АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гастринома

75% - спорадические, 25% - связаны с MEN 1.

Боль – 75%, более 60% - поносы, (в 10-20% - это единственный симптом)

Эта диарея (в отличие от всех остальных секреторных поносов) останавливается назогастральной аспирацией.

Пептические язвы (дуоденальные и еюнальные). Тошнота, рвота – 30%, кровотечение -10%, перфорация – 7%. Симптомы ГЕРД – 30%.

При MEN 1 – гиперплазия паращитовидных желез с гиперкальцемией в 70 -95% случаев (корригируемая альбумином), при этом синдроме чаще всего встречается СЗЭ (54%), далее инсулинома (21%), глюкагонома (3%) и VIPома (1%). Нефункционирующая PPома встречается более чем в 80% случаев. Плс аденома гипофиза, чаще всего – нефункционирующая, следующая по частоте – пролактинома.

СЗЭ должен быть исключен при резистентных язвах. Диагноз базируется на гипергастринемии на фоне повышенной секреции соляной кислоты. Натощак верхняя граница концентрации гастрина – 100 пг/мл. Диагноз СЗЭ очень вероятен при 1000 пг/мл и более, при условии высокой кислотности. Верхняя граница базальной секреции – 5 мЭкв/час, большинство пациентов с СЗЭ секретируют боле 15 мЭкв/час, или 5 МЭкв/час после резекции желудка. рН – желудочного сока при СЗЭ – меньше 2, если рН в назогастральном аспирате больше 2,5 это практически исключает СЗЭ. Должны быть исключены другие причины гипергастринемии.

Если есть сомнения, полезен провокационный тест с секретином. При этом определяется уровень гастрина натощак, затем в/в вводится секретин (2 СU|kg) и гастрин определяется через 2, 5, 10 и 20 минут. Повышение гастрина более чем до 200 пг/мл случается у 87% больных с СЗЭ. Ложно негативные результаты могут быть связаны с Helicobacter pylori.

Клинические вехи

1. Тяжелое упорное течение язвенной болезни или ГЕРД
2. Отсутствие Helicobacter pylori или неуспех антигеликобактерной терапии или терапии Н₂- блокаторами.
3. Стойкая секреторная диарея (особенно купирующаяся назогастральной аспирацией)
4. Симптомы MEN 1 (повышение уровня кальция и паратгормона в крови,аденома гипофиза)

Сразу после установки диагноза необходимо подавление секреции кислоты – лучшее средство ИПП (60 -120 мг/день, обычная доза -80 мг/день) до снижения продукции кислоты до 5 мЭкв/час).

Патоморфология и биология.

60-90% находятся в гастриномном треугольнике.

45-60% гастрином – в ДПК, преимущественно в проксимальных отделах, никогда в 4 порции. Гастриномы обнаруживали в капсуле почки и при раке яичников. Гистологические критерии злокачественности либо ненадежны либо отсутствуют. Опухоль злокачественна тогда, когда проросла или метастазирует. В ранних сообщениях – 60-90% опухолей злокачественные, сейчас сообщается о 30%, что говорит о возможности озлокачествления с течением времени.

Происхождение опухоли неизвестно, т.к. нормальная постэмбриональные ПЖ и дуоденум не содержат гастринпродуцирующих клеток. Кандидатами могут быть гнезда эмбриональных клеток или недифференцированные линии панкреатических стволовых клеток.

При MEN 1 опухоли множественные (микроаденомы), разбросаны по ДПК и ПЖ. 60-80% этих больных имеют опухоли в ДПК, метастазирующих в региональные лимфоузлы. В печень метастазируют большие (>3 см) спорадические опухоли.

Спорадичесие опухоли раньше метастазируют в печень. Доминирующим фактором выживаемости являются метастазы в печень, но не метастазы в лимфоузлы.

Гастриномы обычно растут медленно и пациенты живут годами с метастазами.

Вторая пациентка Z и E имела регионарные метастазы во время гастрэктомии в 1955 году. Она была жива в 1999 году.

