АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Етіологія і патогенез

Найчастішою причиною тромбофлебіту ніг є варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Сприяючими факторами можуть бути механічні місцеві пошкодження, тривале застосування контрацептивів, інфекції (грип, пневмонія, тиф, септицемія та інші). Поверхневі тромбофлебіти ніг можуть виникати у хворих із злоякісними пухлинами, при наявності інфекції, механічної травми ендотелію вен, а також на фоні лейкозів, облітеруючого тромбангіїту та колагенозів.

Поруч із пошкодженням венозної стінки у виникненні тромбофлебіту важливе значення має зменшення швидкості кровобігу в судинах і підвищення згортальних властивостей крові. Виникненню тромбофлебітів сприяють також порушення лімфоутворення і лімфобігу. Тромбофлебіт може виникати і на грунті спотворених алергічних реакцій організму (хвороба Бюргера).

Патоморфологія

Внаслідок пошкодження венозної стінки й інших факторів, що сприяють тромбоутворенню, у вені відносно швидко формується тромб, який складається з ниток фібрину і формових елементів крові. У масах, що обтурують вену, можуть переважати еритроцити і формувати так звані червоні тромби. Проте вони можуть бути і змішаними. Формові елементи крові, що потрапили в тромб, досить швидко руйнуються й утворюють гомогенну масу. При повільному формуванні тромбів вони набувають пошарової будови, стають пористими, інфільтрованими лейкоцитами. При цьому в стінці судини виникають ознаки асептичного запалення. Інтима судини проліферує, її елементи (камбіальні клітини і фібробласти) проникають у товщу тромбу, зумовлюючи цим вростання в нього тяжів сполучної тканини, що мають у своєму складі з’єднані із судинами венозної стінки капілярні судини.

Організація тромбу завершується на 21–30 добу. Оскільки тромб щільно прикріплений до венозної стінки і загроза його відриву й проникнення в праве серце невелика, в цьому періоді хворим можна дозволити більш активні рухи. Виходячи із генезу тромбу, максимальним терміном для його хірургічного видалення з вени повинно бути не більше 7 діб.

Процес відновлення прохідності тромбованих вен (реканалізація) звичайно триває місяці й роки. Через 5 років реканалізація тромбу спостерігається в 75 % хворих. Причому його протікання тим швидше, чим більший діаметр венозної судини. Однак необ-хідно зазначити, що все це супроводиться склерозом інтими і руйнуванням венозних клапанів.

Класифікація

(за Л. І. Кліонер, 1969)

І. За локалізацією первинного тромбоутворення і шляхами його поширення.

1. Система нижньої порожнистої вени:

а) тромбоз вен, якими здійснюється відтік крові з м’язів гомілки; б) тромбоз вени ілеофеморального сегмента; в) тромбоз вен підниркового, ниркового і надниркового сегментів або вся нижня порожниста вена; г) тромбоз каваілеофеморального відділу; д) тотальний тромбоз усієї глибокої венозної системи нижньої кінцівки.

II. За етіологічними ознаками:

1) інфекційні; 2) посттравматичні; 3) постопераційні; 4) післяпологові; 5) варикозні; 6) що виникли на фоні алергічних реакцій і порушень обмінних процесів; 7) що виникли на фоні інтравазальних вроджених і набутих факторів (перегородки, діафрагми, атрезії); 8) що виникли при екстравазальних вроджених і набутих факторах (стискання венозної стінки пухлинами, артеріями, аневризмами).

III. За клінічним перебігом.

1. Гострий тромбофлебіт.

2. Підгострий тромбофлебіт.

3. Хронічний тромбофлебіт (післятромбофлебітний синдром).

4. Гострий тромбофлебіт, що розвинувся на фоні посттромбофлебітного синдрому.

IV. За ступенем виникнення трофічних змін і порушень гемодинаміки.

1. Легка форма.

2. Середня форма.

3. Тяжка форма.

