АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕФЕРАТ

По теме «Анемический синдром (железодефицитная, В-12- дефицитная, фолиевая дефицитная, апластическая анемии): критерии диагноза, обязательный диагностический минимум, лечение, профилактика, ВТЭ, показания для госпитализации, «Д», санаторно-курортный отбор.»

Выполнил: клинический интерн

кафедры внутренних болезней лечебного факультета

Керимова Нуране Вагифовна

Проверил: асс. Яковлева Н.Ф

Новосибирск 2013

Анемия - клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением в крови ниже нормы гемоглобина и эритроцитов (соответственно 130 г/л и 45 • 10'^г/л у мужчин и 120 г/л и 38 • 10¹²/л у женщин) с развитием тканевой гипоксии. Причинами развития анемического состояния могут быть нарушения в образовании компонентов красной крови (rемоглобина и эритроцитов) с уменьшением их количества, кровопотери (острые или хронические) либо повышенное разрушение эритроцитов при условии, что возникшие нарушения не компенсируются регенераторными механизмами пациента.

Общепринятая классификация анемий отсутствует. С практических позиций многие считают наиболее удобной классификацию, предложенную И.А.Кассирским и А.Г.Алексеевым (1970), в соответствии с которой выделяют следующие формы анемий:

• постгеморрагическая (острая и хроническая);

• железодефицитные, мегалобластные, апластические, при лейкозах и др. (вследствие нарушения кровообразования в костном мозге);

• гемолитические.

Можно пользоваться другой классификацией, в основу которой положен принцип преобладание механизма, приводящего к возникновению анемического синдрома. Исходя из этого выделяют следующие патогенетические формы анемий:

• железодефицитные;

• сидероахрестические (железонасыщенные);

• железоперераспределительные;

• В - дефицитные (гиперхромные) и фолиеводефицитные; • гемолитические;

• при костномозговой недостаточности;

• со сменным механизмом действия.

Клинические проявления анемий, особенно при значительном снижении гемоглобина, независимо от механизма их развития однотипны, поскольку связаны с недостаточным обеспечением тканей кислородом. Больных чаще всего беспокоят общая слабость, одышка при быстрой ходьбе и подъеме на лестницу, головная боль, головокружение, мышечная слабость, сердцебиение, снижение работоспособности, обмороки, особенно при нахождении в душном помещении, и др. При медленном развитии анемии организм больного адаптируется даже к весьма низким показателям гемоглобина и эритроцитов. Степень выраженности клинической симптоматики может быть разной при одном и том же уровне гемоглобина, что зависит от пола, возраста и адекватности к малокровию у каждого больного. Помимо этого у больных могут наблюдаться другая клиническая симптоматика, более характерна для каждой из форм анемии, и специфические изменения показателей крови.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия — клинико-гематологический синдром, связанный с нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающийся на фоне разных патологических (физиологических) процессов и проявляющийся признаками анемии и сидеропении. Он характеризуется снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо (запасах). Явным проявлениям анемического синдрома предшествует пери- од скрытого дефицита железа, характеризующийся его снижением в депо и сыворотке крови при сохраняющихся нормальных показателях гемоглобина. В дanьнейшем скрытый дефицит железа при отсутствии ero компенсации, прогрессирует и трансформирует в железодефицитную анемию с соответствующими клинико-лабораторными проявлениями.

Установлено, что у здорового человека из общего количества железа (3-5 г у мужчин и 3-4 г у женщин) 51,3% находится в эритроцитах (гемоглобинное железо), 32 %— в органах депо (печени, селезенки, костного мозга) в виде ферритина и гемосидерина, 10,5 %— в железосодержащих тканевых ферментах повсеместно (миоглобин, катanаза, пероксидаза) и 0,2 % составляет транспортное железо, циркулирующее в сыворотке крови в составе трансферрина (транспортный белок). Железодефицитная анемии составляет 80— 95 % всех форм малокровия и широко распространена во всех странах мира. В 1998 г. из 480 тыс. больных анемией 432 тыс. чел. составляли лица с железодефицитной анемией. Она встречается у 5— 10 % женщин репродуктивного возраста и у 2-5 % после менопаузы. Наиболее часто железодефицитная анемия встречается в подростковом возрасте, у девушек намного чаще, чем у юношей. Женщины страдают этим заболеванием значительно чаще мужчин.

Этиология и патогенез. Возникновение железосодержащей анемии может бытъ обусловлено несколькими причинами, но главными и основными являются:

• повышенная потребность железа в период роста, беременности, лактации;

• кровопотери различного характера и локanизации;

• нарушение всасывания железа, реже недостаточное поступление его с пищей;

• врожденный дефицит, антитела к трансферрину.