При метастазах в печень 5-летняя выживаемость - 20-40%, 10-летняя – 0-30%.

Если нет признаков метастазов в печень, то 10 летняя выживаемость значительная даже при невыявленной опухоли или ее нерадикальном удалении.

Гастрин – мощный фактор роста для париетальных клеток и пациенты с СЗЭ нередко имеют в 5 раз их больше, чем в норме. Кроме физиологически активных форм гастрина G17 и G34 гастриномы вырабатывают большие и малые формы гастрина, его фрагменты. Все пациенты с СЗЭ имеют повышенный уровень хромогранина А (в стенках секреторных гранул).

Локализация

УЗИ, артериография, усиленная КТ и МРТ, а также портовенозное исследование крови может быть эффективным только отчасти. Улучшает диагностику интраартериальная провокация секретином с последующим забором крови из правой печеночной вены. Наиболее чувствительный и обещающий метод –SRS т.к. 90% первичных и метастатических гастрином имеют рецепторы к соматостатину. Вводится 6 мКи октреотида меченного ¹¹¹In и сканируется гамма-камерой через 4 и 24 часа. – считается, что это первый метод который нужно использовать при подозрении на гастриному. Определение зависит от размера, опухоли размерами менее 1,1 см выявляются только в 305 СЛУЧАЕВ. Дуоденальные гастриномы обычно маленькие и их труднее всего найти. наиболее эффективно в этом случае применение дуоденоскопии и эндоУЗИ. Количество больных с диагнозом гастринома и невыявленной опухолью уменьшается, но и сегодня возможно необнаружение опухоли. Портовенозное исследование крови в настояще время не рекомендуется использовать при гастриномах в связи с осложнениями и двусмысленными результатами.

Операция

Фармакологический контроль кислотности делает гастрэктомию необязательной. Применение СПВ при нерезектабельных гастриномах сомнительно. Лечение омепразолом настолько эффективно, что операции делаются только для удаления опухоли, т.к гастриномы имеют достаточно высокий злокачественный потенциал.

Все средства должны быть использованы для локализации опухоли до операции. Важен периоперационный контроль секреции в желудке не выше 5 мЭкв\час. Т.к. парентеральны ИПП нет, необх использовать Н2-блокаторы с не менее чем трехкратным измерением секреции в день.

Эксплорация. Необходимо исследовать всю брюшную полость – от диафрагмы до тазового дна. Особое вниманиие необходимо уделять печени, правой поддиафрагмальной и парадуоденальной зонам, тазовым карманам и яичникам. Тщательно необходимо исследовать всю тонкую и толстую кишку, выявлять лимфоузлы в корне брыжейке и в стенке кишки.

Все подозрительные узлы должны быть иссечены и отправлены на гистологическое исследование. Печень мобилизовать, поверхностные участки – на биопсию, глубокие – ТИБ. Особое внимание – гастриномному треугольнику. Кохер, мобилизация дистальных отделов, вывихивание селезенки для осмотра со всех сторон. Опухоль обычно твердая, желтовато-красно-коричневая (синевато красная).

ИОУЗИ плюс пальпация позволяет выявить 90-98% панкреатических гастрином. Для поиска в дуоденум – ИО дуоденоскопия и трансиллюминация. Рутинная дуоденотомия увеличивает шансы найти гастриному (70% гастрином – 1 порция, 20% - во второй, 10% - в третьей, 0% - в 4).Полнослойное иссечение стенки кишки.

Опухоли в ПЖ лучше энуклеировать, избегая травмы протока. Дистальная панкреатэктомия, Уипл. Если все обнаруженные опухоли удалены – эффект возникает в 90% случаев. При долговременном наблюдении ок. половины больных имеют симптоматический или биохим. рецидив (положит. секретиновый тест) через 5 лет.

Лечение метастатического поражения. Облучениеи и химия – неэффективны. FU + доксорубицин + стрептозотоцин – временный ответ, очень токсичны, не удлиняют жизнь. Октреотид и интерферон-альфа – временный и частичный ответ. Циторедукция (debulking) эффективна при удалимых солитарных метастазах, продлевает безрецидивный период. При нерезектабельных метастазах удаление первичной опухоли не имеет смысла.

