АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭХИНОККОКОЗ ЛЕГКИХ

Однокамерный или гидатидозный эхино­кокк является личиночной стадией развития червя Echinococcus granulosus. Поражение им внутренних органов человека носит название эхинококкоза.

Эхинококкоз относят к одной из тяжелей­ших форм антропозоонозов. Он распростра­нен странах с пре­имущественно сухим и жарким климатом, где интенсивно развито скотоводство: Южной Америке, Австралии, Турции, Ал­бании, Молдавии, Азербайджане, Киргизии и др.

Легкие стоят на втором месте после печени по частоте поражения эхинококком, и легоч­ный эхинококкоз встречается от 6 до 35% по отношению к другим локализациям этого пара­зита. Наряду с множественным поражением эхинококковыми пузырями одного легкого, встречаются и двусторонние формы заболева­ния, а также с одновременным поражением других органов, чаще всего — печени.

Паразит существует в двух формах — лен­точной и личиночной. В ленточной форме он обитает в кишечнике собак, волков, шакалов, лисиц и других хищных млекопитающих, являю­щихся для глиста окончательным хозяином. Личиночная (гидатидозная) форма гельминта паразитирует во внутренних органах и тканях более чем у 60 видов млекопитающих (круп­ный и мелкий рогатый скот, свиньи, олени, обезьяны и др.), а также в организме человека, являющегося для него промежуточным хозяи­ном. Известны два цикла развития эхинококка. Полный жизненный цикл совершается со сме­ной двух хозяев: промежуточного и оконча­тельного.

Неполный (бесполый) цикл развития пара­зита происходит только в органах промежуточного хозяина в результате загрязнения органов и тканей носителя зародышевыми элементами эхинококка.

Пути загрязнения внешней среды — с кало­выми массами больного животного. Обладая способностью к самостоятельному передвиже­нию, зародыш — онкосфера — забирается на стебельки растений или располагается в шерсти животного и благодаря выделяемому клейкому веществу прочно прикрепляется. Заражение травоядных животных происходит на пастби­щах.

Проникновение онкосфер в организм чело­века возможно двумя основными путями: при употреблении в пищу зараженных яйцами пара­зита овощей, фруктов, воды или путем переноса яиц паразита с шерсти зараженных эхинокок­ком собак при несоблюдении правил личной гигиены.

Доказана также возможность непосредствен­ного попадания онкосфер в дыхательные пути с вдыхаемой зараженной пылью. При благопри­ятных условиях — достаточной влаге и опти­мальной температуре — в яйцах паразита про­исходит рост зародыша. Это создает повышен­ное внутри скорлупы давление. Она разруша­ется, и шестикрючный зародыш выходит наружу. Онкосферы, лишенные оболочки, обладают подвижностью и при помощи трех пар крючьев проникают в толщу слизистой оболочки верх­них отделов тонкой кишки. Внедрившись в кро­веносные капилляры через систему воротной вены, они проникают в печень, легкие и разно­сятся по всему организму. Застряв в капилля­рах органа, онкосферы проникают в окружаю­щую ткань, где продолжают развитие в форме гидатидозного эхинококка.

Взрослый, сформировавшийся эхинококковый пузырь имеет вид кисты, окруженной фиброз­ной капсулой (капсула носителя), которая об­разуется в результате постоянного давления растущим паразитом и реактивных изменений в окружающих тканях легкого. Оболочка са­мого паразита состоит из двух слоев — внут­реннего, или зародышевого (герминативного), и наружного, или хитинового (кутикулярного); фиброзная капсула не имеет прочной связи с хитиновой оболочкой. От последней она отделена щелевидным перипаразитарным простран­ством, заполненным тканевой жидкостью. Через фиброзную оболочку происходит обмен веществ между организмом человека и паразитом. Рост эхинококка связан с герминативной оболочкой. Ее клетки имеют беспредельную способность к размножению и образуют выводковые капсу­лы и сколексы. Последние, попав в кровенос­ные капилляры (при нарушении целостности мате­ринской кисты), свободно проходят через их стенки и, внедрившись в окружающие ткани, развиваются в виде пузыря. Этот путь распро­странения паразита называют вторичным, или метастатическим.

