АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема №1. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическим анализом мочи

Государственное образовательное учреждение высшего

Профессионального образования

Ставропольская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Утверждаю

зав. кафедрой

внутренних болезней №1

с курсом поликлинической

терапии А.В. Ягода

«___» _____________ 200__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

6 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА №1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИМ АНАЛИЗОМ МОЧИ

ЗАНЯТИЕ №1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОТЕИНУРИИ, ЛЕЙКОЦИТУРИИ, ГЕМАТУРИИ, ЦИЛИНДРУРИИ

Обсуждена на заседании

кафедры внутренних болезней №1

с курсом поликлинической терапии

«___» _____________ 200__

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Знаменской И.А.

г. Ставрополь, 200__

Тема №1. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическим анализом мочи

Занятие №1. Дифференциальная диагностика протеинурии, лейкоцитурии, цилиндрурии

Учебные вопросы занятия

- гематурия: понятие, классификация, патогенез, алгоритм диагностического поиска;

- лейкоцитурия: понятие, классификация, патогенез, алгоритм диагностического поиска;

- протеинурия: понятие, классификация, патогенез, алгоритм диагностического поиска;

- цилиндрурия: понятие, классификация, патогенез, алгоритм диагностического поиска;

- функциональные пробы, биохимические тесты и инструментальные исследования в диагностике патологии почек. Пункционная биопсия почек: показания, противопоказания.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

- гематурия: понятие, классификация, патогенез, алгоритм диагностического поиска;

- лейкоцитурия: понятие, классификация, патогенез, алгоритм диагностического поиска;

- протеинурия: понятие, классификация, патогенез, алгоритм диагностического поиска;

- цилиндрурия: понятие, классификация, патогенез, алгоритм диагностического поиска;

- функциональные пробы, биохимические тесты и инструментальные исследования в диагностике патологии почек. Пункционная биопсия почек: показания, противопоказания.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

- тактика ведения больного до и после пункционной биопсии почек;

- осложнения пункционной биопсии почек.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

- острая и хроническая почечная недостаточность;

- нефротический синдром;

- нефритический синдром;

- мочевой синдром;

- инфекция мочевых путей;

- поражение канальцев;

- артериальная гипертензия;

- мочекаменная болезнь;

- обструкция мочевых путей.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – терапевтическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.

Материально-лабораторное обеспечение:

- учебные таблицы;

- наборы результатов исследования общего анализа мочи;

- наборы ультразвукового исследования почек;

- наборы заключений пункционной биопсии почек;

- наборы рентгенограмм почек;

- наборы тестовых заданий;

- наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием гематурии, лейкоцитурии, протеинурии, цилиндрурии, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, проявляющихся данными синдромами, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

- причины, патогенетические механизмы, классификацию протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, цилиндрурии;

- алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся появлением протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, цилиндрурии;

- этиологию, патогенез, клинику и диагностику заболеваний и состояний, сопровождающихся появлением протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, цилиндрурии;

- диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования при наличии протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, цилиндрурии;

- основные показания и противопоказания к проведению пункционной биопсии почек.

УМЕТЬ:

- выявить заболевания, сопровождающиеся протеинурией, лейкоцитурией, гематурией, цилиндрурией;

- провести физикальное обследование больного и выявить основные признаки заболевания, сопровождающиеся протеинурией, лейкоцитурией, гематурией, цилиндрурией;

- установить и обосновать клинический диагноз заболеваний, сопровождающихся появлением протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, цилиндрурии;

- оценить результаты функциональных проб, биохимических тестов, инструментальных исследований в диагностике заболеваний, сопровождающиеся протеинурией, лейкоцитурией, гематурией, цилиндрурией;

- составить план обследования больного с наличием протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, цилиндрурии;

- оказать неотложную помощь при состояниях сопровождающихся протеинурией, лейкоцитурией, гематурией, цилиндрурией;

ВЛАДЕТЬ:

- методами общеклинического обследования нефрологического больного;

- интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с наличием протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, цилиндрурии;

- алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) заболеваний сопровождающичся протеинурией, лейкоцитурией, гематурией, цилиндрурией;

- выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при состояниях сопровождающихся протеинурией, лейкоцитурией, гематурией, цилиндрурией;

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

- способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, цилиндрурии;

- способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с наличием протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, цилиндрурии с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом, используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

- способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

- способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления заболеваний, сопровождающихся протеинурией, лейкоцитурией, гематурией, цилиндрурией, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

- способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

- способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

- способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, цилиндрурии; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

- способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

- способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, развивающихся при наличии протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, цилиндрурии;

- способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

- способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

- способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок;

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

- о принципах пункционной биопсии почек, основных показаниях и противопоказаниях.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

- нормальная анатомия: строение нефрона;

- нормальная физиология: основные функции почек в норме;

- патологическая физиология: нарушение функции почек при мочевом синдроме;

- пропедевтика внутренних болезней: методы исследования почек;

- факультетская терапия: мочевой синдром.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:

1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И. Н. Денисова, Ю. Л. Шевченко. – М., 2003.

2. Бородина, Л.В. Хроническая почечная недостаточность. Учебно-метод. Пособие / Л.В. Бородина, М.Е. Евсевьева, Г.П.Никулина и др. – Ставрополь: СтГМА, 2007.

3. Острый гломерулонефрит, нефротический синдром: учебно-методическое пособие / Л.В. Бородина, М.Е. Евсевьева, Ф.Т. Малыхин и др. – Ставрополь: СтГМА, 2008.

4. Острый гломерулонефрит, нефротический синдром: учебно-методическое пособие / Л.В. Бородина, М.Е. Евсевьева, Ф.Т. Малыхин и др. – Ставрополь: СтГМА, 2004.

5. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В.П. Померанцев. – М., 2001.

6. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006.

