 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма,средней степени тяжестиНа основании жалоб больного (на слабость, недомогание, изжогу, снижение аппетита, зуд на руках, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, светлый кал.) и истории настоящего заболевания (22.02.2013г с данными жалобами обратился в городскую поликлинику № 115, откуда после проведенных физикальных и лабораторных исследований (повышение АЛТ,АСТ, ГГТП, бил. общ., бил. прям., бил. непрям., положительные серологические реакции на HBsAg.) можно предположить у больного острый вирусный гепатит В. Состояние больного при поступлении (желтушность склер и кожных покровов, увеличение размеров печени, серовато-белый кал, темная моча) свидетельствуют о желтушной форме заболевания. Для подтверждения диагноза необходимо дальнейшие исследования.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови в динамике (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза) 4. ПТИ 5. ИФА (HBsAg, Anti- HBcorIgM,Anti- HBcor Ig(сумм), Anti-HCV,Anti-HAVIgM). 6. ИФА (HIVAg-Ab COMBO) 7. РПГА (на сифилис) 8. УЗИ органов гепатобилиарной системы 9. Обзорная рентгенография органов грудной полости 10. Эзофагогастродуоденоскопия. 11. Консультация гастроэнтеролога
План лечения на момент поступления: 1. Палатный режим 2. Диета, стол№5. Обильное питье. 3. Дезинтоксикационная терапия: -Sol. Glucosae 5%-400мл D.S: в/в, капельно. 1 раз в день ежедневно, 10-15 дней -Sol. NaCl 0,9%- 400мл D.S: в/в, капельно. 1 раз в день ежедневно, 10-15дней -Sol. Ascorbini 5% 5,0мл D.S: в/в, струйно 1 раз в день 4. tab. Mesim-fortae D.S: по 1 таблетке 3 раза в день 5: tab. Riboxini D.S: по 1 таблетке 3 раза в день 6.антигистаминная терапия: Tab. Cetrini D.S: по 1 таб на ночь ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: Общий анализ крови Газиев А.В., 26 лет дата исследования:07.03.2013 г.
Заключение: всепоказатели находятся в пределах нормы. Общий анализ крови Газиев А.В., 26 лет дата исследования:25.03.2013 г.
Заключение: всепоказатели находятся в пределах нормы. Общий анализ мочи: Газиев А.В., 26 лет Дата исследования: 27.02.2013 г.
Заключение: повышены уровни общего белка, уробилиногена, удельная плотность. Изменен цвет мочи: темно-желтый Общий анализ мочи: Газиев А.В., 26 лет Дата исследования: 07.03..2013 г.
Заключение: повышен уровень уробилиногена, незначительно повышена удельная плотность Общий анализ мочи: Газиев А.В., 26 лет Дата исследования: 18.03.2013 г.
Заключение: всепоказатели находятся в пределах нормы. Общий анализ мочи: Газиев А.В., 26 лет Дата исследования: 25.03.2013 г.
Заключение: всепоказатели находятся в пределах нормы. Биохимическое исследование крови Газиев А.В., 26лет Дата исследования: 27.02.2013 г.
Заключение: отмечается повышение общего билирубина, АЛТ, АСТ. Биохимическое исследование крови Газиев А.В., 26лет Дата исследования: 07.03.2013 г.
Заключение: повышение общ.билирубина, АСТ, АЛТ. Биохимическое исследование крови Газиев А.В., 26лет Дата исследования: 25.03.2013 г.
