АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. Базові знання. 1. Діагностика пізніх термінів вагітності

1. Діагностика пізніх термінів вагітності.

2. Анатомія кісткового таза.

3. Будова голівки плода.

4. Визначення передбачуваної маси плода.

5. Аускультація плода.

IV. Зміст навчального матеріалу

На першому занятті шляхом опитування студентів визначається поняття "тазойе передлежання плода", можливі причини його виникнення (багатовод-

дя, багатопліддя, пухлини матки, знижений тонус матки, недоношеність пло­да тощо). Розглядається класифікація тазових передлежань (сідничне — чисте та змішане; ножне — повне та неповне). Кожний вид передлежання пока­зується на фантомі. Треба звернути увагу студентів на те, що пологи в тазо­вому передлежанні (3—3,5% всіх пологів) належать до фізіологічних, але пе­ребувають на межі патології і для правильного їх проведення потрібні знач­ний досвід та кваліфікація акушера.

Слід також засвоїти ознаки тазових передлежань при обстеженні вагітних зовнішіми прийомами (характер передлеглої частини, наявність голівки біля дна матки, вислуховування сердцебиття плода вище пупка), уточнення діагнозу при вагінальному акушерському дослідженні, при недостатньому відкритті шийки матки (пальпація куприка, сідничних бугрів, ніжок при змішаному, сідничному та ножному передлежаннях). Вивчаються диференціально-діагностичні ознаки ступні та ручки плода, його коліна та ліктя, підкреслюється важливість цієї дифе­ренціації (з метою попередження постановки помилкового діагнозу тазового пе­редлежання при поперечному положенні плода), методи ультразвукової ехоло­кації в діагностиці тазових передлежань.

Кожен студент на фантомі за участю асистента демонструє з лялькою го­ловні моменти біомеханізму пологів з клінічним поясненням цих моментів. Ведучою точкою є верхівка куприка, провідна лінія — межвертельна.

Біомеханізм пологів

1. Встановлення сідниць (стискання та опущення їх), міжвертельна лінія
перебуває в одному з косих розмірів.

2. Внутрішній поворот сідниць. Починається при переході з широкої у
вузьку частину порожнини малого тазу, закінчується в площині вихо­
ду, коли міжвертельна лінія стає в прямому розмірі виходу.

3. Бокове згинання хребта в попереко-крижовому розмірі. Точка фіксації
між нижнім краєм симфізу та краєм клубової кістки передньої сідниці.
Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому розмірі.

4. Внутрішній поворот плечиків (з косого розміру в прямий) та зв'язаний
з ним зовнішій поворот тулуба. Плід народжується до пупкового кіль­
ця, потім до нижнього кута лопаток.

5. Бокове згинання хребта в шийно-плечовому відділі. Точка фіксації між
нижнім краєм симфіза та акроміальним відростком лопатки плоду.
Відбувається народження заднього плечка, а потім переднього в пря­
мому розмірі площини виходу з малого тазу.

6. Внутрішній поворот голівки. Сагітальний шов переходить в прямий
розмір виходу з малого таза, підпотилична ямка фіксується під лобком.

7. Згинання голівки навколо точки фіксації. Першим народжується лице,
потім потилиця.

При ножних передлежаннях біомеханізм той самий, тільки першими зі статевої щілини з'являються не сіднички, а ніжки.

У процесі опитування студентів виявляються особливості перебігу по­логів при тазових передлежаннях, можливі ускладнення (передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, внутрішньоутробна гіпоксія плода, спастичне скорочування внутрішнього вічка матки, ендометрит в пологах та ін.). Треба звернути увагу на заходи, що попереджають ці ускладнення. Проводити це слід ще в жіночій консультації (госпіталізація за 1—2 тижні до пологів).

Профілактику ускладнень в пологах слід починати з появою перших пе­рейм (суворий постільний режим, положення на боці на місці розміщення спинки плода, своєчасна стимуляція пологів, профілактика гіпоксії плода).

Особливої уваги заслуговує період зганяння, коли через втручання в при­родний перебіг пологів виникають такі ускладнення, як закидання ручок, спазм внутрішнього вічка, утворення заднього виду, гіпоксія плода.

Розрізняють три ступеня закидання ручок: І — ручка закинута попереду вушка, II — на рівні вушка, III — позаду вушка плода. Закидання ручок на­лежить до ускладнень пологів так само, як задній вид при тазовому передле­жанні. Найчастіше в цих випадках настає тяжка гіпоксія плода внаслідок за­тяжного народження голівки.

З метою попередження названих ускладнень пологи при чисто сіднично­му передлежанні ведуть за методом Цов'янова І. Слід підкреслити, що ручна допомога — не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народ­женні плода при тазовому передлежанні.

Розпочинають надання ручної допомоги за методом Цов'янова І в момент прорізування сідниць; сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна мета — зберегти нормальне члено-розміщення плода, не дати ніжкам передчасно народитися, для цього велики­ми пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири паль­ці розміщують на крижах плода. В міру народження плода руки пересувають по тулубу до задньої спайки роділлі. В косому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, плечовий пояс стає в прямому розмірі. В цю мить треба направити сідниці на себе, щоб полегшити самостійне народ­ження з-під лобкової дуги переднього плічка. Для народження заднього плічка плід знову піднімають догори.

