АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

З А Д А Ч А 10

Роженица С-ва, 28 лет, доставлена в родильное отделение с сильными схватками при доношенной беременности.

Первая беременность 4 года назад закончилась нормальными своевременными родами, масса ребенка 3500. При второй беременности 2 года назад был произведен артифициальный аборт в 10 недель беременности, без осложнений. Данная беременность третья, протекала без особенностей.

Схватки начались 12 часов назад. Роды вела в родильном отделении участковой больницы акушерка. Воды излились за 4 часа до поступления. Ввиду резкой болезненности схваток и беспокойства роженицы акушерка решила доставить ее в районную больницу (за 25 км.), что и было сделано.

При поступлении роженица беспокойна. Температура тела 37,1о. Пульс 90 ударов в 1 минуту. А/Д 120/70 мм.рт.ст. Схватки частые, сильные, болезненные, судорожного характера, сопровождаются потугами. В паузах между схватками матка полностью не расслабляется.

Размеры таза нормальные. Положение плода продольное. Головка прижата к плоскости входа в малый таз. Признак Вастена положительный. Нижний сегмент матки напряжен, резко болезнен при пальпации. Контракционное кольцо располагается на уровне пупка, идет несколько косо. Круглые маточные связки напряжены и болезненны. Сердцебиение плода глухое, аритмичное, 100-110 ударов в 1 минуту. Самостоятельно мочиться роженица не может. Моча, выпущенная с помощью катетера, содержит примесь крови.

Данные влагалищного исследования: раскрытие шейки матки полное, плодный пузырь отсутствует. Головка плода прижата к плоскости входа в малый таз, определяется выраженная родовая опухоль. Стреловидный шов в прямом размере плоскости входа. Малый родничок у лонного сочленения, расположен на одном уровне с большим. Мыс не достигается. Выделения – воды с примесью крови и мекония.

 

В О П Р О С Ы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Была ли допущена ошибка акушеркой, ведущей роды у данной женщины?

3. Если она была – то в чем заключалась?

4. Что такое признак Вастена и о чем он свидетельствует?

5. Что необходимо срочно предпринять в данном случае?

6. Как родоразрешать данную женщину?

7.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

 

Задача 1

 

1. Учитывая срок беременности до 34 недели, отсутствие признаков инфекции, удовлетворительное состояние матери и плода, отсутствие тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии, необходимо придерживаться консервативно-выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции, согласно приказа № 318 МЗ РФ. Выжидательная тактика является более предпочтительной, чем меньше срок гестации, так как при удлинении времени безводного промежутка отмечается ускоренное созревание сурфактантных систем легочной ткани плода и снижение частоты болезни геалиновых мембран. Консервативно-выжидательная тактика включает в себя:

Динамическое наблюдение за состоянием матери и плода

Профилактику СДР плода

При необходимости токолитическая терапия на 48-72 часа.

 

2. Хорионамнионит, гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде у матери и ребенка, внутриутробная гипоксия, внутриутробное инфицирование, антенатальная и интранатальная гибель плода.

Профилактика осложнений заключается в следующем:

- Госпитализация в специальную палату, обрабатываемую по тем же правилам, как помещения родильного блока; смена белья производится ежедневно, а замена стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день, соблюдение постельного режима, обеспечение полноценного питания.

- Следить за состоянием матери и плода, характером выделений из половых путей. Каждые 4 часа измерять температуру тела, ЧСС плода и матери. Определять содержание лейкоцитов в периферической крови каждые 12 часов. Посев из цервикального канала, мазки на флору – каждые 5 дней.

- Можно использовать более чувствительные тесты выявления начинающейся внутриутробной инфекции, в том числе уровня фетального фибронектина, интерлейкина-6, С-реактивного белка и др.

- Для оценки состояния плода и матки следует ежедневно проводить ультразвуковое исследование, доплерографию, кардиотокографию.

При отсутствии инфекции беременность может быть пролонгирована на несколько недель.

