|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ПЕРЕЧЕНЬ ДАННЫХ АНАМНЕЗА, ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ РЕЦИПИЕНТА В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ ДОНОРСКОЙ ПОЧКИ
4. Паспортные данные:
дата рождения;
место жительства;
контактные телефоны.
5. Данные анамнеза:
длительность заболевания (указать дату установления диагноза);
длительность нахождения на диализе (указать дату первого диализа); число гемотрансфузий.
6. Обязательные методы обследования:
определение групп крови по системам АВО и резус;
HLA-типирование I класса (HLA-A, B) и II класса (HLA-DR);
регулярное определение предсуществующих HLA антител с периодичностью 1 раз в 3 месяца;
общий анализ крови;
общий анализ мочи (если есть моча);
биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, холестерина, кальция, фосфора, калия, натрия, хлора, билирубина, трансаминаз; определение активности щелочной фосфатазы;
исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПВ с расчетом МНО;
определение суточной потери белка с мочой (если есть моча);
бактериологическое исследование мочи на уреапатогенную флору и грибы (если есть моча);
бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;
ФГДС;
ЭКГ (для пациентов старше 50 лет и/или для пациентов с сахарным диабетом - ЭКГ с нагрузкой);
профиль АД;
эхокардиография;
УЗИ органов брюшной полости и почек;
допплер-УЗИ подвздошных сосудов;
рентгенография органов грудной полости;
вирусологическое обследование: методом ПЦР-ДНК ВЭБ, ВЗВ, методом ИФА(Ig G и Ig M) - токсоплазма, ЦМВ, ВПГ 1 и 2-тип;
антиген вируса гепатита В (далее-HBsAg), антитела к вирусу гепатита С (далее-анти-НСV);
комплекс серологических реакций на сифилис;
обнаружение антител к ВИЧ;
кожный туберкулиновый тест (реакция Манту);
консультации: врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога (для больных вирусным гепатитом В, и/или С), врача-эндокринолога (для больных сахарным диабетом), врача-стоматолога (санация очагов кариеса).
ГЛАВА 3
КРИТЕРИИ ОТБОРА ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ТРУПНЫХ ДОНОРОВ ПОЧЕК ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ.
7. Потенциальный трупный донор почек.
Потенциальным донором почек для трансплантации является пациент, находящийся в отделении интенсивной терапии и реанимации, с несовместимыми с жизнью повреждениями головного мозга или крайне неблагоприятным прогнозом текущего тяжелого состояния вследствие:
тяжелой черепно-мозговой травмы;
массивного аневризматического субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния;
обширного ишемического нарушения мозгового кровообращения с отеком и дислокацией мозга;
первичных неоперабельных неметастазирующих опухолей головного мозга;
гипоксического и ишемического повреждения мозга при длительной сердечно-легочной реанимации или асфиксии, кроме случаев ятрогенного повреждения.
8. Клинические противопоказания к трупному донорству почек.
8.1. абсолютные противопоказания:
возраст донора старше 65 лет, младше 5 лет;
бактериальный сепсис;
активная инфекция вирусной или бактериальной этиологии (ВИЧ, сифилис и другие);
хронические заболевания почек;
первичные заболевания почек;
олигурическая острая почечная недостаточность;
системные заболевания с повреждением почек (коллагенозы, васкулиты);
злокачественные новообразования (за исключением примитивных (первичных опухолей центральной нервной системы - глиобластома, астроцитома, медуллобластома и некоторых неместазирующих опухолей кожи (базалиома);
8.2. относительные противопоказания:
возраст старше 60 лет;
артериальная гипертензия;
пролеченная инфекция (в том числе вирусные гепатиты);
неолигурическая острая почечная недостаточность у донора;
сахарный диабет;
прикрытая перфорация кишечника;
продолжительная холодовая ишемия;
неудовлетворительное состояние гемодинамики. Гипотензия (при систолическом АД ниже 50-60 мм ртутного столба), олигурия в течение 24-48 часов, введение больших доз инотропных препаратов.
Для защиты органов в организме потенциального донора необходимо поддерживать должный объем циркулирующей крови, хорошую гидратацию, стабильную гемодинамику, адекватный диурез, корректную дозировку вазоактивных веществ, применение метаболических и клеточных протекторов, гепаринизацию и воздержаться от назначения препаратов с токсическим действием.
ГЛАВА 4
ЭКСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК У ТРУПНОГО ДОНОРА С БЬЮЩИМСЯ СЕРДЦЕМ.
9. После констатации смерти головного мозга выполняют верхне-, средне- нижнесрединную или крестообразную лапаротомию. Мобилизуется правая половина толстой кишки и 12-перстная кишка по Кохеру. Выделяется бифуркация аорты, лигируется нижняя мезентериальная артерия. Мочеточники идентифицируются и выделяются глубоко в тазу, сохраняя при этом достаточное количество ткани на них.
9.1. При перфузии почек «на месте»: в аорту вставляют двухбалонный катетер (размер 20 по Шарьеру, с баллоном 6,7 мм). При отсутствии двухбалонного катетера интубируют брюшную аорту или одну из наружных подвздошных артерий, лигируют контрлатеральную подвздошную артерию, верхнюю мезентериальную артерию, накладывают зажим на печеночную связку, и лигируют брюшную аорту под диафрагмой проксимальнее чревного ствола. Интубируют нижнюю полую вену. Налаживают закрытую перфузионную систему. Через катетер (интубирующую трубку) начинают перфузию изолированного участка брюшной аорты, содержащей устья почечных артерий, охлажденным (температура - 0-+4°С) консервирующим раствором и их поверхностное охлаждение замороженным 0,9% раствором натрия хлорида. Используется 6-7 л консервирующего раствора, либо 4-5 литров 0,9% раствора натрия хлорида с последующим введением 2 литров консервирующего раствора. Почки широко мобилизуют, удаляют с участками аорты, нижней полой вены, мочеточниками и помещают в консервирующий раствор для транспортировки в отделение трансплантации в системе тающего льда.
9.2. При перфузии после эксплантации: аорта и нижняя полая вена мобилизуются и пережимаются дистально на уровне бифуркации и проксимально под диафрагмой. Почки широко мобилизуют и удаляют единым блоком с участками аорты и нижней полой вены между зажимами. Почки помещают в систему тающего стерильного льда. Продольно рассекают аорту, идентифицируют устья почечных артерий, через которые начинают перфузию охлажденным консервирующим раствором (температура - 0-+4°С). Используется 2-3 литра консервирующего раствора. Почки помещают в консервирующий раствор для транспортировки в отделение трансплантации в системе тающего льда.
10. Медикаментозные назначения. Непосредственно перед эксплантацией необходимо использовать высокие дозы метилпреднизолона (500 мг-1 г) внутривенно, капельно, медленно на 0,9% растворе натрия хлорида, маннитол в дозе 1 г/кг внутривенно, капельно, проводить системную гепаринизацию в дозе 10000-30000 ЕД. гепарина, и с целью профилактики инфекционных осложнений - антибиотикотерапию (меропенем 500 мг-1 г, внутривенно).