Основным патогенетическим механизмом развитияжелезодефицитной анемии является недостаток в организме железа — главного строительного материanа молекулы гемоглобина, в частности его железосодержащей части гема.

Клиническая картина. Клиническими проявлениями сидеропенического синдрома являются жалобы больных на жжение в языке, затруднение глотания сухой и твердой пищи, извращение вкуса, в виде постоянного желания употреблять несъедобные вещества (мел, зубной порошок, уголь, крупы и т.д.), пристрастие к необычным запахам (керосина, бензина, лака, красок и т.д.). Следует обратить внимание на жaло6ы на мышечную слабость, наблюдающуюся у подавляющего большинства больных, которая часто является первым симптомом заболевания, заставляющим пациента обращаться к врачу. С мышечной слабостью связывают и имеющиеся у некоторых больных такие клинические проявления, как императивные позывы, неспособность удержать мочу при смехе, кашле и даже ночное недержание, особенно у девочек и девушек.

При осмотре больных обращают внимание на бледность видимых слизистых оболочек и кожи, которая становится сухой. На руках и ногах часто возникают трещины. Типичными клиническими проявлениями гипосидероза являются ломкость и слоистость ногтей, их поперечная исчерченность, а у некоторых больных ногти становятся плоскими, принимая вогнутую ложкообразную форму (койлонихии). В углах рта часто отмечают изъязвления, трещины с воспaлительным вaлом (ангулярный стоматит). При осмотре полости рта у некоторых больных определяют покраснение языка, атрофию сосочков.

При исследовании сердечно-сосудистой системы иногда обнаруживают тахикардию, артериальную гипотонию, систолический шум над всей областью сердца. Выраженная и длительно протекающая анемия (нелеченная) может быть причиной развития сердечной недостаточности с соответствующими клинико- эхокардиографическими признаками.

Диагностика

При постановке диагноза железодефицитной анемии решающее значение имеют данные лабораторных исследований крови, костного мозга и обмена железа. Картина крови характеризуется наличием признаков гипохромной микроцитарной анемии. Обнаруживается снижение концентрации гемоглобина. Количество эритроцитов вначале может быть нормальным. При значительном дефиците железа оно также снижается, но в меньшей степени, чем уровень гемоглобина. Отмечаются низкий цветовой показатель (0,7 - 0,5) и уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах. Уменьшаются размер эритроцитов (микроцитов) и их насыщенность гемоглобином (гипохромия). В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, аннулоциты (эритроциты с отсутствием гемоглобина в центре, в виде колец), эритроциты неодинакового размера и формы (анизоцитоз, пойкилоцитоз). При тяжелых анемиях могут появляться отдельные эритробласты. Количество ретикулоцитов не изменено. Только при анемии, развившейся на фоне кровопотери, непосредственно после кровотечения количество ретикулоцитов повышается, что является важным признаком кровотечения. Осмотическая резистентность эритроцитов мало изменена или несколько повышена. Количество лейкоцитов имеет нерезко выраженную тенденцию к снижению. Лейкоцитарная формула мало изменена. Количество тромбоцитов остается нормальным, а при кровотечениях несколько повышено.

В костном мозге при железодефицитной анемии можно обнаружить эритробластическую реакцию с задержкой созревания и гемоглобинизации эритробластов на уровне полихроматофильного нормоцита. Костный мозг в большинстве случаев гиперпластичен. Увеличивается соотношение клеток белого и красного ряда, количество последних преобладает. Эритробласты составляют 40 - 60 % всех клеток, во многих из них появляются дегенеративные изменения в виде вакуолизации цитоплазмы, пикноза ядер, отсутствует цитоплазма (голые ядра). Лейкопоэз характеризуется некоторым увеличением количества незрелых гранулоцитов.Существует целый ряд тестов, позволяющих изучить динамику обмена железа в организме и ее нарушения.Уровень железа в сыворотке крови здоровых людей, определяемый по методу Henry, составляет 0,7 - 1,7 мг/л, или 12,5 - 30,4 мкмоль/л, при дефиците железа он снижается до 0,1 - 0,3 мг/л, или 1,8 - 5,4 мкмоль/л.Общая железосвязывающая способность плазмы крови (или общий трансферрин сыворотки) при железодефицитной анемии увеличивается (норма - 1,7 - 4,7 мг/л, или 30,6 - 84,6 мкмоль/л). Около 1/3 (30 - 35 %) всего количества трансферрина сыворотки связано с железом (показатель насыщения трансферрина железом). Остальное количество трансферрина свободно и характеризует скрытую железосвязывающую способность сыворотки крови. У больных с дефицитом железа процент насыщения трансферрином снижается до 10 - 20, при этом увеличивается скрытая железосвязывающаяся способность плазмы. Больным анемией и при диагностике этого заболевания проводят десфераловый тест - определяют количество железа, выведенное с мочой после внутримышечного введения десферала. Этот показатель характеризует величину запаса железа в организме, у здоровых людей после введения 500 мг десферала выводится за сутки 0,8 - 1,3 мг железа, а при его дефиците - менее 0,4 мг.Содержание ферритина в сыворотке крови является важным показателем запасов железа в организме. У здоровых людей концентрация ферритина составляет (106 ± 21,5) мкг/л у мужчин и (65 ± 18,6) мкг/л у женщин. При железодефицитной анемии содержание ферритина ниже 10 мкг/л.