Заключение: отмечается повышенные уровни АЛТ и АСТ, но все же в динамике отмечается значительное уменьшение. Исследование протромбинового индекса: 27.02.2013г Газиев А.В., 26лет: ПТИ=85% Исследование протромбинового индекса: 25.03.2013г Газиев А.В., 26лет: ПТИ=96% Иммуноферментный анализ: Газиев А.В.,26 лет 27.02.2013г HBsAg – положительный Anti- HBcorIgM – положительный Anti- HBcor Ig(сумм)-положительный Anti-HCV – отрицательный Anti-HAV IgM-отрицательный HIVAg-Ab COMBO – отрицательный
Иммуноферментный анализ: Газиев А.В., 26 лет. 07.03.2013г Anti-HBe – отрицательный HBe- Ag – положительный HBsAgAuto > 250.00 РПГА (на сифилис) Газиев А.В.,26лет 27.03.2013г –отрицательный.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки Газиев А.В., 26 лет дата обследования: 27.02.2013г Легкие без видимых патологических теней. Легочный рисунок соответствует возрасту. Корни не расширены, структурны. Диафрагма с четкими контурами. Синусы свободные. Сердце не увеличено. Аорта без особенностей. Свободного газа и жидкости в плевральных полостях не обнаружено. Заключение: при настоящем исследовании патологический изменений не выявлено. УЗИ органов гепатобилиарной системы: Печень: толщина правой доли до 136мм, левой доли до70мм, контур ровный, структура паренхимы диффузно неоднородная, рисунок смазан, эхогенность средней степени. Внутрипеченочные желчные протоки и холедох не расширены. Воротная вена диаметром до 12мм, селезеночная вена до 6мм. Желчный пузырь: 69Х23мм, форма овальная, стенка не утолщена, умеренно уплотнена, содержимое просвета анэхогенное. Поджелудочная железа: 28Х13Х28мм, контур ровный, структура умеренно диффузно изменена, эхогенность средней степени. Вирсунгов проток не расширен. УЗИ селезенки: Селезенка 143Х50мм, контур ровный, структура диффузно неоднородная, эхогенность средней степени. Селезеночная вена (в воротах селезенки) диаметром до8 мм. УЗИ почек и мочеточников: Почки расположены типично. Правая почка: размеры 106Х41мм, левая почка: размеры 114Х44мм. Контур ровный, паренхима толщиной до14-15мм, дифференциация на все слои сохранена, эхогенность коркового слоя средней степени. ЧЛС не расширена, конкременты не определяются. Мочеточники не расширены. УЗИ брюшной полости: Свободная жидкость и увеличенные лимф.узлы не определяются.
Заключение: умеренное увеличение и диффузное изменение паренхимы печени. Диффузное изменение паренхимы поджелудочной железы (реакт. Процесс?). Эзофагогастродуоденоскопия: Газиев А.В., 26лет 22.03.2013г Анестезия: лидокаин 10%-спрей Фиброскоп введен под контролем зрения в пищевод: просвет его не изменен; слизистая гладкая, розовой окраски с одиночным, фиксированном очажком белесоватого цвета в н/3; зубчатая линия нежная. Кардинальная розетка смыкается полностью. В желудке натощак умеренное количество мутноватого слизистого секрета. Просвет желудка без особенностей. Перистальтика прослеживается. Слизистая сочная, несколько рыхловата, в выходном отделе нерезко отечна и более яркая розовая. Складки обычного калибра, при инсуфляции воздуха эластичны, привратник округлой формы с отеком слизистой, свободно проходим. Луковица 12-п.кишки не изменена. Слизистая ее и дистальных отделов диффузно отечна, ярко-розовой окраски. В просвете кишки немного прозрачной и мутноватой желчи. Фатеров сосочек не визуализирован. Заключение: Поверхностный дуоденит. Признаки антрального гастрита. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ: 25.03.2013г: состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Жалобы на зуд кистей. Объективно: склеры иктеричны, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС=16мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=72 уд/мин. АД=110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2,5см от края реберной дуги. Моча светлая. Кал характерный.