Если при спорадических неметастатических гастриномах показана эксплорация, то относительно СЗЭ при MEN1 нет консенсуса, когда опухоли ПЖ и ДПК множественные. Исследования клиники Мейо показали, что никого не удается излечить при СЗЭ|MEN 1, но при этом опухоли не озлокачествляются, т.е. их удаление не показано, хотя, естественно при гиперпаратиреоидизме показана паратироидэктомия. Тем не менее, есть точка зрения о необходимости лапаротомии, дуоденотомии и удалении этих опухолей при отсутствии диссеминации.

VIPома (синдром Verner – Morrison,СВМ), 1958 – два смертельных случая

Постоянные признаки: тяжелая водянистая диарея, гиповолемия, гипокалиемия, ацидоз. Могут быть: ахлоргидрия или гипохлоргидрия, гиперкальцемия, гипергликемия и сыпь. Понос сохраняется, несмотря на голодание (что и определяет его секреторный характер) и назогастральную аспирацию.

Диагностическая триада: секреторная диарея, высокий уровень циркулирующего VIP и опухоль ПЖ. Объем поноса - 3-5 л/день, диагноз маловероятен при объеме меньше 700 мл. Диф. диагноз – передозировка слабительных, бактериальная и паразитарная диарея, карциноидный синдром (при этом повышен уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче) и СЗЭ (гипергастринемия). Нормальный уровень VIP- 200 пг/мл, при VIPомах – 225 – 2000 пг/мл.

На момент диагностики опухоли часто довольно большие и выявляются при КТ, МРТ и ангиографии. Ок. 50% на этот момент имеют метастазы. Если абдоминальная КТ не выявляет опухоли, то необходима КТ грудной полости, т.к. 10% опухолей – внутригрудные. Как только диагноз установлен необходимо лечение прлонгированным сандостатином для остановки потерь жидкости.

VIP как причина заболевания выявлен в 1973 году, позже были обнаружены некоторые эктопические VIPомы. Существуют споры относительно того, является ли VIP нормальным островковым гормоном или он вырабатывается только в опухолях, подобно гастрину.

У всех больных показано удаление опухоли. Большая часть из них удаляется дистальной резекцией ПЖ. Необходимо внимательно обследовать надпочечники и забрюшинные ткани, если не найдена опухоль в ПЖ. У 50% больных с метастазами показан дебалкинг. Сообщалось о разрешении СВМ после дистальной резекции ПЖ и печени по поводу мтс.

При нерезектабельных опухолях химиотерапия редко эффективна, но октреотид помогает сдерживать понос.

Глюкагонома, 1942 г (дерматолог)

Признаки: дерматит (некролитический мигрирующий эритематозный дерматит), диабет, анемия, потеря веса, повышенный уровень глюкагона.

Синдром редкий. Диабет ср. тяжести, определяется низкий уровень аминокислот в крови, их парентеральное введения снимает дерматит.

Псевдоглюкагонома – упациента сть такая форма дерматита, но нет опухоли ПЖ, бывает при некоторых хронических заболеваниях, у некоторых выявляется повышенный уровень глюкагона.

ДИАГНОЗ: типичное поражение кожи, повышенный уровень глюкагона – норма 150-190 пг/мл, при глюкагономе – 200-2000 пг/мл (если необходимо – после провокации секретином) и опухоль ПЖ (КТ,МРТ, ангиография)

Сразу после установления диагноза необходимо начинать подготовку полным парентеральным питанием с аминокислотами, октреотидом. У трети больных после операции возникают венозные тромбозы – необх. гепарин.

Лечение – удаление опухоли (обычно – в теле или хвосте ПЖ.Практически все опухоли злокачественные, но необходим агрессивный подход как к первичным опухолям, так и к их метастазам. Излечение происходит в 30% случаев. Химиотерапия метастазов не очень эффективна. Симптоматическое облегчение – октреотидом.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 691 | Нарушение авторских прав