 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лабораторная работа № 4.2СКРИНИНГОВЫЕ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИЙ ЦНС При исследовании функционального состояния ЦНС используются различные методики, в том числе и простые, основанные на наблюдении за реализацией сенсорной, двигательной и вегетативной функций ЦНС. Общую ориентировочную оценку состояния функций ряда структур ЦНС можно проводить, исследуя функции черепных нервов, анатомически и функционально связанных с этими структурами. Например, 10 пар черепных нервов (III - XII) связаны со стволом мозга, II пара – с промежуточным мозгом, а I – с конечным.Следует отметить,что функции черепных нервов неравноценны по физиологической значимости, например, одни нервы выполняют двигательные функции, другие нервы входят в систему органов чувств. Данная работа проводится в виде демонстрации. Цель: ознакомиться с методиками исследования функций черепных нервов и дать ориентировочную оценку состояния ЦНС. Объект исследования: человек. Оборудование и материалы: непрозрачные пробирки с притертыми крышками, содержащие пахучие вещества; штатив; неврологические молоточки; фонарик; деревянные шпатели; ватные палочки; спирт; полотенце; вата. Порядок выполнения. 1. Обонятельный нерв (I пара, n. olfactorius). Состояние обонятельного нерва исследуют с помощью пахучих веществ (одорантов). Определяют, различает ли испытуемый известные запахи (кофе, табака, ванили, чеснока и пр.). Использование веществ с резким запахом, например, нашатырный спирт, не рекомендуется, поскольку они вызывают раздражение не столько обонятельного, сколько тройничного нерва. Способность различать запахи у здоровых лиц сильно варьирует, поэтому при тестировании важнее не то, сумел ли пациент идентифицировать определенное вещество по запаху, а то, заметил ли он наличие запаха вообще. Каждую ноздрю исследуют отдельно. · Определение запаха веществ. Испытуемого, который сидит с закрытыми глазами, просят определить запах вещества, находящегося в непрозрачной пробирке. Для этого вскрывают пробирку с одорантом и сразу подносят ее поочередно к правой и левой ноздре. Вторая ноздря должна быть зажата указательным пальцем руки. Отметить заметил ли испытуемый наличие запаха и идентифицировал ли его. 2. Зрительный нерв (II пара, n. opticus). При исследовании функции зрительного нерва прежде всего определяют остроту зрения, под которой подразумевают способность глаза различать мельчайшие детали объектов и поле зрения – участок пространства, видимый неподвижным глазом. Также исследуют цветовое зрение и глазное дно. Оценка зрительной функции и определение перечисленных показателей осуществляется с использованием специальных приборов и принадлежит компетенции офтальмолога. Ознакомьтесь с простыми методиками определения поля зрения. В норме границы полей зрения на белый цвет составляют кнаружи 90°, кнутри 60°, книзу 70°, кверху 60°. Каждый глаз исследуют отдельно. · Проба с делением полотенца. Испытуемый закрывает один глаз ладонью, другим смотрит на переносицу сидящего напротив исследователя. Исследователь двумя руками натягивает перед собой полотенце (или другой узкий предмет длиной около 70-80 см) и просит показать середину. Испытуемый, фиксируя взгляд в одной точке (на переносице исследователя), берется за середину видимой части полотенца. Исследователь сводит удерживаемые концы полотенца, складывая его. В норме полотенце делится испытуемым пополам. · Поочередная оценка отдельных полей зрения. Испытуемый закрывает один глаз ладонью, другим смотрит на переносицу сидящего напротив исследователя (фиксируя взгляд в одной точке). Исследователь передвигает молоточек или шевелящиеся пальцы по периметру из-за головы испытуемого к центру его поля зрения. Это движение выполняется отдельно с правой и с левой стороны, сверху и снизу. Каждый раз испытуемый должен отметить момент, когда он заметил молоточек и, при дальнейшем перемещении молоточка, момент его исчезновения и появления вновь в случае очаговых дефектов поля зрения — скотом. Физиологические скотомы имеют четко установленные размеры и локализацию, увеличение же размеров физиологических скотом свидетельствует о патологии. 3. Глазодвигательный нерв (III пара, n. oculomotorius), блоковый нерв (IV пара, n. trochlearis), отводящий нерв (VI пара, n. abducens). Состояние глазодвигательного, отводящего и блокового черепных нервов исследуют одновременно. Устанавливают величину и равномерность глазных щелей, объем и содружественность движений глазных яблок, расположение их в орбите и мышечный тонус век. Исследуют форму и размеры зрачка, его реакции на свет и аккомодацию. · Оценка параллельности оптических осей. 1.