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

- ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

- восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

- проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

- проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

- выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Нормальные показатели общего анализа мочи:

· Соломенно-желтая

· Прозрачная

· Относительная плотность- 1008-1026

· рН- 4,5-8,0

· Эритроциты – 0-2 в поле зрения

· Лейкоциты – 0 3 в поле зрения (мужчины) и 0-6 в поле зрения (женщины)

· Цилиндры не определяются

Гематурия - (примесь крови в моче) – частый, нередко первый признак болезней почек и мочевыводящих путей, а также заболеваний и состояний, не связанных с поражением почек (острые лейкозы, тромбоцитопении, передозировка антикоагулянтов, тяжёлая физическая нагрузка и др.)

Лейкоцитурия - выделение лейкоцитов с мочой в количестве, превышающем норму. Нормой считают обнаружение единичных в поле зрения лейкоцитов (0-2 у мужчин и до 5-6 у женщин) при ориентировочном изучении мочевого осадка (микроскопия с увеличением в 40 раз) и не более 4-10 в 1 мл моче при подсчете в камере.

Значительную лейкоцитурию называют пиурией. Пиурию можно заподозрить уже при макроскопическом исследовании по диффузному помутнению мочи или по обнаружению комочков и хлопьев, не исчезающих при нагревании или добавлении 10% раствора уксусной кислоты (что отличает мутность, обусловленную лейкоцитами, от мутности, связанной с присутствием солей). При хроническом пиелонефрите вследствие полиурии и лейкоцитурии моча может приобретать характерный вид куриного бульона. Однако лейкоцитурия всегда должна подтверждаться микроскопическим исследованием.

Моча, содержащая большое число лейкоцитов и бактерий, часто имеет щелочную реакцию. Стойкая лейкоцитурия при кислой реакции мочи подозрительна на туберкулез почек.

Важно отличать инфекционную (бактериальную) лейкоцитурию от асептической. Трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной может повлечь за собой ошибки в диагностике и лечебной тактике (необоснованное назначение антибиотиков). Пиурия всегда сочетается с бактериурией, т. е. является признаком инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе, умеренная лейкоцитурия бывает и асептической. При подостром течении и обострении хронического гломерулонефрита, особенно с нефротическим синдромом, в осадке мочи нередко обнаруживают до 30-40 в поле зрения лейкоцитов без бактериурии (повторно отрицательные результаты посевов). Лейкоцитурия при гломерулонефрите - асептическая, абактериальная, преимущест­венно лимфоцитурия, или нейтрофилурия может быть в период интенсивной клеточной инфильтрации нефрона.

В разграничении этих двух видов лейкоцитурии, помимо бактериологического исследования мочи, имеет значение изучение качественных особенностей лейкоцитов - выявление так называемых активных лейкоцитов, клеток Штернгеймера - Мальбина и определение соотношения отдельных видов лейкоцитов в окрашенных мазках из осадка мочи ("мочевая" лейкоцитарная формула). Инфекционная лейкоцитурия (при пиелонефрите и других локализациях воспалительного процесса) отличается высоким содержанием активных лейкоцитов (клеток Штернгеймера - Мальбина) и преобладанием нейтрофилов (95 -100%). Для абактериальной лейкоцитурии (волчаночный нефрит, хронический гломерулонефрит) характерно относительное увеличение содержания лимфоцитов (20%), иногда эозинофилов (атопические формы нефрита, лекарственный интерстициальный нефрит).

Протеинурия – важный и самый частый симптом поражения почек, требующий тщательного обследования больного. В норме выделение белка с мочой у взрослых не превышает 150 мг/сут, а у детей до 10 лет – 100 мг/сут. Исследование мочи с помощью тест-полосок позволяет выявить протеинурию только в том случае, если выделение белка превышает 0,3 г/л. Протеинурия свыше 3 г/сут приводит к развитию нефротического синдрома.

В моче при болезнях почек обнаруживают различные плазменные белки – как низкомолекулярные, так и высокомолекулярные. В зависимости от содержания определённых белков в плазме и моче выделяют селективную и неселективную протеинурию.

· Селективной называют протеинурию, представленную белками с низкой молекулярной массой (не более 65 000), в основном альбумином.

· Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков (в составе белков мочи содержатся α₂-макроглобулины, β-липопротеиды, γ-глобулины).

Кроме плазменных белков в моче можно определить белки почечного происхождения – мукопротеин Тамма-Хорсфалла, секретируемый эпителием извитых канальцев.

Ø Клубочковая (гломерулярная) протеинурия

При патологии почек протеинурия чаще всего связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры – так называемая клубочковая протеинурия.

Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки, трёхслойная базальная мембрана – гидратированный гель, а также эпителиальные клетки (подоциты) со сплетением «ножковых» отростков. В патологических условиях размеры «пор» могут увеличиваться, отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки, повышающие её проницаемость для макромолекул.

Помимо механических препятствий (размеры «пор») имеют значение и электростатические факторы. БМК заряжена отрицательно; отрицательный заряд несут на себе и ножки подоцитов. Потеря отрицательного заряда способствует фильтрации альбумина. Предполагают, что слияние ножковых отростков – морфологический эквивалент потери отрицательного заряда.

Клубочковую протеинурию наблюдают при большинстве заболеваний почек – при гломерулонефритах, амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, а также при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе, «застойной» почке.

Ø Канальцевая протеинурия

Канальцевая протеинурия возникает реже. Она связана с неизбежностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Канальциевая протеинурия редко превышает 2 г/сут, белок представлен альбумином.

Канальцевую протеинурию наблюдают при поражении почечных канальцев и интерстиция – при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, при остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врождённых тубулопатиях.

Ø Протеинурия переполнения

Протеинурия переполнения развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобулина, миоглобулина).

Разграничение типов протеинурии может быть проведено лишь с помощью определения белковых фракций в моче

При брайтовом и волчаночном гломерулонефрите, диабетическом гломерулонефрите протеинурия обычно сочетается с эритроцитурией; чисто протеинурические формы редки. Для амилоидоза почек, тромбоза почечных вен, а также для гипертонической болезни более характерна изолированная протеинурия. Кроме того, протеинурия может иметь внепочечное происхождение – быть следствием распада клеток при заболевании мочевых путей или половых органов, при длительном стоянии мочи.