26.03.2013г: состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Жалоб нет. Объективно: желтушности кожных покровов и склер не наблюдается. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС=16мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 уд/мин. АД=120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2,5см от края реберной дуги. Моча светлая. Кал характерный.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ: Основное заболевание: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, среднетяжелое течение. Сопутствующие заболевания: Поверхностный дуоденит. Антральный гастрит? Постепенное начало заболевания с преджелтушным периодом (продолжительностью около 8ми дней),проявлявшегося симптомами интоксикации (жалобы на слабость, недомогание, снижение аппетита), появлением зуда кожных покровов, в конце которого (предж.периода) присоединились дискомфорт в правом подреберье, потемнение мочи (со слов больного); постепенное развитие желтушного периода(на 8-10 день болезни) проявившемся усилением интоксикационного синдрома, холестатическим синдромом (при поступлении у больного определялись желтушность склер и кожных покровов, зуд кожных покровов), потемнением мочи и ахолии кала, увеличением размеров печени, проявлявшемся усилением дискомфорта в правом подреберье при физических нагрузках, подтвердившемся при перкуссии(размеры печени по Курлову 11Х8Х7см), пальпации (печень выступает из под края реберной дуги на 2,5см) и УЗИ(умеренное увеличение и диффузное изменение паренхимы печени)- все вышеперечисленное свидетельствует о среднетяжелой желтушной форме острого гепатита В. Для уточнения диагноза необходимо провести лабораторные исследования: повышение уробилиногена(70) в ОАМ, потемнение мочи говорят о поражении печени, что подтверждается биохимическим анализом крови в динамике (27.02.2013г: повышение общ.билир.(38),АСТ(520), АЛТ (1320); 07.03.2013г:: повышение общ.билир.(32), АСТ(672), АЛТ (1357); 25.03.2013г: общ.бил.в норме, АЛТ(204), АCТ(72)- билирубинемия и АЛТ/АСТ>2). ИФА (положительные HBsAg, Anti- HBcorIgM,Anti- HBcor Ig(сумм), HBe- Ag, HBsAgAuto > 250.00, отрицательные Anti-HCV, Anti-HAV IgM, HIVAg-Ab COMBO) помогает нам окончательно поставить диагноз острый вирусный гепатит В. Посещение стоматолога за 6,5мес до госпитализации могут предположить парентеральный путь заражения, но также нельзя исключить и половой путь заражения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Острый вирусный гепатит В у данного больного можно дифференцировать с такими заболеваниями, как: 1. Вирусный гепатит А 2. Лептоспироз 3. Калькулезный холецистит.
1. Вирусный гепатит А: Наступившие слабость, недомогание, изжога, снижение аппетита, нормальная температура тела, желтушность склер и кожных покровов, темная моча, ахоличный кал, увеличение печени, повышение АЛТ,АСТ, гипербилирубинемия при поступлении у больного могут свидетельствовать о вирусном гепатите А. Но продолжительный преджелтушный период, наступление продолжительного желтушного периода, не приносящего облегчения больному, положительные HBsAg, Anti- HBcorIgM,Anti- HBcor Ig(сумм), HBe- Ag, HBsAgAuto > 250.00, отрицательные Anti-HCV, Anti-HAV IgM, HIVAg-Ab COMBO) опровергают предположения о вирусном гепатите А, в пользу Острого вирусного гепатита В желтушной формы.
2. Лептоспироз: Появление у больного сниженного аппетита, слабости, недомогания, желтухи,петехиальной сыпи на кистях, увеличение печени при пальпации и на УЗИ, повышение АЛТ и АСТ, дают нам возможность предположить у больного лептоспироз. Но для него также характерны острое начало (у больного процесс развивался постепенно), с лихорадкой 38-39С, ознобом (t тела у больного =36-37,5С), мышечные боли, (чего у больного не наблюдалось) с первых дней лицо одутловатое и гиперемированное, на губах и крыльях носа герпетические пузырьки заболевания (у больного не наблюдалось), а петехиальная сыпь возникает на 3-5 день(сыпь у данного больного возникла на 3неделе заболевания, связывает с приемом препарата фосфоглив), АЛТ и АСТ увеличены незначительно (у больного увеличены значительно) отрицают лептоспириоз. Постепенное начало болезни, чередующиеся нормальная и субфебрильная температура тела у больного, положительные HBsAg, Anti- HBcorIgM,Anti- HBcor Ig(сумм), HBe- Ag, HBsAgAuto > 250.00, отрицательные Anti-HCV, Anti-HAV IgM, HIVAg-Ab COMBO) опровергают предположения о вирусном гепатите А, в пользу Острого вирусного гепатита В желтушной формы.
