 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Москва, 2013г
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Зав.кафедрой: академик РАМН, д.м.н., проф. Ющук Н.Д. Преподаватель: к.м.н., ассистент кафедры Аликеева Г.К.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Газиев Алексей Вадимович
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средняя степень тяжести. Сопутствующие заболевания: Поверхностный дуоденит. Антральный гастрит?
Куратор-студентка 5 курса 14 гр. лечебного дневного факультета Анджукаева Саглара Михайловна
Дата курации: 25.03.2013г. Москва, 2013г. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ФИО: Газиев Алексей Вадимович Возраст: 26 л. (31.10.1986гр) Семейное положение: не женат Образование: высшее Профессия: аналитик Место работы: ЗАО Нильсен, процессор, ул.Пушкинская д.17 Место жительства: г. Москва ул. Циолковского д6 кв.13 Дата поступления в клинику: 26.02.2013г, в 17:30ч Предварительный диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит В Дата курации: 25.03.2013г Заключительный диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средняя степень тяжести.
ЖАЛОБЫ: При поступлении: поступил на 8 день заболевания с жалобами на слабость, недомогание, изжогу, снижение аппетита, зуд на руках, тяжесть в правом подреберье, дискомфорт в нижней части грудного отдела позвоночника, усиливающийся при движениях, потемнение мочи, светлый кал. На момент курации: на зуд кистей, изжогу.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больным с 18.02.2013г, когда на фоне ранее появившихся недомогания, слабости, снижения аппетита, зуда, стал отмечать появление дискомфорта в правом подреберье, темную мочу и светлый кал, а также изменение температуры тела в течение суток (с утра 37-37,5С, вечером-36С) 22.02.2013г с данными жалобами обратился в городскую поликлинику № 115, откуда после проведенных физикальных и лабораторных исследований (повышение АЛТ,АСТ, ГГТП, бил. общ., бил. прям., бил. непрям., положительные серологические реакции на HBsAg.) был направлен на консультацию инфекциониста в ИКБ №2, где был госпитализирован с диагнозом острый вирусный гепатит В. Во время нахождения в стационаре больному были проведены УЗИ органов брюшной полости (умеренное увеличение и диффузное изменение паренхимы печени), ОАК,ОАМ, биохимические анализы крови в динамике (отмечается положительная динамика), ИФА (HBsAg, Anti- HBcorIgM,Anti- HBcor Ig(сумм)-положит, Anti-HCV, Anti-HAV IgM-отриц.). на фоне проводимой терапии отмечается улучшение состояния больного, появился аппетит, температура тела нормализовалась, дискомфорт в правом подреберье уменьшился, моча и кал приняли свои характерные окраски.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Контакт с инфекционными больными: не отмечает. Профессия: аналитик Условия проживания: живет в общежитии с другом. Источник водоснабжения: централизованный. Канализация: централизованная. Наличие дома и на работе грызунов отрицает. Лечение в стационаре, парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев не проводились. Посещение стоматолога подтверждает 6,5 мес назад Выезды за пределы г.Москва: 4мес назад был в Таиланде Связывает заболевание: не знает Купание в открытых водоёмах: отрицает
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Родился 31 октября 1986г. в г.Пскове. Является 1 ребёнком в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Детские дошкольные учреждения посещал. Не женат. Жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное, сбалансированное. Вредные привычки: курение и употребление алкоголя отрицает. Употребление психоактивных веществ отрицает. Перенесённые заболевания: острый средний отит, хронический гайморит с 2005г, ОРВИ. Аллергологический анамнез: не отягощён. Семейный анамнез: наследственность не отягощёна.
STATUS PRAESENS: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение правильное. Конституциянормостеническая. Питание умеренное. Рост – 180см, вес – 78кг. Температура тела 36,4ºС. Осмотр лица: выражение лица спокойное. Форма носа правильная. Носогубные складки симметричны. Отёчности и птоза век не обнаружено. Экзофтальма и энофтальма не выявлено. Склеры иктеричны. Зрачки правильной формы, равномерны, реакция на свет присутствует, симметрична. Пульсации зрачков не обнаружено. Осмотр головы и шеи: форма головы правильная, изменения движения головы нет. Искривления шеи нет. Пульсации сонных артерий, а так же набухания и пульсации шейных вен не выявляется. Щитовидная железа не увеличена, воротник Стокса отсутствует. Кожные покровы нормальной окраски, влажность кожи умеренная, тургор сохранён. Имеется петехиальная сыпь на кистях (связывает с началом приема препарата фосфоглив). Рубцов нет. Придатки кожи: оволосение по мужскому типу. Состояние волос нормальное. Форма ногтей правильная, ногтевая пластинка бледно-розового цвета, исчерченность продольная, ломкости не выявлено. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажность их умеренная. Подкожно-жировая клетчатка развита. Толщина кожной складки на животе 3см, на спине в области лопаток 2 см. Отёков, пастозности не выявлено. Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная. Тонус сохранён, сила мышц достаточная. Болезненность и уплотнения при пальпации не выявлены. Кости: видимых деформаций нет. Болезненность при ощупывании и поколачивании не определяется. Суставы: видимых деформаций нет. Болезненности при ощупывании нет. Кожа над суставами не гиперемирована, болезненности и хруста при движениях нет, объем активных и пассивных движений в суставах не снижен.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Склеры желтушные. Кожные покровы желтушной окраски. Дыхание свободное, везикулярное. Хрипы не выслушиваются. ЧД=18. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=80 уд/мин. АД=120/80 мм.рт.ст. язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2см от края реберной дуги, мягкая, безболезненная. Селезенка пальпируется. Кал ахоличный. Моча темного цвета. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет. ЧД=16/мин. Грудная клетка правильной формы., симметрична, участвует в акте дыхания равномерно. Кашель, отдышка, выделение мокроты не наблюдаются. Перкуторный звук -легочный. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, перебои не наблюдаются. Границы сердца в пределах нормы. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС= 72 уд/мин. АД= 110/70мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Боли в области живота, отрыжка, тошнота, рвота, поносы и запоры не отмечает. Отмечает изжогу. Аппетит сохранен. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, язык влажный, обложен белым налетом. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует. Асцит, с-м Щеткина-Блюмберга, с-м Ортнера- отрицательные. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и желчный пузырь. При осмотре печень выступает из под края реберной дуги на 2,5см., плотноватая. Перкуссия. Границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – VI ребро; нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на 2,5см ниже от края реберной дуги, по передней срединной линии – на 7см от мечевидного отростка, по левой рёбернойдуге – VIII межреберье. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 11 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой рёберной дуге – 7 см Пальпация в области желчного пузыря безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. При поколачивании по рёберной дуге в области желчного пузыря (симптом Ортнера) болезненность не наблюдается. Селезенка не пальпируется. Стул физиологичной окраски 1 раз в сутки.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Мочеиспускание не нарушено. Моча светло- желтого цвета. Осмотр поясничной области: припухлость, покраснение кожи в поясничной области отсутствуют. Почки: почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание ясное. Высшие корковые функции: нарушения памяти, интеллекта, речи не наблюдаются. Черепно-мозговые функции не нарушены. Парезы, параличи отсутствуют. Рефлекторная сфера не изменена. Менингеальные знаки отсутствуют. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 478 | Нарушение авторских прав |