АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Коагулограма у динаміці

Додатково, якщо є така можливість, доцільно УЗ-обстеження нирок, ен­цефалографія, добовий моніторінг АТ, пульсу, кардіотокографія, БПП.

Лікування набряків у вагітних

Лікування має бути комплексним, з урахуванням загальних механізмів патогенезу пізніх гестозів. Загальна схема лікування має такий вигляд:

1. Дбайливий режим праці і відпочинку (денний сон);

2. Гіпоалергенна дієта. При цьому не рекомендується будь-яке обмежен­
ня рідини, тому що це сприяє посиленню синдрому дефіциту ОЦК і
хронічного синдрому ДВЗ. Вагітним можна призначити на фоні терапії
розвантажувальні дні до 2 разів на тиждень:

а) яблучний розвантажувальний день — 1,5 кг яблук, розподіливши їх на
4—6 прийомів;

б) м'ясний розвантажувальний день — 400—600 г нежирного відвареного
м'яса і 200 г капусти;

в) картопляний розвантажувальний день — 500 г печеної картоплі і 20 г
вершкового масла, 500 г кип'яченого молока;

3. Седативні засоби: мікстура Павлова по 1 ст. л. З рази на день та
фітотерапія (корінь валеріани, плоди тмину, плоди фенхеля, трава пус-
тирника, листя берези, трава хвоща польового, ягоди брусниці і інші).
Наприклад: листя берези, трава хвоща польового, ягоди брусниці, тра­
ва пустирника по 1 ст. л. Дві столові ложки суміші залити 500 мл окро­
пу, настояти 20 хв, процідити і пити 75 мл настою 3 рази на день;

4. Спазмолітики;

5. Стабілізатори клітинних мембран, гепатопротектори (хофітол по 2—З
таблетки 3 рази на день протягом 20 днів);

6. Десенсибілізуючі засоби — димедрол, супрастин по 1—2 таблетки 2
рази на день;

7. Фізпроцедури, що поліпшують діяльність ЦНС і функцію нирок.

Обсяг обстеження при прееклампсії

Обсяг обстеження при прееклампсії різного ступеня тяжкості практично не відрізняється від обстеження при гіпертензивних станах та набряках у вагітних. Обов'язково проводиться добовий моніторинг клініко-лабораторних показників матері і плоду.

Лікування гіпертензії вагітних

Урахування патогенетичних особливостей, які зумовлюють розвиток пізнього гестозу у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією, дає мож­ливість проведення профілактичних заходів щодо виникнення цього усклад­нення. Перш за все, заходом профілактики гестозу є рання (по можливості з 12—14 тижнів вагітності) гіпотензивна терапія, яка має бути спрямована на ЗПО, забезпечення достатньо високого ХОС і нормалізацію мікроциркулят-орних розладів.

Призначати гіпотензивні засоби, механізм дії яких може бути подвійним як за рахунок зниження ЗПО, так і в результаті зменшення ХОС (центральні агоністи — клофелін (гемітон) і метилдофах), варто з урахуванням індивідуальної реакції вагітної на препарати. Це здійснюється шляхом визна­чення показників центрального кровообігу в динаміці, насамперед методом реографії. Реакцію слід вважати позитивною, якщо у відповідь на прийом ліків спостерігається зниження АТ в результаті зменшення ЗПО. Негативною реакцію слід вважати тоді, коли АТ знижується за рахунок зменшення ХОС або АТ не знижується в результаті зниження ХОС та значного підвищення ЗПО. Терапію слід починати з використання допегіту (метилдофа) або кло-феліну (гемітону) 0,075 мг 2—4 рази на день (препарати першої лінії) у тих випадках, коли гіпотензивна дія пов'язана із зниженням ХОС (негативна ге-модинамічна дія) або є недостатньою; доцільно призначення допегіту по­єднувати з використанням коринфару, клофеліну — з апресином або корин-фаром (препарати II лінії). Якщо визначення показників гемо динаміки у вагітної неможливе, тривалу терапію допегітом або клофеліном доцільно відразу поєднувати з призначенням коринфару.

З метою профілактики пізнього гестозу і порушень стану плоду у хворих на гіпертонію, окрім раціональної ранньої гіпотензивної терапії, слід також проводити заходи для нормалізації обміну простагландинів (простациклін-тромбаксан). Для цього використовуються малі дози аспірину (0,1—0,125 1 раз на день) у поєднанні з курантилом.

