АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Травма грудной клетки – актуальность

Травма груди является частым видом повреждений и одной из ведущих причин смертельных исходов раненых и пострадавших как в мирное, так и в военное время. Она, как правило, сопровождается значительными нарушениями функции двух важнейших систем - дыхания и кровообращения, которые в последующем обусловливают расстройство обмена веществ, деятельность других органов и систем. Кроме того, при травме груди и заболеваниях легких повреждается не только легочный газообмен, но и многочисленные недыхательные функции легких (фильтрационная, фибринолитическая, антикоагуляционная, детоксикационная и др.).

Травмы грудной клетки составляют 10–12% травматических повреждений. Четверть травм грудной клетки — тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют более 90% всех травм груди.

Классификация: \ по Е.А. Вагнеру\

Повреждения груди, как и все травмы, делятся на: изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.

Изолированные-травма одного органа в пределах одной анатомической области.

Множественные -травма нескольких органов в пределах одной анатомической области.

Сочетанная травма- повреждение нескольких органов в разных анатомических областях.

Комбинированная травма -- повреждения, возникающие при воздействии на организм этиологически разных травмирующих факторов.

Все травмы груди делятся на 2 большие группы: открытые и закрытые.

Классификация открытых повреждений груди и ранений груди

· По сторонности повреждения: односторонние и двухсторонние.

· По виду ранящего оружия: колото-резанные и огнестрельные.

· По характеру раневого канала: слепые и сквозные.

· По характеру раны: проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетального листка плевры.

Проникающие раны делятся на 2 группы: с повреждением органов и без повреждения.

Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проходит через 2 полости: плевральную и брюшную. Торакоабдоминальные ранения делятся на следующие группы:

· без повреждения органов брюшной и грудной полостей

· с повреждением органов грудной полости

· с повреждением органов живота и забрюшинного пространства

· с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства.

Классификация Закрытой травмы груди

1. Без повреждения костного каркаса грудной клетки ушибы, гематомы, разрывы мышц

2. С повреждением костного каркаса грудной клетки \ переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки

1. Без повреждения внутренних органов.

2. С повреждением внутренних органов

легкое. сердце и крупные сосуды. трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения.

Закрытые травмы груди могут быть с повреждением или без повреждения внутренних органов и костей. При множественных переломах ребер иногда возникает реберный клапан, приводящий к парадоксальным движениям ограниченного участка грудной стенки.

Открытые повреждения (ранения) груди различают по виду ранящего снаряда (огнестрельные, неогнестрельные). Ранения могут быть непроникающие или проникающие, сквозные или слепые, без повреждения или с повреждением внутренних органов, костей. Как правило, они осложняются закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом.

Закрытая травма груди возникает в результате воздействия взрывной волны, падения с высоты, сдавления туловища при обвалах, транспортных происшествиях. По степени тяжести закрытые повреждения могут варьировать от сравнительно легких в виде ушибов и гематом мягких тканей без повреждения реберного каркаса до тяжелых - с травмой внутренних органов и множественными переломами ребер. В оказании неотложной помощи и интенсивной терапии нуждаются, главным образом, раненые и пострадавшие с тяжелой травмой груди.

Травма внутренних органов (трахея, бронхи, легкие, сердце, крупные сосуды) может произойти как в результате повреждения их отломками ребер, так и независимо от нарушения целостности реберного каркаса. В последнем случае основная роль принадлежит внезапному резкому повышению давления в воздухоносных путях и органах, содержащих жидкость.

Особенно тяжело протекают множественные двойные (по двум линиям) переломы ребер, при которых часть грудной стенки приобретает парадоксальную подвижность. Образующийся «реберный клапан» в момент вдоха в отличие от остального каркаса грудной клетки западает, а при выдохе – выпячивается. Чем больше и мобильнее створка при этом, тем выраженнее расстройства дыхания и кровообращения.

Сильное внезапное сдавление груди сопровождается травматической асфиксией. Возникающее при этом повышение венозного давления сопровождается затруднением возврата крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела. Это ведет к возникновению стаза в венозной сети головы, шеи, верхней части груди и появлению множественных петехиальных кровоизлияний на коже, слизистой губ, конъюнктиве. Точечные кровоизлияния часто возникают и в ткани головного мозга. Разрыв крупных бронхов сопровождается быстро нарастающим клапанным пневмотораксом. При переломах костного каркаса нередко возникает закрытый пневмоторакс, клапанный пневмоторакс или гемопневмоторакс. Закрытая травма груди может сопровождаться своеобразным видом повреждения – ушибом сердца или легкого, который характеризуется обширными кровоизлияниями в ткань органов и частичными разрывами легочной паренхимы и миокарда.