Для установления причин и факторов, сопутствующих развитию анемии, часто необходимы:

* исследование кислотности желудочного сока.

* исследование кала на наличие паразитов.

* исследование кала на скрытую кровь и выделение с калом введенного внутривенно меченого 59Fe для выявления возможной кровопотери из пищеварительного канала.

* рентгенологическое исследование пищеварительного канала для выявления язвенной болезни, грыжи пищевого отверстия диафрагмы, расширенных вен пищевода, опухолей и других заболеваний.

* гинекологическое обследование.

* исследование прямой кишки для выявления язвенного колита, геморроя, опухоли.

Дифференциальная диагностика. Железодефицитной анемии проводится с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа.

Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозгу с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза.

Следующим этапом дифференциальной диагностики железодефицитной анемии является установление причины дефицита железа. Обычно в возникновении этого заболевания участвует несколько этиологических факторов, из которых наибольшее значение по частоте и трудности диагностики имеет хроническая кровопотеря. Современные методы позволяют установить наличие кровопотери в большинстве случаев железодефицитной анемии с неясной этиологией ("идиопатическая железодефицитная анемия"). У менструирующих женщин необходимо оценить величину физиологической потери крови, провести гинекологическое обследование (выявление фибромиомы матки). Всем больным железодефицитной анемией необходимо провести рентгеноскопическое исследование желудка и кишок, ирригоскопию, гастроскопию, колоно- и ректороманоскопию для установления причины кровотечения, даже при наличии других факторов, приводящих к дефициту железа (полименореи, частые носовые кровотечения и другие патологические состояния).

Кровотечения из пищеварительного канала являются основной причиной железодефицитной анемии у мужчин и неменструирующих женщин, причем чаще они имеют скрытый характер. Характерным признаком кровотечения является увеличение количества ретикулоцитов, которое не наблюдается при железодефицитной анемии другого происхождения. Установить наличие кровопотери из пищеварительного канала, а тем более ее причину и источник не всегда просто. Мелена наблюдается лишь в случаях, когда кровотечение превышает 100 мл в сутки. При помощи наиболее чувствительной пробы Грегерсена на скрытую кровь можно обнаружить кровопотерю до 15 мл, но при этой пробе часто получают неспецифические результаты за счет гема из пищи. Поэтому пробу Грегерсена необходимо проводить со всеми предосторожностями (больной не должен употреблять мяса, чистить зубы, принимать препараты железа). Более низкие величины кровопотери и ее объем можно определить при помощи метки эритроцитов больного 51Сг с последующим подсчетом радиоактивности кала.

Особенно трудно диагностируемыми являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, случаи высокого размещения язвы (язва дна желудка) или постбульбарной язвы, дивертикула Меккеля, а также рака кишок, которые часто являются скрытой причиной дефицита железа. Заподозрить опухоль кишок в таких случаях помогают наличие субфебрильной температуры, нейтрофильного лейкоцитоза с эозинофилией, гипертромбоцитоза и высокой СОЭ. Иногда при кровопотере из пищеварительного канала, когда не удается обнаружить источник кровотечения, целесообразно провести диагностическую лапаротомию.