Полость эхинококковой кисты наполнена питательной жидкостью, в которой плавают до­черние пузыри, выводковые капсулы и сколексы. Встречаются и бесполые формы эхинококковых кист, не содержащие зародышевых элементов.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

В кли­нической картине неосложненного эхинококкоза легкого нет ни единого патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было бы установить достоверный диагноз. Своеобразием пато­генеза заболевания при развитии эхинококка в легком является то, что рост паразита про­исходит здесь гораздо быстрее, чем в печени и других органах. Это обусловлено более высо­кой податливостью и эластичностью паренхимы легкого, вследствие чего при своем росте эхино­кокковый пузырь встречает относительно не­большое сопротивление.

Выделяют 4 ста­дии заболевания:

1. Латентная стадия, которая может продолжаться до 5 лет. В этой стадии развития паразит не причиняет заметных расстройств, которые могли бы проявляться какими-либо клиническими признаками, свидетельствующими о наличии эхинококкового паразита в легком.

2. Стадия начала клинических проявлений. Клинические признаки воз­никают как следствие прогрессирующего роста эхинококковой кисты, механического давления ее на ткань легкого: альвеолы, бронхи, висцеральную плевру. Чаще всего одним из первых симп­томов бывают боли в груди различной интен­сивности и характера, напоминающие межре­берную невралгию или вызывающие чувство необъяснимой “тяжести в груди”. Спустя не­продолжительное время к этим ощущениям при­соединяется кашель, чаще всего сухой или с небольшим количеством мокроты слизистого вида. Деструкция тканей в зоне формирова­ния фиброзной капсулы паразита может сопро­вождаться нарушением целостности капилляров, мелких кровеносных сосудов. Тогда в отделяе­мой мокроте можно отметить прожилки изме­ненной и свежей крови (кровохарканье). В этот период развития болезни возможно появление общих расстройств в виде недомогания, слабости, потливости, пе­риодического повышения температуры тела до субфебрильных цифр, изредка — аллергиче­ской крапивницы.

Обследование, проведенное в период началь­ных клинических проявлений эхинококкоза легких, может выявить патологические изме­нения лишь при значительных размерах эхино­кокковой кисты, обычно при периферическом ее расположении. При этом в зоне локализа­ции паразита можно отметить укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание, а при воспалительном процессе в легочной паренхи­ме – крепитирующие и влажные мелкопузырчатые хрипы. У детей и больных молодого воз­раста иногда появляется асимметрия – выпя­чивание отдельных участков грудной стенки. Межреберные промежутки на стороне пора­женного легкого несколько сглаживаются, и эта половина груди отстает в акте дыхания. При выслушивании над зоной “выпячивания” слы­шен шум трения плевры. Гораздо реже могут появиться признаки, характеризующие смеще­ние органов средостения в здоровую сторону.

3. Стадия развитых клиниче­ских проявлений. Этот период харак­теризуется дальнейшим нарастанием клиниче­ских расстройств: усилением болей в груди, более постоянным кашлем, часто с отделением крови. Возникает и прогрессивно нарастает одышка, более выраженными становятся гемодинамические расстройства, обусловленные сдавлением и смещением органов средостения. Многое определяется при этом локализацией паразита в том или ином участке легкого.

4. Стадия возникновения ос­ложнений. Возникновение различных ос­ложнений, к которым почти неотвратимо при­водят прогрессирующее развитие эхинококко­вой кисты в легком, характеризуется тяже­лым течением заболевания и наиболее выра­женными его клиническими проявлениями.

Наиболее частыми из этих осложнений яв­ляются прорыв и опорожнение эхинококковой кисты в бронх. Как правило, в бронх прорыва­ются центрально расположенные кисты и зна­чительно реже — из периферических отделов легкого. Прорыв эхинококковой кисты сопро­вождается отхождением с кашлем значитель­ного количества прозрачной жидкости, В ней могут содержаться элементы хитиновой обо­лочки паразита, иногда — дочерние кисты. Если прорыву предшествовало нагноение кисты, то отделяемая жидкость может быть гнойной, зловонной. Нарушение фиброзной капсулы при­водит к появлению в жидкости небольшого ко­личества крови.