Ø Функциональные протеинурии

Следует иметь в виду возможность возникновения функциональных протеинурий, точные механизмы патогенеза которых не установлены. К ним относят ортостатическую преходящую протеинурию, протеинурию напряжения и лихорадочную протеинурию.

1. Ортостатическая протеинурия

Для неё типично появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым исчезновением в горизонтальном положении

Диагноз ортостатической протеинурии ставят при наличии следующих критериев:

· Возраст больного в пределах 13-20 лет

· Изолированный характер протеинурии – отсутствие других признаков поражения почек

· Исключительно ортостатический характер протеинурии – в анализах мочи, взятых сразу после пребывания больного в горизонтальном положении, белок отсутствует.

2. Идиопатическая преходящая протеинурия

В юношеском возрасте можно наблюдать также идиопатическую протеинурию, обнаруживаемую у здоровых в остальном лиц при медицинском обследовании и отсутствующую при последующих исследованиях мочи.

3. Протеинурия напряжения

Выявляется у 20 % здоровых лиц после резкого физического напряжения с обнаружением белка в первой собранной порции мочи, имеет тубулярный характер.

Предполагают, что механизм данной протеинурии связан перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных и дистальных канальцев.

4. Лихорадочная протеинурия

Лихорадочную протеинурию наблюдают при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возраста; она носит преимущественно гломерулярный характер. Механизмы этих видов протеинурии мало изучены. Предполагают возможную роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами.

Клинически значимые протеинурии

· Высокая («большая», «массивная») протеинурия – выделение белка с мочой в количестве более 3 г/сут, что часто приводит к развитию нефротического синдрома. Данный вид протеинурии наблюдают при остром и хроническом гломерулонефритах, поражении почек при системных заболеваниях, при амилоидозе почек, подостром инфекционном эндокардите. Выраженную протеинурию можно также наблюдать при миеломной болезни и тромбозе почечных вен, а также диабетической нефропатии.

· Умеренная протеинурия – выделение белка с мочой в количестве от 0,5 до 3 г/сут; её наблюдают при всех перечисленных выше заболеваниях, а также при злокачественной артериальной гипертензии, узелковом периартериите, гипертонической болезни, атеросклерозе почечных сосудов и др. заболеваниях.

· Микроальбуминурия

Экскреция с мочой альбумина проявляется раньше других признаков почечных нарушений, которые могут быть установлены доступными в настоящее время методами, и отражает поражение микрососудистого русла почек. Диагностическое значение состоит в следующем. Во-первых, это самый ранний индикатор поражения почек у больных сахарным диабетом I и II типов и дольных гипертонической болезнью; таким образом она выявляет прогностически наиболее тяжёлую группу, которая требует пристального наблюдения с жёстким контролем уровня глюкозы в крови и АД. Во-вторых, проявление микроальбуминурии предсказывает неблагоприятный исход сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у больных так называемой группы высокого риска – имеющих сахарный диабет, ожирение, артериальную гипертензию или семейную предрасположенность к сосудистым и почечным заболеваниям.

Влияние протеинурии на ткань почки

Установлено, что белки плазмы, проходящие через клубочковую мембрану при нефропатиях, представляют собой не только достоверный маркёр поражения почек, но и фактор, активно повреждающий структуры почечной ткани, усиливающий воспаление и индуцирующий фиброз, прежде всего, тубулоинтерстициальный.

Давно известен факт наличия тубулоинтерстициального воспаления одновременно с гломерулярным у больных с протеинуристическими формами нефритов. В последние годы удалось доказать, что выраженная и длительная протеинурия оказывает на эпителий канальцев токсическое действие. Интенсивная реабсорбция эпителием проксимальных канальцев больших количеств профильтрованных белков приводит к активации клеток эпителия с экскрецией генов воспалительных и вазоактивных веществ [таких, как трансформирующий фактор роста β (ТФР-β), МСР-1 (моноцитарный хемоаттрактантный протеин 1) и эндотелины]. Молекулы этих веществ, вырабатываемые почечными канальцами в избыточных количествах, секретируются через базальные отделы клеток в интерстиции, приводя к развитию воспалительной реакции, которая при большинстве форм нефрита предшествует развитию нефросклероза.

Алгоритм диагностического поиска

Выделение белка и мочой со времён Брайта считают наиболее важным признаком поражения почек. У здорового человека содержание общего белка в суточной моче обычно не превышает 50 мг. Качественные реакции на белок дают положительный результат при концентрации общего белка 0,033 г/л и более. Достаточно точные результаты при количественном определении белка даёт реакция с сульфосалициловой кислотой (после предварительного фильтрования мочи) с определением оптической плотности на фотоэлектроколориметре (ФЭК). Метод Робертса-Стольникова (с наслаиванием мочи на азотную кислоту) более прост, но не всегда надёжен. Наиболее точные результаты получают при использовании биуретового метода.

Диагностические полоски для выявления протеинурии дают положительный результат при концентрации общего белка в моче 300 мг/л и более. Термином микроальбуминурия (МАУ) обозначают выявление в моче альбумина в количестве, превышающем норму, но не определяемом тестами на общий белок, что соответствует суточной экскреции альбумина от 30 до 300 мг/сут. Для выявления микроальбуминурии применяют специальные методы, основанные на специфических антителах (АТ) к альбумину (радиоиммунный или иммуноферментный анализ), или особые диагностические полоски для альбуминурии.

Для оценки тяжести поражения почек и суждения о динамике почечного процесса наибольшее значение имеет определение суточной протеинурии. При этом важно правильно собирать суточную мочу. Некоторые авторы отдают предпочтение методу определения белка в 2-часовых порциях мочи, собранных в одинаковых условиях гидратации после 2-часового пребывания в горизонтальном положении, что позволяет оценивать протеинурию в динамике.

В рекомендациях NKF K/DOQI (2002) экскрецию белка или альбумина предлагают оценивать по отношению его концентрации к концентрации креатинина в порции мочи, произвольно собранной в течение суток. Нормальное значение отношения белок/креатинин в произвольной порции мочи < 200 мг/г, отношение альбумин/креатинин < 17 мг/г (мужчины) и < 25 мг/г (женщины).