ГЛАВА 5
ЭКСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК У ТРУПНОГО ДОНОРА С НЕБЬЮЩИМСЯ СЕРДЦЕМ.
11. В палате интенсивной терапии после констатации смерти донора на фоне прекращения самостоятельной сердечной деятельности, но при продолжающемся наружном массаже сердца, в условиях соблюдения асептики и антисептики проводят открытый доступ к правой бедренной артерии. В артерию вводят двухбалонный катетер на максимальную длину. Раздувают дистальный балон катетера и проводят тракцию катетера в дистальном направлении, таким образом, чтобы раздутый дистальный балон зафиксировался на бифуркации аорты. Раздувают проксимальный балон катетера и начинают перфузию охлажденным консервирующим раствором. В первый пакет с перфузионным раствором добавляют 1,5 млн МЕ стрептокиназы и 25000 ЕД гепарина. Используется 8-10 л консервирующего раствора, либо 6-8 литров 0,9% раствора натрия хлорида с последующим введением 2 литров консервирующего раствора.
Одновременно начинают транспортировку трупа в операционную, где бригада врачей-трансплантологов проводит эксплантацию почек.
При отсутствии технической возможности начать холодовую перфузию почек в палате интенсивной терапии необходимо в течение 5-10 минут транспортировать труп с небьющимся сердцем в операционную, продолжая при этом наружный массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Дальнейшие мероприятия по эксплантации почек выполняются по методике перфузии и забора почек «на месте» с использованием двухбалонного катетера (смотри пункт 9.1).
ГЛАВА 6
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ.
| Клиничес-кий диагноз
| Объемы оказания медицинской помощи
| | Диагностика
| Лечение
| | Обязательная
| Крат-ность (на госпи-тальном этапе)
|
дополнительная (по показаниям)
|
необходимое
| средняя длитель-ность
| |
|
|
|
|
|
| | Наличие трансплантированной почки
Почечный трансплантат (ранний послеопера-ционный период)
| Общий анализ крови
Общий анализ мочи (если есть моча)
Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, общего билирубина, холестерина, мочевины, мочевой кислоты, альбумина, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция, магния, фосфора, С-реактивного белка.
| ежедневно
через день
ежедневно
| Гистологическое исследование трансплантата (если отсроченная функция больше 7 дней, то биопсия еженедельно, пока не восстановится функция трансплантата).
ЭКГ.
Рентгенография органов грудной полости.
Исследование показателей кислотно-основного состояния крови после 5 дней.
| 1. Донор с бьющимся сердцем.
1.1. Уровень предсуществующих HLA антител ≥ 85%, 5-6 несовпадений по HLA.
1.1.1. При немедленной функции:
антитимоцитарный иммуноглобулин (кроличий) - 2 мг/кг/сут в/в;
такролимус - 0,05 мг/кг 2 раза в день с концентрацией такролимуса в крови 10-15 нг/мл в течение первых 6 месяцев, затем уровень 5-10 нг/мл;
микофеноловая кислота натриевая соль (микофенолата мофетил) - 720 мг (1 г), 2 раза в день внутрь,
далее перевод на азатиоприн 1,5 мг/кг/сут, внутрь;
преднизолон (метилпреднизолон):
|
10-14 дней
постоянно
1 год
постоянно
постоянно
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Определение активности аспартатаминотрансферазы (далее-АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее-АлАТ), щелочной фосфатазы (далее-ЩФ).
Клиренс по эндогенному креатинину
Биохимическое исследование мочи: уровень натрия, мочевины, креатинина.
Базовая концентрация циклоспорина А (такролимуса)
Исследование показателей кислотно-основного состояния крови
Определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G. Определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов.
Ультразвуковая допплерография сосудов почечного трансплантата.
УЗИ трансплантата
Исследование показателей гемостаза: АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО, определение концентрации фибриногена.
Динамическая сцинциграфия трансплантата.
| 1 раз в нед.
1 раз в нед.
1 раз в нед.
1 раз в нед.
1-е сутки после операции, далее по показаниям
1 раз в нед.
1-2-е сутки после операции
1-2-е сутки после операции, далее по показаниям, но не реже 1 раза в нед.
1-е сутки после операции, далее по показаниям.
на 2-3-и сутки после операции, далее по показаниям
| Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, триацилглицеринов.
Определение концентрации паратиреоидного гормона.
Радиоизотопная ренография (далее-РРГ) трансплантата.
Остеоденситометрия
| 20 (16) мг - при массе тела пациента ≥ 60 кг;
15 мг (12 мг) – при массе тела пациента ≤ 60 кг, внутрь 1 раз в день в течение 2-х месяцев, затем редукция по 2,5 мг (2 мг) в месяц до поддерживающей дозы 5 мг (4 мг). Возможна отмена препарата при отсутствии эпизодов отторжения через 6 месяцев.
1.1.2. Альтернативно:
базиликсимаб (симулект):
0-й день - 1-я доза –20 мг в/в;
4-й день – 2-я доза -20 мг в/в;
такролимус - 0,05 мг/кг 2 раза в день (с уровнем такролимуса в крови 10-15 нг/мл в течение первых 6 месяцев, затем уровень 5-10 нг/мл);
микофеноловая кислота натриевая соль (микофенолата мофетил) 720 мг (1 г) 2 раза/сут, внутрь,
далее перевод на азатиоприн 1,5 мг/кг/сут внутрь;
преднизолон (метилпреднизолон):
20 (16) мг - при массе тела пациента ≥ 60 кг;
15 мг (12 мг) – при массе тела пациента ≤ 60 кг, внутрь 1 раз в день в течение 2-х месяцев, затем редукция по 2,5 мг (2 мг) в месяц до поддерживающей дозы 5 мг (4 мг). Возможна отмена препарата при отсутствии эпизодов отторжения через 6 месяцев.
1.1.3. При отсроченной функции:
уменьшить дозу такролимуса до уровня в крови 5-7 нг/мл;
микофеноловая кислота натриевой соли (микофенолата мофетил) до 1800 мг (2,5 г) в сутки.
1.2. Повторная трансплантация, 3-4 несовпадения по HLA-A, B, DR антигенам, несовпадение по 2-м DR антигенам.
1.2.1. При первичной функции трансплантата:
базиликсимаб:
на 0-й день - 1-я доза – 20 мг в/в,
на 4-й день – 2-я доза - 20 мг в/в;
циклоспорин 4 мг/кг 2 раза в день, внутрь (для достижения базового уровня в крови– 150-300 нг/мл – 4 месяца, затем 50-150 нг/мл).