При огнестрельных проникающих ранениях груди больше вероятность повреждения внутренних органов и развития кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Такие ранения, как правило, всегда сопровождаются пневмо-, гемотораксом или гемопневмотораксом.

Ведущее звено в патогенезе повреждений груди--- нарушения дыхания и кровообращения.

Причинами нарушения функции дыхания являются: боль, нарушение каркаса грудной клетки, морфологические изменения в плевральной полости, легких, трахеобронхиальном дереве. Нарушение каркаса грудной клетки и боль при переломе ребер уменьшают объём легочной вентиляции. Скопление секрета в бронхиальном дереве на фоне сниженного объёма вентиляции приводит к пневмонии. При множественных переломах ребер с образованием фрагментов возникает парадоксальное дыхание с флотацией грудной клетки. Нарушение легочной вентиляции вызывают: повреждение лёгочной ткани, гемоторакс, пневмоторакс. К ателектазу легкого ведет обтурация трахеобронхиального дерева кровью, слизью, инородными телами.

Основные причины острой дыхательной недостаточности:

1. Нарушение биомеханики дыхания, вследствие повреждения грудной клетки, повреждения лёгких, сдавление их кровью, воздухом, попавшими в плевральную полость.

2. Закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином.

3. Бронхиолоспазм.

4. Изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения.

5. Острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии легочной ткани

6. Снижение образования сурфоктана с усилением наклонности к ателектазированию.

7 Шунтирование венозной крови.

Нарушения системы кровообращения.

Причины:

1 Нарушение ОЦК, связанные с наружным и внутренним кровотечением.Источником кровотечения служат: межреберная и внутренняя грудная артерии, сосуды средостения, повреждения легкого,сердца. Снижение ОЦК ведет к геморрагическому шоку.

2 Сдавление податливых отделов сердца, полых и легочных вен кровью, воздухом.

3 Скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца.

4 Экстраперикардиальная тампонада сердца.

5 Ушиб сердца с нарушением его сократительной способности.

Травмы, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут. Несмотря на значительное многообразие характера и интенсивности нарушений, в первую очередь к ним необходимо отнести: расстройства внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообращения (циркуляторные), шок • Обструкция дыхательных путей быстро ведёт к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям) • Пневмоторакс и гемоторакс • Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в полости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса •• Клинические проявления: артериальная гипотензия, тахикардия, резкое ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, значительное расширение вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранение перикарда и миокарда •• Лечение: стернотомия или левосторонняя переднебоковая торакотомия и быстрая декомпрессия перикарда. Проводят левостороннюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда. Перикард также ушивают отдельными редкими швами, чтобы обеспечить свободный отток содержимого полости перикарда в плевральную полость

Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу. Однако состояние больных позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и разработать необходимую тактику лечения.

• Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдают при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости •• Диагноз устанавливают клинически, при рентгенографии или бронхоскопии. Характерными признаками считают выраженное нарушение дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, пневмоторакс, гемоторакс и кровохарканье. Подозрение на разрыв должно возникать в следующих случаях: ••• Коллабированное лёгкое не удалось расправить после дренирования плевральной полости (неэффективность декомпрессии) ••• Продолжается поступление большого объёма воздуха в плевральную полость ••• Массивная медиастинальная и подкожная эмфизема на ранних сроках после травмы (1–2 ч) •• Лечение: восстановление стенки трахеи и бронха. Если не удаётся восстановить целостность разорванного главного бронха при сохранённых сосудах, следует ушить наглухо оба конца бронха и перевести больного в специализированный центр торакальной хирургии.

• Разрыв аорты обычно возникает при острой и тупой травме грудной клетки или резкой остановке движения тела (автомобильная катастрофа). При ранении крупных сосудов грудной клетки менее половины пострадавших достигают стационара: условий для тромбообразования мало, рана обычно зияет, что сопровождается обильным кровотечением. В итоге погибают около 2/3 пострадавших •• Клинические проявления: геморрагический шок, локализация травмы в верхней половине грудной клетки, напряжённая пульсирующая гематома, шум при аускультации над ней, гемопневмоторакс •• Рентгенография ••• Расширение средостения ••• Нечёткость контура дуги аорты ••• Смещение левого главного бронха вниз ••• Тень в области верхушки лёгкого ••• Отклонение трахеи вправо ••• Жидкость (кровь) в левой плевральной полости •• Аортография: подтверждают диагноз •• Лечение. Экстренная торакотомия, восстановление целостности аорты путём ушивания ранения или интерпозиции трансплантата. Обычно проводят с использованием аппарата искусственного кровообращения.