Наибольшие диагностические трудности представляет железодефицитная анемия, обусловленная кровотечениями в закрытых полостях: при эндометриозе, гломических опухолях. Настороженность врача и всестороннее клиническое обследование позволяют установить диагноз. В случаях железодефицитной анемии с ретикулоцитозом следует принимать во внимание возможность изолированного легочного гемосидероза, развившегося вследствие васкулита в системе легочных сосудов и диапедеза эритроцитов в просвет альвеол, где они разрушаются макрофагами с образованием гемосидерина. Заболевание протекает с кризами, диагностируемыми как пневмония и сопровождающимися лихорадкой, болью в груди, кашлем и кровохарканьем. Вследствие распада большого числа эритроцитов может повышаться содержание непрямого билирубина. Гемосидерин откладывается в легочной ткани, лимфатических путях, что приводит к развитию пневмосклероза, в селезенке. Аналогичный механизм развития железодефицитной анемии при застое в малом круге кровообращения при левожелудочковой сердечно-сосудистой недостаточности. В этих случаях редко возникают внешние легочные кровотечения. О развитии гемосидероза в легких свидетельствует наличие в мокроте макрофагов, содержащих гемосидерин (так называемых клеток сердечных пороков). При анемии беременных следует учитывать, что она может протекать с дефицитом фолиевой кислоты, и дифференцировать ее от гиперволемии (гидремии) беременных. Гиперволемия беременных развивается вследствие увеличения количества плазмы, сопровождается умеренным содержанием эритроцитов и гемоглобина (без гипохромии) при уменьшении гематокритного показателя до 0,2 - 0,35.

Дифференциальная диагностика причин железодефицитной анемии у новорожденных и грудных детей требует учета всех факторов, которые могут привести к развитию дефицита железа в этом возрасте (железодефицитная анемия у матери, недоношенность, многоплодная беременность, небольшая масса при рождении, ранняя перевязка пуповины, кровопотеря у ребенка во время родов, характер питания, возможные нарушения всасывания, инфекции).

Основные дифференциально-диагностические различия между железодефицитными и железонасыщенными анемиями приведены в табл. 7.1.

Таблица 7.1

Основные дифференциально-диаrностические различия гипохромных анемий

Течение и исход. При железодефицитной анемии, как правило, течение и исход благоприятные при условиях раннеrо и правильного распознавания заболевания, а также своевременно начатой и адекватно проводимой в дальнейшем патогенетической медикаментозной терапии. При отсутствии терапии у этих больных могут развиться или усугубиться ряд заболеваний пищеварительной системы, в частности, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наибольшую опасность развитие анемии представляет для больных ИБС, у которых учащаются приступы стенокардии, снижается толерантность к физическим нагрузкам, увеличивается вероятность возникновения инфаркта миокарда. При нanичии выраженной анемии, особенно длительно нелеченной, могут появляться признаки сердечной недостаточности или она может усугубляться, становится рефрактерной к лечению. У больных с дисциркуляторными энцефалопатиями гипертонического, атеросклеротического генеза, особенно у лиц пожилого возраста, часто наступает декомпенсация имеющегося сосудистого поражения головноrо мозга.

Лечение. Подавляющее большинство больных железодефицитной анемией лечат в поликлинических условиях. Госпитализация показана только тем, у кого заболевание протекает тяжело (уровень гемоглобина ниже 60 г/л), проводимая терапия препаратами железа неэффективна, а также тогда, когда причина анемии точно не была установлена в поликлинических условиях.

Патогенетическую терапию больным следует назначать после установления причины анемии и решения вопроса о методах ее устранения, так как при целом ряде заболеваний (опухолях желудка, кишечника и др.) требуется оперативное лечение с последующем восполнением дефицита железа в организме. В подавляющем большинстве случаев, когда сохраняются условия существования анемии, ведущее значение приобретает патогенетическая терапия препаратами железа, которые при отсутствии определенных противопоказаний назначают внутрь.

В настоящее время существует большое количество этих препаратов в виде различных солей железа либо железосоединяющих комплексов, различающихся количеством содержащихся в них солей железа, в том числе двухвanентного, нanичием дополни- тельных компонентов (аскорбиновой, янтарной кислот, витаминов), усиливающих всасывание железа, лекарственными формами (таблетки, драже, сиропы, растворы). При выборе конкретного препарата железа и оптимanьноrо режима дозирования рекомендуется исходить из того, что для адекватного прироста железа и показателя гемоглобина необходимо, чтобы в организм поступило от 100 до 300 мг двухвanентного железа в сутки. Важен факт поступления не общего количества железа, а именно его двухвалентной формы, которая всасывается в кишечнике. Индивидуanьные колебания в количестве необходимого железа у каждого больного обусловлены степенью его дефицита в организме, истощения запасов, скоростью эритропоэза, всасываемостью, переносимостью и другими факторами. В табл. 7.2 представлены основные препараты железа для приема внутрь.

