АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Своеобразие развития доброкачественных опухолей легких составляет большие трудности для диагностики и дифференциальной диагно­стики, в первую очередь со злокачественными опухолями.

Доброкачественные опухоли наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин. Чаще всего их распознают у лиц молодого возраста — до 30-35 лет. Наиболее важным, но не всегда доступным для оценки признаком является значительный срок с момента появления пер­вых признаков заболевания, особенно если диагноз был поставлен рентгенологически.

Симптомы доброкачественных опухолей лег­ких многообразны. Они зависят от расположе­ния опухоли, направленности ее роста, степени нарушения бронхиальной проходимости, а иног­да — своеобразным воздействием продуктов метаболизма на течение общих обменных про­цессов в организме больных.

Кашель при развитии опухоли в долевых или главных бронхах встречается у 80-82% больных. Обычно он существует длительное время, часто мало беспокоит. Его обычно долго объясняют явлениями “хронического брон­хита”, повторными “респираторными заболе­ваниями”.

Если опухоль не нарушает проходимости бронхиального дерева, то мокрота с кашлем почти не отделяется или бывает скудной, сли­зистой. По мере роста опухоли, нарушения про­ходимости бронха, наряду с усилением кашля, увеличивается и количество мокроты, изменя­ется ее характер, она становится гнойной.

Повышение температуры тела при доброка­чественных опухолях является следствием воспалительной реакции в легком из-за наруше­ний дренажной функции бронхов, присоеди­нения инфекции. Если при этом сохраняется частичная проходимость бронха, дренирующего пораженный участок легкого, то такие эпизоды или периоды лихорадочных реакций могут самостоятельно или под воздействием противо­воспалительного лечения проходить. Повтор­ную лихорадку на протяжении ряда лет диагно­стируют как “хроническую пневмонию”.

Одышка обычно сопутствует полному нару­шению бронхиальной проходимости вслед­ствие увеличения опухоли до значительных раз­меров. Степень дыхательных расстройств может быть различной, что определяется объемом “выключенной” из участия в вентиляции части легкого. Одышка является одним из поздних признаков болезни, когда и другие симптомы становятся более отчетливыми.

Боли в груди при доброкачественных опу­холях легких могут беспокоить “без видимых причин” на протяжении длительного времени. Чаще всего, однажды появившись, они носят постоянный характер, становятся “привычны­ми”, возникающими в ответ на придание опре­деленного положения телу, некоторые виды физической нагрузки. Локализация таких болей неопределенна. Зачастую их расценивают как проявление “коронарной недостаточности”, “остеохондроза позвоночника”, “межреберной невралгии”, “спаечного процесса в плевраль­ной полости” и т. п.

Кровохарканье — не частый, но всегда вызы­вающий большое беспокойство у больных приз­нак опухолевого роста. При доброкачественных опухолях первое кровохарканье может воз­никнуть в виде легочного кровотечения, под­час неожиданного, на фоне полного благополу­чия. Это настойчиво побуждает к проведению специального обследования.

Ведущими методами из используемых в спе­циализированных лечебных учреждениях при обследовании больных доброкачественными заболеваниями легких являются рентгенологические и эндоскопические.

Несмотря на многообразие видов доброка­чественных опухолей легких, для многих из них при проведении внимательного клинического и инструментального обследования можно выя­вить патогномоничные признаки, которые помо­гут установлению диагноза и решению вопроса о хирургическом лечении.

Аденома бронха (аденоид, базально-клеточная карцинома, карциноид, цилиндрома) среди доброкачественных опухолей встречается наи­более часто — в 60-65% наблюдений. Описано 4 основных типа аденом бронхов: карциноидный, цилиндроматозный, мукоэпидермоидный и смешанный (сочетающий в себе признаки карциноидного и цилиндроматозного типов).

По вопросу о гистогенезе аденом существуют различные мнения. Аденомы происходят из слизистых желез брон­хов. Нередкое формирование железистых тру­бок, иногда со слизистым содержимым, также говорит о генетической связи аденомы со слизи­стыми железами.

