|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція)
(міждисциплінарна інтеграція)
| Дисципліна
| Знати
| Вміти
| | Попередні дисципліни:
|
|
| | Анатомія людини
| Анатомію органів середостіння, дольову структуру легень та анатомію плевральної порожнини, особливості кровообігу легень
|
| | Нормальна фізіологія
| Фізіологію плеври та легень
|
| | Патологічна фізіологія
| Патогенез розвитку ускладнень при травмі грудної клітини
|
| | Патологічна анатомія
| Морфологічні зміни в органах середостіння
|
| | Пропедевтика внутрішніх хвороб
| Клінічні прояви та методи діагностики гемоторакса, пневмоторакса
| Проводити фізикальне обстеження хворих з патологією легень та плеври
| | Наступні дисципліни:
|
|
| | равматологія
|
| Провести диференційну діагностику політравми
| | Внутрішньопредметна інтеграція
| Питому частку травм грудної клітини в структурі хірургічних захворювань, зв’язок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями органів грудної порожнини. Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики.
| Проводити диференційну діагностику ускладнень, що виникають при травмі грудної клітини. Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики
| 5. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
| Термін
| Визначення
| | Гемоторакс
| скупчення крові в плевральній порожнині.
| | Пневмоторакс
| скупчення повітря в плевральній порожнині
|
4.2. Теоритичні питання до заняття:
1. Анатомічна будова легень.
2. Анатомічна будова плеври.
3. Назвіть легеневі долі.
4. Назвіть легеневі сегменти.
5. Назвіть відділи плеври.
6. Скільки плевральної рідини міститься в норм?.
7. Назвіть класифікацію травм грудної клітини.
8. Назвіть етіологію травм грудної клітини.
9. Який патогенез в розвитку ускладнень травм грудної клітини?.
10. Яка клінічна картина геиотораксу?.
11. Яка клінічна картина пневмотораксу?
12. Яка клінічна картина пневмогемотораксу?
13. Яка клінічна картина піопневмотораксу?.
14. Методи діагностики травм грудної клітини.
15. Диференційна діагностика захворювань легень та плеври.
16. Принципи лікування травм грудної клітини.
17. Показання до різних методів лікування травм грудної клітини.
18. Особливості хірургічних втручань при травмі грудної клітини.
4.3.Практична робота (завдання), які виконуються на занятті:
1. зібрати та оцінити скарги хворого із травмою грудної клітини, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати;
2. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження;
3. правильно інтерпретувати результати клінічних аналізів, плевральної пункції, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження;
4. вміти надавати першу допомогу при травмах грудної клітини;
5. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих;
6. призначити передопераційну підготовку хворим;
7. вести післяопераційний період.
4.4. Зміст теми:
Графологічної структури теми.
4.5. Гемоторакс.
| Визначення
| скупчення крові в плевральній порожнині
| | Етіопатогенез
| Нерідко при важкій механічній травмі грудей, особливо якщо вона поєднується з пошкодженням інших областей тіла і супроводжується значною крововтратою і артеріальною гіпотензією, на тлі дихальної і серцево-судинної недостатності у пострадавших формується синдром «шокової (вологого) легені». Його виникнення пов'язане в основному з напругою і зривом негазообмінних функцій легенів, які перш за все забезпечують очищення такою, що притікає з великого круга кровообігу венозної крові від клітинних агрегатів, мікрозгортків фібрину, крапель дезэмульгированного жиру і інших микроемболів, мікробів, а також біологічно активних речовин (кининов, серотоніна, гістаміну, норадреналіну і т. п.). Велике значення в етіології цього синдрому надається підвищенню в'язкості крові і адгезивно-агрегационных властивостей її формених елементів, а також порушенням кровообігу в системі бронхіальних артерій. У «шоковій легені» помітно зменшується кількість функціонуючих капілярів за рахунок їх блокування мікроагрегатами з тромбоцитів і еритроцитів, микроемболами і адгезированными до ендотелію мікросудин лейкоцитами, а також в результаті патологічних вазомоторних реакцій, збільшується артерио-венозное шунтування крові, порушується живлення альвеолярних структур, що веде до порушення синтезу сурфактанту, освіті мікро- і макроателектазів і гиалиновых мембран, підвищенню проникності і товщини альвеолярно-капілярних мембран, появі інтерстиціального набряку, бронхиоле- і артериолоспазма, підвищенню тиску в системі легеневої артерії і збільшенню навантаження на правий шлуночок серця. Наслідком цих змін є важко кориговані порушення легеневого газообміну і гіперкаліємія, правошлуночкова і лівошлуночкова недостатність, анемія, що важко компенсується. Прогрес описаних порушень по порочному кругу часто закінчується летальним результатом, не дивлячись на інтенсивне лікування.