Исследователь находится перед испытуемым и просит его смотреть прямо вдаль, фиксируя взгляд на удаленном объекте. В норме зрачки должны находиться в центре глазной щели. 2. Исследователь держит источник света (фонарик) на уровне глаз пациента на расстоянии 1 метр, следя за симметричностью отражений света от радужек. В том глазу, ось которого отклонена, отсвет не совпадет с центром зрачка. · Тест плавного слежения. Испытуемый должен не поворачивая головы следить за предметом (неврологический молоточек), находящимся на расстоянии 1 метра от его лица. Исследователь медленно передвигает предмет по горизонтали вправо, потом влево, затем с каждой стороны вверх и вниз (траектория движения предмета в воздухе должна соответствовать букве Н). Необходимо следить за движениями глазных яблок испытуемого во всех направлениях, интересуясь не появилось ли у него двоение при взгляде в ту или иную сторону. Проводя тест плавного слежения можно выявить не только двоение, но и нистагм, свидетельствующий о возможных поражениях мозжечка, его связей, или медиального продольного пучка. · Тест на конвергенцию. Исследователь держит предмет (неврологический молоточек) на расстоянии 20 см от глаз испытуемого, который должен зафиксировать взгляд и не сводить его с предмета. Исследователь медленно приближает предмет к верхушке носа испытуемого, следя за его глазами. При этом отмечается сведение оптических осей — конвергенция. Если испытуемый переведет взгляд вдаль, то изображение будет двоиться. · Тест на содружественную реакцию зрачков. Испытуемый становиться лицом к свету. Исследователь замечает ширину его зрачков, она должна быть одинаковой с обеих сторон. Далее исследователь закрывает рукой один глаз испытуемого и следит за изменением ширины зрачка открытого глаза: зрачок расширяется. Убрав руку, отметить сужение обоих зрачков. 4. Тройничный нерв (V пара, n. trigeminus). При исследовании тройничного нерва определяют его чувствительную и двигательную функции. Исследуется болевая, температурная и тактильная чувствительность на симметричных участках лица. Используют булавку, волосяную мягкую кисточку, холодную поверхность неврологического молоточка, которыми поочередно синхронно прикасаются к симметричным точкам в области лба, затем щеки и подбородка. Во время исследования двигательной функции нерва, определяют тонус и степень сокращаемости жевательных мышц. Исследуют рефлексы - надбровный, корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной. · Надбровный рефлекс. При ударе молоточком по надбровной дуге возникает смыкание век за счет сокращения круговой мышцы глаза. · Роговичный (корнеальный) рефлекс. Рефлекторное смыкание век при легком прикосновении к роговице. Рефлекс исследуют, используя клочок ваты или полоску бумаги. Просят испытуемого смотреть на потолок и, не задевая ресниц, слегка прикасаются ваткой к краю роговицы (не к склере) с нижней наружной стороны (не над зрачком!). Оценивают симметричность реакции справа и слева. В норме испытуемый вздрагивает и мигает. Сохранность чувствительности роговицы при наличии паралича мимических мышц подтверждается морганием контралатерального глаза. · Коньюктивальный рефлекс. Рефлекторное смыкание век при раздражении конъюнктивальной оболочки глазного яблока. · Нижнечелюстной рефлекс. Рефлекс вызывается нанесением легких ударов по подбородку при полуоткрытом рте, что приводит к смыканию челюстей. Испытуемого просят расслабить мышцы лица и слегка приоткрыть рот. Исследователь кладет указательный палец на подбородок испытуемого и наносит лёгкие удары неврологическим молотком сверху вниз по дистальной фаланге этого пальца, сначала с одной стороны нижней челюсти, затем с другой. При этом жевательная мышца на стороне удара сокращается и нижняя челюсть поднимается кверху (рот смыкается). У здоровых людей рефлекс часто отсутствует или вызывается с трудом. Повышение нижнечелюстного рефлекса свидетельствует о двустороннем поражении пирамидного тракта выше средних отделов моста. 5. Лицевой нерв (VII пара, n.facialis). Состояние лицевого нерва определяют при осмотре лица и исследовании лицевой мускулатуры. Для этого испытуемого поочередно просят зажмурить глаза, поднять вверх брови, оскалить зубы, посвистеть. Просят набрать в рот воздух и надуть щёки; в норме при давлении на щёки испытуемый удерживает воздух, не выпуская его через рот. При этом отмечается симметричность движений с обеих сторон и определяется слабость мимических мышц. · Мигательный рефлекс. Прикасаясь тупым концом карандаша или ручки к коже вблизи глаза (внутреннему краю глаза, внешнему краю глаза), к бровям, наблюдается мигательный рефлекс. 