1.2.2.При отсроченной функции трансплантата:
уменьшить дозу циклоспорина до уровня в крови 75-150 нг/мл;
микофеноловая кислота натриевая соль (микофенолата мофетил) 720 мг (1 г) 2 раза/сут, внутрь;
далее замена микофеноловой кислоты (микофенолата мофетила) на азатиоприн - 1,5 мг/кг/сут, внутрь;
преднизолон (метилпреднизолон):
20 (16) мг - при массе тела пациента ≥ 60 кг;
15 мг (12 мг) – при массе тела пациента ≤ 60 кг, внутрь 1 раз в день в течение 2-х месяцев, затем редукция по 2,5 мг (2 мг) в месяц до поддерживающей дозы 5 мг (4 мг).
1.2.3. При отсроченной функции трансплантата более 7 дней:
отменить циклоспорин, начать внутривенное введение антитимоцитарного иммуноглобулина (кроличий) 2 мг/кг/сут.
За 3 дня до отмены антитимоцитарного иммуноглобулина – назначить циклоспорин в дозировке, достаточной для уровня 150-300 нг/мл в сыворотке крови, если функция трансплантата восстановилась. Если функции трансплантата нет, то до уровня 75-150 нг/мл.
Во время лечения антитимоцитарным иммуноглобулином еженедельного гистологического исследования трансплантата не требуется. Если после курса антитимоцитарного иммуноглобулина функция трансплантата не восстановилась, требуется возобновить еженедельное гистологическое исследование трансплантата.
При использовании антитимоцитарного иммуноглобулина убедиться в том, что масса тела пациента не превышает 3% от «сухого» диализного веса. Для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы масса тела должна быть равна «сухому» диализному весу.
Если масса тела пациента превышает указанные нормативы, то провести сеанс гемодиализа перед назначением антитимоцитарного иммуноглобулина.
1.3. Все остальные случаи.
1.3.1. При немедленной функции:
базиликсимаб:
на 0-й день - 1-я доза –20 мг в/в;
на 4-й день – 2-я доза -20 мг в/в;
циклоспорин 4 мг/кг 2 раза/сут, внутрь до базового уровня в крови – 150-250 нг/мл в течение 4 месяцев, затем 50-150 нг/мл;
микофеноловая кислота натриевая соль (микофенолата мофетил) 720 мг (1 г) 2 раза/сут внутрь.
Далее, вместо микофеноловой кислоты (микофенолата мофетила) азатиоприн 1,5 мг/кг/сут внутрь;
преднизолон (метилпреднизолон):
20 (16) мг - при массе тела пациента ≥ 60 кг;
15 мг (12 мг) – при массе тела пациента ≤ 60 кг, внутрь 1 раз в день в течение 2-х месяцев, затем редукция по 2,5 мг в месяц до поддерживающей дозы 2-4 мг.
1.3.2. При отсроченной функции трансплантата:
уменьшить дозу циклоспорина для достижения уровня в крови 75-150 нг/мл,
микофеноловая кислота натриевая соль (микофенолата мофетил) 900 мг (1,25 г) 2 раза/сут, внутрь.
преднизолон (метилпреднизолон): 20 (16) мг - при массе тела пациента ≥ 60 кг; 15 мг (12 мг) – при массе тела пациента ≤ 60 кг, внутрь 1 раз в день в течение 2-х месяцев, затем редукция по 2,5 мг (2 мг) в месяц до поддерживающей дозы 2,5-5 мг (2-4 мг).
2. Донор с небьющимся сердцем.
Базиликсимаб:
на 0-й день - 1-я доза –20 мг в/в,
на 4-й день – 2-я доза -20 мг в/в.
Циклоспорин 2,5 мг/кг 2 раза в день, внутрь для достижения базового уровня в крови – 75–150 нг/мл, но если почка начала функционировать рано, то повысить дозу до уровня в крови -150-300 нг/мл.
микофеноловой кислоты натриевая соль (микофенолата мофетил) 720 мг 2 раза/сут, внутрь.
Далее замена микофеноловой кислоты (микофенолата мофетила) на азатиоприн 1,5 мг/кг/сут.
Преднизолон (метилпреднизолон):
20 (16) мг - при массе тела пациента ≥ 60 кг;
15 мг (12 мг) – при массе тела пациента ≤ 60 кг, внутрь 1 раз в день в течение 2-х месяцев, затем редукция по 2,5 мг (2 мг) в месяц до поддерживающей дозы 2,5-5 мг (2-4 мг).
Во всех случаях:
меропенем 500 мг до трансплантации и 5-ть доз через 8 часов каждая, после трансплантации;
ко-тримоксазол 480 мг/сут внутрь;
ранитидин 150 мг 2 раза/сут внутрь,
далее ранитидин 150 мг 1 раз/сут внутрь.
Альтернативно ранитидину:
омепразол 20 мг 1-2 раза/сут в/в,
затем перорально (если язвенная болезнь в анамнезе) 20 мг 1-2 раза/сут, внутрь.
Далее перевод на ранитидин 150 мг 1 раз/сут, внутрь.
Маннитол 15% раствор 62,5 г в/в, фуросемид 80 мг в/в, метилпреднизолон 500 мг в/в.
Ацетилсалициловая кислота 70-80 мг внутрь утром. Если у пациента сахарный диабет или уровень тромбоцитов больше 500 x 109, то увеличить дозу до 150-160 мг.
Нистатин 500 000 МЕ внутрь (жевать) 4 раза/сут.
Изониазид 300 мг/сут + пиридоксин 10 мг внутрь 1 раз/сут (при необходимости профилактики туберкулеза - для пациентов, у которых туберкулиновый тест до операции был ≥ 5 мм).
Ганцикловир в/в (во всех случаях, кроме случаев, когда донор серонегативный (далее-D-)/ реципиент серонегативный (далее-R-) по цитомегаловирусу (далее-ЦМВ) – доза в зависимости от клиренса по креатинину).
Далее для D+/ R-, D+/ R+, D-/ R+ по ЦМВ инфекции - валганцикловир 450 мг 2 раза/сут.
Для D-/ R- по ЦМВ инфекции - ацикловир 800 мг/сут.
Кальцитриол 0,25 мкг внутрь 2 раза/сут (при отсроченной функции трансплантата);
кальция карбонат 1,25 г / холекальциферол 200 МЕ 2 раза/сут (во время еды) – при отсроченной функции трансплантата)
|
на 0-й и 4-й дни
постоянно
1 год
постоянно
постоянно
до появления функции
до появления функции
0-й и 4-й дни
постоянно
3 месяца, но если были эпизоды отторжения - 6 месяцев
постоянно
постоянно
в течение 10-14 дней
если функция появилась рано, то антити-моцитар-ный глобулин должен быть продолжен до 7 дней (минимум)
0-й и 4-й дни
постоянно
в течение 3-х месяцев, но если были эпизоды отторже-ния, то 6 месяцев.