| | Класифікація
| Залежно від кількості крові, що вилилася, розрізняють малий, або обмежений, — в межах синуса, середній — до рівня IV ребра спереду або до кута лопатки ззаду, великий — до рівня II ребра і тотальний гемоторакс.
| | Клініка
| Основною скаргою пострадавших є болі на стороні поразки, що посилюються під час вдиху і при русі. Болі найбільш інтенсивні при переломі ребер. У випадках пошкодження легенів можливі кровохаркання, легенева кровотеча, підшкірна емфізема, яка іноді розповсюджується на шию, особу, живіт і навіть мошонку.
| | Діагностика
| -Скарги хворого, анамнез захворювання.
-Загальний огляд хворого.
-Фізикальні методи обстеження.
-рентгенологічні методи дослідження.
-Плевральна пункція
Принципово важливим є рішення питання про те, чи продовжується внутрішньоплевральна кровотеча або воно зупинилося (!). При кровотечі, що продовжується, кров, поміщена в суху пробірку, швидко згущується, має високий гематокрит, а її крапля на марлевій серветці дає феномен подвійної плями: у центрі розташовуються еритроцити або забарвлений ними згорток, що негайно утворився, на периферії — прозорий віночок сироватки. Що давно вилилася і піддалася фібринолізу кров дефібринує, не згущується, має темне забарвлення, низький гематокрит, а її крапля на серветці дає гомогенну буру пляму.
| | Лікувальна
тактика
| - Усунення больового синдрому, боротьба з асфіксією, дихальною і серцево-судинною недостатністю.
- Зупинка внутрішньоплевральної і легеневої кровотечі, відшкодування гострої крововтрати і відновлення функції життєво важливих органів і систем.
- Видалення з плевральної порожнини крові, повне розпрямлення коллабированного легені, відновлення бронхіальної прохідності, декомпресія перикарду, запобігання інфекційним ускладненням пошкоджень легенів і плеври.
- У пізніші терміни проведення відновних оперативних втручань при розривах крупних бронхів.
Перша лікарська допомога повинна бути направлена на реалізацію перших три з перерахованих принципів. Вона включає:
● швидке відновлення і збереження прохідності верхніх дихальних шляхів шляхом їх звільнення від крові і мокроти, усунення западения мови з подальшим введенням воздуховодной трубки (екстрена трахеостомия показана лише при пошкодженнях гортані);
● місцеве знеболення при переломах ребер шляхом паравертебральної блокади або введення 20-40 мл 1—2 % розчину новокаїну безпосередньо в гематоми;
● проведення вагосимпатической блокади при множинних переломах ребер, «ребрових клапанах» і явищах плевропульмонального шоку;
● введення наркотичних анальгетиків при легеневих кровотечах, а також у випадках, коли місцеве знеболення мале ефективно, але немає ознак пригноблення дихального і кашельного центрів;
● пункцію, торакоцентез і дренування плевральної порожнини при клапанному пневмотораксі;
● пункцію і декомпресію перикарду при тампонаді серця;
● введення серцевих і дихальних аналептиков (1—2 мл кордіаміну, 3—5 мл 1,5 %-ного розчину этимизола), плазмозамінників (0,8—1,2 л поліглюкіну або реополиглюкина), 1 мл 0,06 %-ного розчину коргликона, 10 мл 2,4 %-ного розчину эуфиллина, 60 міліграм преднізолону;
● профілактичне введення антибіотиків широкого спектру дії;
● оксигенотерапію з використанням интраназальных катетерів при швидкості подачі кисню 6-8 л/хв.