Соответственно протеинурией считают повышение отношения белок/креатинин > 200 мг/г, микро альбуминурией отношение альбумин/креатинин 17-250 мг/г (мужчины) и 25-355 мг/г (женщины).

Качественный состав белков изучают по их молекулярной массе, иммунохимическим свойствам. Наиболее распространённые методы – электрофорез в крахмальном или полиакриламидном геле, гель-хроматография, иммуноэлектрофорез. Наиболее точные результаты даёт метод гель-фильтрации на сефадексе.

Цилиндрурия Цилиндры представляют собой белковые слепки ка-льцев, на которые могут наслаиваться клеточные и неклеточные элементы.

Чаще выявляются:

Ø гиалиновые - гомогенные, прозрачные, состоят почти исключительно из белка. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются в моче при всех заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией. Они представляют, собой не что иное, как свернувшийся сывороточный белок, профильтровавшийся в почечных клубочках и не реабсорбировавшийся в проксимальных отделах канальцев. Проходя через дистальные отделы канальцев, свернувшийся белок приобретает форму просвета канальца, т. е. цилиндрическую. Свертыванию способствуют высокая концентрация белка в просвете канальцев и кислая реакция канальцевой жидкости и мочи. В щелочной моче гиалиновые цилиндры отсутствуют. Следовательно, чем больше белка плазмы крови проходит через клубочковый фильтр и чем меньше его реабсорбируется в проксимальных отделах канальцев (и, следовательно, чем выше концентрация в канальцевой жидкости), тем больше образуется гиалиновых цилиндров. Поэтому у больных с нефротическим синдромом, сопровождающимся наиболее высокой протеинурией, наблюдается наиболее выраженная цилиндрурия в виде гиалиновых цилиндров. Единичные гиалиновые цилиндры иногда могут встречаться и в моче здоровых людей, особенно после большой физической нагрузки, поскольку в суточном количестве мочи здорового человека содержится от 10 до 100 мг белка.

Ø восковидные (более грубые, резко очерченные из-за плотного распо­ложения белка, имеют цвет воска) образуются при длительном пребывании их в канальцах, состоят преимущественно из белков плазменного происхож­дения; - выявляются при тяжелых нефропатиях, особенно нефротическом синдроме. Восковидные цилиндры в отличие от гиалиновых и зернистых короче и шире, желтоватого цвета, состоят из гомогенного бесструктурного материала, напоминающего воск. Они образуются в просвете дистальных отделов канальцев в результате гибели (дистрофии и атрофии) канальцевого эпителия этих отделов. Просвет канальцев из-за атрофии эпителия здесь шире, чем в проксимальных отделах, поэтому восковидные цилиндры толще зернистых, которые образуются в просвете проксимальных отделов канальцев. Дистрофические и атрофические изменения эпителия дистальных отделов канальцев наступают при тяжелом остром поражении почек (например, при подостром злокачественном гломерулонефрите) либо при далеко зашедшей стадии хронических, заболеваний почек, поэтому наличие в моче восковидных цилиндров в прогностическом отношении является неблагоприятным симптомом.

Ø зернистые - непрозрачные, грубые, содержат включения, большое ко­личество гранулярных клеток, всегда являются признаком органического заболевания почек, особенно при НС; Зернистые цилиндры образуются из перерожденных (дистрофически измененных) клеток эпителия проксимальных отделов канальцев. Свернувшийся в просвете проксимальных отделов канальцев белок покрывается остатками (в виде зерен) погибших и распавшихся клеток эпителия, в результате поверхность цилиндров приобретает зернистый вид, окраска их более темная, чем гиалиновых.

Ø эритроцитарные - при гломерулярной гематурии, чаще - макрогема­турии. Эритроцитарные цилиндры могут быть в моче при выраженной гематурии различного происхождения (гломерулонефрит, опухоли почек, форникальное кровотечение и др.), а лейкоцитарные - при пиурии у больных с острым (особенно гнойным) и с обострением хронического пиелонефрита, гидронефрозом и т. п. При различного рода гемоглобинуриях (переливание несовместимой крови, воздействие токсических веществ и др.) в моче могут появляться цилиндры бурой окраски, состоящие из кровяных пигментов (пигментные цилиндры).

Ø жировые - выявляются обычно при нефротическом синдроме, гипер-липидемии и гиперлипидурии;

Ø лейкоцитарные - изредка выявляются при гломерулонефрите, состо­ят преимущественно из лимфоцитов, нейтрофильные лейкоцитарные цилин­дры характерны для пиелонефрита.

Все виды цилиндров хорошо выявляются и длительно сохраняются лишь в кислой моче, тогда как при щелочной реакции мочи они вообще не образуются или быстро разрушаются и в таких случаях соответственно либо отсутствуют, либо обнаруживаются в незначительном количестве.

Необходимо помнить о возможности образования псевдоцилиндров из слизи, которые сходны с гиалиновыми цилиндрами, или из осадка мочекислых солей красного цвета (такие псевдоцилиндры напоминают пигментные кровяные цилиндры).

Функциональные пробы:

Ø Проба Каковского-Аддиса: определение числа форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в суточном количестве мочи. Норма: эритроциты 1*10⁸ в сутки, лейкоциты 2*10⁸ в сутки, цилиндры до 2*10⁴ в сутки.

Ø Исследование мочи по Нечипоренко (А.З. Нечипоренко, 1969): подсчёт форменных элементов в 1 мл средней порции утренней мочи. Норма: лейкоциты 2000-4000 в мл, эритроциты 1000 в 1 мл, цилиндры только гиалиновые до 20 в 1мл или 1 на 4 поля зрения.

Ø Метод Амбурже основан на подсчёте клеточных элементов в моче, собранной за 3 часа, с пересчётом на минутный диурез. Норма: лейкоциты до 200 в 1 минуту, эритроциты до 100 в минуту, цилиндры до 70 в минуту.

Исследование функционального состояния почек выполняется с целью:

а) ранней диагностики ХПН (латентной стадии);

б) оценки прогноза;

в) контроля эффективности терапии.