Препараты железа следует принимать во время еды для лучшей переносимости, но при возможности перед едой, поскольку железо в таких случаях всасывается значительно лучше. Оценка эффективности назначенного препарата железа проводится

на основании субъективного статуса, количества ретикулоцитов, величины и темпа прироста гемоглобина каждую неделю. При адекватно проводимой терапии на седьмой-десятый день от ее начanа наблюдается повышение количества ретикулоцитов по сравнению с исходным. Нормализация уровня гемоглобина отмечается, как правило, через 3-4 нед лечения, хотя у некоторых больных сроки нормализации могут затягиваться до б- 8 нед, а у части повышение гемоглобина может иметь резкий скачкообразный характер, что объясняется различными факто- рами, в частности, не полностью устраненной причиной кровопотери и др. В то же время субъективное улучшение состояния

Таблица 7.2

Лекарственные препараты железа при приема внутрь

больных наблюдается уже через несколько дней после назнаиения препарата железа.

При лечении препаратами железа могут возникать побочные явления, из которых наиболее частыми бывают диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, рвота, металлический вкус во рту, реже запоры).

Возникающие побочные реакции обычно не требуют отмены приема препарата внутрь и перехода на парентеральный путь введения, поскольку они могут уменьшится после приема лекарства после еды или уменьшения дозы.

Показаниями для парентерanьного введения препарата железа являются следующие заболевания и состояния:

• наличие патологии кишечника с нарушением всасывания (энтериты, резекция тонкой кишки и др.);

• обострения язвениой болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

• болезнь Крона, неспецифический язвенный колит;

• необходимость быстрого насыщения организма железом, на- пример, у больных, которым планируются оперативные вмешательства (миома матки, кровоточащий геморрой и др.);

• в редких случаях у больных при выраженной непереносимости приема препаратов железа внутрь, не позволяющей дальнейшего лечения.

Улучшение состояния больных, максимальный ретикулоцитоз и нормализация гемоглобина наступают примерно в те же сроки, что и при приеме препаратов железа. Для парентерanьного введения назначают препараты железа, находящегося в трехвanентной форме (феррум ЛЕК, ферковен и др.). При таком способе лечения могут возникнуть серьезные осложнения: флебиты, постинфекционные абсцессы, аллергические реакции (лихорадка, крапивница, анафилактический шок).

Диета больных, страдающих железодефицитной анемией, имеет вспомогательное значение, поскольку компенсация железо- дефицита и восстановление до нормы содержания гемоглобина не могут быть достигнуты только с помощью железа, содержащегося в продуктах. В наибольшем количестве железо содержится в мясных продуктах (телятине, говядине, языке и др.), откуда оно в составе гема хорошо всасывается. Содержащееся в других животных продуктах (яйцах, рыбе) железо всасывается.в меньшем количестве, и очень мало - из растительных продуктов (зелени, бобовых и др.). Другие продукты, в частности молочные, содержат мало железа, оно лучше усваивается из фруктового кефира, йоryрта.

Экепертиза трудоспособпости. Временная нетрудоспособность

обусловлена как собственно анемией, так и заболеванием, вызвавшим ее. При легкой форме анемии (Hb не ниже 90 г/л) трудоспособность определяется течением основного заболевания. Больных обычно трудоспособны. Противопоказана работа со значительными физическими нагрузками и контактом с промышленными ядами. При анемии средней тяжести (Hb 90-70 г/л) больные трудоспособны. Противопоказаны систематические физические нагрузки, работа с длительным пребыванием на ногах, воздействием высоких температур, пребыванием на высоте. При тяжелой анемии лица физического труда могут быть признаны инвалидами 3 группы при отсутствии возможности ее устранения.

Диспансеризация. Лица с латентным дефицитом железа диспансеризации не подлежат, но требуют особого внимания, так как составляют группу высокого риска по развитию анемии. Если железодефицитная анемия является следствием какого-то патологического процесса, то специально диспансерного наблюдения требуется, потому что больные уже учтены по основному заболеванию. Наблюдает за больными железодефицитной анемией участковый врач, консультируясь по необходимости с гематологом. Кратность наблюдений в остром периоде составляет 1- 2 раза в год, в период ремиссии - не менее 2 раз в год. Перед каждым осмотром или после тяжелой вирусной инфекции берут анaлиз крови, исследуют содержание сывороточного железа, 2 раза в год делают ЭКГ. Проводятся оздоровительные мероприятия: рациональное питание, витаминизация, санация очагов инфекции. В период ремиссии двигательный режим и трудовые рекомендации обычны. При тяжелой форме железодефицитной анемии профилактические прививки противопоказаны.

Профилактика. Первичная профилактика особенно требуется лицам со скрытым дефицитом железа (снижение сывороточного железа). К этой группе риска относятся лица с постоянными кровопотерями, беременные, особенно если до беременности отмечались меноррагии или в анамнезе многократные беременности, доноры, вегетарианцы. Донорам рекомендуется ограничить сдачу крови не чаше 2 раз в год((женщинам) и 3 раз в год (мужчинам). При трудноустранимых причинах хронических кровопотерь назнагают гемостатические средства. При гиперполименоррагии в конце менструации необходимо назначать ферропрепараты 7-10 дней в каждом месяце на протяжении 3 - 4 циклов.