постоянно
постоянно
временно, до появления функции трансплантата
временно, до появления функции трансплантата
постоянно
0-й и 4-й дни
постоянно
3-6 месяцев
постоянно
постоянно
0-2 сутки
6 месяцев
3 месяца
3 месяца
За 1 час до операции и 4 дня после
в течение 1 месяца
5 месяцев
непосредственно перед реперфузией почки
1 месяц
1 месяц
9 месяцев
с 3 дня после трансплантации, 10-14 дней
3 месяца
1 месяц
до восстановления нормаль-ной функции
| | Острое отторжение тубулоин-терстици-ального типа
| Гистологическое исследование трансплантата
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, общего билирубина, холестерина, мочевины, мочевой кислоты, альбумина, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция, магния, фосфора, С-реактивного белка.
Определение активности АсАТ, АлАТ ЩФ.
Клиренс по эндогенному креатинину
Биохимические исследования мочи: уровень натрия, мочевины, креатинина.
Определение суточной потери белка с мочой
Базовая концентрация циклоспорина А
Исследование показателей кислотно-основного состояния крови
Определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G. Определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов.
Ультразвуковая допплерография сосудов почечного трансплантата
УЗИ трансплантата
Исследование показателей гемостаза: АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО и ПТИ.
Определение концентрации фибриногена.
Динамическая сцинциграфия трансплантата.
| до и после лечения
ежедневно
2 раза в нед.
ежеднев-но
2 раза в нед.
2 раза в нед.
2 раза в нед.
1 раз в 5 дней
ежедневно в течение 5 дней
2 раза в нед.
1 раз в нед.
1 раз в
нед.
до назначения гепарина и далее 2 раза в нед.
1 раз в нед.
| РРГ трансплантата
| Метилпреднизолон 500 мг (250 мг, если масса тела пациента ≤ 45 кг) в/в 1 раз/сут, разводить на 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводить в течение 30 минут.
Гепарин 5000 ЕД п/к 2 раза/сут.
При стероидрезистентном отторжении к проводимому базовому лечению добавить:
антитимоцитарный иммуноглобулин (кроличий) 2 мг/кг/сут, в/в. Начинать введение с тестовой дозы – 5 мг, растворенной в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводить медленно 1 час, затем остальную дозу, растворять каждые 25 мг, минимум, в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить в течение 8 часов в/в через центральную вену.
Для профилактики побочных эффектов за 15-30 минут до основной (не тестовой дозы) ввести 500 мг метилреднизолона в/в + 1 г парацетамола внутрь.
При лечении отторжения антитимоцитарным иммуноглобулином азатиоприн и микофеноловая кислота могут быть отменены.
При использовании антитимоцитарного иммуноглобулина (кроличьего) - профилактика цитомегаловирусной инфекции:
D-/R- ацикловир внутрь, доза корректируется в зависимости от клиренса по эндогенному креатинину:
50 мл/мин – 800 мг 2 раза/сут внутрь;
25-50 мл/мин – 200 мг 4 раза/сут;
10-25 мл/мин – 200 мг 3 раза/сут внутрь;
менее 10 мл/мин - 200 мг 2раза/сут внутрь.
D-/R+, D+/R+,D+/R- - валганцикловир 450 мг 2 раза/сут внутрь.
D-/R+, D+/R+,D+/R- валганцикловир 450 мг 2 раза/сут внутрь.
| 3 дня
3-4 дня
7-14 дней
1 месяц
3 месяца
| | Острое отторжение васкуляр-ного типа
| Гистологическое исследование трансплантата.
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, общего билирубина, холестерина, мочевины, мочевой кислоты, альбумина, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция, магния, фосфора, С-реактивного белка.
Определение активности АсАТ, АлАТ, ЩФ.
Клиренс по эндогенному креатинину
Биохимическое исследование мочи: определение концентрации натрия, калия, креатинина, мочевины.
Определение суточной потери белка с мочой
Базовая концентрация циклоспорина А
Исследование показателей кислотно-основного состояния крови
Определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G. Определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов.
Допплер – УЗИ
УЗИ трансплантата
Исследование показателей гемостаза: АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО и ПТИ.
Определение концентрации фибриногена.
Динамическая сцинциграфия.
| до и после лечения
ежед-невно
ежед-невно
1 раз
в нед.
2 раза
в нед.
2 раза
в нед.
2 раза
в нед.
1 раз в
нед.
ежедневно в течение 5 дней
2 раза
в нед.
1 раз в нед.
1 раз в нед.
2 раза в нед.
1 раз в нед.
| Прямая перекрестная проба на совме-стимость между текущей сывороткой реципиента и криоконсервированными лимфоцитами донора
Уровень предсуществующих HLA антител
Гистологическое исследование трансплантата
РРГ трансплантата
| Антитимоцитарный иммуноглобулин – 3-5 мг/кг/сут, вводить в течение 8 часов в/в через центральную вену.
Для профилактики побочных эффектов за 15-30 минут до введения основной (нетестовой дозы) ввести 500 мг метилреднизолона в/в + 1 г парацетамола внутрь.
Во время лечения отторжения азатиоприн и микофеноловая кислота могут быть отменены.
Сеансы плазмафереза № 5.
Профилактика цитомегаловирусной инфекции:
D-/R - ацикловир внутрь, доза корректируется в зависимости от клиренса эндогенного креатинина:
50 мл/мин – 800 мг 2 раза/сут,
25-50 мл/мин – 200 мг 4раза/сут,
10-25 мл/мин – 200 мг 3 раза/сут,
менее 10 мл/мин – 200 мг 2 раза/сут.
D-/R+, D+/R+, D+/R- - валганцикловир 450 мг 2 раза/сут – 3 месяца.
Профилактика пневмоцистной инфекции:
ко-тримоксазол 480 мг/сут внутрь.
| 7-14 дней
1 месяц
3 месяца
6 месяцев
| | Неспеци-фические осложне-ния после трансплан-тации почки:
инфекция мочевых путей
| Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Бактериологическое исследование мочи на уреапатогенную флору и грибы.
УЗИ трансплантата
Рентгенография органов мочевой системы
Бактериологическое исследование мочи на микобактерии туберкулеза (при рецидивирующей инфекции)
| 2 раза в нед.
1 раз в нед.
однократно
1-2 раза в нед.
однократно
трехкратно
| Микционная цистоуретрограмма
Внутривенная урография
| Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут внутрь.
Далее, в зависимости от результатов посева, продолжить курс лечения до 21 дня.
При рецидивирующей инфекции – ротация 3-х антибиотиков:
амоксициллин/клавулановая кислота 375 мг 1 раз/сут, внутрь, вечером – 1 месяц, далее ко-тримоксазол 480 мг 1 раз/сут внутрь,– 1 месяц, далее – цефалексин 500 мг или ципрофлоксацин 500 мг 1 раз/сут внутрь - 1 месяц.
