АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Паспортная часть. Кафедра детских инфекционных болезней и клинической иммунологии

Прочитайте:
  1. A- Вкладочная часть ретенционного элемента
  2. I ОБЩАЯ ЧАСТЬ.
  3. I Паспортная часть
  4. I часть
  5. I часть
  6. I часть
  7. I часть
  8. I часть
  9. I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
  10. I. Общая часть Глава 1. Исторический очерк

Кафедра детских инфекционных болезней и клинической иммунологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор, Сабитов А.У.

 

 

История болезни

 

 

Куратор: Леушина Е.В. ОП – 507

Преподаватель:

д.м.н. профессор Ольховиков А.И.

 

 

Екатеринбург 2013

Паспортная часть

1. Сухарева Виктория Анатольевна

2. Дата рождения 24.08.2004 (8 лет)

3. Место проживания г. Екатеринбург, ул. Громова 136 – 15

4. Место учебы. СОШ №64, 2 класс

5. Поступила в экстренном порядке 27.03.2013, в 17.12 с диагнозом: Острая респираторная вирусная инфекция, Острый ларинготрахеит, пневмония?

Жалобы на момент поступления: на подъем температуры до 39,3С, лающий кашель, осиплость голоса.

Жалобы на момент курации: подъем температуры 37,3, грубый кашель, осиплость голоса, заложенность носа, общую слабость, сонливость.

Анамнез заболевания:

Болеет с 24.03.2013 – подъем температуры до 38, 5 С, принимала Арбидол и Афлубин;

25.03.2013, 26.03.2013 – температура 39,0 редкий кашель принимала Арбидол, от кашля Лазолван

27.03.2013 подъем температуры до 39,2 С, лающий кашель, во время кашля - рвота съеденной пищей, осиплость голоса. Вызвана бригада СМП, доставлена в инфекционное отделение ГКБ№40.

Эпидемический анамнез:

Случай заболевания первый, с инфекционными больными не контактировала. За последний месяц из города не выезжала. Питание домашнее.

Анамнез жизни:

Мать - Елена Валерьевна, 35 лет, здорова. Ребенок от второй беременности,, протекала без особенностей. роды 2ые.

Сестры (1,5 года и 15 лет) здоровы.

Гемотрансфузии, аллергические реакции отрицает. Прививки по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ в ноябре 2012. Респираторными заболеваниями болеет не чаще 2х раз в год.

Развитие по возрасту, до 7 лет посещала детский сад. Сейчас учится в школе, с программой справляется.

Жилищные условия благоприятные, гигиенический режим соблюдается

Данные объективного обследования:

Общее состояние средней тяжести за счет ларинготрахеита и интоксикации.

Положение активное.

Сознание ясное.

Походка уверенная, повороты плавные, движения при ходьбе свободные.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая, осанка нормальная.

Кожа бледная, выражен периорбитальный цианоз, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладони, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Выражена сухость губ. Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.

Волосы мягкие, русые, густые, блестящие, не ломкие, перхоти или диффузных облысений нет.

Ногти правильной формы, бледно – розового цвета, продольной исчерченности нет.

Подкожно – жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Тургор мягких тканей упругий.

Пальпируются подчелюстные, задние шейные, паховые лимфатические узлы округлой формы, размером до 1,0 см, эластичной консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Мышечная система развита умеренно, атрофии, гиперплазии не выявлено, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Костно- суставная система:

Голова правильной формы, деформаций нет, симметрична, безболезненна, патологических костных образований нет.

Грудная клетка правильной формы, обе половины грудной клетки симметричные. Плечи, ключицы, соски, углы лопаток располагаются на одном уровне.

Верхние и нижние конечности правильной формы, симметричны по форме и длине, пропорциональны, плоскостопия не выявлено.

Конфигурация суставов правильная. Кожа, температура над суставами не изменена; отеков, крепитации нет, при пальпации безболезненна.

Дыхательная система:

Носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперемирована, влажная, чистая. Нёбные миндалины - 1 степени, рыхлые, налётов нет. Форма грудной клетки обычная. Кашель грубый, малопродуктивный. Одышки нет. Голос осиплый.

Грудная клетка симметричная, обе половины симметрично учавствуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧД 22 в минуту

Пальпация: эластичность грудной клетки не изменена, болезненность межрёберных промежутков отсутствует, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких в симметричных участках ясный лёгочный звук.

Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет.

Система кровообращения:

Деформации грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпаторно – в 5 межреберье по срединно – ключичной линии, положительный, ширина 1,5 см, разлитой, средней высоты, средней силы, ритм правильный.

