Физическое исследование
Наружное исследование:
− вынужденное положение больного (ортопноэ) во время приступа бронхоспазма;
− вне приступа изменений нет;
− если синдром обусловлен эмфиземой – см. синдром эмфизему легких.
Осмотр грудной клетки: удлинение выдоха.
Пальпация грудной клетки: возможно некоторое ослабление голосового дрожания.
Перкуссия легких: коробочный оттенок легочного звука (во время бронхоспазма и
при хронических обструктивных заболеваниях легких с эмфиземой).
Аускультация:
− везикулярное дыхание с удлиненным выдохом или жесткое дыхание;
− свистящие хрипы с обеих сторон;
− отсутствие дыхательных шумов (картина «немого легкого» при выраженной остро
развившейся бронхиальной обструкции).
2.2. Параклинические данные
1. Мокрота:
− вязкая, стекловидная, содержащая спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы
Шарко-Лейдена (после приступа бронхоспазма);
− слизистая, слизисто-гнойная (бронхит).
2. ФВД:
− снижен объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1);
− уменьшена форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ);
− индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ) менее 60%;
− снижены максимальная скорость вдоха и выдоха.
3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
− повышенная прозрачность легких, горизонтальное положение ребер, расширение
межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы (во время приступа удушья);
− признаки основного заболевания, приведшего к синдрому нарушения бронхиальной
проходимости.
3. СИНДРОМ ОБТУРАЦИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА (ПОЛНОГО И НЕПОЛНОГО)
Возникает вследствие нарушения проходимости бронха при закупорке его опухолью,
вязкой мокротой, инородным телом (в том числе рвотными массами) или сдавления извне
увеличенными лимфоузлами, опухолью. В результате уменьшения аэрации альвеол воздух
ниже места закупорки рассасывается, легкое ________Фюспадается, давление в плевральной полости на
стороне поражения падает, и средостение смещается в сторону поражения.
3.1. Клиническая картина
Жалобы. Инспираторная одышка и приступообразный сухой кашель (при
постепенном развитии жалобы выражены незначительно или отсутствуют).
3.1.1. Неполный обтурационный ателектаз
Физическое исследование:
Наружное исследование: цианоз отсутствует или незначительный.
Осмотр грудной клетки: без патологии или выявляется умеренное отставание в
дыхании пораженной половины грудной клетки.
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия легких: над ателектазом притупленный или притупленно-тимпанический
звук.
Аускультация:
− дыхание ослабленное везикулярное;
− выслушивается крепитация (вследствие гиповентиляции нарушается микроциркуляция,
жидкость пропотевает в альвеолы, нарушается система сурфактанта);
− бронхофония не определяется.
3.1.2. Полный обтурационный ателектаз
Наружное исследование: диффузный цианоз различной степени выраженности
(зависит от объема поражения).
Осмотр грудной клетки:
− западение пораженной половины грудной клетки (при ателектазе доли);
− тахипноэ.
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание не определяется.
Перкуссия легких: над ателектазом тупой звук. Нижняя граница легкого на стороне
поражения смещена вверх, экскурсия её снижена.
Аускультация: дыхание и бронхофония не определяются.
3.2. Параклинические данные
1. ФВД: уменьшение:
− жизненной емкости легких;
− дыхательного объема;
− максимальной вентиляции легких.
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
− пораженная доля уменьшена в размерах, равномерно затемнена;
− характерна треугольная тень, вершиной направленная к корню (ателектаз сегмента);
− тень средостения смещена в сторону поражения;
− купол диафрагмы на стороне поражения приподнят, подвижность его ограничена.
3. Бронхоскопическое исследование:
− определение уровня обтурации;
− уточнение причины появления синдрома.
4. СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ (ДОЛЕВОГО И ОЧАГОВОГО)
Возникает при заполнении альвеол воспалительным экссудатом (пневмония,
туберкулез), кровью (инфаркт легкого), а также при разрастании в легком соединительной
ткани (пневмосклероз).
4.1. Клиническая картина
Жалобы. Одышка смешанного характера, обусловленная уменьшением дыхательной
поверхности, интенсивность которой соответствует объему поражения.
Физическое исследование:
Наружное исследование:
− диффузный цианоз различной степени выраженности (зависит от объема поражения);
− гиперемия лица на стороне поражения (крупозная пневмония);
− герпетические высыпания (крупозная пневмония).