Увійшовши в малий таз в косому розмірі, голівка плода завершує свій внутрішній поворот, опускається на тазове дно і при інтенсивній пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер підіймає тулуб плода догори, до лобка роділлі (виведення голівки за Брахтом).

При ускладненнях, які можуть виникати під час народження плечового поясу і тим самим передбачити закидання ручок, слід перейти до звільнення

плечового поясу і голівки плода за методикою класичної ручної допомоги. Починати надання цієї допомоги слід вже після народження плода до нижнь­ого кута передньої лопатки. Першою звільняється задня ручка плода, при цьому рука акушера, одноіменна позиції плода, вводиться з боку спинки пло­да, а два пальці ковзають по плічку для досягнення ліктьового згину.

Потім тулуб, відведений в бік, протилежний позиції, і, після досягнення ліктьового згину, виводять в середнє положення, натискуючи на ліктьовий згин, вмивальним рухом виводять ручку із статевої щілини. Долонями двох рук разом із звільненою ручкою охоплюють з боків тулуб плода "човником" і повертають так, щоб передня ручка перейшла з-під лобка в заднє положення, аби зберігся передній вид.

Аналогічно звільняють другу ручку, після чого плід садовлять в положення "наїзника" на звільнену руку акушера, голівка плода в цей час переходить в прямий розмір. За методикою Морісо-Левре середній палець цієї руки вводять в рот плода, легким притискуванням на нижню щелепу забезпечують згинання голівки. Вказівний та середній палець другої руки захоплюють вилкоподібно плечовий пояс плода зверху (обережно, ключиці!). Цією ж рукою проводять тракції вниз (до появи волосяної частини голівки та утворення точки фіксації між підпотиличною ямкою та лобком), а потім на себе і догори.

Для запобігання притиснення пуповини голівкою плода після народження тулуба до нижнього кута лопаток подальше народження плода не повинно тривати більше як 5—7 хвилин.

Слід звернути увагу студентів на особливу небезпеку гіпоксії плода при пологах в тазовому передлежанні. Для попередження цього необхідно вжити таких заходів:

1) часте вислуховування сердцебиття плода (після кожної перейми);

2) пудендальна анестезія;

3) використання профілактичних препаратів (внутрішньовенне введення
глюкози з інсуліном, кокарбоксілазою та аскорбіновою кислотою);

4) введення роділлі но-шпи (2,0) для запобігання спазму шийки матки.
Описаним методом ведуться лише необтяжені пологи в тазових передле-

жаннях.

Потім треба розібрати зі студентами ручну допомогу при ножних пере-длежаннях (за Цов 'яновим //), зупинитися на ускладненнях при ножному пе­редлежанні. Пояснюється, чому буває висока мертвонародженість при таких пологах (13—36% за даними різних авторів).

Мета ручної допомоги — перешкодити народженню ніжок плода до пов­ного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомагати підсиленню пологової діяльності.

Накривши стерильною серветкою зовнішні статеві органи роділлі, при­кладають до вульви долоню так, щоб перешкодити передчасному випаданню

ніжок із піхви. Плід при цьому ніби прис

ному сідничному передлежанні. ^ьіД^ає навпочіпки і опиняється в пов-

При повному відкритті шийки матки,

зове дно, ніжки не утримуються, плід сад. ^{коли СІДНИЦ1 вже} спустилися на та-
кута лопаток, а далі звільнюється шіечовУ^{ост1йнО} народжується до нижнього
ручною допомогою. ^{Іий пояС 1 голшка пл}°Д^а класичною

Студенти на фантомі опрацьовую! Цов'яаовим, класичної ручної допомоги. ^Гь прийоми ручних допомог за

Необхідно звернути увагу на розроді

при тазових передлежаннях плода. Показ*^{ження шляхом} кесаревого розтину жання плода масою понад 3700 г, особли^інням *° операції є тазове передле-кою патологією та високим ступенем пери*^во У поєднанні з іншою акушерсь-

У наш час дедалі ширше використовуі^{натальйОГО} Р^ИЗИКУ-за допомогою якої у більшості випадків |°^{ть меГ0ДИ} коригуючої гімнастики, вдасться перевести плід із сідничного переУ ^теР^{мін вагітн}ості до 34—35 тиж.

Головні елементи коригуючої піДлежання в головне.
А. Є. Шулешовою: Ішасткй за 1.1. Грищенком та

1) нахили тулуба вагітної в бік спинки

2) згинання нижніх кінцівок у колінні^плода'

часним згинанням тулуба в бік пози^ ^та кульшових суглобах з одно-

3) вигинання спини з упором на перекл*¹¹ плода,

4) вигинання спини в колшно-ліктьовоМД^ині ^^веД™ стінки;

5) згинання нижніх кінцівок у кульшог¹^ положенні;

спині, приведення колін до живота,?^{их [} колінних суглобах лежачи на
ками в бік позиції плода. іапівоберт таза із зігнутими кінців-

Існують ще методики коригуючої гімщ
Б К Кайо істики за методами І. Ф. Диканя та

V. План організації заняття

Організаційний момент

2 % навчального часу

3%

20 % " "

35%

Оцінка знань студентів

Узагальнення викладача, завдання додому \

5%

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 981 | Нарушение авторских прав