Вторичиая nрпфилактика проводится при исходно тяжелой степени анемии, длительном и рецидивирующем течении железодефицитной анемии в прошлом, а также при сохраняющемся источнике кровопотери. Проводятся курсы реиндукции 1 раз в 4- б мес под контролем гемоглобина и обмена железа. Контроль эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных с железодефицитной анемией осуществляется первые 2 мес лечения и через каждые 3-4 нед. У женщин с обильными и длительными менструациями показатели феррокинетики исследуют 2 раза в год.

Учитывая большую частоту анемии у беременных и нanичие у них дефицита железа (латентного или явного), необходимо про- водить профилактические мероприятия. Прежде всего это требуется беременным с высоким риском развития анемии (женщинам, прежде болевшим анемией, имеющим хронические заболевания (печени, почек и т.д.), много рожавшим).

Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа (1-2 таблетки в 1 сут) в течение 4-б мес, начиная с 12-14 нед беременности. Лечение проводится курсами по 2-3 нед с перерывами на тот же срок, всего 3-4 курса.

Профилактика железодефицитной анемии у беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, тем самым предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей.

ГИПЕРХРОМНЫЕ (МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ) АНЕМИИ

К гиперхромные мегалобластным анемиям относятся часто встречающаяся В12-дефицитная и гораздо реже - фолиеводефицитная анемии. В12 -дефицитная анемия в подавляющем большинстве случаев наблюдается в пожилом возрасте, редко у людей моложе 30 лет. С одинаковой частотой поражаются мужчины и женщины.

Распространенность. Об истинной частоте этой формы анемии судить трудно, поскольку широкое применение витамина В₁₂ при лечении неврологических заболеваний привело к появлению у больных стертых форм заболевания, которые трудно или вообще не диагностируются. По некоторым данным (Л. Б.Лазебник, 2002), частота этой анемии у лиц в пожилом и старческом возрасте достигает 1 %.

Этиология и патогенез. Единственным источником витамина В12 в организме человека служат продукты животного происхождения (мясо и молочные продукты). Дефицит витамина может наступить в результате нарушения его всасывания по трем основным причинам:

• отсутствие внутреннего фактора;

• поражение тонкой кишки;

• конкурентное поглощение большого количества витамина в кишечнике.

Снижение всасывания витамина В12 - главный патофизиологический механизм развития В12-дефицитной анемии. Наиболее частой причиной В,12-дефицитного состояния является развитие атрофических изменений железистой желудка, причиной которых считают появление аутоантител к париетanьным клеткам желудка или гастромукопротеину. Аутоиммунная агрессия сопровождается развитием атрофического гастрита типа А со снижением желудочной секреции вплоть до ахилии и секреции внутреннего фактора.

В норме витамин B₁₂, поступающий с пищей, в желудке высвобождается и образует стойкое соединение с желудочным R-белком (гликопротеиды). В двенадцатиперстной кишке комплекс витамина В12 с R-белком разрушается, а высвободившийся витамин В12 связывается с внутренним фактором Касла. Фактор Касла представляет собой гликопротеид с молекулярной массой 50 000, который секретируется обкладочными клетками желудка одновременно с соляной кислотой. Комплекс витамина В₁₂ с внутренним фактором Касла устойчив к действию пищеварительных ферментов и свободно доходит до дистanьного отдела подвздошной киш­ки, где связывается с рецепторами на щеточной каемке и поглощается энтероцитами. Здесь внутренний фактор Касла разрушается, а витамин B₁₂ соединяется с другим транспортным белком – транскобаламином 11.

Комплекс витамина В12, с транскобaламином 11 поступает в кровь и почти сразу же поглощается печенью, костным мозгом и другими тканями. В норме примерно 2 мг витамина B₁₂, депонировано в печени и еще 2 мг - в других органах и тканях. Минимanьная суточная потребность в нем невысока (2,5 мкг), и в случае прекращении поступления витамина с пищей дефицит у здорово- го человека развивается через 3-6 лет.

Причинами дефицита витамина В₁₂ помимо отсутствия внутреннего фактора могут быть патология тонкого кишечника (целиакия, спру, злокачественные новообразования, специфическая мальабсорбция витамина В₁₂), его конкурентное использование (широкий лентец, синдром «слепой кишки»). Неадекватная утилизация витамина В12 наблюдается при заболеваниях печени, почек, злокачественных новообразованиях желудка, аномалии транспортного белка.