Симптоматика і клінічний перебіг

Тромбофлебіти в системі нижньої порожнистої вени

Поверхневий тромбофлебіт. Діагностика поверхневого тромбофлебіту не належить до складних. Така патологія частіше виникає на фоні варикозного розширення вен нижніх кінцівок. Початок раптовий. Хворі скаржаться на пекучий біль у кінцівці. Вираження больового синдрому залежить від втягнення в запальний процес навколишніх тканин. За ходом великої або малої підшкірних вен визначають болючий при пальпації, щільний тяж. Шкіра над тромбованою веною гіперемійована, з вираженою гіперстезією і місцевим підвищенням температури.

Загальний стан змінюється мало. Хворі відчувають помірну загальну слабість, їх морозить, температура тіла підвищена від субфебрильних цифр до 38–40о С.

Для формування діагнозу часто немає потреби в додаткових методах обстеження. Флебографія може бути застосована лише у випадках, коли необхідно виключити перехід процесу на глибокі вени.

В особливу форму поверхневого тромбофлебіту необхідно виділити так званий мігруючий тромбофлебіт. Ця форма частіше виникає в зоні великої підшкірної вени. Особливості клінічного перебігу даного захворювання в тому, що за ходом названої вени виникає щільний утвір округлої або овальної форми з ознаками запалення (болючість, підвищення місцевої температури, гіперемія шкірних покривів). Загальні клінічні симптоми при цьому часто відсутні. У процесі прогресування хвороби утвір часто поширюється по внутрішній поверхні стегна вгору до місця впадіння підшкірної вени у стегнову. У такій ситуації виникає реальна загроза утворення флотуючого тромбу з його відривом й емболією магістральних артерій. Процес міграції тромбоутворення також може завершуватись ілеофеморальним тромбозом.

До поверхневих тромбофлебітів відносять тромбофлебіт передньої грудної стінки, пахових ділянок і молочних залоз (хвороба Мондора). При цьому в процес втягуються латеральна грудна, поверхнева епігастральна і торакоепігастральна вени. Причина виникнення даного захворювання невідома. Клінічні прояви його майже завжди виникають спонтанно появою щільного тяжа, який часто спускається вертикально зверху вниз. У зв’язку з цим, його ще називають хордоподібним флебітом. Характерною особливістю такого тромбофлебіту є відсутність запальної реакції та болючості. Венозний тяж, як правило, не зрощений із навколишніми тканинами, у зв’язку з чим залишається досить рухомим. Клініка захворювання звичайно розвивається протягом 7–8 днів. Із часом настає реканалізація вен і явища тромбофлебіту цілковито зникають.

Часто поверхневий тромбофлебіт є першим симптомом облітеруючого тромбангіїту (хвороба Бюргера), для клінічного перебігу якого визначальною є раптова поява за ходом дрібних вен гіперемії шкірних покривів та сегментарних ущільнень. Останні частіше локалізуються на ступні й щиколотках. Проте вони можуть виникати, за винятком основних стовбурів великої і малої підшкірних вен, і в ділянці інших дрібних вен. Навколо ущільнень виникає набряк, пальпаторно помітна болючість. Клінічні симптоми зникають через 2–3 тижні. Проте ущільнення в проекції вен можуть триматися значно довше.

Тромбози глибоких магістральних вен

Тромбоз — захворювання немікробної етіології, супроводжується обтурацією глибоких магістральних вен тромбом і порушенням регіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції та лімфобігу.

Тромбоз глибоких вен гомілки. Це найбільш часта локалізація тромбозів нижніх кінцівок. Захворювання без значних гемодинамічних розладів, у зв’язку з чим клінічні прояви його виражені слабо. Нерідко симптоматика обмежується лише скаргами хворих на біль у гомілкових м’язах, що посилюються при ходьбі. Окремі хворі скаржаться на почуття тяжкості в ногах, на періодичні спазми та посилення болю в гомілкових м’язах при їх скороченні. Набряки гомілок бувають, як правило, маловираженими.

