АСПИРИН И АСПИРИ НОВАЯ АСТМА

Чрезвычайно важно задать больному с бронхиальной аст­мой вопрос об эффективности применения таблеток теофед- рина для купирования приступа удушья. Больные с АА обычно указывают либо на неэффек­тивность теофедрина, либо от­мечают его двухстадийное

действие: вначале наступает купированно или ослабление приступа удушья (действие входящего в его состав эфед­рина), а затем через 40-60 мин бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедри- не амидопирина и фенацетина.

Для подтверждения диагно­за АА в настоящее время могут быть использованы провокаци­онные тесты in vivoили же те­сты in vitro. При выполнении провокационного теста in vivo используют либо прием аспи­рина (или других НПВП) внутрь, либо ингалируют рас­твор аспирин-лизина с после­дующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости. Следует, одна­ко, указать на необходимость точного соблюдения техноло­гии проведения проб in vivо. В связи с возможностью разви­тия тяжелого приступа удушья (особенно при проведении ин­галяционного теста) данное исследование может прово­диться только врачом-аллер­гологом Необходимо специ­альное оснащение и наличие персонала, готового оказать помощь при развитии бронхос- пазма.

Обследовав 100 больных бронхиальной астмой с помо­щью провокации аспирином, назначаемым внутрь мы обна­ружили, что примерно у трети испытуемых аспирин вызывал разной степени бронхоспазм, иногда не фиксируемый клини­чески, в трети случаев - брон- ходилатацию, у остальных больных реакция бронхиально­го дерева отсутствовала [3.1. Попытка лечения больных бронхиальной астмой с брон- хорасширяющим действием аспирина назначением НПВП в половине случаев закончилась трансформацией бронходила- тирующего ответа в бронхо- констрикторный уже через не­делю приема медикамента. По нашему мнению, лица, реаги­рующие на пробу с приемом аспирина бронходилатациеи могут быть отнесены в группу риска по развитию развернутой клинической картины АА. '

В последнее время для диа­гностики АА используются так-же тесты in vitro, в частности, исследование продукции лей- котриенов при инкубации кле­ток крови с индометацином (Святкина 0.Б.), а также разра­ботанный в нашей лаборатории хемилюминесцентный тест (Ре- шетова Н.В.)- Применение в течение трех лет хемилюми- несцентного теста показало его высокую чувствительность и специфичность, возможность быстрого получения ответа.

Патологическое влияние НПВП на органы дыхания у больных АА проявляется по всей протяженности воздухо- носных путей. Дебютирует АА, как правило, с длительного, как бы немотивированного ринита, который постепенно переходит в полипозный риносинусит у 20-25 % больных. Необходимо отметить, что иногда пол и па­зом поражаются и другие сли­зистые, например, желудка, кишечника, в единичных слу­чаях и мочеполовых путей. Первые приступы удушья не­редко возникают после приема НПВП в связи с сопутствующим заболеванием. Описаны слу­чаи, когда прием медикамента заканчивался трагически. Тя­желое аспи ри новое удушье у ряда больных сопровождается уртикарными высыпаниями на коже, желудочно-кишечными проявлениями (боли в животе, рвота, жидкий стул), рино- конъюнктивитом. Особенно опасны внутривенные вливания препаратов, содержащих НПВП - баралгина и др. Как и другие формы бронхиальной астмы, АА может начинаться в детстве, проявляя себя как астма физи­ческого усилия, клинически ха­рактеризуясь симптомами хро­нического эозинофильного (по составу мокроты) бронхита с обострениями после вирусных катаров органов дыхания. Име­ются данные о том, что при не­переносимости НПВП наруша­ется фагоцитоз, страдают и другие звенья иммунитета. Это проявляется упорным течением воспалительных заболеваний, особенно дыхательных путей.

До 10% больных АА реагиру­ют на экзоаллергены, т.е. страдают одновременно атопической формой заболевания. Клиническая картина в этих случаях отличается от чисто экзогенной формы - не выра­жена сезонность обострений, нет четкого эффекта элимина­ции аллергенов, специфичес­кая гипосенсибилизация осу­ществляется с трудом и, как правило, мало эффективна.