Для профилактики грибковой инфекции: флуконазол 150 мг 1 раз в неделю.
| 10 дней
3 месяца
3 месяца
| | Микобактериальная инфекция после пересадки почки
| Общий анализ крови
Общий анализ мочи.
Рентгенография органов грудной полости
Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего билирубина, определение активности АсАТ, АлАТ.
Бактериологическое исследование мочи на микобактерии туберкулеза
Консультация врача-фтизиатра
| 2 раза в нед.
По пока-заниям
1 раз в нед.
1 раз в нед.
трехкратно
однократно
|
| Изониазид 300 мг/сут внутрь.
Рифампицин 600 мг/сут внутрь.
Пиразинамид 20-30 мг/кг (максимальная доза - 2,5 грамма) внутрь.
Далее изониазид и рифампицин внутрь.
Если есть устойчивость к изониазиду, то может быть использован этамбутол – внутрь 15-25 мг/кг (максимальная доза - 2,5 г) и стрептомицин – 15 мг/кг (максимальная доза - 1 г) в/м, в/в.
| 2 месяца
2 месяца
2 месяца
4 месяца
| | Легионеллез органов грудной полости
(Legionella pneumophila)
Клостри-диоз
(Сl. difficile)
| Рентгенография органов грудной полости
Бактериологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярного лаважа или мочи на Legionella pneumophila.
Консультация врача-инфекциониста
Бактериологическое исследование жидкого стула на клостридии для всех пациентов, которые принимали антибиотики в течение 30 дней до появления диареи, при наличии минимум 3-х кратного жидкого стула за сутки и/или болей в животе.
| По пока-заниям
однократно
однократно
|
| Антибиотикотерапия (по выбору):
кларитромицин 500 мг 2 раза/сут внутрь;
азитромицин 600 мг/сут внутрь;
левофлоксацин 250 мг 2 раза/сут внутрь;
Метронидазол 250 мг 4 раза/сут внутрь
или ванкомицин 125 мг 4 раза/сут внутрь
|
7-10 дней
7-10 дней
10-14 дней
10 дней
10 дней
| | Листериоз
(Listeria monocytogenes)
Нокардиоз органов грудной полости
(Nocardia spp.)
| Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Рентгенография органов грудной полости
Бактериологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярного лаважа на микрофлору (с учетом того, что Nocardia – грам положительный аэроб)
| однократно
По пока-заниям (не менее 2)
однократно
|
| При менингоэнцефалите – ампициллин 200 мг/кг/сут в/м.
При септицемии – ампициллин 200 мг/кг/сут + гентамицин 80 мг/сут в/м.
Имипенем/циластатин 500 мг 4 раза в день в/в в сочетании с амикацином 10-15 мг/кг/сут в/в
| 14 дней
14 дней
До нормализации рентгено-графии органов грудной полости
| | Цитомегаловирусная болезнь
| Общий анализ крови
Рентгенография органов грудной полости.
Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, общего билирубина, холестерина, мочевины, мочевой кислоты, альбумина, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция, магния, фосфора, С-реактивного белка, АсАТ, АлАТ.
Клиренс по эндогенному креатинину
Иммуноферментный анализ (далее-ИФА) и полимеразная цепная реакция (далее-ПЦР) крови на маркеры цитомегаловирусной (далее-ЦМВ) инфекции.
Фиброгастродуоденоскопия (далее-ФГДС)
| 2 раза в нед.
по показаниям
2 раза в нед.
1раз в нед.
однократно
однократно
| Определение ЦМВ культуральным методом в бронхоальвеолярной жидкости
Определение ЦМВ культуральным способом или при микроскопии в биопсийной ткани слизистой ЖКТ.
| Ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 раза/сут.
Альтернативно, валганцикловир 900 мг 2 раза/сут внутрь.
| 2-4 недели
2-4 недели (зависит от уменьшения копий ДНК при ПЦР или исчезновение Ig M).
| | Вирусный гепатит В
Вирусный гепатит С
| HBsAg
HBeAg и количественный ПЦР анализ ДНК ВГБ
(при наличии HBsAg)
Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего билирубина, АсАТ, АлАТ, альбумина
Общий анализ крови
УЗИ печени
Доплер-графия сосудов печени для выявления портальной гипертензии
Анти- HCV
ПЦР – анализ РНК ВГС (качественный, при необходимости –количественный) Генотипирование или серотипирование ВГС при наличии маркеров ГС
УЗИ печени
Доплер-УЗИ печени
| однократно
однократно
однократно
однократно
однократно
однократно
однократно
однократно
однократно
однократно 1
однократно
| Гистологическое исследование печени
Компьютерная томография (далее-КТ) органов брюшной полости.
Гистологическое исследование печени
КТ органов брюшной полости
| Уменьшить дозу преднизолона (метилпреднизоло-на) до 1,25-2,5 мг/сут (1-2 мг/сут) внутрь или при частых обострениях – отменить его.
Ламивудин 100 мг/сут внутрь (коррекция дозы в зависимости от клиренса по эндогенному креатинину).
При резистентности к ламивудину – продолжить его назначение совместно с фамцикловиром 250 мг внутрь 2 раза/сут, коррекция дозы в зависимости от по эндогенному креатинину.
Урсодеоксихолевая кислота 250 мг /сут 1 раз на ночь внутрь.
На предтрансплантационном этапе при стойко активном процессе:
пегинтерферон альфа-2a 180 мкг, п/к, 1 раз в неделю.
После трансплантации при стабильной функции трансплантата - рибавирин – монотерапия от 200 мг, внутрь (коррекция дозы в зависимости от клиренса креатинина и массы тела).
Урсодеоксихолевая кислота 250 мг, 1 раз на ночь внутрь.
| До исчезновения НВeAg и уменьшения количества копий ДНК ВГВ
7 дней
2 месяца
1 месяц
при 1-м, 4-м генотипе - 48 недель,
при 2-м, 3-м генотипе – 24 недели.
1 месяц
1 месяц
| | Полиома - вирусная инфекция
| Гистологическое исследование трансплантата
Decoy клетки в моче (больше 10 клеток в поле зрения при большом увеличении).
ПЦР ДНК BKV (количественный)
Биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, фосфора, АсАТ, АлАТ.
Клиренс по эндогенному креатинину
Определение суточной потери белка с мочой
| однократно
однократно
по показаниям
1 раз в нед.
1 раз в нед.
1 раз в нед.
| Гистопатологическое исследование трансплантата с окраской SV40.
| Уменьшение иммуносупресcии в сочетании с наблюдением за появлением признаков отторжения.
Отмена стероидных гормонов и микофеноловой кислоты, азатиоприна.
Монотерапия циклоспорином в дозировке, позволяющим достигнуть базовый уровень в крови 150-200 нг/мл.
| До исчезновения Decoy-клеток и отрицательного результата ПЦР ДНК BKV
| | Грибковая инфекция
| Культуральное исследование (кровь, моча и другие биологические жидкости)
Исследование грибов методом ПЦР
Рентгенография органов грудной полости
Консультация врача-инфекциониста
| по показаниям
по показаниям
по показаниям
однократно
| КТ органов грудной полости, головного мозга.
