раствор глюкозы в лечении острых кровотечений не используются. Возможно добавление концентрированных р-ров глюкозы (40-60 мл 40% р-ра глюкозы в полиионные растворы, с целью энергетической поддержки).

Программа инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери (по Брюсову):

Восполнений акушерских кровотечений рекомендуется классом выше установленного в данной конкретной ситуации!

Терапия атонии матки: очень важна, так как в норме при сокращении матки происходит аутотрансфузия около 500 мл крови и предотвращается дальнейшая кровопотеря.

· окситоцин 3-10 IE внутривенно и окситоцин 10 - 20 IE в инфузию.

· метилэргометрин 0,2 мг внутривенно, на 100 мл физиологического раствора (использовать с осторожностью, способствует развитию кровоизлияний в мозг при быстром внутривенном введении, особенно при тяжелых гестозах), в операционной предпочтительнее вводить непосредственно в миометрий (0,2 мг).

См.акушерский алгоритм.

Терапия нарушений свертывающей системы крови:

ВНИМАНИЕ: активация свертывающей системы крови и фибринолиза часто происходит при отслойке плаценты.

Ингибиторы протеаз:

действие: торможение внутреннего каскада свертывающей системы (ингибирование калликреина, торможение образования плазмина из плазминогена), эффективны при применении в высоких дозах.

Овомин: дозировка

1. болюс 1500-1800 ATE/кг массы тела (120 000 - 2 ампулы), затем - по

750-800 ATE/кг массы тела (60 000 – 1 ампула) через 4-6 часов внутривенно, на 200 мл физиологического р-ра;

2. введение путем титрования перфузором: 1500-1800 ATE/кг массы тела (120 000 - 2 ампулы) в течение первого часа, затем – до 4800 ATE/кг массы тела (до 7 ампул в сут) в течение первого дня лечения.

Осложнения – анафилактоидные реакции.

Препараты кальция: Ca gluconatis 10% - по 10 мл внутривенно медленно (20-30мл в сутки).

Антигеморрагическая терапия: этамзилат 12,5% - по 2-4 мл через 4-6 часов внутривенно.

ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ:

· фетальная асфиксия;

· ДВС-синдром;

· ОРДС;

· объемная перегрузка – при избыточной инфузионной терапии у женщин, получавших токолитики; возможно развитие отека легких при быстрой инфузии на фоне низкого коллоидно-онкотического давления или острой левожелудочковой недостаточности.

Терапия – фуросемид 40 мг внутривенно.

Заключение

1. Оксигенация, дотация 02, перевод на ИВЛ (по показаниям);