|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
этап. Сестринское обследование (сбор информации)
Ф.И.О. Ильина Нина Александровна
Пол: женский
Возраст: 12.04.1992год – 20 лет
Постоянное место жительства: Самарская область, г. Похвистнево, ул. Куйбышева д.10
Место работы, учебы: студентка ГБОУ СПО Кинель- Черкасский медицинский колледж.
Семейное положение: не замужем
Доставлена в стационар: бригада ССМП
Источник информации о пациенте: пациентка, бригада ССМП
Причина обращения пациента за помощью: боли в коленном, плечевом, голеностопном суставах, гипертермия.
Мнение пациента о своем состоянии: плохое
Ожидаемый результат: полное выздоровление
История болезни: Заболевание началось 2 дня назад, остро, с повышением температуры тела до 39 градусов С.
Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимическое исследование крови на наличие СРБ, общий анализ мочи.
Инструментальные методы исследования: ЭКГ, Эхо – КГ
История жизни: 20 лет, студентка. Росла в полной семье, социально – бытовые условия нормальные. В 6 лет перенесла ветряную оспу(1998 г). Аллергических реакций на лекарственные препараты не было, гемотрансфузии отрицает. Непереносимость пищи: молочные продукты. Особенности питания: растительная пища.
Объективные данные:
Со стороны дыхательной системы: изменений в голосе нет, частота дыхательных движений 24 в минуту, глубокое, ритмичное. Перкуторно: обычный легочный звук, границы не смещены.
Аускультативно: везикулярное, хрипов нет.
Со стороны сердечно- сосудистой системы:
Пульс 115 ударов в минуту, аритмичный умеренного напряжения, слабого наполнения, симметричный, дефицит пульса 15 ударов в минуту.
Артериальное давление левая рука 115/60 мм.рт.ст. правая: 110/70 мм.рт.ст.
Пульсовое 40 мм.рт.ст.
Аускультативно: приглушение сердечных тонов.
Со стороны желудочно – кишечного тракта:
Аппетит снижен, глотание нормальное, язык без налетов и трещин. Патологических выпячиваний и образований брюшной стенки нет. Стул в норме.
Пальпаторно: живот мягкий безболезненный печень и селезенка в норме, патологические образования не определяются.
Со стороны мочевыделительной системы: мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез в норме.
Со стороны нервной системы:
Сон беспокойный за счет выраженного болевого синдрома, стояние в позе Ромберга устойчивое, парестезия отсутствует.
Основные нарушенные потребности: потребность в движении, потребность в поддержание нормальной температуры тела, потребность в полноценном сне, за счет болевого синдрома и беспокойства за свое состояние, потребность в общении со сверстниками, из – за госпитализации в отделение.
Вредных привычек нет
Роль в семье: дочь и сестра
Физиологические данные: сознание ясное, взволнована, положение в постели активное, рост 164 см, вес 62 кг, нормостенической конституции, гипертермия, общее состояние удовлетворительное, гиперемия кожных покровов над пораженными суставами тургор сохранен кожа влажная горячая на ощупь припухлость в области суставов дефектов на коже и слизистых нет речь нормальная зрение в норме слух нормальный
Лабораторно:
гемограмма:
гемоглобин 127 г/л
Эр – 4,6 *1012 л
Лейкоциты – 10,1* 109л
СОЭ 40 мм/ч
Биохимическое исследование крови:
общий белок: 45 г/л (N =65—85 г/л)
альбумины: 25 г/л (N = 40—50 г/л)
глобулины: 65 г/л (N = 20—30 г/л)
сиаловые кислоты: 10 ммоль/л (N = 2,0—3,36 ммоль/л)
СРП положительный
2 этап. Клинические ситуации:
1) Ухудшение состояния, снижение работоспособности
2) Озноб, из – за начинающейся лихорадки
3) Слабость, потливость из –за пирексии
4) Боль в области сердца, из –за воспалительного поражения
5) Непостоянные боли в крупных суставах
6) Нарушение двигательной активности
7) Беспокойство в связи с возникшим заболеванием сердца и его исходом
8) Дефицит знаний о данном заболевании
9) Беспокойство об учебе, в связи с пропуском занятий
III этап Планирование сестринских вмешательств
| №
| Проблемы пациентки
| Ожидаемые результаты после оказания помощи
| |
| Ухудшение состояния, снижение работоспособности
| Состояние пациентки после проведение комплекса лечебно – профилактических мероприятий нормализуется
| |
| Озноб, из- за начинающейся лихорадки
| В течение нескольких часов температура тела станет фебрильной, озноб исчезнет
| |
| Слабость, потливость из –за пирексии
| В течение нескольких дней температура тела станет нормальной, потливость исчезнет
| |
| Боль в области сердца, из –за воспалительного поражения
| Через 1 час пациентка не будет испытывать боли в сердце
| |
| Непостоянные боли в крупных суставах
| В течение 7 дней боль исчезнет, функции суставов восстановятся, отек исчезнет
| |
| Нарушение двигательной активности
| Двигательная активность восстановится в полном объеме, пациентка не будет испытывать дискомфорт при ходьбе
| |
| Беспокойство в связи с возникшим заболеванием сердца и его исходом
| К концу недели пациентка не будет испытывать чувства беспокойства из – за заболевания.