В клинической практике наибольшее значение получили следующие пробы:

- Реберга-Тареева;

- Зимницкого (при гломерулопатии);

- Фольцгарда.

Ø Проба Реберга-Тареева (Е.М. Тареев выдающийся российский учёный клиницист) – определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)). Для определения СКФ используют клиренс (очищение) различных веществ, которые в процессе транспорта через почки фильтруются только в них, не подвергаясь реабсорбции (эндогенный и экзогенный креатинин, мочевина, инулин и т.д.)

В клинике для характеристики величины СКФ наибольшее распространение получил метод клиренса эндогенного креатинина. Эндо-генный креатинин продуцируется мышечными клетками с относительно постоянной скоростью, выделяется только почками. Концентрация креатинина в крови не зависит от диеты и физических нагрузок. При нормальном или умеренно повышенном содержании креатинина его клиренс показывает истинную величину СКФ. При значительном повышении креатинина клиренс его несколько повышает истинную СКФ.

Ø Клиренс – это коэффициент очищения плазмы от различных веществ. Под коэффициентом очищения понимают объём плазмы крови в миллилитрах, который при прохождении через почки полностью освобождается от того или иного вещества за одну минуту.

Для определения почечного клиренса любого вещества необходимо знать концентрацию этого вещества в плазме крови и в моче, а также количество мочи, выделяемое за одну минуту. Определив почечный клиренс можно дать количественную характеристику трём основным процессам в почках: клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и канальцевой реабсорбции, от состояния которых зависит суммарная функция почек.

Ø Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – представляет собой объём (в миллилитрах) жидкой части плазмы крови, профильтровавшейся через стенку клубочковых капилляров в полость капсулы Шумлянского-Боумена за минуту. Она отражает суммарную функцию клубочков обеих почек, характеризует массу действующих нефронов в целом и позволяет косвенно судить о степени структурных нарушений в почечных клубочках.

Определение СКФ с помощью пробы Реберга-Тареева заключается в следующем: 7.30- больной мочится в унитаз и сразу выпивает 0,5 л тёплой воды, в 8.30- сдаёт кровь из вены на креатинин, 9.30- мочится в банку до полного опорожнения мочевого пузыря.

Определяется объём мочи, содержание в ней креатинина, минутный диурез: СКФ рассчитывается по следующей формуле:

КФ=(У/Р)*Мд

У- содержание креатинина в моче;

Р- содержание креатинина в крови;

Мд- количество мочи, выделяемое за минуту – минутный диурез (объём мочи в мл делится на время сбора мочи в минутах).

Ø Канальцевую реабсорбцию (КР), которая отражает суммарную концентрационную функцию 9проксимальных и дистальных отделов канальцев) можно определить по следующей формуле:

КР=((КФ-Мд)/КФ)*100%

где Мд – минутный диурез в мл.

в норме канальцевая реабсорбция составляет 98-100%, но при большой водной нагрузке даже у здоровых лиц может уменьшиться до 92-94%.

Ø Проба Зимницкого (С.С. Зимницкий – отечественный клиницист предложивший данную пробу) – позволяет оценить способность почек к концентрированию и разведению.

Важнейшим механизмом сохранения осмотического гомеостаза, поддержания постоянства объёма внутри и внеклеточной жидкости является способность почек к концентрированию и разведению.

Регуляция осмотического гомеостаза основана на способности почек концентрировать или разводить мочу в зависимости от потребности организма в воде и осмотически активных веществах.

При избытке в организме воды (гипергидратация) выводится гипотоническая (по отношению к плазме крови) моча с низкой концентра-цией в ней осмотически активных веществ, при обезвоживании организма (дегидротация) выделяется гипертоническая моча в малом количестве и с высокой концентрацией осмотически активных веществ (в 4-5 раз выше, чем в плазме крови). Поэтому объём плазмы и внеклеточной жидкости остаётся постоянным, несмотря на ежедневные колебания в приёме жидкости и соли.

Проба Зимницкого является физиологичной, простой, доступной для определения в любых лечебных учреждениях.

Показания для выполнения пробы Зимницкого: снижении ОПМ в утренней порции ОАМ ниже 1022 у лиц молодого возраста, ниже 1018 у лиц старшего возраста.

Проба проводится в условиях стандартного пищевого и водного режима (при употреблении около 1,5 л жидкости в сутки). При обильном употреблении жидкости или значительном ограничении соли, особенно длительное время, показатели относительной плотности мочи снижаются, а амплитуда их колебаний сужается, что даёт ошибочное представление о нарушении концентрационной способности почек.

При выполнение пробы Зимницкого диуретики, комбинированные гипотензивные, содержащие салуретики (эпан HL, тенорик, адельфан, кристепин, бринердин, трирезид, синепрес), атагонисты альдостерона, отменяются. Целесообразно, по мере возможности, отменять также ингибиторы АПФ.

Проба Зимницкого заключатся в последовательном определении величины относительной плотности и количества мочи, собранной в течение суток за 3-х часовые периоды.

Каждую порцию собирают в течение 3-х часов (но не через 3 часа). Всего 8 порций. Измеряют объём каждой порции и определяют относитель-ную плотность мочи (ОПМ) в ней. Суммируя общее количество мочи во всех порциях, определяют суточный диурез, отдельно вычисляют дневной (с 8 до 20 часов) и ночной (с 20 до 8 часов утра) диурез.

У здорового человека суточное выделение мочи составляет 70-75% от количества выпитой жидкости, дневной диурез превышает ночной и составляет 2/3-3/4 (или 3:1; 4:1 от общего диуреза).

Несахарный диабет характеризуется недостатком антидиуретического гормона –АДГ- вазопрессина – основная функция которого – резервация жидкости. Недостаток АДГ ведёт к уменьшению реабсорбции воды, в результате увеличивается потеря воды, развивается полиурия.

Равенство или превалирование ночного диуреза над дневным (никрутия) свидетельствует о нарушении функции почек.

Минимальный объём мочи, необходимый для выделения почкой всех продуктов метаболизма, составляет 500 мл. в связи с этим объёмом потребления жидкости не должен быть ниже 800 мл/сут. В условиях стандартного водного режима (потребление 1,5-2,0 л жидкости) величина суточного диуреза составляет 800-1500 мл.