3. Калькулезный холецистит снижение аппетита, желтушность склер и кожных покровов, чувство дискомфорта в правом подреберье, увеличение печени в размерах предполагают о наличии калькулезного холецистита; но при нем также отмечаются острое начало с повышением t тела до 38С, одновременно с желтухой, сильные боли в области правого подреберья, усиливающаяся при пальпации, а также нейтрофильный лейкоцитоз в ОАМ, что у данного больного не наблюдалось. У больного Газиева А.В. процесс протекал постепенно, температура тела не превышала 37,5 С, пальпация печени безболезненна, на УЗИ отмечаются умеренное увеличение и диффузное изменение паренхимы печени, при этом нет признаков холедохолитиаза, все это отрицает диагноз калькулезный холецистит в пользу острого вирусного гепатита В, подтвердившемся с помощью положительных серологических реакций (HBsAg, Anti- HBcorIgM,Anti- HBcor Ig(сумм), HBe- Ag, HBsAgAuto > 250.00).
ЛЕЧЕНИЕ: 1. Палатный режим 2. Диета, стол№5. Цель назначения диеты - химическое щажение печени в условиях полноценного питания, содействие нормализации функций печени и желчных путей, улучшению желчеотделения. Общая характеристика диеты: Для диеты характерно физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких). Рекомендуются продукты с повышенным содержанием липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Противопоказаны продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой и продуктами окисления жиров, возникающими при жаренье. Блюда готовят отварными, запеченными, изредка - тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключены очень холодные блюда. Режим питания: 5- 6 раз в день. Разрешается: молоко и разнообразные молочные продукты; отварное и тушеное мясо (говядина, телятина, курица); отварная свежая нежирная рыба (судак, треска, навага, окунь, ледяная рыба); овощи, овощные блюда, фрукты, квашенная капуста; супы овощные, крупяные, молочные; крупяные и мучные изделия; мед, варенье, пастила, мармелад. Ограничивается: сливочное масло – не более 50-70 гр. для взрослых и 0-40 гр. для детей; яйца – не более 2-3 раз в неделю, в виде омлета; сыр в небольшом количестве не острый; колбаса докторская, диетическая, столовая; икра лососевых и осетровых рыб, сельдь; помидоры. Запрещается: алкогольные напитки; все виды жареных, копченых и маринованных продуктов; свинина, баранина, мясо гуся, утки; печень, мозги; 3. Гепатопротекторная терапия: Tab. Phosphoglivi D.S: по 2 таб 3 раза в день Гепатопротекторное средство, обладает также противовирусной активностью. Фосфатидилхолин является основным структурным компонентом фосфолипидного слоя биологических мембран (клеточных и внутриклеточных). Действуя наподобие "мембранного клея", восстанавливает структуру и функции поврежденных мембран гепатоцитов, благодаря чему предотвращает потерю клетками ферментов и др. активных веществ, нормализует белковый, липидный и жировой обмены, восстанавливает дезинтоксикационную функцию печени, подавляет формирование соединительной ткани в печени, снижает риск возникновения фиброза и цирроза печени. Натрия глицирризинат подавляет репродукцию вируса в печени и др. органах за счет стимулирующего действия на продукцию интерферона, повышения фагоцитоза, увеличения активности естественных киллеров и др. За счет детергентного действия улучшает эмульгирование фосфатидилхолина в кишечнике. 4. Пищеварительное ферментное средство: tab. Mesim-fortae D.S: по 1 таблетке 3 раза в день Пищеварительное ферментное средство, восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы, оказывает протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие. 5. антигистаминная терапия: Tab. Cetrini D.S: по 1 таб на ночь Блокатор гистаминовых Н1-рецепторов. Не блокирует холинергические и серотониновые рецепторы. Оказывает противоаллергическое действие, при применении в терапевтических дозах не проникает через ГЭБ, поэтому не вызывает сколько-нибудь значимого седативного эффекта. Цетиризин воздействует как на раннюю, так и на позднюю стадии аллергической реакции. Т.к. у больного зуд и сыпь на кистях.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Лекции по инфекционным болезням Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров (2007г) 2. Инфекционные болезни Н.Д.Ющук, Ю.Я.Венгеров (2003г) 3. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах Н.Д.Ющук, Н.Н.Островский, Ю.В.Мартынов, С.М.Матвеева, О.Л.Огненко (2008г) 4. Хирургические болезни М.И.Кузин (2002г) 5. Инвитро лабораторная диагностика (2005г) 6. Справочник Видаль 2009
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 733 | Нарушение авторских прав |