6. Преддверно-улитковый нерв (VIII пара, n.vestibulocochlearis). Исследование преддверноулиткового нерва состоит из определения локализации источника звука (ототопики) и определения остроты слуха, которую проверяют шепотной и громкой речью. В норме шепотная речь слышна на расстоянии не менее 6 м. Если обследуемый плохо слышит шепотную речь, слух проверяют громкой речью. При этом испытуемый должен встать к исследователю боком и смотреть прямо перед собой, закрыв одно ухо пальцем. При определении локализации звука обследуемый с закрытыми глазами должен определить направление источника звука. Обследование слуха дополняют определением воздушной и костной проводимости с помощью проб Ринне, Вебера. Состояние преддверной части нерва можно исследовать, вращая больного на стуле или с помощью проб Ромберга. · Тест Ринне применяют для сравнения костной и воздушной проводимости. Ножку вибрирующего высокочастотного камертона (128 Гц) помещают на сосцевидный отросток. После того как испытуемый перестаёт слышать звук, камертон подносят вплотную к его уху (не касаясь его). У здоровых людей и воздушная проводимость лучше, чем костная, поэтому после поднесения камертона к уху обследуемый вновь начинает слышать звук (положительный симптом Ринне). · Тест Вебера. Вибрирующий камертон (128 Гц) устанавливают на середине темени пациента и интересуются, каким ухом он слышит звук лучше. В норме звук слышится одинаково правым и левым ухом (по центру). · Кахлеарно-пальпебральный рефлекс. Звук, подаваемый около уха испытуемого камертоном (С4), вызывает подергивание верхнего века. Рефлекторная дуга рефлекса замыкается в продолговатом мозге на уровне расположения ядер лицевого и улиткового нервов. Рефлекс является непостоянным, поэтому его отсутствие не является критерием глухоты. Нужно иметь ввиду, что рефлекс этот быстро истощается и после двукратного-трехкратного его вызывания совершенно исчезает. 7. Языкоглоточный, блуждающий нервы (IX, X пары, n.glossopharyngeus, n.vagus). Языкоглоточный и блуждающий нервы исследуют одновременно, так как они совместно обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию глотки, гортани, мягкого нёба, вкусовую чувствительность задней трети языка, секреторную иннервацию околоушной слюнной железы. При этом уточняют форму и положение мягкого неба и язычка, сохранность акта глотания жидкой и твердой пищи, голоса, глоточных рефлексов и вкуса на задней трети языка. · Испытуемому предлагают широко открыть рот и произнести «а-а-а» и «э-э-э», следя за состоянием мягкого неба, дужек и язычка. Оценивают, насколько полно, сильно и симметрично поднимается мягкое нёбо при фонации; не отклоняется ли в сторону язычок нёбной занавески. · Проверяют акт глотания и сохранность вкуса. Последний исследуют нанесением на язык капли раствора сахара, уксусной кислоты, хлорида натрия и настойки полыни. Перед нанесением раствора пациент должен прополоскать рот. Вкусовые восприятия проверяют поочередно с каждой стороны. · Гнусавость голоса выявляется при произношении слогов, имеющих в своём составе гортанные звуки (га-га-га, кай-кай-кай). При одностороннем параличе голосовых связок человек не способен произнести звук "и-и-и" или форсированно кашлять. · Небный и глоточный рефлексы. Деревянным шпателем осторожно прикаснуться к слизистой оболочке мягкого нёба поочерёдно с двух сторон. Нормальный ответ заключается в подтягивании нёбной занавески вверх. Затем дотронуться до задней стенки глотки, также справа и слева. Прикосновение вызывает глотательные, иногда рвотные движения. Рефлекторный ответ выражен в различной степени (у пожилых лиц может отсутствовать), однако в норме он всегда симметричный. Отсутствие или снижение рефлексов на одной стороне указывает на периферическое поражение IX и Х пар черепных нервов. Попросите испытуемого сделать несколько глотательных движений подряд; обратите внимание на отсутствие глотательного рефлекса, когда во рту не останется слюны. Глотание возможно только при раздражении задней части языка слюной, пищей и т.п., а рефлекторная дуга глотательного рефлекса замыкается в ядрах блуждающего нерва продолговатого мозга. 8. Добавочный нерв (XI пара, n.accessorius). Функцию добавочного нерва начинают исследовать при осмотре, наблюдая за движениями головы вперед, назад, в стороны. Состояние трапециевидной мышцы исследуют с помощью выполнения пациентом пожимания плечами ("поднять плечи к ушам") и запрокидывания головы назад (исследователь оказывает сопротивление этому движению). Для исследования функции грудинно-ключично-сосцевидной мышцы испытуемому предлагают форсированно повернуть голову в сторону, преодолевая сопротивление руки исследователя, который надавливает на его нижнюю челюсть. При одностороннем сокращении грудино-ключично-сосцевидная мышца производит наклон головы и шеи в свою сторону и при этом дополнительно поворачивает голову в противоположную сторону. Поэтому, тестируя правую мышцу, укладывают руку на левую половину нижней челюсти пациента, и наоборот. 9. Подъязычный нерв (XII пара, n.hypoglossus). При анализе функций этого нерва определяют положение языка в полости рта и при высовывании (язык по средней линии или сдвигается в сторону), подвижность языка (вверх, вниз, в стороны), тонус мышц языка. Результаты. Записать результаты исследования функций каждого черепного нерва. Выводы. Отметить функции каких структур ЦНС можно оценить, используя методики исследования функций черепных нервов.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 805 | Нарушение авторских прав |