При сохранной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию наблюдаются колебания объёма мочи (от 50 до 200-300 мл) и относительной плотности в отдельных порциях.

В норме амплитуда колебаний относительной плотности (между минимальными и максимальными показаниями) должна составлять не менее 12-16, например 1010-1026, 1006-1020.

Эти колебания количеств мочи и удельного веса её служат показателем гибкости почечной функции, способности её приспосабливаться к ритму введения в организм жидкости и сухой пищи.

Существуют возрастные колебания ОПМ: для лиц старше 50 лет она может не превышать 1020-1022, в молодом возрасте этот показатель должен быть не ниже 1025.

Недостаточность концентрационной функции почек констатируется в случае, если ни одной из порций ОПМ не достигнет 1020. необходимо иметь в виду, значительное снижение ОПМ может быть и при внепочечной патологии – несахарном диабете (в основе которого лежит поражение гипоталамуса или задней доли гипофиза, вследствие инорекций аутоиммунного процесса, травм и др.).

При диагностике и дифференциальной диагностике многих заболеваний почек важная роль отводится пункционной биопсии почек и гистоморфологическому исследованию пунктата с помощью оптической и электронной микроскопии.

Пункционная биопсия почки осуществляется специальными иглами (Иверсена-Рохольма, Менгини, Сильвермгана, НИИЭХ и др.) и может быть выполнена одним из трех методов: закрытым, полуоткрытым и открытым (операционным). При закрытой (чрескожной) биопсии пункционная игла вводится в ткань почки через небольшой прокол кожи, который делается ланцетом. При биопсии полуоткрытым методом после надреза кожи и подкожной клетчатки длиной 2-2,5 см ниже и вдоль ХII ребра от края длинной мышцы спины пальцем раздвигаются мышцы до тех пор, пока не удается прощупать нижний полюс почки, затем под контролем пальца пункционной иглой берут пунктат почечной ткани. При открытом методе операционным путем обнажается почка и пункционной иглой берется кусочек почечной ткани для гистоморфологического исследования.

Для выполнения полноценного гистоморфологического исследования необходимо, чтобы в пунктате почечной ткани было не менее 8-10 почечных клубочков, и только диагноз амилоидоза можно установить при меньшем числе клубочков. В большинстве случаев при правильном проведении пункционной биопсии в пунктате содержится 15-25 почечных клубочков.

Наиболее надежным методом пункционной биопсии считается открытый, при котором получают достаточное для исследования количество коркового и мозгового вещества почки практически в 100 % случаев. Полуоткрытый метод биопсии дает возможность получить достаточное количество почечной ткани в 97-99 %, а чрескожный - в 90% случаев.

Показания для пункционной нефробиопсии:

· Дифференциальная диагностика нефропатий (диф. Диагноз гломерулонефрита, амилоидоза, нефрита).

· Диагностика нозологии при неясном: нефротическом синдроме, не классифицируемой протеинурии, гематурии, артериальной гипертензии (после снижения АД).

· Уточнение морфологического варианта первичного и вторичного гломерулонефрита, вторичного иммунного процесса при сахарном диабете, интерстициальном нефрите.

· Канальцевые дисфункции неясного генеза.

· Выбор метода терапии (для уточнения иммунного воспаления, выявления морфологических вариантов нефрита, которые резистентны к стероидной терапии: мезангиокапиллярный, фокально-сегментарный склероз, диффузный фибропластический, и наоборот, высоко чувствительны к стероидной терапии: липоидный нефроз, мембранозный нефрит, мезангиопролиферативный).

· Повторные биопсии у больных гломерулонефритом с целью уточнения степени пролиферативных и фибропластических процессов и изменения тактики лечения в зависимости от динамики морфологического прогноза.

· Ренальная ОПН:-неясной этиологии; - с системными признаками; - с анурией, персистирующей более 3 недель.

· Прогноз заболевания.

Противопоказания к пункционной биопсии:

Ø Абсолютные:

· Единственная почка.

· Высокая степень ХПН- III ст (при IIБ стадии – решать индивидуально).

· Психическая неадекватность больного.

· Гнойные заболевания почек (пионефроз, паранефрит, карбункул почки).

Ø Относительные:

· Геморрагический диатез.

· Поликистоз.

· Аномалии или аневризмы сосудов почек.

· Повышенное давление в большом круге кровообращения (правожелудочковая недостаточность).

· Артериальная гипертензия (систолическое АД более 200 мм рт ст., диастолическое – более 110 мм рт. ст.). Нефробиопсия выполняется после стойкой коррекции АД.

· Нефросклероз.

· Распространенный атеросклероз.

· Опухоли почек.

· Отрицательная позиция больного.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. К нормальным показателям ОАМ относятся: а) относительная плотность 1008-1026; б) рН-4,5-8,0; в) рН-3,0-4,5; г) относительная плотность 1015-1035; д) эритроциты 0-2 в поле зрения; е) цилиндры не определяются? Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б, д, е

2) а, б, е

3) в, г, д, е

4) а, в, г, д

5) б, г, д, е

2. К абсолютным противопоказаниям к пункционной биопсии относятся: а) единственная почка; б)высокая степень ХПН; в) психическая неадекватность больного; г) гнойные заболевания почек; д) поликистоз; е) геморрагический диатез? Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б

2) а, б, в

3) а, б, в, г

4) а, б, д, е

5) все ответы верны

3. К относительным противопоказаниям к пункционной биопсии относятся: а) геморрагический диатез; б) поликистоз; в) аномалии или аневризмы сосудов почек; г) опухоли почек; д) единственная почка; е) высокая степень ХПН? Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б, в, г

2) а, б, г, д

3) а, б, в, д

4) а, б, в, д, е

5) в, г, д, е

4. Проба Зимницкого заключается в последовательном определении величины относительной плотности и количества мочи, собранной в течение суток:

1) за трехчасовые периоды;

2) через 3 часа;

3) через 6 часов;

4) через 12 часов.