• Ранение диафрагмы обычно происходит при открытой и закрытой травмах грудной клетки и живота. При этом плевральная и брюшная полости сообщаются между собой •• Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии, выявляющей смещение желудка или толстой кишки в грудную клетку. Все проникающие ранения грудной клетки ниже уровня VII ребра опасны возможным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия •• Лечение. Немедленное введение назогастрального зонда (если он ранее не установлен) предупреждает значительное расширение желудка, обычно сопровождаемое тяжёлыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Затем в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы (трансабдоминальным доступом) и одновременно ликвидируют сочетанные повреждения органов брюшной полости. Плевральную полость дренируют.

• Повреждения пищевода чаще возникают при проникающих ранениях грудной клетки или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии •• Клинические проявления: немедленное развитие подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующий медиастинит •• Диагностика: рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом •• Лечение. Как можно скорее необходимо выполнить широкое дренирование средостения и ушивание разрыва. Доступ зависит от локализации разрыва: либо через мягкие ткани шеи, либо путём выполнения торакотомии. Швы обычно покрывают и укрепляют окружающими тканями (плеврой, межрёберными мышцами).

• Ушиб сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи миокарда •• Клиническая картина: боль в области сердца, редко купирующаяся валидолом, нитроглицерином, беспокойство, страх, ощущение удушья, слабость. Кожные покровы землисто-серого цвета, холодный пот, пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия до 140–150 в минуту. При аускультации — глухость тонов, аритмия, артериальная гипотензия. На ЭКГ — снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, деформация комплекса QRS •• Осложнения ••• Аритмии (включая желудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий) ••• Разрывы стенок миокарда ••• Разрывы межжелудочковой перегородки ••• Левожелудочковая недостаточность •• Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и двухмерной ЭхоКГ •• Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппаратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока — соответствующая интенсивная терапия.

• Ушиб лёгких — наиболее распространённое повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30–75% случаев •• Причины. Закрытая травма, вызывающая внутриальвеолярные кровоизлияния, отёк и обструкцию бронхиол •• Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов грудной клетки (затенение лёгочной ткани в первые часы после травмы), газового состава в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания •• Лечение: ограничение приёма жидкостей, ингаляция кислорода, физиотерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо- и гемоторакс) — экстренное дренирование грудной полости.

• Эмфизема средостения и подкожная эмфизема •• Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряжённом пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме — разрыву лёгкого с переломами рёбер или проникающему ранению. При неповреждённой париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или лёгкого и сохранённой париетальной плевре. Следует различать ограниченную, распространённую и тотальную подкожную эмфизему •• Медиастинальная эмфизема (пневмомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастинума — осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение) ••• Клинические проявления. Симметричные припухлости в надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо. Осиплость голоса, экстраперикардиальная тампонада сердца. При пальпации — симптом «хрустящего снега» (крепитация) ••• Лечение. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций ССС и дыхательной системы показана экстренная супрастернальная медиастинотомия: анестезия местная, прокаин последовательно вводят в кожу, подкожную клетчатку и загрудинное пространство. Проводят горизонтальный разрез над рукояткой грудины и, скользя по задней стенке грудины, осторожно проникают в средостение. Затем устанавливают дренаж и накладывают наводящие швы.

• Сдавление груди (травматическая асфиксия). При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца •• Клиническая картина: часто нарушено сознание, больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, нередко афонию, возможны кровотечения из носа и ушей. Характерен внешний вид больного: кожа головы, шеи, верхней половины груди имеет ярко-красную окраску с множественными мелкоточечными кровоизлияниями, распространяющимися на слизистые оболочки полости рта, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. В тяжёлых случаях — одышка, слабый частый пульс, аритмии, артериальная гипотензия. При аускультации — большое количество влажных хрипов, на рентгенограмме — различные затемнения лёгочных полей

Методы диагностики

1. Жалобы и выяснение обстоятельств травмы.

2. Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Рентгенологические методы диагностики: а).рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. в) томография. г) рентгеноконтрастные методы исследования.

4.Ультразвуковая диагностика.

5. Э К Г.

6. Лабораторная диагностика.

7. Плевральная пункция.

8. ПХО и ревизия раны.

9. Торакоскопия.

10. Трахеобронхоскопия.

11. Специальные методы исследования.

Алгоритмы диагностики при разных видах повреждений груди.

