 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Сестринская карта наблюдения за пациентомУчебная Отделение…………………………………………. Палата ……………………… Ф.И.О……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Пол…………………… Возраст (полных лет)……………………………………… Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ……………………………………………………………………………………… (вписать адрес) Место работы, профессия или должность ……………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… (для учащихся место учебы и курс, для инвалидов – группа инвалидности) Кем направлен больной …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через …. часов после заболевания; нет, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Рост …………………… Вес ……………… ИМТ ……………. Аллергия Да Нет ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… (при наличии аллергии указать на что именно и как проявляется) Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, персонал и другие источники.
Врачебный диагноз ………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
Жалобы пациента в данный момент ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………
Выявление факторов риска 1. Режим труда и отдыха …………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… 2. Условия проживания …………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Характер питания ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 4. Вредные привычки Курение: Нет Да стаж курильщика …………. количество выкуриваемых сигарет в сутки ……………. Употребление алкоголя: Нет Да в каких количествах ……………………. 5. Производственные вредности ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… 6. Хронические заболевания ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Физиологические данные 1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки Цвет кожных покровов …………………………………………………………….. Высыпания Нет Да Локализация ……………………………………………….. Характер высыпаний ……………………………………………………………….. Выраженность подкожно-жирового слоя ………………………………………… Оценка ИМТ ………………………………………………………………………… Отеки Нет Да Локализация ……………………………………………………… Дополнение …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
2. Дыхание и кровообращение Частота дыхательных движений……….мин. Кашель: Да Нет Мокрота: Да Нет Характер мокроты при ее наличии: …………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность): ……………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………… Артериальное давление на периферических артериях: левая рука ………… правая рука ……….. Дополнение:…………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………… 3. Пищеварение Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть) Глотание: нормальное, затруднительное (подчеркнуть) Соблюдение назначенной диеты: Да Нет Метеоризм: Да Нет Дополнение: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Физиологические отправления Функционирование мочевого пузыря: Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено (подчеркнуть) Частота мочеиспускания: днем ………… ночью ………. Недержание: Да Нет Функционирование кишечника: Регулярность/частота: Стул оформлен, запор, понос, недержание (подчеркнуть) Дополнение: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Двигательная активность Зависимость: полная, частичная, отсутствует Применяются приспособления при ходьбе: Да Нет Нуждается ли в помощи медицинского работника Да Нет Дополнение (костыли, трость, ходунки, поручни): …………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Сон, отдых Длительность ночного сна ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Длительность дневного сна ………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью): ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела Температура тела в момент обследования:……………………………………… Дополнение:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Способность поддерживать безопасность Имеются ли нарушения зрения: Да Нет Дополнение: ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Имеются ли нарушения слуха: Да Нет Дополнение: ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Имеется ли риск падения: Да Нет Дополнение: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента (выделяются на основании жалоб пациента, оценки физиологических данных) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Приоритетная проблема ………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
11. Потенциальные проблемы ………………………………………………......... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Лист дополнительных исследований
Лист фармакотерапии
Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара (указываются необходимые пациенту профилактические мероприятия с учетом имеющегося заболевания, факторов риска, особенностей образа жизни) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ ФИО пациента ………………………………………………………… Дата...................................
Проблема пациента ……………………………………………………………………………………………………………. Цель краткосрочная ………………………………………………………………………………. срок…………………….. Цель долгосрочная ……………………………………………………………………………….. срок ……………………..
Приложение 5
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1928 | Нарушение авторских прав |