|
4.6 Пневмоторакс
| Визначення
| скупчення повітря в плевральній порожнині
| | Етіопатогенез
| Пневмоторакс при закритих пошкодженнях грудей виникає в результаті появи плевробронхиальных повідомлень при пошкодженні легені або розривах стравоходу. Можливий розвиток як закритого, так і клапанного (напруженого) пневмотораксу. При клапанному пневмотораксі в плевральній порожнині відбувається наростання тиску унаслідок надходження повітря у момент вдиху і при кашлі. Це веде до повного спадання (компресійному ателектазу) пошкодженої легені, здавлення органів середостіння і їх зсуву в протилежну сторону, швидкому наростанню явищ вентиляційній легеневій і серцево-судинній недостатності. Вентиляційний (обтураційний) ателектаз легені або його відділів (доль, сегментів) виникає унаслідок порушення бронхіальної прохідності. На відміну від пневмотораксу при вентиляційному ателектазі легеня ніколи не спадается і повністю виконує всю плевральну порожнину. Причинами ателектазів при закритій травмі грудей є скупчення в бронхах крові і слизу із-за низької ефективності кашельного акту при вираженому больовому синдромі і пригноблення кашельного рефлексу, розриви бронхів, їх перегин і здавлення при компресії легені на тлі клапанного пневмотораксу і поширеного гемотораксу, бронхоспазм, порушення синтезу сурфактанту і набряк при синдромі «шокової легені».
Якщо рана грудної стінки зіяє, то завжди виникає відкритий пневмоторакс з подальшим ланцюгом несприятливих анатомічних і функціональних змін. При вдиху порція повітря, входивши в порожнину плеври, здавлює легеню, податливі відділи серця і порожнистої вени, різко відтісняє середостіння в здорову сторону, а діафрагму донизу. При видиху повітря виштовхується з плевральної порожнини назовні; легеня, позбавлена еластичної тяги грудної клітки, частково розправляється. Виявляється парадоксальне дихання, при якому на вдиху в здорову легеню потрапляє частина повітря, насиченого вуглекислим газом з ураженої легені, а на видиху він спрямовується у зворотному напрямі. У результаті з газообміну вимикається не тільки легеня на стороні пошкодження, але і помітно зменшується ефективність дихальної функції здорової легені, значно порушується загальна і легенева гемодинаміка, розвивається гіпоксемія, що у поєднанні з роздратуванням нервових утворень середостіння при його флотації приводить до наростання функціональних розладів
| | Класифікація
| Закритий, клапанний, відкритий.
Зовнішній, внутрішній.
| | Клініка
| При клапанному пневмотораксі і медіастинальній емфіземі виражені задишка, ціаноз губ і кінчиків пальців, тахікардія, загальна слабкість. Основною скаргою пострадавших є болі на стороні поразки, що посилюються під час вдиху і при русі. Болі найбільш інтенсивні при переломі ребер. У випадках пошкодження легенів можливі кровохаркання, легенева кровотеча, підшкірна емфізема, яка іноді розповсюджується на шию, особу, живіт і навіть мошонку.
| | Діагностика
| -Скарги хворого, анамнез захворювання.
-Загальний огляд хворого.
-Фізикальні методи обстеження.
-рентгенологічні методи дослідження.
-Бронхоскопія.
| | Лікувальна
тактика
| ● раннє і повноцінне дренування плевральної порожнини;
● заповнення крововтрати;
● ефективна підтримка прохідності дихальних шляхів;
● усунення болю;
● герметизацію і стабілізацію грудної стінки;
● антимікробну і підтримуючу терапію.
|
Завдання для самоконтролю.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1. Типове мiсце для плевральної пункцiї при посттравматичному пневмотораксi:
1) ІІ міжребер'я.
2) V міжребер'я.
3) VI міжребер'я.
4) VІІ міжребер'я.
5) VІІI міжребер'я.
2. Вагосимпатична блокада використовується при:
1) Переломах ребер.
2) Черепно-мозковiй травмi.
3) Спонтанному пневмотораксi.
4) Посттравматичному пневмотораксi.
5) Пiопневмотораксi.
3. При напруженому пневмотораксi показано:
1) Дренування плевральної порожнини.
2) Дренування середостiння.
3) Шкiрнi насiчки.