5. Вычисление дневного диуреза по Зимницкому определяется:

1) с 6 утра до 18;

2) с 7 утра до 19;

3) с 8 утра до 20;

4) с 9 утра до 21.

6. Вычисление ночного диуреза по Зимницкому определяется:

1) с 18 до 6 утра;

2) с 19 до 7 утра;

3) с 20 до 8 утра;

4) с 21 до 9 утра.

7. Что включает в себя классическая триада симптомов острого гломерулонефрита? А) отёки; б) одышка; в) гипертония; г) гематурия; д) сердцебиение. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, в, г;

2) в, г, д;

3) а, г, д;

4) а, б, в;

5) а, в, д.

8. Диагностическими критериями «нефротического синдрома» являются: а)протеинурия более 3,5 г/сутки; б) гипоальбуминемия; в) гипергаммаглобулинемия; г) гипрехолестеринемия; д) гипер-α₂-глобулинемия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, в, д;

2) в, д;

3) а, д;

4) а, б;

5) а, б, г.

9. Главным признаком нефротического синдрома является:

1) лейкоцитурия;

2) протейнурия;

3) гематурия;

4) цилиндрурия;

5) бактериурия.

10. Какой признак является наиболее ранним при амилоидозе?

1) протеинурия;

2) гематурия;

3) лейкоцитурия;

4) цилиндрурия;

5) изостенурия.

11. Какие факторы оказывают непосредственное повреждающее воздействие на канальцы и интерстиции при гломерулонефрите? А) протеинурия; б) эритроцитурия; в) трансферринурия; г) ухудшение кровоснабжения канальцев. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) а, б, в, г;

3) а, б, в;

4) а, г;

5) а, в, г.

12. Неактивный нефротический тип хронического гломерулонефрита характеризуется: а) отсутствием эритроцитурии; б) гематурией разной выраженности; в) умеренной протеинурией; г) стойкой высокой артериальной гипертензией; д) непостоянной доброкачественной артериальной гипертензией. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, в, д;

2) б, в, д;

3) а, г;

4) в, д;

5) а, б, в, д.

13. Какая протеинурия характерна для хронического гломерулонефрита?

1) гломерулярная;

2) тубулярная;

3) протеинурия переполнения;

4) протеинурия напряжения.

14. Какая проба позволяет выявить снижение клубочковой фильтрации при хроническом гломерулонефрите?

1) проба по Нечипоренко;

2) проба Земницкого;

3) проба Реберга-Тареева;

4) проба Аддиса-Каковского;

5) проба Амбюрже.

15. Какие признаки помогают отличить нефротический вариант гломерулонефрита от сердечных отёков (застойные почки)? А) отсутствие заболеваний сердца; б) локализация отёков на нижних конечностях; в) увеличение печени; г) суточная протеинурия более 3 граммов. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) г;

2) б, в, г;

3) а, б, в, г;

4) б, в;

5) а, г.

16. Какие признаки позволяют отличить рак почки от гематурического хронического гломерулонефрита? А) тотальная безболевая гематурия в сочетании с лихорадкой; б) увеличение соэ и эритроцитоз; в) гипотония; г) селективная протеинурия, д) низкий удельный вес мочи. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, г, д;

2) а, б;

3) в, г, д;

4) а, б, г;

5) б, г, д.

17. У здорового человека суточное выделение мочи составляет от количества выпитой жидкости:

1) 60-65%;

2) 70-75%;

3) 80-85%.

18. У здорового человека:

1. Дневной диурез превышает ночной;

2. Дневной диурез равен ночному;

3. Ночной диурез превышает дневной?

19. Проба Каковского-Аддиса это:

1)определение числа форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в суточном количестве мочи;

2) подсчёт форменных элементов в 1 мл средней порции утренней мочи;

3) подсчёт клеточных элементов в моче, собранной за 3 часа, с пересчётом на минутный диурез;

4) определение скорости клубочковой фильтрации.

20. Проба Реберга-Тареева это:

1) определение числа форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в суточном количестве мочи;

2) подсчёт форменных элементов в 1 мл средней порции утренней мочи;

3) подсчёт клеточных элементов в моче, собранной за 3 часа, с пересчётом на минутный диурез;

4) определение скорости клубочковой фильтрации.

Ответы на тестовые задания: 1 – 1; 2 – 3; 3 – 1; 4 – 1; 5 – 3; 6 – 3; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 2; 10 – 1; 11 – 5; 12 – 2; 13 – 1; 14 – 3; 15 – 5; 16 – 2; 17 – 2; 18 – 1; 19 –1; 20 – 4.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.. Больную 48 лет беспокоит слабость, жажда, снижение аппетита, увеличение выделения мочи до 3 литров в сутки. Эти проявления появились около 3 месяцев назад и постепенно усиливаются. В анамнезе у больной хронический пиелонефрит и артериальная гипертензия.

1). Какие изменения произошли в почках у больной?

2). Какими исследованиями подтвердить эти изменения?

Задача 2. У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появилась нарастающая общая слабость, сухость во рту и жажда, тошнота в утренние часы, учащенное мочеиспускание в ночное время, головная боль.

Объективно: лицо отечное, голени пастозные, кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, сухие. АД 190/110 мм.рт.ст. Рs= 82 в`. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

ОАК:Hb=86г\л, ц.п.=1.0; эритр. 3.28*10 12\л, нормохромные, нормоцитарные.

ОАМ: цвет-почти бесцветная, ОПМ-1008, белок-1,94 г/л, эритр.10-12 в п.зр., цил. гиалиновые 2-4 в п.зр., цил. зернистые 1-2 в п.зр.

Биохимические показатели крови:

Натрий-142ммоль\л Креатинин крови-350мкмоль\л,

Глюкоза 4,6 ммоль/л Калий-5,4ммоль\л

Суточный диурез-2.2л. Мочевина крови-4,2 ммоль\л

Кальций крови-1.8ммоль\л Фосфор-2.1ммоль\л

Паратиреоидный гормон-286ЕД (норма до 100)

1. Сформулируйте диагноз

2. Охарактеризуйте жалобы и клинические данные.

3. Какие изменения УЗИ почек характерны для этой патологии?