 

3. Профилактика РДС плода. Глюкокортикоиды – дексаметазон 4 мг. 2 раза в день в/м в течение 3 суток. Кроме дексаметазона могут быть использованы другие средства для стимуляции созревания сурфактанта – эуфиллин в дозе 10 мл. – 2,4% раствора в 10 мл. 20% раствора глюкозы в сутки 3 дня, лазольван в дозе от 800 до 1000 мг. в сутки в течение 5 дней внутривенно капельно.

Токолитическая терания бета-адреномиметиками проводится в сроке от 28 до 34 недель с целью торможения родовой деятельности на 48-72 часа и получения возможности проведения профилактики СДР плода. Эти препараты также способствуют созреванию легочной ткани плода.

 

З А Д А Ч А № 2

 

Роды первые срочные в первом периоде, активная фаза. Продольное положение плода, головное предлежание, первоя позиция, передний вид.. Раннее излитие околоплодных вод. Чрезмерно сильная родовая деятельность. Угрожающая внутриутробная гипоксия плода.

 

Родовой травматизм матери и плода.

Внутриутробная гипоксия плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Эмболия околоплодными водами.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

 

Тактика направлена на коррекцию аномалии родовой деятельности и улучшение состояния плода. Включает:

- Положение роженицы лежа на боку противоположном позиции плода;

- Острый токолиз – применение бета-адреномиметиков, антагонистов кальция как снятия гиперактивности сократительной деятельности матки, так и для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода (комбинация верапамила 2,5 мг. и гинипрала 5 мг. на 100 мл 0,9% физраствора. С корость введения 10-20 кап/мин). После нормализации тонуса миометрия на любом этапе родов инфузия должна быть прекращена.

 

З А Д А Ч А 3

 

1. Диагноз: ДМК периода полового созревания. Вторичная постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Псевдоэрозия шейки матки.

2. Дифференциальный диагноз: врожденные дефекты системы гемостаза, геморрагические диатезы, беременность, злокачественные образования влагалища и шейки матки.

3. Гипоэстрогенный тип кровотечения.

4. Задачи лечения: а) гемостаз; б) лечение анемии; в) предупреждение рецидивов нарушения менструального цикла.

5. Виды гемостаза: 1) симптоматическая гемостатическая терапия; 2) гормональный гемостаз эстроген-гестагенами или чистыми гестагенами; 3) лечебно-диагностическое раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала, которое и показано в данном случае.

6. Циклическая витаминно-гормональная терапия (эстрогены и прогестерон), ФТЛ, санкурлечение.

 

 

З А Д А Ч А 4

 

 

1. Диагноз: ДМК периода полового созревания. Вторичная постгеморрагическая анемия легкой степени.

2. Дифференциальный диагноз: беременность, болезни крови, опухоли шейки матки и влагалища.

3. Гиперэстрогенный тип кровотечения.

4. Задачи лечения: 1) гемостаз; 2) лечение анемии; 3) предупреждение нарушений менструального цикла.

5. Вид гемостаза – эстроген-гестагены первого покаления.

6. Циклическая витаминно-гормональная терапия (только гестагены), ФТЛ.

 

З А Д А Ч А 5

 

1. Предполагаемый вес плода:

По Жарданиа ВДМхОЖ = 4000гр

По Якубовой (ВДМ+ОЖ)/4х100 = 3500 гр.

По Бубличенко 1/20 массы тела матери = 3900гр.

По Ланковицу (Рост+вес+ВДМ+ОЖ)х10 = 4000 гр

2. Роды вторые срочные в первом периоде.Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид.

Многоводие, раннее излитие околоплодных вод, Крупный плод. Первичная слабость родовой деятельности.

Отягощенный акушерский анамнез.

3. Эстрогено-витамино-глюкозо-кальциевый комплекс:

Sol.Glucosae 40%-20,0 в/в

Sol.Synaestroli oleosae 0,1% - 2,0

Sol. Thiamini bromidi 5% - 1,0 п/к

Sol. Cflcii gluconatis 10% - 10,0 в/в

4. Вторые срочные роды во втором периоде, головное предлежание плода, передний вид.

