АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Оценочный лист (check-list)
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Диагностика и тактика ведения больного с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, с нейромышечным синдромом»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач.В отделение поступил мужчина 44 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного и план лечения.
Конечный результат (outcomes):
1. Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)
2. Выполнение осмотра больного
3. Диагностика (клинические данные)
4. Интерпретация общего анализа крови, данных биохимического анализа крови, рентген снимки при патологии костно-суставной системы
5. Тактика введения пациента с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, с нейромышечным синдромом
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика и тактика ведения больного с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, с нейромышечным синдромом»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Эзаменатор _______________________________________________________________________
№
| Критерии оценки шагов
| Оценка в баллах
| Выполнил правиль
| Выполнил с замечаниями
| Не выполнил
|
| Сбор жалоб
| 1,0
| 0,5
|
|
| Сбор анамнеза
| 1,0
| 0,5
|
|
| Физикальный осмотр
| 1,0
| 0,5
|
|
| Исследование опорно - двигательной системы
| 1,0
| 0,5
|
|
| Проведение тестов для выявления сакроилеита
| 1,0
| 0,5
|
|
| Проведение тестов и подвижности позвоночника
| 1,0
| 0,5
|
|
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| 1,0
| 0,5
|
|
| План дифференциального диагноза
| 1,0
| 0,5
|
|
| Назначение плана лабораторного обследования
| 1,0
| 0,5
|
|
| Назначение плана инструментального обследования
| 1,0
| 0,5
|
|
| Интерпретация данных лабораторного исследования
| 1,0
| 0,5
|
|
| Интерпретация Р-грамма ОГК
| 1,0
| 0,5
|
|
| Интерпретация рентгенограммы грудного - поясничного отдела позвоночника в 2х проекциях
| 2,0
| 1,0
|
|
| Обоснование и формулировка окончательного диагноза
| 2,0
| 1,0
|
|
| Определение принципа лечения
| 2,0
| 1,0
|
|
| Дальнейшее ведение
| 1,0
| 0,5
|
|
| Эффективность коммуникации с пациентом
| 1,0
| 0,5
|
| Итого баллов
|
|
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Больной, мужчина, 44 лет, работает грузчиком в течение 4х лет.
Жалобы: на боли в спине, несильные боли в области поясницы и по нижний поверхности бедра, усиливающиеся при физической активности, чувство онемения, которые уменьшаются после отдыха. Боли в спине усиливаются после физической нагрузке (подъеме грузов). Последний месяц регулярно пользуется разными мазями (диклофенак, долобене), без эффекта.
Анамнез: Считает себя больным в течение 5 лет, но последний год боли стали усиливаться. Курит с 16 лет, употребляет алкоголь редко.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены.
В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены ритм правильный. ЧСС – 75 уд/мин. АД 115/75 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный.
Костно-суставная система - При пальпации определяется болезненность в грудных и пояснично-крестцовом отделе позвоночниках. Отмечается симптом «вожжей» в поясничной области и боль при пальпации паравертебральных точек. Пациент не ограничен в движениях как при наклонах вперед.
Тест Кушилевского – отрицательный
Тест Томайера – отрицательный
Тест Шобера – отрицательный
Тест Форестье – отрицательный
Суть вопроса
| Формулировка вопроса для актера
| Ответ
| | Давность появления основных жалоб
| Когда появились вышеописанные жалобы?
| Около 5 лет назад и постепенно нарастали
| | Обще конституциональные проявления
| Что еще Вас беспокоит (слабость, лихорадка, потливость, озноб – трясет ли Вас)?
| Нет
| | Болезненность в спине и пояснице (нейромышечный синдром)
| Когда беспокоят боли в спине и пояснице?
И когда они проходят?
| Боль в пояснице и по нижний поверхности бедра усиливаются при физической активности и чувство онемения.
После отдыха
| | Утренняя скованность
| Есть ли утренняя скованность?
| Нет
| | Ночная боль
| Как вы себя чувствуете, когда вы спите?
| Боль не беспокоит
| | Эффект от упражнений
| Заметно ли улучшение после упражнений?
| Нет
| | Прием лекарственных препаратов?
| Принимали в последнее время или принимаете постоянно какие-либо лекарственные препараты?
| Да, пробовал разные мази – Фастум, долобене – особо не помогает
| | Движение в позвоночнике
| Вам трудно наклонятся или находится долгое время в сидящем положений?
| Да, стало сложнее наклоняться, например чтобы одеть обувь. Долго сидеть не могу.
| | Сердечно-сосудистая система
| Были ли у вас проблемы со стороны сердца?
| Нет, никогда
| | Орган зрения
| Были ли у вас проблемы с глазами?
| Нет, никогда
| | Энтезит
| Нет ли у Вас болей в пятках?
| Нет
| | Общий анализ крови
Гемоглобин – 136 г/л
Эритроциты - 4,34 х 1012 /л
Цветовой показатель 1,0
Тромбоциты – 280х109/л
Лейкоциты – 9,0 х 109/л
Палочкоядерные нейтрофилы – 5,6%
Сегментоядерные нейтрофилы – 66,4%
Эозинофилы – 4%
Лимфоциты – 25%
СОЭ – 12 мм/час
| Общий анализ мочи
Количество – 50 мл
Цвет – желтый
Прозрачность – пр
Относительная плотность – 1020
Реакция – кислая
Белок – отр
сахар - отр
Плоский эпителий – 0 – 1 в п/зр
Лейкоциты - 0 –1 в п/зр
| Биохимический анализ крови
Общий белок – 67,6 г/л
Билирубин 18,2 мкмоль/л
АЛТ – 0,42 ммоль/л
АСТ – 0,38 ммоль/л
Мочевина 5,5 ммоль/л
Креатинин – 64 мкмоль/л
холестерин - 4,5 ммоль/л
Глюкоза – 4,8 ммоль/л
СРБ - отр
фибриноген 4 г/л
| Ревматоидный факторотр
АСЛ-О – 50 ед
ANA –отрицательный
| | | | | |
На рентген-снимках позвоночника в грудном и поясничном отделе в прямой и боковой проекции: уплотнение и неровность контуров замыкательной пластины всех позвонков, снижение высоты межпозвоночных дисков на уровня ТX-XII (стрелки) их уплощение, множество остеофитов (толстая стрелка), заостренность углов позвонков.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1133 | Нарушение авторских прав
1 | 2 |
|