Начиная развиваться в толще бронхиальной стенки, аденомы чаще всего растут экспансив­но в просвет бронха, отодвигая слизистую обо­лочку, но не прорастая ее. В дальнейшем, при полной закупорке просвета бронха сдавление слизистой оболочки приводит к ее атрофии, а иногда и полному исчезновению. Значительно реже отмечается рост опухоли кнаружи (экст­рабронхиальные формы). При этом опухоль растягивает наружные слои бронхиальной стен­ки, которая атрофируется. Этому может спо­собствовать свойство аденомы инфильтрировать стенку, тем самым разрыхляя и разрушая ее.

Эндобронхиальный рост аденомы ведет к нарушению проходимости бронха вплоть до пол­ного закрытия его просвета, что сопровожда­ется развитием ряда патологических процес­сов — ателектаза, хронической пневмонии с частыми обострениями, нагноения, пневмо-склероза, бронхоэктазий.

М. И. Перельман с соавторами (1981) указывают, что особой разновидностью аденом является рост их в виде гантели, песочных часов или айс­берга, когда эндобронхиальная и экстраброн­хиальная части опухоли разделены перетяж­кой между разрушенными и раздвинутыми бронхиальными хрящами.

Наиболее часто размеры аденом составляют 2-3 см в поперечнике. Поверхность их глад­кая, иногда мелкобугристая, розовато-красного цвета. Периферические аденомы обычно имеют выраженную капсулу.

Микроскопически аденомы имеют строение мукоэпидермоидных опухолей, цилиндроматозных и смешанных, в которых сочетается строение карциноидов и цилиндром.

Аденомы карциноидного типа развиваются из низкодифференцированных клеток, так на­зываемых клеток Кульчицкого, имеющих отно­шение к нейроэндокринным клеткам нейроэктодермального происхождения. Их характер­ными свойствами являются накопление предшественников биогенных аминов с последующим их декарбоксилированием и выработкой биоло­гически активных производных (адреналин, серотонин. мелатонин и т. д.), а также полипептидных гормонов. Система нейроэндокринных клеток, рассеянных по организму челове­ка. названа APUD-ñèñòåìîé — по первым буквам английских слов Amin Precursore Uplake and Decarboxylarion. Клетки APUD-ñèñòåìû встречаются как в эндокринных железах, так и в различных органах, не имеющих специфической эндокринной функции: желудочно-ки­шечном тракте (энтерохромаффинные клетки), параганглиях (каротидный гломус тельца в области дуги аорты и ее бифуркации), брон­хах (аргентаффинные клетки).

Клинические проявления аденомы зависят от локализации опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, выраженности развившихся осложнений.

Секреция опухолью гормонов и других актив­ных веществ, характерные нарушения в орга­низме больных, не связанные с прямым меха­ническим действием аденомы, проявляются в виде карциноидного синдрома. Он характери­зуется периодически возникающими приливами крови к лицу, шее, голове, появлением розо­вато-красных пятен на коже лица, приступом болей в животе, частым водянистым стулом, раз­витием астмоидных приступов, резкими колеба­ниями артериального давления. У женщин при аденомах бронха в период гормональных изме­нений, связанных с месячными циклами, может наблюдаться кровохарканье.

Следует отметить, что при развитии опухоли в бронхе карциноидный синдром встречается в 4-5 раз реже, чем это бывает при карциноидах желудочно-кишечного тракта.

Основные же клинические симптомы при аденоме бронха обусловлены главным обра­зом нарушением бронхиальной проходимости и вторичным неспецифическим воспалитель­ным процессом в тех отделах легкого, которые аэрируются пораженным аденомой бронхом. Реже на первый план выступают нарушения, связанные с изъязвлением и некрозом слизи­стой оболочки бронха над опухолью, ведущие к кровохарканью,

У подавляющего большинства больных ис­тинная природа патологического процесса рас­познается поздно, спустя много месяцев или лет от начала первых клинических проявлений.