Проба Гоманса. У лежачому положенні, при випрямленій нозі виконують максимальне дорсальне згинання ступні. Якщо при цьому в литковому м’язі виникає біль — пробу вважають позитивною.

Проба Левенберга. На гомілку накладають манжетку від сфігмоманометра. Якщо при створенні в ній тиску на рівні 80–100 мм рт. ст. виникає біль у гомілкових м’язах — пробу вважають позитивною.

Тромбоз клубово-стегнових вен (біла флегмазія). Дана патологія зустрічається в 10 % випадків тромбозів нижніх кінцівок. Проте при мігруючому тромбофлебіті вона може мати початком як тромбоз вен стегна і таза, так і розвиватися внаслідок переходу процесу з великої підшкірної вени на глибокі. Можливе також поширення тромбування вверх із вен гомілки.

Для клініки гострого ілеофеморального тромбозу, насамперед, притаманним є біль розпираючого характеру, раптовий набряк усієї ноги. Останній буває більш вираженим у хворих внаслідок поширення тромбозу з вічка великої підшкірної вени. Це пояснюють нестачею часу для розвитку колатералей, що частково забезпечують відтік венозної крові. У випадках висхідного тромбозу набряк кінцівки виникає спочатку в ділянці щиколоток, а вже пізніше поширюється на всю її поверхню, шкірні покриви бліді.

Стадія компенсації (продромальна стадія). “Бідну” симптоматику цієї стадії пояснюють особливо тим, що такий тромбоз завжди має пристінковий характер. Основними ознаками цієї стадії треба вважати підвищення температури тіла та появу болю. Гіпертермію при даній патології викликає не мікробний фактор, а всмоктування через пошкоджений ендотелій продуктів розпаду тромбу. Біль у таких хворих виникає в попереково-крижовій ділянці, нижніх відділах живота чи в нозі на стороні ураження. Біль тупого, ниючого характеру. Нерідко больовий синдром може мати місце при відсутності будь-яких ознак порушення гемодинаміки кінцівки, що, ясна річ, служить причиною діагностичних помилок.

Стадія декомпенсації (стадія виражених клінічних проявів). У хворих спостерігають класичну тріаду симптомів: біль, набряк і зміна забарвлення кінцівки.

Біль частіше носить дифузний характер і охоплює пахову ділянку, стегно (передньомедіальну поверхню) і гомілковий м’яз. Біль, що іноді з’являється ще в продромальній стадії, з переходом у стадію явних клінічних проявів може ставати інтенсивнішим і змінювати свою локалізацію. При рухах кінцівки в окремих випадках нерідко виникає різкий спонтанний біль.

Набряки кінцівки можна вважати характерним симптомом ілеофеморального тромбозу. Послідовність їх появи в різних відділах кінцівки завжди залежить від шляхів його поширення. Так, при низхідному тромбозі, що перекриває стегнові вени, набряк виникає одночасно в ділянці стегна й гомілки. Він швидко прогресує і максимальних об’ємів досягає приблизно через добу. Висхідний тромбоз супроводиться більш повільним наростанням набряку, що спочатку виникає на гомілці, а далі переходить на стегно. Максимальної величини такий набряк досягає через 2–3 доби. В окремих випадках може починатися з пахової ділянки, стегна чи нижньої половини живота. Це, перш за все, пов’язано з первинним ураженням пахового лімфатичного колектора.

Зміна забарвлення шкіри. У хворих із цією патологією, як правило, спостерігають синюшність шкірних покривів, що носить дифузний характер, проте нерідко має місце ціаноз плямистого характеру.

Синя флегмазія — тяжка форма гострого тромбозу глибоких магістральних вен нижніх кінцівок і таза та основних колатеральних шляхів відливу венозної крові.