Опорожнение большой эхинококковой кисты, значительные размеры соустья ее с просветом бронхиального дерева могут вызвать быстрое и одномоментное поступление большого коли­чества жидкости с явлениями тяжелой асфик­сии. Возможно и постепенное опорожнение в бронх содержимого эхинококковой кисты через небольшое отверстие. Тогда это происходит почти незаметно для больного, лишь увеличи­вается количество отделяемой мокроты.

У части больных всасывание эхинококковой жидкости из просвета дыхательных путей со­провождается появлением аллергических реак­ций — крапивницы.

С момента сообщения эхинококковой кисты с просветом дыхательных путей данные, полу­чаемые при физикальном обследовании боль­ных, становятся более многочисленными и мно­гообразными. Это объясняется тем, что про­рыв эхинококкового пузыря в бронх сопровож­дается периодом воспаления легкого вокруг кисты, формированием участков гиповентиляции, иногда — ателектазом сегмента или доли в результате закрытия дренирующего бронха кусочком хитиновой оболочки. Кровохарканье может достигать интенсивности легочного кро­вотечения.

Самостоятельное заживление полости в лег­ком после вскрытия эхинококковой кисты в бронх и самоизлечение наступают редко. По данным В. С. Гамова (1960), подобный исход отмечен не более чем у 1/5 части больных. Обыч­но в сформировавшейся полости развивается нагноительный процесс. Тогда последующие течение заболевания, клиническая и рентгено­логическая симптоматика приобретают черты абсцесса легкого.

При нарушении целостности эхинококкового паразита всегда следует иметь в виду возмож­ность бронхогенной диссеминации сколексов с развитием множественных эхинококковых пузырей в других отделах легких, а при их про­никновении в кровеносное русло — выход про­цесса за пределы грудной полости.

Прорыв в плевральную полость относится к более редким осложнениям течения эхинококкоза легких. Однако клинические прояв­ления при этом характеризуются значительной тяжестью. Это обусловлено коллабированием легкого, нарастающей дыхательной недоста­точностью, которая при одновременном сооб­щении кисты с просветом дыхательных путей нарастает. Тогда появляется симптоматика, характерная для пневмоторакса, часто — на­пряженного. Быстрая резорбция эхинококко­вой жидкости плевральными листками может привести к тяжелому анафилактическому шоку. Опорожнение в плевральную полость нагноив­шейся эхинококковой кисты усугубляет тече­ние болезни клиническими проявлениями, ха­рактерными для тяжелого пиопневмоторакса.

В числе нередких осложнений эхинококкоза легких отмечают гибель паразита, его разло­жение и нагноение. Процесс нагноения явля­ется следствием попадания гноеродной инфек­ции гематогенным или бронхогенным путями внутрь хитиновой оболочки и вокруг нее. Кли­ническая картина нагноения отличается отно­сительной “доброкачественностью”, но может протекать по типу блокированного абсцесса легкого,

Множественное поражение одного или обоих легких эхинококковыми кистами наблюдается в 8—22 % случаев. Большое количество кист является результатом одновременного инвазирования в легкое значительного количества онкосфер — первично-множественный эхинококкоз.

При развитии в одном или обоих легких боль­шого количества эхинококковых кист клиниче­ские проявления заболевания выражены ярче, а состояние больных бывает тяжелее. Это объ­ясняется в первую очередь уменьшением дыха­тельной поверхности легкого, явлениями легоч­ной гипертензии. Ведущими жалобами таких больных являются одышка, кашель, различ­ные проявления гипоксии.

Как показали исследования, до 50 % больных легочным эхинококкозом имеют одновременное пораже­ние печени. Естественно, патология этого орга­на вносит дополнительные черты в клиниче­ское течение заболевания, что следует учиты­вать при решении вопросов диагностики рас­пространенности болезни, выборе лечебной тактики.

диагностика.

Основным методом диагностики эхинококкоза лег­ких является рентгенологическое исследование: рентгенография в пря­мой и боковой проекциях, томография и по специальным показаниям — бронхография. В выявлении эхинококкоза легких очень большую роль играет массовое флюорографическое обследование населения, которое с каждым годом применяется все шире. Именно профилактическое об­следование позволяет в настоящее время распознать заболевание до появления каких-либо клинических симптомов. Необходимо отметить, что и такие случайно обнаруженные кисты могут достигать 5-10 см в диаметре.