Основными рентгенологическими признаками центральной аденомы бронха являются симп­томы нарушения бронхиальной проходимости. В зависимости от выраженности стеноза брон­ха различают три степени таких изменений — гиповентиляцию участка легкого, вентильную эмфизему и ателектаз. Прямые признаки опухоли — рост ее в просвет бронха или его обтурация — выявляются главным образом при ис­пользовании специальных методов рентгеноло­гического исследования (томографии, бронхо­графии). При периферическом расположении опухоли определяется округлая тень с четкими контурами без признаков распада и очаговых изменений вокруг нее.

Бронхоскопия в большинстве наблюдений позволяет точно поставить диагноз и локали­зовать изменения в легком. Уже при выпол­нении визуальной части эндоскопического об­следования обращает на себя внимание харак­терный вид аденомы бронха. Она выглядит ок­руглым, розовым или бледно-розовым образо­ванием с гладкой блестящей или мелкобугристой поверхностью. Опухоль нередко бывает весьма подвижна, что определяется вариантом ее роста — на ножке. В случаях, когда аденома бронха имеет широкое основание или растет в виде “запонки”, “айсберга”, смещение ее при бронхоскопии невозможно. Взятие материала для гистологического исследования позволяет верифицировать опухоль, уточнить показания к хирургическому лечению.

Гамартома - от греческого “гамартия” - ошибка (гамартохондрома, хондрома, гамартобластома, липохондроаденома, адено-хондрома) представляет собой порок развития элементов мезо- и эктодермы.

После аденомы гамартома является второй по частоте доброкачественной опухолью легких и первой среди периферических образований этой локализации. Эндобронхиальные и мно­жественные гамартомы чрезвычайно редки.

Многочисленные синонимы гамартомы, при­веденные выше, связаны с обнаружением при микроскопическом исследовании опухоли пре­имущественного наличия тех или иных тканей (хрящевой, соединительной, фиброзной, мышеч­ной, жировой, сосудистой). Растут гамартомы обычно медленно и могут достигать гигант­ских размеров; озлокачествлению они под­вергаются редко.

Локализуются гамартомы чаще в передних сегментах легкого. В крупных бронхах они бы­вают очень редко. Различают локальную гамартому, которая при патогистологическом иссле­довании представлена всеми тканевыми компо­нентами бронхиальной стенки, и диффузную гамартому. Последняя обычно выявляется у маленьких детей. Образование может занимать целую долю легкого. В группе локальных гамартом различают хондроматозную, липоматозную, фиброматозную, ангиоматозную и органоидную. При последней имеется сочетание различных тканей. Растут гамартомы очень медленно.

Частое расположение в периферических отделах легкого во многом определяет бессимп-томность ее клинического течения. Подавляю­щее число таких больных обычно выявляют при проведении профилактических рентгено­логических обследований.

По мере роста опухоли, вовлечения в процесс бронхов, висцеральной плевры первыми кли­ническими признаками заболевания становятся боли в груди, кашель, редко – кровохарканье.

Диагноз ставится главным образом на основа­нии рентгенологической картины, так как на рентгенограммах и особенно томограммах вы­являются характерные признаки гамартом. Так, Б. А. Алексеев (1970) выделяет следующие варианты рентгенологи­ческой картины этих образований: 1) гомоген­ные, бугристые и гладкие тени средней интен­сивности: 2) негомогенные, с обызвествлением, бугристые и гладкие тени средней интенсивно­сти: 3) негомогенные средней интенсивности тени со слоистым обызвествлением или с уплот­нением в центре; 4) негомогенные высокой ин­тенсивности тени с массивной инкрустацией. Характерно отсутствие изменений легочной ткани вокруг гамартомы.

Расположение опухоли в периферических отделах легких делает весьма затруднительной эндоскопическую диагностику заболевания. Морфологическая верификация опухоли ста­новится возможной при взятии материала во время сочетанного эндоскопического и рент­генологического обследования больных либо путем трансторакальной пункционной биопсии.