4. Дайте трактовку лабораторным данным.

5. Диета, водный режим.

6. Рациональная гипотензивная нефропротективная терапия.

7. Коррекция анемии.

8. Коррекция вторичного гиперпаратиреоидизма.

9. С помощью каких дополнительных консервативных мероприятий возможно некоторое снижение содержание креатинина и мочевины в крови?

Задача 3. Больной 40 лет. Жалобы на тошноту, периодическую рвоту в утренние часы, снижение аппетита, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание в ночное время. 10 лет назад перенес острый гломерулонефрит, в последние годы контрольное обследование не проводилось. В течение последних 2х лет артериальная гипертензия со значительным повышением диастолического АД, с относительно хорошей переносимостью высоких цифр АД.

Объективно: Состояние тяжелое. Лицо отечное, голени-пастозные. Кожные покровы бледно-желтушные, сухие. Ps =80 в мин., АД = 185/100 мм. рт. ст.

ОАК: Hb = 72 г/л, ц.п. = 1,05; эритроциты = 2,46* 1012/л.

Эритроциты нормохромные, нормоцитарные.

ОАМ: ОПМ – 1004, белок – 1,82 г/л, цвет мочи – бесцветная, эритроциты 6-8 в п.зр., измененные, выщелоченные, цилиндры гиалиновые 2-4 в п.зр., зернистые цилиндры 1-2 в п.зр.

Биохимическое исследование крови:

Кальций крови – 1,6 ммоль/л Фосфор крови – 2,3 ммоль/л

Билирубин крови – 16,2 ммоль/л Сывороточное железо – 18,6 ммоль/л

Креатинин крови – 860 мкмоль/л Мочевина – 24,2 ммоль/л

Натрий крови – 158 ммоль/л Калий крови – 6,2 ммоль/л

Паратиреоидный гормон – 420 ЕД (N– до 100) Суточный диурез – 700 мл.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Объясните причину изменения цвета кожных покровов,клинических проявлений заболевания.

3. Дайте характеристику ОАК, ОАМ, биохимическим показателям крови.

4. Какие изменения УЗИ почек характены для этой патологии?

5. Диета, профилактика катаболизма, связанная с ограничениями в диете.

6. Рациональная гипотензивная терапия.

7.Коррекция электролитного состава крови, вторичного гиперпаратиреоидизма.

8. Основная причина анемии, ее характер, коррекция.

9.Что делать при неэффективности консервативной терапии?

Задача 4. Больной 25 лет, через 1.5 недели после перенесенного фарингита появились отеки на лице, передней брюшной стенке, жажда,головная боль, чувство тяжести в поясничной области, уменьшение количества мочи. Около 2-х месяцев назад проводилось диспансерное обследование, патологии не было выявлено.

Объективно: Лицо, передняя брюшная стенка отечны, стопы голени пастозны. Кожные покровы бледные. АД=160\105мм.рт.ст. Ps =62 в 1’, ритмичный, уд. свойств. Тоны сердца ритмичные. В легких без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

ОАК: Hb=100г\л, эритроциты 3.28*10 12\л, Ц.П.=0,95.

ОАМ: ОПМ – 1031, белок-2.6г\л, лейкоциты-10-12 в п.зр, эритроциты-20-30 в п.зр, выщелоченные, измененные, цилиндры гиалиновые 2-4 в п.зр, зернистые 1-2 в п.зр.; бактерий нет. Соли - оксалаты кальция- 3-4 в п.зр.

Суточный диурез – 720 мл, натрий крови-164 ммоль/л, креатинин кровит – 122 мкмоль/л.

УЗИ почек: размеры и толщина паренхимы умеренно увеличены, паренхима гипоэхогенна.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Объясите причину жалоб, изменений объективных данных.

3. С чем связано снижение диуреза, повышение ОПМ?

4. Вероятная причина анемии?

5. План дообследования, позволяющий верифицировать диагноз?

6. При необходимости выполнения нефробиопсии какой патогномоничный признак можно выявить при исследовании нефробиоптата?

7. Комплексная терапия данного заболевания.

Задача 5. Женщина 26 лет, часто страдает простудными заболеваниями. 3 года назад при диспансеризации обнаружена протеинурия 1.5 г\л, периодически, в утренние часы на лице появлялись отеки, однако полного обследования и лечения не проводилось. На фоне очередного простудного заболевания появились отеки, вначале на лице, затем массивные отеки всего тела, одышка, жажда, резкое снижение суточного диуреза до 560 мл в сутки. Моча на вид мутная.

Объективно: Состояние средней тяжести. Массивные тестоватые отеки всего тела. Кожные покровы бледные, на передней брюшной стенке и бедрах – мигрирующие рожеподобные эритемы. Границы относительной сердечной тупости расширение с обеих сторон. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания с обеих сторон с уровня 5-6 ребра.

АД=90\60 мм.рт.ст., Ps=52 в’, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, глухие.

ОАМ: ОПМ – 1030, белок -10,6 г/л, лейкоциты 6-8 в п.зр., эритроциты 12- 14 в п.зр., цилиндры гиалиновые 3-5 в п.зр., восковидные 2-4 в п.зр., кристаллы холестерина. Бактерий нет.

ОАК: эритроциты 3.28*10 12\л, ц.п.0,7,Сывороточное железо=9мкмоль\л,

Эритроциты- микроциты, гипохромные.

Общий белок крови – 46 г\л, альубмины-22 г\л, холестерин-10.9 ммоль\л, мочевина – 5.8 ммоль\л, креатинин – 92 мкмоль\л, натрий 160 ммоль\л., фибриноген – 6.7 г\л, ПТИ – 118%, глюкоза крови - 4,6 ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Патогенез протеинурии. Патогенез отеков.

3. Причина изменений в легких. Вероятная причина глухости сердечных тонов, брадикардии, низкого АД, рожеподобных эритем на коже.

4. Патогенетическая терапия заболевания.

5. Комплексная терапия отеков.

6. Причина и коррекция гиперлипидемии.

7. Причина, характер, лечение анемии.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 3312 | Нарушение авторских прав