Клиническая картина. При данном заболевании клиническая картина представляет собой симптоматику поражения кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Анемия обычно развивается постепенно и незаметно, прогрессируя по мере истощения запасов витамина В12 в печени, и проявляется слабостью, головокружением, шумом в ушах, сердцебиением, другой характерной симптоматикой. Следует отметить, что эти проявления у некоторых больных могут отсутствовать, особенно при медленном прогрессировании анемии и хорошей адаптации к ней. При других формах анемии не наблюдается такого поражающего несоответствия между очень низким количеством эритроцитов и сохраняющейся относительно удовлетворительной физической активностью больных.

Поражение пищеварительной системы проявляется жалобами на боль и жжение в языке, особенно при употреблении кислой пищи, тяжесть в эпигастрaльной области, диспепсические явления. Также возникают жaлобы на снижение аппетита, отвращение к мясу и умеренное похудение, в ряде случаев сопровождающиеся поносами (из-за структурных и функциональных изменений эпителия тонкой кишки).

У некоторых больных первоначально появляются жалобы неврологического характера: парестезии в руках и ногах с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, «ватных ног», ползания мурашек, онемение в руках и ногах, мышечная слабость, шаткая походка. Очень редко развиваются парезы и параличи, нарушение функции тазовых органов, обоняния и вкуса. С самого начала заболевания у больных может возникать длительный субфебрилитет, вероятно, за счет внутрикостномозrового гемолиза и нарушений микроциркуляции в зоне гипотanамуса.

При осмотре больных отмечают бледность кожных покровов и видимых слизистых с легкой желтушностью склер. У четверти боль ных язык может быть гладким, лакированным либо выявляются участки воспаления, атрофия сосочков, иногда афты. У части больных незначительно увеличиваются печень и селезенка.

Диагностика. Она основывается на данных анамнеза, клинических проявлений, обусловленных вовлечением в процесс кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем, а также оценках показателей периферической крови. При не типичности клинической картины, в затруднительных ситуациях, особенно когда надо исключить злокачественные заболевания, решающее значение имеет морфологическое исследование пунктата костного мозга. Для диагностики гиперхромной анемии весьма важно получить данные о нanичии у больного тяжелых поражений кишечника (энтеритов, глютеновой энтеропатии, болезни Крона), резекции подвздошной кишки, тотальной гастрэктомии. Редкими, но вероятными причинами этих поражений могут быть последствия оперативных вмешательств на кишечнике с формированием синдрома «слепой петли», множественные дивертикулы вследствие усиленного размножения кишечной микрофлоры, значительно поглощающей витамин B12,

При этой форме анемии в периферической крови выявляют наиболее типичные для нее следующие изменения:

1) резкая анемия с разным уровнем количества эритроцитов: до 1 млн эритроцитов в 1 мкл крови и ниже;

2) гиперхромия с цветовым показателем, превышающим 1,1 и достигающим уровня 1,4~ 1,8. Однако цветовой показатель может быть и нормanьным;

3) макроцитоз с диаметром эритроцитов 8-9 нм (норма до 7 нм) и мегaлоцитоз (диаметр клеток от 10 до 12 нм и больше), превышающий 50 % всех клеток;

4) перенасыщенность мегалоцитов гемоглобином, отсутствие центрального просветления;

5) большие эритроциты, часто слегка овальной формы. Во многих обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота);

6) резко выраженный анизо-, пойкило- и шизоиитоз;

7) сниженное или нормanьное количество ретикулоцитов. Дефицит витамина В₁₂ оказывает влияние и на два других ростка кроветворения, что проявляется лейкопенией (с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопенией, иногда резко выраженной.

Подтверждением диагноза заболевания служат результаты дополнительно проводимых лабораторных исследований. В сыворот­ке крови отмечают повышение уровня общего билирубина за счет его непрямой фракции, активности ЛДГ, преимущественно за счет фракций ЛДГ₁ и ЛДГ₂, и снижение уровня витамина B₁₂, (его определение стaло возможным в последние годы).

Всем больным независимо от того, ясен диагноз или сомнителен, желательно проводить стернaльную пункцию для морфологического исследования костного мозга (обязательно до введения витамина B₁₂), потому что изменения в нем являются типичными для этого заболевания (мегалобластический тип кроветворения с преобладанием rиперплазированного эритроидного ростка).

С диагностической и дифференциально-диагностической целями больным необходимо проводить исследование желудочной секреции и ЭГДС. Исследование желудочного сока выявляет уменьшение его объема (желудочную ахилию) и снижение кислотности (рН более 6,5). О6 ахлоргидрии свидетельствует повышение рН до 6,8-7,2 после введения гистамина.