Раннее излитие околоплодных вод, многоводие, Крупный плод. Внутриутробная гипоксия плода легкой степени.

Слабость потужной деятельности.

Отягощенный акушерский анамнез.

 

 

З А Д А Ч А 6

 

1. Беременность 39 недель. Продольное положение плода, головное

предлежание.

Краевое предлежание плаценты.

Отягощенный акушерский и гинекологический анамнез.

 

2. При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование необходимо проводить только в условиях развернутой операционной в связи с опасностью обильного кровотечения. Перед этим необходимо было перепроверить группу крови и резус принадлежность, заказать кровь и кровезаменители.

 

3. Краевое предлежание плаценты является относительным показанием к родоразрешению женщины путем операции кесарева сечения. При усилении кровотечения или при появлении других показаний (относительных) – родоразрешить кесаревым сечением. В случае развязывания родовой деятельности и скудных выделениях необходимо произвести амниотомию. Если после этого кровотечение прекратится, то роды можно будет провести через естественные родовые Пети. В противном случае – кесарево сечение.

 

4. Для данной женщины допустимая кровопотеря должна исчисляться как 0,2 % от массы тела, Т.Е. она не должна превышать 150-160 мл.

 

 

З А Д А Ч А 7

Ответы.

1. Роды I срочные. Головное предлежание. Крупный плод. Разрыв промежности II степени. Гипотоническое кровотечение. Послеродовый метроэндометрит

2. Сгибание головки, внутренний поворот, разгибание, внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

3. 4500 – крупный.

4. Кожа промежности, стенка влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки.

5. 1. При задержке в полости матки частей детского места.

2. При гипотонии матки.

3. При атонии матки.

4. При травме мягких тканей родового канала.

5. При нарушении свертывающих свойств крови.

6. 1. Истощение нервно – мышечного аппарата матки (аномалии родовой деятельности, неправильное введение сокращающих матку средств и лекарственных средств снижающих тонус миометрия).

2. Грубое ведение послеродового периода

3. Поступление в сосудистое русло тромбопластических субстанций

4. Общая маточная гипоксия в результате неправильной анестезии и кровопотери.

5. Травматическое и болевое воздействие на организм родильницы.

6. Перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, многоводие, затяжные роды).

7. Задержка в матке последа и его частей.

7. 1. Прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку.

2. Наружный массаж матки, холод на низ живота, в/в капельно сокращающие матку средства.

3.Наркоз, ручной контроль полости матки.

4.Осмтр родовых путей.

5.Зажимы на маточные сосуды(варианты) через влагалище.

8. 1 этап – инфекции в пределах родовой раны (послеродовая язва, эндометрий)

2 этап – инфекция вышла за пределы раны, но ограничена малым тазом(метроэндометрит, параметрит, метротромбофлебит, аднексит, пельвиоперитонит, флебит вен таза и нижних конечностей)

3 этап – инфекция вышла за пределы малого таза (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, инфекцинно-токсический шок)

4 этап – генерализованная инфекция (сепсис).

9. 1.Санация полости матки

2.Антибактериальная терапия

3. Иммунная терапия

4.Многокомпонентная инфузионная терапия.

 

 

З А Д А Ч А 8

Ответы.

1. Перношенная беременность 42-43 нед. Головное предлежание 2 позиция. Общеравномерносуженный таз 1 ст. Хроническая плацентарная недостаточность, первичная, субкомпенсированная.Преждевременное излитие околоплодных вод.

Крупный плод. Возрастная первородящая.

2. Недоношенная с 28 до 37 нед.

Доношенная 38-40нед.

Переношенная более 42 нед.

3. Преждевременные до начала родовой деятельности и с началом родовой деятельности.

Ранее – при раскрытии маточного зева до 4-5 см.

В срок – при 7-8 см раскрытия.

Запоздалое – после 7-8 см.

4. Общеравномерносуженный таз 1 ст.