Лікування прееклампсії легкого та середнього ступеня

Перед транспортуванням вагітної з пізнім гестозом до стаціонару ще в жіночій консультації або вдома бригадою швидкої допомоги їй мають бути введені нейротропні препарати з метою забезпечення лікувально-охоронного режиму і попередження нападу судом. Для цього найдоцільнішим є введення 5—10 мг дропередолу в поєднанні з 5—10 мг седуксену (реланіуму).

При вираженій судомній готовності і для купірування нападу еклампсії додатково внутрішньовенно вводять барбітурати.

У стаціонарі лікування гестозу розпочинається з приймального відділення, для чого там має бути весь арсенал засобів для невідкладної до­помоги, зокрема набір для венесекції й апаратура для проведення штучної вентиляції легенів.

В акушерському відділенні, виходячи з патогенезу пізніх гестозів, меди­каментозна терапія має відповідати ряду принципових положень. До них на­лежать:

1) лікувально-охоронний режим;

2) дієтотерапія;

3) підвищення компенсаторно-захисних реакцій у системі гемодинаміки;

4) попередження надмірної розрядки вазоактивних амінів симпато-
адреналової системи і ліквідація периферичної вазоконстрикції;

5) стабілізація капілярної проникності;

6) нормалізація реології і коагулятивних властивостей крові;

7) боротьба з гіпоксією;

8) корекція гіповолемії і метаболічних порушень;

9) заходи, спрямовані на поліпшення стану плода.

Лікування має бути комплексним, індивідуальним, з урахуванням стану компенсаторно-захисних реакцій організму, суворо регламентованим за годи­нами, а при тяжких формах гестозу проводитися акушерами-гінекологами разом з анестезіологами і лікарями інтенсивної терапії.

Терапія прееклампсії легкого і середнього ступеня тяжкості здійснюється в загальних палатах акушерського відділення, а лікування тяжкої преек­лампсії та еклампсії — лише в спеціально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реанімаційному блоці.

Обов'язковим при лікуванні всіх форм гестозів є створення лікувально-охоронного режиму: повноцінні відпочинок, сон і медикаментозні препарати залежно від ступеня тяжкості захворювання (мікстура Павлова, настій пус-тирника, валеріани, тріоксазин, реланіум, дроперидол).

Основні принципи дієто- та фітотерапії такі самі, як і при субклінічних формах гестозів і набряках вагітних, з обов'язковими розвантажувальними днями 2 рази на тиждень.

Розпочинати лікування пізніх гестозів слід з корекції макро- та мікрогемо-динаміки шляхом призначення препаратів гіпотензивної дії, що усувають ангіо­спазм і нормалізують мікроциркуляторний кровотік. Правильним є поєднання препаратів з різноманітним механізмом дії: адреноблокатори, спазмолітики, пе­риферичні вазодилятатори, інгібітори вазоактивних амінів.

Спазмолітичні засоби мають хорошу гіпотензивну дію, безпосередньо впливаючи на гладку мускулатуру судинної стінки (но-шпа 2% — 2—4 мл в/м, апрофен 1% — 2 мл в/м, папаверин 2% — 2 мл в/м, платифілін 0,2% — 1—3 мл 2 рази на день п/ш, дибазол в/м або в/в 1% — 2—4 мл, галідор 2,5%

— 2 мл в/м або в табл., еуфілін 2,4% — 10 мл в/в на глюкозі). Зазначені спаз­
молітичні засоби особливо ефективні при їх застосуванні разом з — адре-
ноблокаторами /тропафен 2% — 1 мл в/м або 1% розчин 1 мл в/в крапельно і
піроксан 1% — 1 мл п/ш.

При тяжких формах гестозів доцільно також використовувати стугерон (цинаризин), що порівняно з іншими спазмолітиками вибірково покращує мозковий кровообіг — 25 мг 3 рази на день.

Виражену дезагрегаційну дію має компламін, що вводиться внутрішньовенно крапельно, разова доза 300 мг, або трентал (пентоксифілін)

— 150 мг. Компламін і трентал вводять повільно (до 20 крапель за хвилину)

під контролем артеріального тиску, розводять. на реополіглюкіні або на гіпертогічному розчині глюкози 10% у кількості 300 мл. Одночасне введення копламіну і тренталу не припустиме. При легких формах гестозів використо­вують таблетовані препарати компламіну (теонікол і ксантинолу нікотинат) і тренталу.

Для поліпшення мікроциркуляції в матково-плацентарному комплексі за­раз широко використовують інтеркордин і курантил (усередину 1 табл. З рази або в/в крапельно на глюкозі).