Осмотр грудной клетки: отставание пораженной стороны при дыхании, степень его
соответствует объему поражения (при небольших участках уплотнения легочной ткани
движения грудной клетки могут быть симметричными).
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание усилено в соответствии с объемом
поражения (при незначительном уплотнении может отсутствовать).
Перкуссия легких:
− тупой или притупленный перкуторный звук (зависит от объема поражения);
− при долевом уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония в начальной и конечной
стадиях) может определяться притупленно-тимпанический звук.
Аускультация:
− ослабленное везикулярное дыхание (небольшие по объему участки уплотнения или
неполное заполнение альвеол экссудатом);
− смешанное дыхание (больший объем поражения и полное заполнение альвеол);
− патологическое бронхиальное дыхание (массивное уплотнение);
− побочные дыхательные шумы:
а) могут отсутствовать (полное заполнение альвеол экссудатом, не выходящим в
бронхиолы);
б) крепитация (наличие в альвеолах небольшого количества экссудата);
в) звучные мелкопузырчатые хрипы (уплотнение легочной ткани и наличие жидкого
секрета в мелких бронхах);
г) незвучные мелкопузырчатые хрипы (пневмосклероз);
− бронхофония усилена или не изменена.
4.2. Параклинические __________данные
1. Общий анализ крови (ОАК): лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ
(воспаление).
2. Биохимический анализ крови: диспротеинемия за счет преобладания глобулинов.
3. Мокрота:
− слизисто-гнойная, вязкая, потом более жидкая; много лейкоцитов, макрофагов,
цилиндрического эпителия (очаговая пневмония);
− ォржаваяサ, содержит фибрин, умеренное количество лейкоцитов, макрофагов,
эритроцитов, много белка (крупозная пневмония);
− обильная бактериальная флора.
4. ФВД: снижены показатели ДО, ЖЕЛ, МВЛ.
5. Рентгенологическое исследование: локализация, размеры и форма очага поражения.
5. СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
Возникает при повышении воздушности легких (эмфиземе) дистальнее терминальных
бронхиол у больных хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, хроническим
интерстициальным воспалением, а также при дефиците α1–антитрипсина и у лиц
определенных профессий (стеклодувы, певцы, музыканты на духовых инструментах).
5.1. Клиническая картина
Жалобы: экспираторная одышка.
Физическое исследование:
Наружное исследование: диффузный цианоз разной степени выраженности
(вследствие нарушения оксигенации крови), кожные покровы при этом теплые наощупь.
Осмотр грудной клетки: симметричная бочкообразная грудная клетка, тахипноэ (при
выраженной эмфиземе), дыхательная экскурсия снижена.
Пальпация грудной клетки: повышение ригидности.
Перкуссия грудной клетки: коробочный звук, расширение границ легких.
Аускультация:
− дыхание везикулярное ослабленное;
− дыхание с удлиненным выдохом;
− жесткое дыхание (на фоне хронического бронхита);
− бронхофония не определяется.
5.2. Параклинические данные
1. ФВД: снижены показатели МВЛ, ЖЕЛ, резервного объема выдоха; увеличен остаточный
объем.
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
− повышена прозрачность легочной ткани;
− опущена диафрагмы, ограничена её подвижность;
− увеличено ретростернальное пространство.
6. СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ
Возникает при распаде легочной ткани, чаще у больных с абсцессом легкого,
абсцедирующей пневмонией, туберкулезом, раком легких. Полость сообщается с бронхом и
окружена воспалительным валиком.
Клинические проявления зависят от размеров полости, глубины её расположения,
содержимого полости (заполненная, частично заполненная, пустая).
6.1.1. Заполненная полость:
Клиническая картина соответствует синдрому уплотнения легочной ткани (если
полость не сообщается с бронхом, голосовое дрожание ослаблено, дыхательные шумы и
бронхофония не проводятся).
6.1.2. Частично заполненная полость:
Жалобы:
− одышка смешанного характера (вследствие уменьшения дыхательной поверхности);
− кашель продуктивный (постоянный или появляется в определенном положении);
− мокрота:
а) жидкая, отходит легко (до 200 мл и более в сутки, может отходить только в
определенном положении за счет вытекания содержимого из полости в бронх);
б) вязкая, отходит в небольшом количестве (в определенном положении);
в) зловонная.