Клінічний перебіг захворювання дуже тяжкий. Характерними клінічними ознаками хвороби є ціаноз, набряк, біль, гангрена ступні або гомілки. Набряки носять виражений характер, поширюючись на нижні кінцівки, калитку, сідниці, передню черевну стінку. Біль виникає зненацька, нестерпний. Гангрена може локалізовуватись на гомілці, ступні й стегні. Захворювання супроводжується регіонарною артеріальною недостатністю, що може призвести до помилкового встановлення діагнозу тромбозу артерій нижніх кінцівок.

Тромбофлебіт вісцеральних тазових вен може виникати внаслідок прогресування патологічних змін в ілеофеморальному сегменті або як первинний при запальних процесах органів таза, особливо після пологів і оперативних втручань. Характерними при цьому є біль у ділянці прямої кишки, тенезми та дизуричні явища. Об’єктивно помітне згладження надлобкової складки. Вагінальним дослідженням виявляють наявність інфільтратів та тяжистість у параметрії.

Тромбоз нижньої порожнистої вени

Тромбоз нижньої порожнистої вени найчастіше розвивається на фоні інших захворювань (пухлини або запальні процеси в черевній порожнині). Найхарактернішим і дуже постійним симптомом, притаманним цій патології, є набряк нижньої половини тіла і ніг. Проте і він часто може бути маловираженим. В окремих випадках, хоч і нечасто, спостерігають безсимптомний перебіг захворювання й оклюзія нижньої порожнистої вени є випадковою знахідкою під час флебографії.

Таке розмаїття клінічних проявів залежить від багатьох причин: від рівня тромбозу нижньої порожнистої вени, компенсації відливу крові через колатералі, ступеня оклюзії вени, а іноді й від швидкості тромбоутворення.

У цьому плані вагоме значення також має і рівень тромбозу нижньої порожнистої вени, і втягення в процес ниркового й печінкового сегментів.

Тромбоз дистального сегмента (нижче ниркових вен). Тромбоз цього сегмента у хворих зустрічається найчастіше. Його симптоматика, у зв’язку з великими компенсаторними можливостями черевної порожнини відносно розвитку колатерального кровобігу, буває маловираженою. Найпотужнішими колатералями треба вважати непарну та напівнепарну вени.

Першим симптомом тромбозу при цій патології нерідко виступає наростаючий набряк щиколоток. Через 7–8 років після розвитку колатерального кровобігу набряки зникають. Латентний (безсимптомний) перебіг захворювання може створювати певні труднощі для діагностики. У зв’язку з цим нерідко правильний діагноз встановлюють лише після флебографії. Клінічні симптоми тромбозу можуть з’являтися значно пізніше — вже при поширенні процесу на ілеофеморальний сегмент. І навпаки, часті випадки, коли тромбозові дистального сегмента нижньої порожнистої вени передує ілеофеморальний тромбоз.

Тромбоз ниркового сегмента. Ця локалізація тромбозу нижньої порожнистої вени перебігає надзвичайно тяжко і без хірургічного втручання найчастіше закінчується летально. Клінічними симптомами в таких хворих виступають інтенсивний біль у попереку, олігурія, анурія, блювота. У сечі спостерігають мікрогематурію та протеїнурію. Наростають ознаки ниркової недостатності. Вміст сечовини, креатиніну й калію в плазмі крові зростає. Через 2–3 дні розвивається уремія з летальним кінцем. Лише в окремих випадках явища уремії можуть зменшуватися, анурія переходить у поліурію і хворий видужує.

Тромбоз печінкового сегмента. Ця патологія відрізняється від синдрому Бадда-Хіарі тим, що при останньому тромбоз виникає власне в печінкових венах. Проте багато авторів, не бачачи суттєвої різниці в клінічному перебігу цих захворювань, обидва види тромбозу трактують як синдром Бадда-Хіарі.

При тромбозі печінкового сегмента нижньої порожнистої вени, як і при ізольованому тромбозі печінкових вен, спостерігають симптоматику надпечінкової портальної гіпертензії. Основними симптомами в таких випадках є збільшена печінка, жовтяниця, асцит, венозний малюнок передньої черевної стінки у вигляді “голови медузи”.