Форма одиночной эхинококковой кисты легкого в рентгенологиче­ском изображении, как правило, округлая или овальная, но может иметь выпуклости и выемки. Контуры эхинококковой кисты обычно четкие, однако, при возникновении перифокального воспаления становятся неровными. Большие кисты могут сдавливать прилежащие бронхи и сосуды, в связи с чем наблюдаются сегментарные и долевые ателектазы, изменения легочного рисунка. Томография позволяет обна­ружить небольшие кисты, которые не видны на обычных рентгенограм­мах. Типичным для эхинококковой кисты бронхографическим симптомом является феномен субкапсулярного контрастирования, в основе ко­торого лежит проникновение вводимого под некоторым давлением конт­растного вещества под фиброзную капсулу. При гибели паразита объем жидкости в эхинококковой кисте уменьшается, напряжение кисты па­дает и рентгенологически может быть отмечено отслоение кутикулярной оболочки от фиброзной капсулы, между которыми появляется полоска воздуха (“симптом отслоения”, “симптом воздушной шапки”, “симптом расщепления контура”). Дифференциальную диагностику эхинококкоза легких необходимо проводить с непаразитарными киста­ми, злокачественными и доброкачественными опухолями легких, плевры и средостения, туберкуломами, артериовенозными аневризмами, релак­сацией диафрагмы в области кардиодиафрагмального угла.

Из специальных методов диагностики эхинококкоза легких широкую известность получила кожная аллергическая проба — реакция Каццони, предложенная автором еще в 1912 году. Она сводится к внутрикожному введению на предплечье 0,1-0,2 мл эхинококковой жидкости, полученной из пара­зита, выращенного во внутренних органах экспе­риментального животного. Для контроля в кожу другого предплечья вводится такое же количе­ство изотонического раствора натрия хлорида. Появление красноты на месте введения антиге­на в период до 6 ч может свидетельствовать о наличии в организме больного паразита. Считают, что с помощью этой пробы правиль­ный диагноз может быть установлен в 80,5 %наблюдений. Определенное значение имеет постановка этой реакции в эозинофильно-аллергическом варианте: с подсчетом числа эозинофилов в крови больного до и спустя 24 часа пос­ле введения антигена. Увеличение их процент­ного содержания патогномонично для эхинококкоза.

Следует иметь в виду, что проба Каццони может сопровождаться тяжелыми аллергиче­скими реакциями, а также активизацией про­цесса с прорывом эхинококкового пузыря в бронх, поэтому в настоящее время отдавать предпочте­ние методам иммунологической диагностики эхинококкоза – постановке реакции непрямой микрогемагглютинации и реакции агглютинации с латексом. Реакция проводится между эритроцитарным эхинококковым диагностикумом (очищенным антигеном из эхино­кокковой жидкости от овцы) и сывороткой боль­ного. Она исключает неблагоприятные ответ­ные реакции в организме больного и при положи­тельном результате позволяет поставить точ­ный диагноз эхинококкоза.

ЛЕЧЕНИЕ

В последние годы проводятся интенсивные работы в области изыскания препаратов, дей­ствующих на личиночную форму Echinococcus granulosus. Появились отдельные сообщения о возможности консервативного лечения эхино­коккоза с помощью препарата вермокса.

Однако, по общему признанию, в настоящее время единственным методом, решающим про­блему лечения больных эхинококкозом легких в социальном аспекте, остается хирургический.

Оперативный метод лечения легочного эхи­нококкоза должен применяться, возможно рань­ше, как только установлен диагноз. Лишь абсо­лютные противопоказания, обусловленные тя­жестью общего состояния больного при нали­чии сопутствующих заболеваний, могут быть причиной отказа от операции.

Оптимальной операцией, к выполнению ко­торой следует стремиться во всех случаях, яв­ляется “идеальной эхинококкэктомией” - это удаление, вылущивание из фиброзной капсулы паразита в хитиновой оболочке, не на­рушая ее целостности (без вскрытия пузыря).