Физическое исследование:
Наружное исследование: лихорадочный вид больного.
Осмотр грудной клетки:
− уменьшен объем пораженной половины грудной клетки (большая старая полость);
− пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание усилено (полость сообщается с
бронхом).
Перкуссия легких: притупленно-тимпанический перкуторный звук.
Аускультация:
− дыхание патологическое бронхиальное (отсутствует везикулярное дыхание, хорошая
проходимость бронхов);
− влажные хрипы (калибр их соответствует размерам полости), звучные (полость окружена
уплотненной тканью);
− бронхофония усилена.
6.1.3. Пустая полость
Жалобы: одышка смешанного характера.
Физическое исследование:
Осмотр грудной клетки: см. ォчастично заполненная полостьサ.
Пальпация грудной клетки:
− голосовое дрожание усилено (полость сообщается с бронхом);
− голосовое дрожание ослаблено (полость не сообщается с бронхом).
Перкуссия: тимпанический звук (иногда с металлическим оттенком за счет резонанса
звука от гладких стенок полости).
Аускультация:
− дыхание патологическое бронхиальное (с металлическим оттенком в результате
резонанса звука от стенок полости; амфорическое дыхание, если стенки очень гладкие и
бронх подходит к полости по касательной, полость пустая, диаметр 6-8 см);
− бронхофония усилена.
6.2. Параклинические данные
1. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ (воспаление).
2. Мокрота: трехслойная, большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластические
волокна, кристаллы холестерина и жирных кислот. Обильная бактериальная флора.
3. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ (большая старая полость).
4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
− округлая тень (заполненная полость);
− участок просветления с уровнем жидкости (частично заполненная полость);
− участок просветления в легких округлой формы (воздушная полость).
7. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕНИЯ ПЛЕВРЫ
Возникает при раздражении нервных окончаний листков плевры и до появления
выраженной экссудации проявляется болевым синдромом (при разобщении листков плевры
жидкостью болевой синдром исчезает).
7.1. Клиническая картина
Жалобы: боль колющая, появляется или усиливается при дыхании на высоте вдоха,
при кашле.
Физическое исследование:
Наружное исследование: вынужденное положение – на больном боку или сидя,
наклонившись в сторону поражения (ограничение дыхательной экскурсии).
Осмотр грудной клетки: пораженная сторона отстает в акте дыхания, уменьшение
экскурсии преимущественно на вдохе, дыхание поверхностное.
Пальпация грудной клетки: болезненность межреберий на стороне поражения, трение
плевры в подмышечных областях (редко).
Перкуссия легких: без патологии.
Аускультация:
− дыхание везикулярное ослабленное;
− шум трения плевры различного тембра и интенсивности.
7.2. Параклинические данные
1. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ.
2. Рентгенологическое исследование: уменьшена экскурсия легких и купола диафрагмы на
стороне поражения.__
8. СИНДРОМ ФИБРОТОРАКСА
Возникает вследствие разрастания фиброзной ткани в плевральной полости после
экссудативного плеврита, эмпиемы плевры.
8.1. Клиническая картина
Зависит от выраженности фиброторакса, при незначительном фибротораксе
изменений может не быть.
Жалобы: смешанная одышка при физической нагрузке или в покое.
Физическое исследование:
Наружное исследование: типичных симптомов нет.
Осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки: ослабление голосового дрожания.
Перкуссия легких: укорочение ясного легочного звука.
Аускультация:
− дыхание везикулярное, несколько ослаблено;
− шум трения плевры (не всегда);
− бронхофония не определяется.
8.2. Параклинические данные
1. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ.
2. Рентгенологическое исследование: утолщение плевры, спайки, уменьшение экскурсии
легких, деформация купола диафрагмы.
9. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
(ПНЕВМОТОРАКС)
Возникает при нарушении целостности легочной ткани:
− спонтанном пневмотораксе;
− туберкулезе легких;
− травме грудной клетки;
− введении кислорода в плевральную полость (лечебный пневмоторакс).
Различают пневмоторакс:
1. Открытый (при сообщении полости плевры с атмосферным воздухом).
2. Закрытый (при отсутствии сообщения с атмосферным воздухом).