Для усунення судинного спазму, як і раніше, з успіхом застосовують ново­каїн, що одночасно з гангліотичною дією знижує збуджуваність моторних зон кори головного мозку. Новакаїн вводиться у вигляді 0,5% розчину в/в крапельно до 200 мл разом із гіпертонічним розчином глюкози (20% — 300 мл) та інсуліном — 15 од., що одночасно сприяє дегідратації і дезинтоксикації.

Ефективним методом лікування пізніх гестозів залишається сульфат магнію. Його слід призначати (в/в 5% розчин 200—300 мл), враховуючи його спаз­молітичну, гіпотензивну, седативну, протисудомну дію. Застосування сульфату магнію потребує обережності під час пологів і раннього післяпологового періоду, тому що він знижує скорочувальну активність матки.

Застосування гангліоблокаторів при пізніх гестозах потребує надзвичайної обережності. На фоні гіповолемії, що має місце при даній патології, проведення гангліоплегії може призвести до невідповідності судинного русла обсягу цирку­люючої крові з наступним зниженням інтенсивності гемоперфузії і посиленням тяжкості метаболічних порушень в організмах матері і плода. Тому застосування гангліоблокаторів короткої дії припустиме тільки для керованої гіпотонії на­прикінці 1-го і в И-му періоді пологів (1% арфонад, ембіхін).

Надзвичайно важливе значення в патогенетичній терапії пізніх гестозів має інфузійна терапія, спрямована на корекцію гіповолемії, гіпо- та диспро-теінемій, мікроциркуляторних і метаболічних порушень, проведення дегідра­тації і дезинтоксикації. Показане призначення низькомолекулярних декстра-нів, зокрема реополіглюкіну, реоглюману. Поряд із вираженою дезагрегацій-ною дією вони мають й дегідратаційні властивості внаслідок утворення в су­динному річищі високої транзиторної концентрації колоїду, що залучає воду з тканин у судинне русло.

Патогенетично обгрунтованим є включення в комплексне лікування пізніх гестозів рефортану — гідрооксиетилового крохмалю (ГЕК 200/5 6%), що підтверджується як позитивними клінічними результатами, так і лабора­торними даними, які характеризують стан гемостазу, за рахунок покращання реологічних властивостей крові, що має важливе значення в профілактиці можливих подальших ускладнень у вагітних з хронічними формами ДВЗ.

Усунення гіпопротеінемії з одночасним поповненням дефіциту рідкої частини крові досягається введенням білкових препаратів (альбуміну 20% —

100 мл в/в 2 рази на тиждень або сухої плазми по 100—150 мл 2 рази на тиж­день) і розчинів амінокислот (альвезин, амінон). Але, з огляду на зростаючу кількість алергічних ускладнень на введення альбуміну і плазми, застосуван­ня їх потребує надзвичайної обережності і тільки за суворими показаннями — прогресуюча гіпопротеїнемія та зниження альбуміно-глобулінового ко­ефіцієнта.

Інфузійна терапія при пізніх гестозах має проводитися під контролем ОЦК, гематокриту, добового діурезу (при тяжких формах — контроль ЦВТ і погодинного діурезу).

При виражених тканинних набряках і клітинній гіпергідратації припус­тимо поряд з інфузійною терапією і тільки після ліквідації гіповолемії прове­дення збалансованого форсованого діурезу. З цією метою показане введення осмодіуретиків (манітол 20% — 200—250 мл в/в р розрахунку 1—1,5 г на кг ваги), препаратів, що гальмують реабсорбцію натрію і води в ниркових ка-нальцях (лазикс 20—40 мг в/в, фуросемід 40 мг, гіпотіазид 50 мг в табл.), ан­тагоністів альдостерону (верошпірон — 25 мг, альдактон — 50 мг у таблет­ках), тріампуру по 0,05 — 2 рази на день, паралельно показане введення калію. Слід пам'ятати, що осмодіуретики (манітол) підвищують внутрішньо-судинний об'єм рідини і тому мають з обережністю застосовуватися у вагітних з високою артеріальною гіпертензією і з недостатністю серцево-судинної системи.

За наявності умов при пізніх гестозах бажана киснетерапія в режимі гіпербаричної оксигенації в барокамерах при тиску 1,5 атмосфери щодня про­тягом 1—2 годин (7—10 сеансів) на фоні аеробного окислювання.

Для стимуляції аеробного окислювання показане застосування кокарбок-силази — 100 мг в/в, комплексу вітамінів С і В, цитохрому-С, глутамінової кислоти, вітаміну Е, що має виражену оксидантну дію.