Сердечный толчок не определяется визуально, не пальпируется.

Сосудистый пучок визуально и пальпаторно определяемой пульсации нет, эпигастральная пульсация не определяется.

Аускультативно, во всех точках тоны ясные, патологических шумов нет.

ЧСС 161

Пищеварительная система:

Ротовая полость: слизистые розовые, чистые, влажные, саливация удовлетворительная, зев гиперемирован.

Язык средних размеров, влажный, розовый, сосочковый слой выражен умеренно, покрыт белым налетом.

Живот правильной формы, немного выступает над уровнем грудной клетки, симметричный. Пупок втянут, расположен по средней линии тела. Перистальтика желудка, кишечника не видна.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания и расхождение прямых мышц живота отсутствуют.

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 1,0 см, поверхность гладкая, подвижная,эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области

пальпируется слепая кишка в тяжа, диаметром 1,5 см, поверхность гладкая, подвижная эластичная, безболезненная, не урчит. Восходящая ободочная кишка и

поперечная ободочная кишка пальпируются в виде гладкого, мягкого,

эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна.

Край печени не выступает из под реберной дуги. Размеры по Курлову 8:7:6

Селезенка не пальпируется.

 

Мочевыделительная система:

Почки не пальпируются, отеков нет. Поясничная область без особенностей. Мочеиспускание около 8 раз в день, 1 раз ночью.

 

Лабараторные данные:

ОАК 28.03.2013

WBC: 4,3 10`9/l

RBC: 5,00 10`12/l

HGB: 140 g/l

HCT:,417 l/l

PLT: 168 10`9/l

PCT:,125

MCV: 83fl

MCH: 27,9 pg

MCHC: 335 g/l

RDW: 13,7 %

MPV: 7,4 fl

PDW: 15,2 %

LYM: 39,2% 1,6 10`9/l

MON: 4,8 % 0,2 10`9/l

GRA: 56,0 % 2,5 10`9/l

СОЭ 20

Заключение: значительное повышение СОЭ.

ОАМ:

GLU: negative

BIL: negative

KET: negative

SG: 1.005

BLD: negative

pH: 5,0

PRO: negative

UBG: 3,2 umol/L

NIT: negative

LEU: negative

Заключение: снижена плотность.

Консультация отриноларинголога 28.03.2013

Заключение: Острая респираторная вирусная инфекция.(ОРВИ) Острый ларинготрахеит. Стеноз гортани 0. Острый ринит.

Рентгенография грудной клетки. 28.03.2013

Заключение: пневмонии нет.

.

На основании анамнестических данных, общего осмотра, лабораторно – инструментальных исследований можно предположить диагноз: ОРВИ Острый ларинготрахеит. Острый ринит.

Для окончательно постановки диагноза необходимо исключить следующие заболевания:

1. Дифтерия гортани: при дифтерии стеноз гортани образуется за счет фибринозной пленки, а при ларинготрахеите из – за отека слизистой подголосовой полости. При общем осмотре фибринозной пленки нет

2. инородное тело гортани: возникает на фоне общего здоровья, неожиданно, необходим соответствующий анамнез, наличие инородного тела..

3. стеноз гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе. Отсутствует коревые и скарлатинозные высыпания, ветряночные пузырьки, характерные для этих инфекционных заболеваний.

4. папилломатоз гортани; отсутствует данные в анамнезе о длительной охриплости голоса, отсутствует катральный синдром

5. уремический стеноз гортани: Осмотр гортани и трахеи при уремическом стенозе выявляет в просвете этих органов наличие темных корок, которые и являются причиной стеноза. Слизистая оболочка сухая, инфильтрации и отека нет. В анамнезе патология почек. Наличие уремии.

6. Пневмония –данных за пневмонию на рентгенограмме нет.

 

На основании:

Анамнеза заболевания: болеет с 24.03.13: острое начало, подъем температуры до 39,3 С, наличие непордуктивного, лающего кашля, осиплости голоса, заложенности носа.

Данных общего осмотра: выраженный интоксикационный и катаральный синдромы.

Лабараторных данных: увеличение СОЭ,рентгенологических данных

Окончательный диагноз: ОРВИ(вирус гриппа)средней тяжести. Острый ларинготрахеит. Острый Ринит.