Папиллома (фиброэпителиома) по микроско­пическому строению представляет собой опу­холь, состоящую из соединительнотканной стромы с многочисленными папиллярными выростами, покрытыми кубическим или мета-плазированным многослойным эпителием.

Папиллома локализуется только в бронхах, растет экзофитно, иногда обтурирует полностью просвет бронха. Макроскопически опухоль имеет вид полиповидного образования на тон­кой ножке или на широком основании. Поверх­ность неровная, мелко- или крупнобугристая. Опухоль розового, красного, темно-красного цвета. По внешнему виду папиллома напоми­нает “цветную капусту” или “ягоду малины”.

Клинические проявления заболевания харак­теризуются развитием кашля, иногда — с бронхоспастическим компонентом, небольшим кро­вохарканьем. В последующем могут появиться симптомы, характерные для обструкции брон­ха. Структура и особенности расположения опухоли делают весьма сложной интерпрета­цию рентгенологических находок. Как правило, диагноз подтверждается при бронхоскопии с биопсией опухоли.

Фибромы легких встречаются среди других доброкачественных опухолей этой локализа­ции в 1-7,5% случаев. Это соединительнотканная опухоль. Выделяют твердые (плотные) и мягкие формы опухоли. Макро­скопически фиброма представляет собой плот­ный опухолевый узел белесоватого цвета с ров­ной гладкой поверхностью. Опухоль имеет хо­рошо сформированную капсулу, на разрезе в ткани иногда встречаются участки оссификации и кистевидные полости.

Микроскопически фиброма состоит из пере­плетающихся пучков коллагеновых волокон, между которыми расположены вытянутые сое­динительные клетки — фиброциты, фибробласты, от количества которых зависит плотность опухоли. Обычно фибромы не озлокачествляются.

Локализуются фибромы главным образом в обоих легких, достигая 2-3 см в диаметре. Иногда они достигают гигантских размеров, за­нимая почти половину грудной полости. Разли­чают два вида фибром: центральные (при лока­лизации в крупных бронхах) и периферические (при локализации в периферических участках легкого). Периферические фибромы встречаются значительно чаще, чем центральные.

Заболевание возникает преимущественно у мужчин.

При бронхоскопическом исследовании эндобронхиальная фиброма имеет белесоватый или красноватый цвет вследствие гиперемии сли­зистой оболочки. На слизистой оболочке, по­крывающей фиброму, иногда можно видеть изъязвления. При внутрилегочном положении фиброма может достигать весьма больших раз­меров.

Липома — опухоль из жировой ткани. Чаще липомы грудной полости исходят из средосте­ния. Однако известны случаи интрабронхиальной локализации липом [Стручков В. И., Гри­горян А. В., 1964; Перельман М.И. и др., 1981].

Обычно опухоль развивается внутри крупных бронхов, имеет округлую форму, гладкую по­верхность бледно-желтого цвета, покрыта не­измененной слизистой оболочкой. Микроско­пически опухоль состоит из жировой ткани с признаками атипии и соединительнотканными перегородками. Клинические проявления забо­левания нарастают по мере нарушения дренаж­ной функции пораженных отделов легкого с характерными для этого симптомами.

Рентгенологические изменения не имеют характерных черт, отличных от других добро­качественных опухолей.

При осмотре через бронхоскоп опухоль вы­глядит в виде гладкостенного образования округ­лой формы, бледно-желтого цвета.

Лейомиома относится к числу редких доб­рокачественных опухолей легких, развиваю­щихся из гладкомышечных волокон, входящих в состав стенки бронха или кровеносных сосу­дов. Она имеет хорошо выраженную капсулу. Центральные опухоли имеют вид полипа на ножке или широком основании, иногда наблю­дается и перибронхиальный рост. Перифери­ческие опухоли могут.быть в виде множествен­ных узлов. На разрезе ткань опухоли розова­того цвета, поверхность зернистая, со спирале­образной волокнистостью. В соединительно-тканной строме выявляются псевдожелезистые структуры и кистевидные образования.