Наиболее эффективным ме­тодом лечения АА является десенситизация аспирином, при успешном осуществлении которой наступает клиническая стабилизация течения заболе­вания, подтверждаемая отри­цательными результатами ас- пириновых тестов. Десенсити- зация - это способ формирова­ния толерантности к НПВП у больных АА с помощью микро- провокаций ацетилсалициловой кислотой или другими антициклоксигеназными препа­ратами. Также как и провока­ционные тесты с аспирином, десенситизация может прово­диться лишь в специализиро­ванном лечебном заведении. Cуществуют различные мето­дики десенситизации аспири­ном. Например, с 2-3 часовым интервалом больному назна­чают последовательно 3, 30, 60, 100, 150, 325 и 650 мг аспири­на. При более быстром спосо­бе больному дают аспирин че­рез каждые 30 мин. Десенсити- зированным считается боль­ной, который без ущерба для здоровья способен принять 650 мг аспирина. Подобные мето­дики нередко заканчиваются тяжелым обострением бронхи­альной астмы, поэтому предпо­чтительнее начинать десенси- тизацию с минимальных доз, увеличивая их чсрез сутки. Мы рекомендуем использовать для подбора начальной дозы аспи­рина провокационный тест с препаратом. То количество ацетилсалициловой кислоты, которое вызывало стойкое снижение бронхиальной прохо­димости, и назначается в каче­стве исходной дозы для десен- ситизации. Если на следую­щий день не произошло паде­ния показателей функции внешнего дыхания, тогда доза аспирина удваивается, при снижении показателей - по­вторяется доза, примененная накануне. Десенситизацию проводят больным после купи- рования обострения АА при отсутствии у них кровоточивос­ти, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной киш­ки, беременности. В качестве базисной терапии АА исполь­зуют ингаляции питала, тайле- да, глюкокорти кондов (бекотид, альдецин, ингакорт и др.). До­стоинством дозированного глюкокортикоидного препарата для ингаляцинного применения Альдецин фирмы Шеринг-Плау (США) является наличие съем­ной носовой насадки, что осо­бенно важно с учетом часто встречаемой у больных АА по- липозной риносинусопатии.

Представляется перспектив­ным применение у данной ка­тегории пациентов препарата доменан фирмы Кissei Рharmасеutiсаl Со., поставляе­мого в Россию фирмой Искра (Япония), являющегося селективным ингибитором тромбоксан А2-синтетазы.

Для уменьшения чувстви­тельности больного к НПВП и в случаях плохой переносимости десенситизации назначается гемосорбция, через неделю по­сле проведения которой можно продолжать начатую патогене­тическую терапию. Иногда, при относительно невысокой чувст­вительности больного к аспи­рину (доза, провоцирующая снижение показателей бронхи­альной проходимости не менее чем на 15%, - 100 мг препара­та и более), осуществление ге- мосорбции полностью десенси- тизирует больного АА к НПВП. При высокой чувствительности (доза аспирина - менее 10 мг) до начала десенситизации ре­комендуется осуществить 1 - 2 процедуры гемосорбций с не­дельным интервалом, а только затем приступить к десенситизации.

При наличии язвенной бо­лезни желудка или двенадца­типерстной кишки можно по­пытаться десенситизировать больного АА с помощью ингаляций или инъекций аспирин-лизина. Начальная доза выбирается во время проведенной пробы с аспирин-лианном (ин­галяционно или внутримышеч- но).

Полностью десенситизиро- ванному больному АА в даль­нейшем наз цапается прием поддерживающих доз аспири­на. В качестве последней дозы рекомендуется использовать 1 таблетку препарата (0,25 или 0,5), в зависимости от веса больного, через день в течение месяца, далее - через два дня в течение года, под контролем состояний слизистой желудка (за год наблюдения провести гастроскопию не менее двух раз). Препарат назначается после еды с рекомендацией запивать его щелочной мине­ральной водой.

В тех случаях, когда АА со­четается с экзоаллергией, ре­комендуется на фоне приема поддерживающих рефрактер- ность доз аспирина проведе­ние специфической ги пасен - сибилизации, эффективность которой при толерантности к НПВП резко возрастает.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 685 | Нарушение авторских прав