При езофагогастроскопії у хворих виявляють варикозно розширені вени стравоходу і кардії, що нерідко служать джерелом профузних кровотеч.

Тромбози системи верхньої порожнистої вени

Тромбоз пахвової і підключичної вен (синдром Педжета-Шреттера). Це рідкісне захворювання, механізм виникнення якого в основному пов’язаний із стисканням підключичної вени анатомічними структурами (реберно-підключичний проміжок) руки в стані її відведення. Надзвичайно важливе значення при цьому відводять також фізичному навантаженню.

Клінічна картина захворювання розвивається відносно швидко. Основними симптомами в ній є прогресуючий набряк верхньої кінцівки (частіше правої), наростаючий біль і ціаноз шкірних покривів. Набряк звичайно розпочинається з китиці й, поширюючись вверх, досягає шиї. Вени кінцівки при цьому переповнені, напружені. У пахвовій ямці пальпують щільний тяж, який і є тромбованою веною. Біль у гострій стадії захворювання буває інтенсивним, іноді жорстоким. Його причиною є компресія внаслідок набряку, а також спазму артерій, що в поєднанні веде до ішемії кінцівки. У пізнішому періоді біль зменшується і стає розпираючим.

Ціаноз шкіри проявляється в першу добу захворювання. Шкіра плеча, порівняно із здоровою кінцівкою, тепліша. Гострий період звичайно триває 2–3 тижні. Поступово біль і набряк кінцівки зменшуються. Розвиваються колатералі, що в ділянці плеча і передньої грудної стінки мають вигляд густої венозної сітки. Під час флебо–графії виявляють оклюзію підключичної вени з густою сіткою колатералей. Надалі захворювання стабілізується і перебігає з періодичними загостреннями. У результаті формується посттромбофлебітний синдром верхньої кінцівки.

Синдром верхньої порожнистої вени

Серед причин оклюзії верхньої порожнистої вени найчастішими треба вважати пухлини середостіння, аневризми аорти та медіастиніти.

Клінічні прояви захворювання в основному залежать від ступеня оклюзії вени. За В. С. Савельєвим і співавт. (1972) виділяють чотири ступені оклюзії верхньої порожнистої вени: 1) нерівномірне звуження без особливого порушення відливу крові; 2) різке звуження з частковим збереженням прохідності вени і значно вираженими симптомами венозного застою; 3) оклюзія судини зі збереженням колатерального кровобігу через непарну вену та інші колатералі і з тяжкими явищами застою у верхній половині тіла і початковими симптомами порушення мозкового кровообігу; 4) оклюзія вени, що супроводиться вкрай тяжкими проявами венозного застою верхньої половини тіла і головного мозку.

Клінічні прояви при тромбозі верхньої порожнистої вени по-діляють на дві групи. Семіотика першої групи пов’язана із застоєм венозної крові у верхній половині тіла. Симптоми ж другої групи треба трактувати як наслідок венозного застою і порушення гемодинаміки головного мозку.

При огляді спостерігають ціаноз шкірних покривів і добре виражений набряк верхньої половини тіла, особливо шиї, обличчя і верхніх кінцівок. Набряк найінтенсивнішим буває вранці й значно зменшується у вертикальному положенні. Вени шиї в таких випадках переповнені, напружені, їх сітка чітко контурується на верхній половині грудної клітки, руках і потилиці.

Із неврологічних симптомів хворі нерідко називають головний біль, шум у голові та зниження працездатності. До цього часто приєднується екзофтальм із набряком кон’юнктиви і підвищенням внутрішньоочного тиску. Діагноз підтверджує рентгенологічне обстеження (кавографія), яке фіксує рівень та ступінь оклюзії верхньої порожнистої вени.

Діагностична програма

1. Анамнез і фізикальні методи обстеження.

2. Загальний і біохімічний аналіз крові.

3. Дослідження згортальної системи крові.