У комплексній медикаментозній терапії пізніх гестозів широке застосу­вання знаходять препарати есенціале (по 1 капе. З рази на день або 5 мл в/в крапельно на глюкозі через день) і солкосерил (5 мл на 250 мл 5% глюкози в/в), хофітол (5 мл на 20 мл фізрозчину в/в протягом 5 днів), які поліпшують функцію печінки, мікрогемоциркуляцію і транспортно-трофічну функцію плаценти.

Патогенетично обгрунтованим є призначення донаторів оксиду азоту — ереніту (10 мг 3—4 рази на день за годину до прийому їжі), кардікету (20 мг вранці, повторний прийом 20 мг вдень через 8 годин).

Хороший ефект спостерігається при включенні до комплексу терапії гес­тозів ентеросорбентів. Застосування інгаляцій гепарину в комплексному лікуванні вагітних, що страждають гестозом, фетоплацентарною недос­татністю (ультразвуковий інгалятор 1151-50).

З огляду на високий рівень перинатальної смертності при пізніх гестозах, не­обхідний постійний моніторинговий контроль за станом плода і профілактика гіпоксії. Адекватне відновлення мікросудинної перфузії за рахунок а-ад-ренолітиків, низькомолекулярних декстранів, 6% розчину рефортану і дезагре-гаційних препаратів, що входять в комплекс терапії пізніх гестозів, є одночасно профілактикою і лікуванням гіпоксії плода. Позитивний ефект відзначається при використанні р-адреноміметиків на фоні ізоптину чи фіноптину. При позитивно­му ефекті терапії пізнього гестозу, що підтверджується клінічним покращанням і нормалізацією параметрів гомеостазу, можна пролонгувати вагітність до досяг­нення плодом функціональної зрілості.

* Гестоз, певна річ, не зникає, можна добитися лише ремісії захворювання. При легких формах пізнього гестозу при зникненні його проявів і нор­малізації біохімічних показників протягом двохтижневого перебування в стаціонарі хворі можуть бути виписані додому при впевненості лікаря, що в кожному конкретному випадку буде забезпечено суворе спостереження лікаря жіночої консультації не менше 2—3 разів на тиждень. При найменших клінічних проявах гестозу — повторна госпіталізація.

Терапія пізніх гестозів на фоні артеріальної гіпертензії має бути спрямо­вана на покращання мікроциркуляції, реологічних властивостей крові, попов­нення об'єму циркулюючої крові, для чого використовують разом з гіпотензивними препаратами, що знижують ЗПО та діють седативно (кло-фелін або допегіт, їх поєднання з коринфаром, апресином), реополіглюкін з гепарином, курантил, рефортан. Призначають також внутрішньовенно або внутрішньом'язово магнію сульфат, нейролептики — аміназин чи дропери-дол. При значно підвищеному АТ (АТ діастолічний > 130 мм рт.ст.), що пога­но піддається корекції, використовують внутрішньовенно крапельно нітроп-русид натрію, дозування і швидкість якого ретельно контролюють з ураху­ванням рівня АТ.

Загальні вимоги до ведення хворих з тяжкими формами пізніх гестозів

1. Індивідуальна палата з інтенсивним цілодобовим спостереженням ме­
дичного персоналу в умовах ІТ або ВР та ІТ.

2. Дотримання принципу трьох катетерів:

- обов'язкова катетеризація центральних судин (переважно підклю­
чичної вени) для тривалої інфузійної терапії і контролю ЦВД;

- катетеризація сечового міхура для контролю за погодинним
діурезом;

- трансназальна катетеризація шлунка для евакуації його секрету та
профілактики синдрому Мендельсона під час інтенсивної терапії і
кесарева розтину;

II

3. Наявність дихальної апаратури для інгаляції закису азоту і кисню чи
проведення ШВД;

4. Кардіомоніторне спостереження;

5. Клініко-біохімічний контроль основних показників.

Перша допомога при розвиненні судом і коми

1. Хвору вкладають на рівну поверхню, уникаючи ушкоджень, і поверта­
ють її голову убік.

2. Звільняють дихальні шляхи, відкривають рот за допомогою ложки або
шпателя, витягують уперед язик і по можливості аспірують вміст по­
рожнини рота.

3. При відновленні спонтанного дихання після нападу подається кисень.
При тривалому апное негайно починають допоміжну вентиляцію.

4. При припиненні серцевої діяльності паралельно з ШВЛ виконують за­
критий масаж серця й усі прийоми серцево-судинної реанімації.

5. Для припинення судом в/в, крім 20 мл 25% розчину сірчастого магнію, вво­
дять 0,02 г сибазону (діазепаму) і повторюють введення через 10 хв. 0,01 г.