Легочная ткань надсекается в месте наиболее поверхностного залегания кисты, и пузырь тупо вылущивается. Как правило, он легко отслаи­вается от фиброзной капсулы, для чего удобно использовать тупую ложку (чайную или столо­вую — в зависимости от размеров паразита), а также периодически создавать повышенное давление газовой смеси в дыхательном аппарате. После удале­ния пузыря полость дважды обрабатывается 5 % раствором формалина в глицерине, дваж­ды 96 % этанолом и промывается антисептиче­ским раствором. Это делается для того, чтобы уничтожить сколексы, которые могут находить­ся в фиброзной капсуле или попасть в нее из небольших надрывов пузыря, оставшихся не­замеченными при его выделении.

Нередко при крупных эхинококковых пузы­рях удалить их без опорожнения не представ­ляется возможным, так как имеется реальная опасность разрыва капсулы при выделении. Тогда осуществляется пункция пузыря тол­стой иглой с переходником и аспирация содержи­мого в замкнутую систему. При этом следует всячески предупредить попадание жидкости из пузыря в плевральную полость, что может при­вести к развитию тяжелого анафилактического шока вплоть до смертельного исхода и, вслед­ствие попадания сколексов, к возникновению эхинококка плевры. Для предупреждения попадания жидкости из пузыря в рану перед пункцией следует дополнительно ограничить этот участок легкого салфетками (сухими или смоченными гипертоническим раствором или раствором ка­кого-либо антисептика). После завершения максимально возможного освобождения кисты паразита от содержимого в нее вводят 5 % раствор формалина в глицерине на срок не менее 5 минут — достаточный для уничтожения оставшихся сколексов. После этого рассе­кается фиброзная капсула и предпринимается попытка удалить опорожненный эхинококко­вый пузырь. В случае невозможности это сде­лать — рассекается хитиновая оболочка, по­лость паразита осушается, он отделяется от фиброзной капсулы и удаляется, фиброзная капсула дополнительно обрабатывается фор­малином и спиртом.

При невозможности отделить хитиновую обо­лочку от фиброзной капсулы паразит удаля­ется вместе с ней, т. е. выполняется так назы­ваемая “радикальная эхинококкэктомия”. При этом необходимо тщательно обрабатывать все мелкие сосуды и бронхи, идущие в капсулу. Особенно тщательно следует выделить и обработать бронх, находя­щийся в наиболее глубоко расположенной части капсулы — в области ее “дна”.

Полость, оставшаяся после удаления пузыря, может ликвидироваться самостоятельно, если она небольших размеров. Однако лучше про­извести ее облитерацию путем наложения ки­сетных швов в несколько этажей. начиная с наиболее глубоких отделов. После завязывания они обеспечивают тесное сопри­косновение стенок полости.

При значительных по размеру полостях, остающихся после удаления гигантских эхино­кокковых кист, возможно использование при­ема, предложенного А. А. Вишневским (1956), Производится частичное иссечение фиброзной капсулы, а затем ее края обшиваются непре­рывным швом. После расправления легкого стенка полости, составляющая ее “дно”, несколько растягивается, выпрямляется, как бы превращаясь в поверхность легкого, со­прикасается с париетальной плеврой, а в даль­нейшем — припаивается к ней.

Эти методы оперативных вмешательств обыч­но применяются либо при закрытых кистах, либо после вскрытия их в бронх, до развития гнойных осложнений.

В последнее время, с появлением новых анти­бактериальных средств, эхинококкэктомия с ушиванием полости используется и в случаях, осложненных нагноением.

Если органосохраняющая операция невоз­можна, то выполняются клиновидные резекции, удаление доли или всего легкого.

Хирургические вмешательства по поводу мно­жественного эхинококкоза имеют существен­ные особенности, но наибольшие трудности возникают при оказании помощи больным с двусторонним поражением.

При двусторонних эхинококковых кистах приняты последовательные опера­ции: сначала удаляют кисты из одного, а затем из другого легкого. Обычный интервал между операциями 2—3 мес. Одномоментное удале­ние кист из обоих легких не рекомендуется вследствие большого опера­ционного риска. Определяя очередность оперативного лече­ния при двустороннем эхинококкозе, учитывают распространенность поражения. Вначале сле­дует оперировать со стороны наиболее изме­ненного легкого. Тогда больные легче пере­носят послеоперационный период. Затем пред­принимается второй этап операции.

Летальность после операций по поводу эхинококкоза легких составляет 0,5—1%. Рецидивы наблюдаются примерно у 1% больных.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 921 | Нарушение авторских прав