4) Туга пов'язка.
5) Вагосимпатична блокада.
4. При посттравматичному пневмотораксi дренування плевральної порожнини проводять в:
1) ІІ міжребер'ї
2) IV міжребер'ї.
3) V міжребер'ї.
4) VI міжребер'ї
5) VІІ міжребер'ї
5. При пневмотораксi дренування проводять в:
1) ІІ міжребер'ї.
2) IV міжребер'ї.
3) VІІ міжребер'ї.
4) VI міжребер'ї.
5) IV міжребер'ї.
6. Спiввiдношення спирт-новокаїнової сумiшi при мiжребернiй блокадi:
1) 3:7
2) 2:8
3) 1:9
4) 2:3
5) 1:1
7. При медiастiнальнiй емфiземi проводять:
1) Дренування переднього середостiння.
2) Дренування заднього середостiння.
3) Шкiрнi насiчки.
4) Плевральну пункцiю.
5) Пункцiю перикарду.
8. Пiдшкiрна емфiзема виникае при пошкодженнi:
1) Легенi.
2) Трахеї.
3) Бронха.
4) Стравоходу.
5) Грудної стiнки.
9. При переломах ребер застосовується:
1) Паравертебральна блокада.
2) Паранефральна блокада.
3) Блокада переднього середостiння.
10. Торакотомiя показана при травмi грудної клітки, що ускладнена:
1) Великим гемотораксом.
2) Малим гемотораксом.
3) Пневмотораксом та пiдшкiрною емфiземою.
4) Медiастiнальною емфiземою.
5) Пневмотораксом.
11. Кров придатна для реiнфузії при гемотораксi на протязi:
1) 24 годин.
2) 6 годин.
3) 12 годин.
4) 36 годин.
5) Бiльше 36 годин.
12. При великому гемотораксi проводиться:
1) Торакотомiя.
2) Розсмоктуюча терапiя.
3) Плевральна пункцiя.
4) Дренування плевральної порожнини.
5) Дренування плевральної порожнини з аспiрацiєю вмiсту.
13. Пункцiя перикарду проводиться в точці:
1) Ларрея.
2) Воскресенського.
3) Кохера.
14. Причиною виникнення посттравматичного пневмотораксу є пошкодження:
1) Легенi.
2) Дiафрагми.
3) Трахеї.
4) Бронха.
5) Стравоходу.
15. При ателектазi легенi показана:
1) Бронхоскопiя.
2) Торакотомiя.
3) Бронхографiя.
4) Плевральна пункцiя.
5) Дренування плевральної порожнини.
16. Показом для негайної торакотомiї є:
1) Гемоперикард.
2) Гемомедiастинiт.
3) Пневмоторакс.
4) Пневмогемоторакс.
17. Ускладнення гемотораксу:
1) Емпієма плеври.
2) Посттравматичний плеврит.
3) Пiопневмоторакс.
4) Медiастинiт.
18. Рентгенологiчнi ознаки згорнутого гемотораксу:
1) Iнтенсивне гомогенне затемнення з множинними рiвнями.
2) Колапс легенi з горизонтальним рiвнем.
3) Горизонтальний рiвень рiдини.
4) Затемнення по лiнії Дамуазо.
Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю:
1. Крізне вогнепальне поранення лівої половини грудної клітки. Спереду на рівні 2 міжребер’я по середньоключичній лінії рана діаметром 0,5 см. Ззаду зліва в області лопатки рана 2×3 см. Різка задишка, видих утруднений, ціаноз, поширена підшкірна емфізема по всій лівій половині грудей з переходом на шию. Пульс - 120уд/мин. Про пошкодження яких органів у першу чергу можна думати? Лікувальна тактика?
2. Хворий після ДТП пред’являє скарги на інтенсивний біль в грудній клітині, запаморочення. Об’єктивно пульс 130 хв-1, АТ 90/60 мм рт. ст. Яке пошкодження можна запідозрити? Додаткові методи обстеження?
3. При плевральній пункції у хворого із закритою травмою грудної клітини отримана кров, що швидко зсідається у пробірці, її капля на серветці дає феномен подвійної плями. Яка хірургічна тактика?
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 820 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 |
|