Терміни лікування прееклампсії

Питання про час і метод розродження має вирішуватись суворо індивідуально. При появі клінічної симптоматики пізнього гестозу будь-якого ступеня тяжкості при терміні вагітності 37 і більше тижнів поряд з лікуванням гестозу слід почати підготовку організму вагітної до пологів з наступним їх завершенням.

Складніші питання виникають при розвиненні гестозу на фоні недоноше­ної вагітності, коли плід ще недостатньо зрілий, і у лікаря виникає зрозуміле бажання пролонгувати вагітність в інтересах плода. Проте саме в цій ситуації і виникають найчастіше тяжкі ускладення для матері і плода.

Гемоциркуляторні порушення, властиві пізньому гестозу, а в ряді ви­падків інтенсивна фармакотерапія можуть призводити до більш виражених патологічних змін функціонального стану плоду, ніж дострокове завершення вагітності на фоні профілактики дистрес-синдрому і гіпоксії плоду.

Тривале малоефективне лікування гестозу може також призвести до пору­шення адаптаційних механізмів материнського організму з наступним розвинен­ням еклампсії, ниркової чи дихальної недостатності, геморагічних чи ішемічних інсультів, до цілої низки інших надзвичайно тяжких ускладень тощо.

Акушерська практика показала, що за відсутності ефекту від лікування прееклампсії легкого і середнього ступеня протягом 7—10 днів при стабіль­них параметрах інструментальних та лабораторних тестів (відсутність поліп­шення чи погіршення) слід ставити питання про завершення вагітності.

Вітсутність позитивного ефекту при лікуванні прееклампсії тяжкого сту­пеня протягом 24—48 годин є показанням до завершення пологів.

Інтенсивна терапія еклампсії без повтоних нападів за відсутності вираже­ного ефекту має проводитися не більше 5-6 годин.

Повторний напад еклампсії та екламптична кома вимагають негайного розродження.

Методи розродження при ПГВ

При прееклампсії легкого і середнього ступеня тяжкості слід завершувати пологи через природні пологові шляхи з застосуванням адекватного знеболю­вання.

Тяжкі форми пізнього гестозу вимагають оперативного завершення по­логів: за наявності умов і при живому плоді — акушерських щипців,,при мертвому плоді — плодоруйнівної операції, за відсутності умов для завер­шення пологів через природні пологові шляхи — кесарів розтин, який є од­ним з найменш травмуючих методів для матері та дитини при тяжких формах пізнього гестозу.

Показаннями для дострокового розродження шляхом операції кесарева розтину є: еклампсія, прееклампсія тяжкого ступеня за відсутності ефекту від лікування, ускладнення прееклампсії (кома, анурія, амавроз, відшарування та крововиливи в сітківку, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, підозра на крововилив у мозок), поєднання прееклампсії з іншою акушерською патологією (тазове передлежання, вузький таз, крупний плід та інш.), прееклампсія середнього ступеня за відсутності ефекту від лікування, рідкісні форми прееклампсії (НЕІХР-синдром, гостра жирова дистрофія печінки).

Медична реабілітація жінок, які перенесли пізній гестоз вагітних

Пацієнтки, які перенесли тяжку прееклампсію і еклампсію, мають пере­бувати під наглядом дільничого акушера-гінеколога, невропатолога, нефро-лога протягом року, їм повинна проводитися реабілітаційна терапія. Обов'язкове диспансерне спостереження спеціаліста з планування сім'ї.

V. План організації заняття

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня базових і основних знань, розподіл завдань для самостійної роботи.

Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача, а саме: робота з навчальною літературою студентів з низьким вихідним рівнем знань і навчальними посібниками (таз, лялька, муляжі для реанімаційних за­ходів, дихальна апаратура, інструменти для венесекції, катетри), робота з ро-торозширювачем, ларингоскопом, кардіотокографом, вимірювання ЦВТ, оцінювання лабораторного, інструментального і іншого аналізів, курація вагітної з гестозом, самостійне розв'язування ситуаційних задач та їх скла­дання, призначення обстеження і лікування залежно від тяжкості гестозу, ви­значення терміну для дострокового розродження, вибір методу розродження залежно від тяжкості гестозу, обгрунтування виду знеболювання, призначен­ня рекомендацій під час виписування і складання плану поетапної реабілітації породіллі і новонародженого, елементи ділової гри поміж студентами за уча­стю викладача.

В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язання ситу­аційних задач, усних відповідей студентів про виконану роботу, узагальнен­ня, оцінка роботи кожного студента, зауваження викладача з оцінкою культу­ри спілкування, знання питань деонтології, домашнє завдання.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 981 | Нарушение авторских прав