4. Флебографія.

5. Сонографія і доплерографія.

6. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки й черевної порожнини.

7. Комп’ютерна томографія.

Тактика і вибір методу лікування

Лікування тромбозу будь-якої локалізації й тяжкості перебігу починають із консервативної терапії. Засоби такого характеру терапії можна поділити на пасивні й активні. Ліжковий режим повинен тривати 7–8 діб. Саме така тривалість часу необхідна для фіксації тромбу до судинної стінки і зменшення ризику утворення емболів. Тому від 7 до 14 доби призначають активний ліжковий режим. Спочатку призначають антикоагулянтну терапію, основним засобом якої треба вважати гепарин, фраксипарин. Гепарин застосовують підшкірно або внутрішньовенно по 5000–1000 од., (1,0–2,0 мл) через кожні 4–6–8 годин протягом 7–21 днів. За 2–3 доби до відміни антикоагулянтів прямої дії призначають антикоагулянти непрямої дії (пелентан, неодикумарин, синкумар та інші). Дозу непрямих антикоагулянтів підбирають індивідуально під контролем протромбінового індекса.

Для покращання реологічних властивостей крові використовують реополіглюкін, поліглюкін, реоглюман, а з метою активізації мікроциркуляції тканин — нікотинову кислоту, трентал. Таким хворим доцільно також призначати препарати протизапальної дії (бутадіон, реопірин, піробутал, вобензим та ін.).

Активні методи консервативного лікування націлені на проведення фібринолітичної терапії, що буває найефективнішою в перші 4–5 днів від початку захворювання. Із цією метою застосовують пробну дозу стрептокінази — 250000–750000 ОД, яку вводять протягом 20–30 хвилин і в наступні 3–4 доби — по 100000 ОД/год — доза підтримки. Для попередження кровотечі внутрішньовенно вводять 300 000 од. трасилолу. Як безпосереднього активатора плазміногену ефективним може бути застосування урокінази. Початкова й оптимальна її доза — 50000–100000 ІО, підтримуюча — 40000 ІО/год.

Проведення тромболітичної терапії вважають недоцільним після лапаротомії протягом 21 доби, судинних операцій — 6 тижнів, пологів — 7 днів. Певні заперечення в цьому плані викликають виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, портальна гіпертензія, гострий панкреатит, септичний ендокардит, бронхоектатична хвороба, активний туберкульоз легень.

Хірургічне лікування поверхневих тромбофлебітів. Розрізняють абсолютні й відносні показання до хірургічного лікування поверхневих тромбофлебітів. Абсолютні показання: 1) гострий прогресуючий тромбофлебіт стегна; 2) гострий прогресуючий тромбофлебіт малої підшкірної вени, верхньої третини гомілки; 3) гострий мігруючий тромбофлебіт стегна; 4) гострий поверхневий тромбофлебіт при неефективності консервативного лікування. Відносні показання: 1) гострий обмежений тромбофлебіт гомілки і нижньої третини стегна; 2) хвороба Мондора.

Під час оперативного втручання з приводу поверхневого тромбофлебіту завжди треба мати на увазі, що його характер значною мірою повинен відрізнятися від звичайної сафенектомії при неускладненому варикозному розширенні вен. Першочерговим завданням є попередження відриву венозного тромбу й емболії легеневої артерії. З огляду на це, більшість хірургів операцію виконують у такій послідовності. Найперше виділяють до місця впадіння у стегнову велику підшкірну вену, після чого її беруть на турнікети, перев’язують і перерізають колатералі, що в неї впадають. Наступним завданням повинно бути видалення тромбу (якщо він досягає стегнової вени). Це краще зробити через поперечний розріз у великій підшкірній вені на відстані 1,0 см від місця її впадіння в стегнову. При наявності флотуючого тромбу або загрозі його відриву, стегнову вену беруть на турнікет або в момент видалення тромбу перетискають пальцем. При цьому для вимивання залишків тромботичних мас доцільно добиватися ретроградного кровобігу на висоті проби Вальсальва. Після видалення тромбу велику підшкірну вену перев’язують біля місця її впадіння і залишають куксу 0,5–0,7 см. Тромбовану вену видаляють тунельним методом.