Дифференциальная диагностика. Проводить ее прежде всего необходимо с фолиеводефицитной анемией, так как картина периферической крови и костного мозга при этих заболеваниях практически идентична. В то же время между ними существуют определенные отличия (табл. 7.3).

Иногда необходимо провести дифференциальную диагностику между B₁₂-дефицитной анемией и раком желудка, для чего обязательно проводят ЭГДС. Кроме того, при раке желудка в периферической крови повышено количество лейкоцитов и тромбоцитов, количество эритроцитов и содержание гемоглобина в подавляющем большинстве случаев остаются рефрактерными к терапии витамином B₁₂. Во всех случаях дефицита витамина В₁₂ и при отсутствии точных причин его возникновения следует исключить инвазию широким лентецом (нередко в кале выявляются обрывки стробилы, яйца паразита).

Таблица 7.3

Дифферецинально-диагиостические различия между В12-дефицитной
и фолиеводефицитной анемиями

У некоторых больных, особенно у более молодых, В12-дефицитную анемию можно спутать с гемолитической из-за наличия желтушности, повышения непрямого билирубина в сыворотке крови, увеличения селезенки. Дифференциальная диагностика затруднена в случаях, когда этим больным уже вводился витамин В12 и исчезли признаки мегалобластического кроветворения. Низкий уровень лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови объясняют, как и анемию, иммунными механизмами. В таких случаях для дифференциальной диагностики важны исследования количества ретикулоцитов и костномозгового пунктата.

Течение и исход. При своевременном распознавании В12 -дефицитной анемии и адекватном проведении терапии витамином В12, заболевание заканчивается выздоровлением. Очень важен факт про- ведения поддерживающей терапии витамином В12, иначе через 2- 5 лет возможен рецидив заболевания. В редких случаях несвоевременной диагностики заболевание заканчивается анемической комой и смертью больных. У больных с B₁₂-дефицитной анемией в 5-б раз повышен риск возникновения рака желудка и толстого кишечника.

Лечение. Анемию лечат препаратами витамина В₁₂ -цианокобaламином и оксикобaламином. Предпочтение отдается оксикобaламину, поскольку он более активный и значительно лучше накапливается в организме, дольше сохраняется в нем, так как более прочно связывается с белками крови, меньше влияет на свертываемость крови, чем цианокобanамин. Существуют разные схемы их назначения. В частности, оксикобaламин вводят внутримышечно или подкожно по 100U мкr в 1 сут через день в течение 4 нед с последующей поддерживающей терапией: в течение 3 мес 1 раз в неделю, затем по 500 мкг ежемесячно постоянно. Применяют и другие схемы по 500 мкг 2 раза в месяц с двухмесячным перерывом в течение года либо в этой же дозе ежедневно 2 раза гз год в течение 2 нед пожизненно. При нanичии клинических проявлений фуникулярного миелоза препарат назначают сразу по 1000 мкr в 1 сут в течение месяца, далее - в этой же дозе 1 раз в неделю в течение 6-8 нед с последующей поддерживающей терапией.

Об эффективности и правильности назначенного лечения свидетельствуют улучшение состояния и самочувствия больного уже в первые дни после введения препарата, появление максимanьного ретикулоцитоза на пятый-седьмой дни, увеличение числа эритроцитов и содержания гемоглобина со второй недели. Нормализация содержания гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов происходит обычно после 4-6 нед лечения витамином В₁₂. Неврологические нарушения могут сохранятся долго (16-18 мес).

Экспертиза трудоспособности. Она определяется тяжестью течения и эффективностью терапии. Трудоспособность полностъю восстанавливается при исчезновении клинических проявлений и

восстановлении показателей гемограммы.

Диспансеризация. Больные с В₁₂-дефицитной анемией должны постоянно находится под наблюдением участкового терапевта и гематолога. Их осматривают терапевт 3-4 раза в год и 1 раз невролог. Клинический анализ крови с определением количества ретикулоцитов и тромбоцитов проводится 3-4 раза в rод. Учитывая повышенную возможность возникновения злокачественных ново- образований (рака желудка и толстого кишечника), необходимо всем больным с данным заболеванием 1 раз в rод проводить фиброгастродуоденоскопию и колоноскопию. Если у больного появляются немотивированная слабость, похудание, снижение аппетита, прогрессирующее снижение цветового показателя, рефрактерность к терапии витамином В12, то эти исследования должны быть проведены как можно раньше.

Профилактика. Проводят профилактику рецидивов заболевания, которая заключается в постоянной диспансеризации, включающей контроль за состоянием и самочувствием больных, показателями гемограммы и парентеральным введением витамина В12.