Все сосудистые опухоли имеют округлую форму, плотную консистенцию и соединительнотканную капсулу. Размеры опухоли различ­ные, иногда очень большие [Перельман М. И. и др., 1981].

Доброкачественная гемангиоэндотелиома чаще всего наблюдается в детском возрасте. Располагается в виде одиночного узла в глубо­ких отделах легочной паренхимы, микроскопически состоящего из скоплений эндотелиальных клеток, комплексы которых окружены тонкими аргирофильными волокнами. Количество оформ­ленных капилляров незначительно, и они видны лишь в некоторых участках.

Доброкачественная гемангиоперицитома мак­роскопически имеет вид плотного четко отграниченного узла красноватого цвета, встречается редко, может возникать в любом возрасте, но чаще бывает у детей.

Микроскопически характерно наличие боль­шого количества широких капилляров или синусоидов, выстланных эндотелием и окруженных широкими муфтами из овальных, округлых или веретенообразных клеток с темными яд­рами и светлым ободком цитоплазмы. Клеточ­ные муфты оплетены густой сетью аргирофильных волокон.

Тератома — образование дизэмбрионального происхождения. Макроскопически она имеет вид кисты или плотной опухоли. Тератома легких встречается довольно редко. Локализуется тератома преимущественно в верхней доле левого легкого, растет медленно, почти ни­когда не малигнизируется.

Опухолевидные тератомы имеют круглую форму, бугристую поверхность, четко выра­женную капсулу. Размер образования обыч­но 5-6 см, но может достигать 15-18 см в поперечнике. В полости кист содержатся корич­неватые жироподобные массы, волосы, элемен­ты кожи, зубы и другие производные зародыше­вых листков. Плотная тератома может содержать и органоидные образования. При прорыве в просвет бронха или плевральную полость вслед­ствие вторичного инфицирования развивается клиническая картина абсцесса, эмпиемы. После прорыва в бронх в мокроте, отделяемой с кашлем, могут быть обнаружены волосы, сальные массы.

При точно установленном диагнозе тератомы показания к операции следует считать относи­тельными. При не вполне ясном диагнозе, осо­бенно у мужчин пожилого возраста, следует удалить образование путем вылущения или эко­номной резекцией легочной ткани с немедленным гистологическим исследованием препарата. При относительных противопоказаниях к торакотомии допустимо динамическое наблюдение за больным на протяжении нескольких месяцев, и вопрос о вмешательстве решается в зависи­мости от наличия или отсутствия заметного увеличения тени на рентгенограммах.

Фиброзная гистиоцитома — довольно редкое опухолевидное образование легких, возникаю­щее на фоне длительно существующего воспа­лительного очага. Микроскопически образова­ние построено преимущественно из гистиоцитарных клеток, фибробластов и многочисленных сосудов, встречаются гигантские клетки Тутона.

Ксантома — это сборная группа соединительнотканных и, реже, эпителиальных обра­зований, клетки которых содержат холестеринэстеры, нейтральные жиры и железосодер­жащий пигмент. Ткань образования обычно имеет желтовато-бурый цвет. Форма — округ­лая, консистенция — мягкая. Образование заключено в фиброзную капсулу.

При гистологическом исследовании выявля­ются гистиоциты, цитоплазма которых запол­нена каплями жира, клетки воспаления и коллагеновые волокна.

Плазмоцитарная гранулема (плазмоцитома) — четко очерченное опухолеподобное обра­зование, возникающее на фоне нарушения бел­кового обмена. Микроскопически образова­ние представлено типичными плазматическими клетками, часто с отложениями амилоида. Ее не следует смешивать с очагами миеломной опухоли (плазмоцитомой, миеломной болезнью, болезнью Рустицкого — Калера).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 603 | Нарушение авторских прав