Магнитно-резо-нансная терапия (далее-МРТ) головного мозга с гандолиниумом.
Гистологическое исследование биоптата пораженного органа
ФГДС
Цистоскопия
| Генерализованный процесс кандидозной этиологии в зависимости от чувствительности:
флуконазол 200-800 мг/сут в/в или
амфотерицин В, лиофилизированная форма – 1-5 мг/кг/сут в/в, или
амфотерицин В – 0,5-1,5 г/кг/сут в/в, или
вориконазол по 6 мг/кг в/в две дозы, далее по 4 мг/кг 2 раза в день, далее
вориконазол 200 мг внутрь 2 раза в день.
Кандидурия:
удалить или заменить уретральный катетер (если установлен);
флуконазол 200-400 мг/сут внутрь,
при неэффективности –
амфотерицин В 0,3-0,5 мг/кг/сут в/в или лиофилизированная форма амфотерицина В – 1-5 мг/кг/сут в/в.
Промывание мочевого пузыря раствором амфотерицина В 50 мг в 1000 мл стерильной воды 1-2 раза в день.
Аспергиллез:
Вориконазол по 6 мг/кг в/в две дозы, затем по 4 мг/кг 2 раза в день, далее
Вориконазол 200 мг внутрь, 2раза в день
При висцеральных поражениях -
хирургическое иссечение поврежденных тканей.
Гистоплазмоз:
местная (инвазивная) инфекция (слизистые или легкие):
итраконазол 400 мг/сут внутрь.
генерализованная инфекция:
амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в/в,
затем итраконазол 400 мг/сут.
Криптококкоз:
легочная форма – флуконазол 200-400 мг внутрь, или
итраконазол 200-400 мг/сут, или
амфотерицин В, лиофилизированная форма – 3-6 мг/кг в/в.
При поражении ЦНС:
амфотерицин В 0,7-1 мг/кг/сут + флуцитазин 100 мг/кг/сут в течение 2 недель,
затем флуконазол 400 мг/сут
или амфотерицин В 0,7-1 мг/кг/сут + 5 флуцитазин 100 мг/кг/сут
или флуконазол 400-800 мг/сут,
или итраконазол 400 мг/сут
|
2-4 недели
2-4 недели
7 дней
до 4-х недель
2-4 недели
1-5 дней
1-5 дней
7 дней
до 4 недель
7 дней
7 дней
2-4 недели
6-12 месяцев или постоянно
6-10 недель
6-10 недель
2 недели
минимум 10 недель
6-10 недель
10-12 недель
10-12 недель
| | Пневмоцистная инфекция (Pneumocystis carinii)
| Общий анализ крови
Биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, фосфора, АсАТ, АлАТ
Обнаружение антител к вирусу иммунодефицита человека (далее-ВИЧ).
Исследование параметров кислотно-основного состояния крови.
Рентгенография органов грудной полости.
РИФ или люминистентная микроскопия мокроты, бронхиального лаважа или легочного аспирата на пневмоцисты.
| ежед-невно
ежед-невно
однократно
ежедневно
по показаниям
однократно
| КТ органов грудной полости
МРТ органов грудной полости
Гистопатологическое исследование биоптата.
| Ко-тримоксазол 15-20 мг/кг/сут внутрь (по триметоприму) или 75-100 мг/кг/сут по сульфаметоксазолу, разделенного на 3-4 приема внутрь.
При остром процессе добавить преднизолон 40-80 мг 2 раза/сут в/в.
| 14 дней
| | Токсоплазмоз
(ЦНС, лимфоаденопатия, поражение печени, сердца, костного мозга, селезенки)
| Серологическое (ИФА иммуноглобулинемия) исследование крови.
Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности.
КТ пораженных органов
Рентгенография органов грудной полости
УЗИ органов брюшной полости
| однократно
однократно
однократно
однократно
однократно
| Серологическое исследование цереброспинальной жидкости.
| Уменьшение иммуносупрессивной терапии.
Клиндамицин 900-1200 мг/сут в/в.
|
До 6 недель
| | Хроничес-кая анемия
(Hb менее 100 г/л)
| Общий анализ крови
Биохимическое исследование крови:
определение концентрации общего белка, общего билирубина, холестерина, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция, магния, фосфора, АсАТ, АлАТ, сывороточного железа.
Клиренс по эндогенному креатинину
ФГДС
Базовая концентрация циклоспорина А (такролимуса) в крови
| 2 раза в нед.
1 раз в нед
1 раз в нед
однократно
однократно
| Биохимическое исследование крови: определение концентрации ферритина.
| Исключить – почечную недостаточность, кровопотерю, хроническую инфекцию, злокачественные заболевания, уровень паратгормона и алюминиевую интоксикацию (альмагель).
При низком уровне концентрации ферритина или сывороточного железа в сыворотке крови:
Железо (3) –гидроксид полимальтозный комплекс 100 мг по 1 таблетке 1-3 раза в день.
Эритропоэтин 2000 ЕД 3 раза в неделю п/к.
Если анемия в сочетании с лейкопенией, то пересмотреть дозу азатиоприна, микофенолатов, (временно, до нормализации уровня гемоглобина).
Уменьшить дозу или отменить ингибиторы АПФ и/или антагонисты рецепторов к ангиотензину 2.
|
До нормализации показателей Hb, железа в сыворотке крови
| | Подагра
| Биохимическое исследование крови:
определение концентрации мочевой кислоты, общего белка, общего билирубина, холестерина, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция, магния, фосфора, АсАТ, АлАТ
Базовая концентрация циклоспорина А (такролимуса) в крови
| однократно
По показанпиям
|
| Отменить диуретики.
Избегать пищевых пуринов (печень).
Преднизолон 20-30 мг в течение 7-21 дня внутрь.
Аллопуринол (при хроническом процессе) может назначаться только для профилактики пациентам с тяжелыми и частыми приступами острой подагры – обычная доза 100 мг/сут, но может быть увеличена до 300 мг/сут.
При этом дозу азатиоприна надо уменьшить до 25 мг/сут.
| До исчезновения болей, нормализации мочевой кислоты
| | Артериаль-ная гипертензия
| Контроль за массой тела, уровнем ЦВД (в раннем послеоперационном периоде)
Профиль АД
Биохимическое исследование крови:
определение концентрации общего белка, общего билирубина, холестерина, мочевины, мочевой кислоты, альбумина, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция, магния, фосфора, С-реактивного белка, АсАТ, АлАТ
Концентрация циклоспорина А (или такролимуса) в крови
Клиренс по эндогенному креатинину
ЭКГ
УЗИ трансплантата
Допплер–УЗИ трансплантата
| ежед-невно
2 раза в нед.