5. Позднее начало менструаций, их болезненность и скудность, гипоплазия больших половых губ, скудное оволосение на лобке. Общеравномерносуженный таз.

6. Срок беременности больше 42 нед.

Изменение околоплодных вод: воды густые с наличием пушковых волос и сыровидной смазки.

Признаки старения плаценты.

Страдание крупного плода - гипоксия средней степени тяжести

Данные кольпоцитологии – пролонгирование 3 типа мазка

7. По последней менструации - от первого дня последней менструации отнять 3 мес. и прибавить 7 дней.

По овуляции – день овуляции через 14 дней после последней менструации

По первому шевелению плода - у первородящих в 20 нед., у повторнородящих – 18 нед.

По УЗИ плода.

По 1 явке в женскую консультацию.

По формуле Жордания Х= ((L * 2) – 5) / 5 = (30*2) / 5 = 11 акушерских месяцев = 44 недели.

Х – срок беременности в месяцах

L – длина плода в матке (измеряется тазомером).

2 – коэффицент удвоения для определения длины плода

5 – в числителе – толщина стенок матки

5- в знаменателе – цифра на которую по формуле Газе умножают число месяцев для получения длины плода (по формуле Газе – длина плода в см в последние 5 мес беременности равна числу месяцев беременности умноженному на 5)

Формула Жордания Х= L+C = 30+12 = 42 недели, где

L – длина плода в матке (измеряется тазомером)

C – лобно – затылочный размер головки (измеряется тазомером_

 

8. Операцией кесарево сечение.

9. По совокупности относительных показателей.

- внутриутробная гипоксия средней степени тяжести.

- субкомпенсированная плацентарная недостаточность

- переношенная беременность

- возрастная первородящая

- отсутствие готовности органозма к родам

- крупный плод и общеравномерносуженный таз 1 ст.

 

 

З А Д А Ч А 9

 

1. Роды первые, срочные в первом периоде. Продольное положение плода, головное предлежание. Раннее излитие околоплодных под. Простой плоский таз 1 степень сужения. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2. Предполагаемый вес плода:

По Жарданиа ВДМхОЖ = 3300гр

По Якубовой (ВДМ+ОЖ)/4х100 = 3200 гр.

По Бубличенко 1/20 массы тела матери = 3600гр.

По Ланковицу (Рост+вес+ВДМ+ОЖ)х10 = 3700 гр

3. 10 см. Исчисляется из наружной и диагональной конъюгаты, а также она равна вертикальной диагонали ромба Михаэлиса.

4. Роды вести выжидательно, консервативно, поскольку при 1 степени сужения таза и средних размерах плода прогноз для самопроизвольных родов, в большинстве случаев, благоприятный. Следить за признаками клинического несоответствия, проводить профилактику гипоксии плода и коррекцию родовой деятельности. Провести профилактикеу кровотечения.

5. Длительное стояние головки на уровне плоскости входа в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, умеренное разгибание головки на уровне плоскости входа.

6. Фрмирование низкого поперечного стояния стреловидного шва, повышенный травматизм матери и плода.

 

 

З А Д А Ч А 10

 

1. Роды вторые, срочные во втором периоде. Продольное положение плода, головное предлежание. Высокое прямое стояние головки, передний вид. Клинически узкий таз. Начавшийся разрыв матки. Начавшаяся внутриутробная гипоксия плода тяжелой степени.

2. Да, была допущена ошибка.

3. Роженица с угрожающим и начавшимся разрывом матки НЕТРАНСПОРТАБЕЛЬНЫ. Помощь необходимо было вызвать на себя и оказать неотложную помощь при угрозе разрыва матки.

4. Нависание головки над лоном, свидетельствует о клиническом несоответствии между размерами головки плода и таза матери.

5. Срочно снять или значительно ослабить родовую деятельность (глубокий наркоз, В-адреномиметики), комплексно и полноценно полечить гипоксию плода и срочно родоразрешить женщину.

6. Родоразрешение только операцией кесарева сечения.

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1113 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.022 сек.)