| |
| Дефицит знаний о данном заболевании
| Нина Александровна и члены ее семьи знают о развитии заболевания, осложнениях, этиологии. Умеют применять на практике профилактические мероприятия.
| |
| Беспокойство об учебе, в связи с пропуском занятий
| К концу дня пациентка не будет испытывать беспокойство, так как по месту учебы сообщили о важности данного заболевания, и необходимости в госпитализации данной студентки в стационар.
|
IV этап Реализация плана сестринских вмешательств.
| №
| Проблемы пациентки
| Действия медицинской сестры
| Действия других специалистов
| |
| Ухудшение состояния, снижение работоспособности
| Обеспечение полноценного отдыха и профилактика психо - эмоциональных перегрузок, профилактика внутрибольничных инфекций(проведение текущей и генеральной уборок), оптимальная организация посещений для членов семьи пациентки, составление графика лечебных мероприятий с учетом времени для сна и отдыха. Контроль за соблюдением постельного режима, диетотерапия
| По назначению лечащего врача: Диетотерапия по Певзнеру (Стол № 10),консультация психолога.
| |
| Озноб, из – за начинающейся лихорадки
| Контроль за температурой тела пациентки в палате, соблюдение пастельного режима, создание условия для поддержания нормальной температуры тела (укрыть одеялом, грелки с водой температуры 60 – 70 градусов к ногам пациентки, дать горячий сладкий чай),регистрация показателей после проведения термометрии, сначала в цифровом виде в журнале, затем температурном листе истории болезни ф 003/у графически. Измерение показателей артериального давления и пульса
| По назначению лечащего врача: Антипиретики: Ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 2 раз в день, Парацетамол 0,5 г 2 раза в день) Литическая смесь: 50% Анальгин – 2,0
1% Хлоропирамин – 1,0
0,5 % Новокаин – 2,0 внутримышечно при температуре выше 38 градусов), антибиотикотерапия: Пенициллин 1,0 4 раза в день через 6 часов. Нестероидные противовоспалительные средства: Вольтарен.
Следить за пульсом, артериальным давлением, полостью рта и физиологическими отправлениями.
| |
| Слабость, потливость из – за пирексии
| Контроль за температурой тела пациентки в палате, соблюдение пастельного режима, смена нательного и постельного белья, создание условия для поддержания нормальной температуры тела (Укрыть простыней, холодный компресс на область лба, дать витаминизированное питье, смазать губы вазелином)
| По назначению лечащего врача:
Следить за пульсом и артериальным давлением
| |
| Боль в области сердца, из – за воспалительного поражения
| Придание пациенту удобного положения (приподнят головной конец кровати),обеспечение притока свежего воздуха, Провести беседу о необходимости соблюдения постельного режима, диетического питания. Формирование доверия к медицинскому персоналу стационара во время оказания помощи.
| По назначению лечащего врача:
Нитроглицерин 0,5 мг, по 1 таблетке сублингвально (если систолическое АД не ниже 100 мм.рт.ст.)
Внутривенно ввести 50% Анальгин 4,0(для купирования болевого синдрома)
Диетолог: назначение
диеты № 10
| |
| Непостоянные боли в крупных суставах
| Обеспечение комфортного положения конечности, применение методов простейшей физиотерапии. Приподнять конечности на 20 – 30 градусов.
Постановка согревающего компресса на область пораженных уставов с применением 40% Этилового спирта.
Контроль за своевременным выполнением назначения врача
| По назначению лечащего врача: физиотерапия с применением грелки и компрессов
Внутримышечное введение ненаркотических анальгетиков для купирования боли.
| |
| Нарушение двигательной активности
| Проведение беседы с пациенткой о необходимости выполнения двигательного режима
| Физиотерапевт:
Назначение курса лечебной физкультуры
| |
| Беспокойство в связи с возникшим заболеванием сердца и его исходом
| Проведение беседы с пациенткой о сути заболевания и благоприятных исходах. По согласованию с лечащим врачом поместить пациентку в палату выздоравливающих пациентов от подобного заболевания
Проведение беседы с родственниками об особенностях режима при данном заболевании, перед визитом к пациентке.
| По назначению лечащего врача: о,5 % Сибазон 1,0 внутримышечно.
Консультация психотерапевта
| |
| Дефицит знаний о данном заболевании
| Проведение цикла обучающих занятий по этиологии ревматизма, лечении, а также по выполнению программы профилактических мероприятий. При необходимости ввести коррективы в программу обучения.
| Консультация лечащего врача по вопросам адекватного лечения
| |
| Беспокойство об учебе, в связи с пропуском занятий
| Оказание психологической поддержки, развитие способности отвлекаться от неприятных мыслей
| Беседы с психологом
|
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 899 | Нарушение авторских прав
1 | 2 |
|