однократно
1 раз в нед.
однократно
однократно
однократно
| РРГ с каптоприлом
Гистологическое исследование трансплантата (для исключения отторжения и циклоспориновой (такролимусной) нефротоксичности).
Ангиография трансплантата (для подтверждения стеноза почечной артерии)
МРТ сосудов трансплантата
ЭХО-КГ
Консультация врача-кардиолога.
| В раннем послеоперационном периоде лечение назначать, если АД систолическое больше 160, диастолическое - больше 110.
Уменьшить объем инфузии.
Если есть гипергидратация – фуросемид 40 мг внутрь 1-2 раза/сут.
Нифедипин пролонгированного действия 30-90 мг 1 раз/сут внутрь.
Альтернативно:
амлодипин 5-10 мг/сут внутрь.
Ингибиторы АПФ не назначать, пока концентрация креатинина не стабилизируется на нормальном уровне (в течение первых 3-х месяцев).
Через 3 месяца после трансплантации (целевое АД не больше 140/90 мм ртутного столба; для диабетиков - 130/80 мм ртутного столба):
если нет отеков:
нифедипин пролонгированного действия 30-90 мг 1 раз/сут внутрь.
При гипертрофии десен – уменьшить дозу.
Альтернативно:
амлодипин 5-10 мг/сут внутрь.
При неэффективности лечения - моксонидин в начальной дозе 0,2 мг 1 раз/сут внутрь, при недостаточном гипотензивном эффекте дозу увеличить до 0,4 мг 1 раз/сут или 0,6 мг/сут (разделить на два приема в день: 0,4 мг + 0,2 мг), при клиренсе креатинина - 30-60 мл/мин разовая доза - 0,2 мг (суточная – 0,4 мг) или доксазозин - 2-4 мг 2 раза/сут внутрь.
При неэффективности проводимого лечения назначаются лекарственные средства второго ряда: лизиноприл 2,5 мг 1 раз/сут внутрь (следить за уровнем креатинина, если есть рост уровня креатинина через 4-5 дней после назначения 1-й дозы лизиноприла – возможен стеноз артерии трансплантата) с увеличением дозы при необходимости до 20-30 мг/сут в сочетаниии с тиазидовыми диуретиками– гидрохлортиазид 12,5-25 мг 2 раза/сут.
При непереносимости ингибиторов АПФ (например, кашель) применять антагонисты рецепторов к ангиотензину 2 – сартаны (эпросартан, ирбесартан, валсартан)1 раз/сут внутрь.
|
До нормализации АД не выше 140/90 мм ртутного столба
До нормализации уровня ЦВД и массы тела.
Длительно
| | Лимфома (посттрансплантаци-онное лимфопро-лиферативное заболевание)
Лимфоцеле ложа трансплантата
| Исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПТВ, ПТИ.
Определение концентрации фибриногена.
УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, лимфатические узлы, почечный трансплантат).
Рентгенография (обзорная) органов грудной полости, органов брюшной полости.
КТ органов брюшной полости, органов грудной полости, головного и спинного мозга.
ПЦР ДНК вируса Эпштейн-Барра
Базовый уровень циклоспорина А (такролимуса) в крови.
Общий анализ мочи
Общий анализ крови
Биохимическое исследование крови:
определение концентрации общего белка, общего билирубина, холестерина, мочевины, мочевой кислоты, альбумина, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция, магния, фосфора, АсАТ, АлАТ.
УЗИ трансплантата и околопочечного пространства
Определение концентрации креатинина в содержимом полости.
Определение клеточного состава жидкости полостного образования.
| однократно
По показаниям
однократно
однократно
однократно
однократно
однократно
однократно
1 раз в нед
По показаниям
однократно
однократно
| Гистологическое исследование (в зависимости от локализации очага – печень, селезенка, лимфоузлы, костный мозг, почечный трансплантат).
В/венная урография и цистография.
Ретроградная цистография
Фистулография
Бактериологическое исследование содержимого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (при наличии признаков инфекции)
| Отменить азатиоприн (микофенолаты).
В течение 2-х недель – уменьшить и отменить циклоспорин/такролимус.
Дозу стероидов не изменять.
Прекратить редукцию иммуносупрессии, если размер опухоли уменьшился на 25% или возникло острое отторжение трансплантата.
Пункционное опорожнение и дренирование полости лимфоцеле.
Промывание полости 10% раствором повидона йодина.
При нагноении - антибиотикотерапия в зависимости от результатов посева содержимого.
При неэффективности консервативных мер по ликвидации лимфорреи – перитонеоцистостомия.
|
2 недели
до ликвидации жидкост-ного образования
| | Уринома, мочевой затек
| Содержание креатинина в раневом отделяемом.
УЗИ трансплантата и околопочечного пространства
| однократно
по показаниям
| В/венная урография и цистография
Проба с индигокармином
Ретроградная цистография
Ретроградная уретеропиелография
| Пунктировать и дренировать уриному.
При дефекте мочевого пузыря:
установить уретральный катетер Фолея на 2-4 недели;
оперативное лечение (ушивание, дренирование уретральным катетером на 2-4 недели).
Дефект мочеточника в нижней трети:
оперативное лечение – реуретеронеоцистоанастомоз или операция Боари.
Альтернативно – уретероуретероанастомоз с нативным мочеточником «конец в бок» или «конец в конец» с последующей нефрэктомией нативной почки (при сохраненном диурезе до трансплантации).
Дефект мочеточника в проксимальной части – мочеточниковый стент на 14-45 дней. Возможно сочетание стента и пункционной нефростомы.
При неэффективности – операция Боари или уретероуретероанастомоз с нативным мочеточником «конец в бок» или «конец в конец» с последующей нефрэктомией нативной почки (при сохраненном диурезе) до трансплантации.
Дефект лоханки – перкутанная нефростомия + дренаж окружающих тканей. Если закрыть дефект не удается, то реконструктивная операция через 3 месяца – пиелоуретеростомия, операция Боари или пиеловезикостомия.
|
2-4 недели
| | Ишемический стеноз мочеточника трансплантата
| Биохимическое исследование крови:
определение концентрации общего белка, общего билирубина, холестерина, мочевины, мочевой кислоты, альбумина, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция, магния, фосфора, АсАТ, АлАТ.
Общий анализ мочи
Общий анализ крови
УЗИ трансплантата, мочеточника, мочевого пузыря.
В/венная урография (при сохраненном диурезе и нормальном уровне креатинина).
РРГ
РРГ с фуросемидом
Рентгенография органов мочевой системы
Бактериологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
| однократно
однократно
однократно
по показаниям
однократно
однократно
однократно
однократно
однократно
| Антеградная уретеропиелостомия
Анализ мочи на полиомавирус
Ретроградная уретеропиелография
| При обструктивном пиелонефрите, сепсисе – катетеризация и/или стентирование мочеточника, при отсутствии технической возможности выполнить её – пункционная или открытая нефростомия.