 

Иммунопатогенез:

Вирус гриппа попадает в организм человека через дыхательные пути вместе с каплями влаги и частицами пыли. Чем меньше величина капель и частиц, тем глубже проникает вирус в дыхательные пути. Репродукция вируса происходит в клетках эпителия слизистой оболочки дыхательных путей. Пораженные клетки отторгаются, продукты их распада попадают в кровь, вызывая интоксикацию организма. Вирус, активируя систему протеолиза, повреждает клетки эндотелия сосудов, что приводит к повышению их проницаемости и дополнительному повреждению тканей. Центральным звеном в антивирусной защите клеток при гриппозной инфекции является дс - РНК-зависимая протеинкиназа и индукция интерферона 1 го типа. Гибель клеток (вирусиндуцированный апоптоз) при гриппе наступает через 20–40 часов после начала репликации вируса.

Гибель клеток сопровождается активацией дс-РНК-зависимой протеинкиназы, а высокая ее активность и синтез интерферона 1 го типа потенцируют апоптоз, в котором непосредственное участие принимают и вирусные белки (NA и NS1). На этом уровне и решается судьба инфицированной клетки. Продуктом индукции интерферона 1 го типа является Мх-белок, который подавляет активность вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы. Таким образом, угнетается репликативная активность вируса, а следовательно, интерферон 1 го типа является важным фактором защиты от вирусной инфекции на первом уровне. Защита верхних и нижних отделов респираторного тракта осуществляется также разными субпопуляциями лимфоцитов, которые контролируются интерфероном 1 го типа. Главными эффекторами противовирусного клеточного ответа в нижних отделах респираторного тракта являются вирусспецифические цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ) СD8+, правда, накопление этих клеток требует определенного времени. Генерация ЦТЛ CD8+ более успешна, если антигенпредставляющими клетками (АПК) служат дендритные клетки, способные к активации, под влиянием очень малого количества вирусного белка.

Снижение иммунологической резистентности и глубокое подавление функциональной активности различных компонентов иммунной системы приводят к возникновению вторичных бактериальных осложнений.

 

Лечение.

Стол №15

Режим палатный

 

Ингаляции с Амбробене 2,0 – 2 раза в день

Ингаляции с физ. Раствором 5,0 – 2 разав день

Цефотаксим 700 мг, 3 раза в/м

Rp: Sol. Naphthyzini 0,05% 10 ml

D. S. капли в нос (по 2 капли в каждую

ноздрю 3 раза в сутки)

Rp: Sol. Sulfacyli – natrii 20% - 10 ml

D.S.. По 2 капли 3 в день в обе ноздри.

Rp: Susp. Nurofeni

D. S. По 7,5 мл при подъеме температуры выше 37,8 С.

 

Дневники курации:

28.03.13. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы общую слабость, редкий непродуктивный кашель, осиплость голоса, температуру 37,5 °С.

Кожа бледная, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Зев гиперемирован, Выявляются гиперемированные, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул 24.03.2013, оформленный.

29.03.2013 состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на общую слабость, малопродуктивный кашель, заложенность носа, осиплость голоса.

Объективно: температура 36,8. Кожа бледная, умеренно влажная. Зев гиперемирован, миндалины 1 -2 степени. Дыхание жесткое хрипов нет. ЧД 20. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 123. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул оформленный.

1.04.2013 состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на заложенность носа.

Отмечается положительная динамика.

Объективно: кожа физиологической окраски. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 125. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул оформленный.

 

Профилактика ОРВИ

Профилактика острых респираторных заболеваний включает в себя: экспозиционную и диспозиционную профилактику.

 

Экспозиционная профилактика проводится с целью предотвращения контакта ребенка с источником инфекции и включает в себя следующие мероприятия:

 

· ограничение контактов ребенка в сезоны повышения респираторной заболеваемости;

· сокращение использования городского транспорта для поездок с детьми;

· увеличение времени пребывания ребенка на воздухе;

· ношение масок членам семьи, имеющими признаки ОРЗ;

· тщательное мытье рук после контакта с больным ОРЗ или предметами ухода за ними;

· ограничение посещения детских учреждений детьми со свежими катаральными симптомами.

В очагах острых респираторных инфекций проводятся следующие меры профилактики:

· вводится карантин на 7 дней с момента последнего случая заболевания, усиливается санитарно-эпидемический режим;

· проводится влажная уборка помещений;

· больные ОРЗ изолируются или госпитализируются;

· контактных лиц ежедневно осматривают и проводят термометрию;

в очагах проводится также интерферонопрофилактика, другие методы предотвращения заболевания ОРЗ.

 

Диспозиционная профилактика включает в себя основные методы повышения сопротивляемости ребенка, к которым относятся специфическая и неспецифическая профилактика ОРВИ.

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 381 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.014 сек.)