Хірургічне лікування глибоких тромбозів. Більшість хірургів схильні думати, що необхідно застосовувати активне хірургічне лікування відносно хворих клубово-стегновим швидкопрогресуючим тромбозом, при загрозі відходження емболів. А оскільки тромб швидко зрощується з судинною стінкою, то таке оперативне втручання повинно бути якомога раннім, кожного разу — не пізніше 7 діб від початку захворювання. Основним завданням хірургічного лікування повинно бути попередження емболії, відновлення венозного кровобігу і профілактика післятромбофлебітичного синдрому нижніх кінцівок і таза.

Техніка оперативного втручання при ілеофеморальному тромбозі така. Медіальним або латеральним доступом виділяють стегнову вену (рис. 2.3.11). Над місцем впадіння глибокої вени стегна роблять поздовжню венотомію. Перед видаленням тромбу проводять заходи, спрямовані на попередження заносу емболів у праве серце. Для цього через вени здорової кінцівки в нижню порожнисту вену проводять балонний катетер, яким перекривають її прохідність. Інший спосіб профілактики зводиться до взяття на турнікет нижньої порожнистої вени. Тромби видаляють із позаочеревинного доступу за допомогою балонного катетера Фогарті. Важливо при цьому досягти задовільного ретроградного кровобігу.

Хірургічне лікування тромбозу нижньої порожнистої вени. Показання до хірургічного лікування ті ж, що і при ілеофеморальному тромбозі. Розрізняють радикальні та паліативні оперативні втручання. Радикальне хірургічне лікування грунтується на видаленні тромбів катетером Фогарті з нижньої порожнистої і клубової вен. Оперативне втручання здійснюють через позаочеревинний або абдомінальний доступ. Для попередження емболії вище тромбу проводять балонний катетер, яким тимчасово перекривають нижню порожнисту вену.

Паліативні операції включають ряд методик: від перев’язки нижньої порожнистої вени, прошивання за допомогою зшиваючого апарату, накладання спеціальних кліпсів і створення лігатурних сіток до імплантації спеціальних фільтрів, що попереджують макроемболію.

Хірургічне лікування синдрому Педжета-Шреттера зводиться до відновлення кровобігу пахвовими й підключичними венами шляхом тромбектомії. Показаннями до операції є загроза втрати працездатності внаслідок тяжких порушень гемодинаміки кінцівки. При переході про

А,Б В Г

Рис. 2.3.11. Схема операції при гострому клубово-стегновому венозному тромбозі:

А - пересічення великої підшкірної вени й перев’язка її дистального кінця;

Б - тромбектомія із стегнових вен через гирло великої підшкірної вени;

В - тромбектомія із клубових вен;

Г - видалення тромбованої великої підшкірної вени з окремих розрізів.

цесу в хронічний (післятромбофлебітний синдром) застосовують реконструктивні оперативні втручання з накладанням обхідних аутовенозних шунтів. Недоліком таких операцій є можливе тромбування аутошунтів.

Хірургічне лікування синдрому верхньої порожнистої вени може бути доцільним при відсутності адекватного колатерального кровобігу, при тяжкому стані хворого. Для цього розроблено ряд методів оперативних втручань: 1) резекція звуженої ділянки верхньої порожнистої вени й накладання анастомозу «кінець-у-кінець» (при умові,

що резекована ділянка вени не більша 2–3 см); 2) видалення ділянки верхньої порожнистої вени й заміщення її трансплантатом із внут-рішньої яремної та поверхневої стегнової вен; 3) анастомоз між непарною веною й передсердям; 4) анастомози між стегновою й підключичною венами, стегновою й внутрішньою яремною венами.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 674 | Нарушение авторских прав