Далее при дистальном стенозе – резекция и реимплантация мочеточника
При проксимальном стенозе – уретеропиелостомия с нативным мочеточником или пиеловезикоанастомоз или операция Боари.
| До выздоровления
| | Язвенная болезнь, вызванная хеликобактер пилори
| ФГДС
Гистологическое исследование участка пораженной слизистой
| По показаниям
однократно
|
| Схема лечения включает одновременный прием:
омепразол 20 мг 2 раза/сут внутрь.
амоксициклин 1 г 2 раза/сут внутрь.
метронидазол 400 мг 2 раза/сут внутрь.
|
7 дней
7 дней
7 дней
| | Вторичный гиперпаратиреоидизм (клиренс креатинина менее 30 мл/мин, повышение уровня паратиреоидного гормона, низкий или нормальный кальций)
| Биохимическое исследование крови: определение концентрации кальция, фосфора, мочевины, креатинина.
Определение активности ЩФ.
Определение концентрации парат-гормона в сыворотке крови
ЭКГ
УЗИ почечного трансплантата
УЗИ паращитовидных желез
| однократно
однократно
однократно
однократно
однократно
| Костная денситометрия
Консультация врача-эндокринолога
| Ограничение приема пищи, богатой фосфораом.
Кальцитриол 0,25-1 мкг/сут.
Кальция карбонат 1,25 г + холекальциферол 200 МЕ 2 раза/сут.
Алендроновая кислота 10 мг/сут ежедневно или 70 мг 1 раз в неделю.
При неэффективности – гидроксид алюминия – 475 мг – короткий курс.
| До нормализации уровня кальция, снижения уровня фосфора, достижения уровня парат-гормона 150-250 пг/мл.
| | Посттрансплантаци-онный персистирующий гипер-паратиреоидизм (повышение паратгор-мона, щелочной фосфатазы, кальция, снижение фосфора)
| Биохимическое исследование крови: определение концентрации кальция, фосфора, мочевины, креатинина
Определение активности ЩФ
Паратиреоидный гормон крови
ЭКГ
УЗИ почечного трансплантата
УЗИ паращитовидных желез
| однократно
По показаниям
однократно
однократно
однократно
| Костная денситометрия
Консультация врача-эндокринолога
| Кальцитриол 0,25-1 мкг/сут внутрь.
При неэффективности – паратиреоидэктомия, если гиперпаратиреоидизм больше 1 года.
| До нормализации показателей кальциево-фосфорного обмена.
| | Посттрансплантационный медикаментозный (стероидный) остеопороз
Высоко сенсебилизиро-ванные пациенты
(до трансплантации)
| Биохимическое исследование крови: определение концентрации кальция, фосфора, мочевины, креатинина.
Определение активности ЩФ.
Паратиреоидный гормон крови
ЭКГ
УЗИ почечного трансплантата
УЗИ паращитовидных желез
Уровень предсуществующих антител
| однократно
однократно
однократно
однократно
однократно
1 раз в 3 месяца
| Костная денситометрия
КТ шеи и средостения
Консультация врача-эндокринолога
Специфичность антител
| Уменьшить дозу преднизолона (метилпреднизоло-на 1,25-2,5 мг (до 1-2 мг/сут) или отменить.
Кальцитонин – спрей назальный 200 МЕ/сут.
Алендроновая кислота 10 мг/сут ежедневно или 70 мг 1 раз в нед. внутрь.
Кальция карбонат 1,25 г/ холекальциферол 200 МЕ 2 раза в день внутрь.
1 доза ритуксимаба (375 мг/м2 площади тела) за 2-4 недели до плазмафереза.
За неделю до плазмафереза назначается тройная схема иммуносупрессии:
такролимус - 0,05 мг/кг 2 раза/сут внутрь (для достижения уровня такролимуса в крови 10-15 нг/мл);
микофеноловая кислота натриевая соль (микофенолата мофетил) 720 мг (1 г) 2 раза/сут внутрь, преднизолон (метилпреднизолон) 15 мг (12 мг) 1 раз в день внутрь.
4 сеанса плазмафереза.
Чтобы избежать раннего отторжения в течение 9 дней после трансплантации провести 3 сеанса плазмафереза.
| До нормализации щелочной фосфатазы
До снижения уровня антител менее 10% и/или отрицате-льного кросс-матча
| | Хроничес-кая дисфун-кция трансплантата
| Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, общего билирубина, холестерина, мочевины, мочевой кислоты, альбумина, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция, магния, фосфора, АсАТ, АлАТ.
Определение активности ЩФ.
Клиренс по эндогенному креатинину.
Исследование показателей кислотно-основного состояния крови.
Базовая концентрация циклоспорина.
Определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в крови. Определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов.
Исследование показателей гемостаза: АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО.
Определение концентрации фибриногена.
Допплер-УЗИ трансплантата.
УЗИ трансплантата.
Динамическая сцинциграфия трансплантата.
| 1 раз в нед.
1 раз в нед.
2 раза/нед.
1 раз в нед.
по показаниям
однократно
однократно
однократно
однократно
по показаниям
однократно
| Гистологическое исследование трансплантата.
Паратиреоидный гормон.
Ig G и IgM ЦМВ
Определение полиома вируса в моче (Decoy клетки в моче)
| Постепенно уменьшить дозу циклоспорина или такролимуса на 50% от текущей дозы или отменить их.
Заменить азатиоприн на микофеноловую кислоту (микофенолата мофетил) 720 мг (1 г) 2 раза/сут, внутрь.
Лизиноприл 2,5 мг 1 раз/сут внутрь (следить за уровнем креатинина, если есть рост уровня креатинина через 4-5 дней после назначения 1-й дозы лизиноприла – возможен стеноз артерии трансплантата) с увеличением дозы при необходимости до 20-30 мг/сут в сочетании с петлевыми диуретиками – фуросемид по 40 мг, 1 раз в сутки внутрь.
При непереносимости ингибиторов АПФ (например, кашель) применять антагонисты рецепторов к ангиотензину 2 (сартаны-эпросартан, ирбесартан, валсартан) 1 раз в сутки внутрь.
Возможно сочетание ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензина 2 для максимального контроля протеинурии.
Карбонат кальция по 1 г 2 раза/сут внутрь, для достижения уровня фосфатов в крови 1,3-1,8 ммоль/л.
Кальцитриол - 0,25-1 мк/г/сут, внутрь для достижения уровня кальция 2,2–2,6 ммоль/л, уровня паратиреоидного гормона не более чем в 2-3 раза больше нормы.
Бикарбонат натрия по 1 г 2 раза/сут, внутрь, для достижения уровня HCO3 >24 ммоль/л.
Планирование диализа (сосудистый доступ или установка перитонеального катетера).
| Постоянно
Постоянно
Постоянно
Длительно
Длительно
|
Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 909 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 |
|