Для этого всех пострадавших делим на 4 группы:

1. Пострадавшие в крайне тяжелом состоянии (иногда в состоянии клинической смерти) при повреждениях, ведущих к жизнеугрожающим нарушениям витальных функций (повреждения сердца, крупных сосудов, корня легкого, тяжелая сочетанная травма).

Диагностика включает: осмотр и выявление клинических симптомов повреждения. Задача хирурга - как можно быстрее произвести операцию и выполнить окончательную остановку кровотечения.

2. Пострадавшие в тяжелом состоянии, но без жизнеугрожающих нарушений

Диагностика включает минимум обследования: осмотр, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, плевральная пункция. Дальнейшее обследование проводится после окончательной остановки кровотечения и стабилизации состояния больного.

3. Пострадавшие в состоянии средней тяжести, без угрожающих для жизни нарушений и стабильной гемодинамикой.Производится весь необходимый объём обследования (осмотр, рентгеноскопия (графия) грудной клетки, ЭКГ, клинические и биохимические анализы, плевральная пункция, торакоскопия, консультация смежных специалистов.)

4. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии. Производится весь объём обследования.

Симптомы повреждения груди

1. Общие симптомы: а) признаки шока б) симптомы кровотечения.

в) признаки нарушения дыхания и кровообращения.

2. Местные симптомы: а) боль. б) наличие и характер раны. в) наружное кровотечение.

г) признаки перелома костей грудной клетки. д) данные перкуссии и аускультации.

3. Специфические симптомы: а) пневмоторакс б) гемоторакс. в) подкожная эмфизема. г) эмфизема средостения. д) ателектаз легкого. е) кровохарканье

Пневмоторакс.

Это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры.

Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов.

Классификация:

1Закрытый пневмоторакс- воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом. 2 Открытый пневмоторакс- воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.

3 Клапанный (напряженный) пневмоторакс - образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость.

Клапанные пневмотораксы бывают наружными (клапан из ткани грудной стенки)

и внутренними (клапан из лёгочной ткани).

По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на:

1 Ограниченный - лёгкое сдавлено на 1/3 объёма.

2 Средний - лёгкое сдавлено на половину объёма.

3 Большой - лёгкое сдавлено более чем на половину объёма.

4 Тотальный- коллапс всего легкого.

Патофизиология.

При вдохе воздух попадает в плевральную полость, сдавливая легкое,органы средостения, оттесняя их в здоровую сторону, Возникает смещение средостения со сдавлением сосудов и тяжёлыми циркуляторными нарушениями. Появляется т.н. парадоксальное дыхание- при вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом из пораженного легкого. а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только лёгкое на стороне поражения, но и здоровое лёгкое. Быстро развивается легочно-сердечная недостаточность, гипоксия жизненно важных органов и метаболический ацидоз.

Клиника пневмоторакса зависит от вида его, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого При ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное,он спокоен, жалуется на боль в грудной клетке. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения.При обзорной рентгеноскопии (графии) грудной клетки выявляется скопление воздуха в плевральной полости.

При среднем и большом пневмотораксе -клиника более яркая. Больной беспокоен, жалуется на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Боль усиливается при нагрузке, дыхании. Лицо бледно-цианотичного цвета, покрыто холодным потом. Одышка заметна даже в покое. Дыхание учащенное,поверхностное. Аускультативно- резкое ослабление дыхания на стороне повреждения. Перкуторно определяется коробочный звук. Пульс частый, слабого наполнения. АД несколько снижено, но может быть и нормальным. Рентгенологически определяется: участок просветления в виде зоны, лишенной легочного рисунка, коллапс лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону.

При открытом пневмотораксе, кроме вышеперечисленных признаков, слышен шум подсасывания воздуха через рану грудной стенки, выделение воздуха с кровью,

Самым тяжёлым является клапанный (напряженный) пневмоторакс. Клиника его очень яркая, Состояние пострадавшего тяжелое, он беспокоен, испытывает боль, одышку. иногда -удушье.Находится в вынужденном положении, чаще сидя.Кожные покровы цианотичной окраски, влажные. Видны набухшие шейные вены. Часто бывает нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна, межрёберные промежутки расширены. Имеется тахикардия до 120 и выше, снижение АД до 90 и ниже. Повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативно- резкое ослабление или полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону. Рентгенологически определяется скопление воздуха в плевральной полости, субтотальный или тотальный коллапс легкого, смещение средостения в здоровую сторону.

Важным и в тоже время, простым методом диагностики является плевральная пункция во 2 межреберье.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2103 | Нарушение авторских прав