3. Клапанный, или напряженный (в случае сообщения полости плевры с внешней средой
только во время вдоха).
Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, при котором прогрессирующе
повышается давление в плевральной полости, приводящее к сдавлению легких и смещению
органов средостения.
9.1. Клиническая картина
Жалобы:
− острая боль в боку различной интенсивности, усиливающаяся при дыхании, появившаяся
без видимой причины;
− смешанная одышка, обусловленная сдавлением легочной ткани и уменьшением
дыхательной поверхности.
Физическое исследование:
Наружное исследование: страдальческое выражение лица, диффузный цианоз
различной степени выраженности.
Осмотр грудной клетки:
− тахипноэ, дыхание поверхностное;
− пораженная половина увеличена в объеме, отстает в акте дыхания;
− межреберные промежутки сглажены (массивный пневмоторакс).
Пальпация: голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
Перкуссия: тимпанический звук.
Аускультация:
− дыхание везикулярное, резко ослаблено или не выслушивается;
− побочные дыхательные шумы не выслушиваются;
− бронхофония не определяется.
9.2. Параклинические данные
1. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ.
2. Рентгенологическое исследование: определяется:
а) воздух в плевральной полости;
б) контур поджатого легкого.
10. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Наблюдается при:
− экссудативном плеврите (микробном, в т.ч. туберкулезном, иммунном);
− опухоли плевры (мезотелиома или метастазы);
− сепсисе;
− эмпиеме плевры в результате прорыва абсцесса легкого (пиоторакс);
− травме грудной клетки (гемоторакс);
− сердечной недостаточности (гидроторакс);
− нарушении лимфообращения (хилоторакс).
10.1. Клиническая картина
Жалобы:
− смешанная одышка, обусловленная сдавлением легочной ткани и бронхиол;
− тяжесть и боль в пораженной половине грудной клетки;
− кашель несильный, иногда может отсутствовать.
Физическое исследование:
Наружное исследование: диффузный цианоз различной степени выраженности; при
нагноительных и онкологических процессах – признаки интоксикации.
Осмотр грудной клетки:
− пораженная половина грудной клетки увеличена в объеме, отстает в акте дыхания;
− межреберные промежутки в нижних отделах грудной клетки сглажены.
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание резко ослаблено или не проводится.
Перкуссия легких:
− притуплен легочной звук (небольшое количество жидкости);
− абсолютная тупость (большое количество жидкости).
Аускультация:
− дыхание везикулярное резко ослаблено или не выслушивается;
− бронхофония не определяется.
10.2. Параклинические данные
1. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ.
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: локализация скопления
жидкости, характер верхнего края затемнения.
11. СИНДРОМ КОМПРЕССИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА
Сопутствует синдрому скопления жидкости в плевральной полости, отмечается выше
уровня жидкости.
11.1. Клиническая картина
Жалобы: см. ォсиндром скопления жидкости в плевральной полостиサ.
Физическое исследование:
Наружное исследование: типичных признаков нет.
Осмотр грудной клетки: см. ォсиндром скопления жидкости в плевральной полостиサ.
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание усилено (уплотнение легочной
ткани).
Перкуссия легких: притупленно-тимпанический звук.
Аускультация:
− патологическое бронхиальное дыхание;
− крепитация;
− бронхофония усилена.
11.2. Параклинические данные
1. ФВД: см. ォсиндром скопления жидкости в полости плеврыサ.
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: уплотнение легочной ткани
выше уровня жидкости.
12. СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Возникает при нарушении основной функции дыхания – газообмена. Основными
причинами возникновения синдрома у больных являются:
1. альвеолярная гиповентиляция (поражение легких):
− нарушение бронхиальной проходимости;
− увеличение ォмертвого пространстваサ (полости, бронхоэктазы);
− циркуляторные расстройства (тромбоэмболия легочной артерии);
− неравномерное распределение воздуха в легких (пневмонии, ателектаз);
− нарушение диффузии газов через альвеолярно-клеточную мембрану;
2. гиповентиляция без первичной легочной патологии:
− поражение дыхательного центра;
− деформация и повреждения грудной клетки;
− нервно-мышечные заболевания с нарушением функции дыхательных мышц,
гипотиреоз, ожирение и др.
12.1. Классификация дыхательной недостаточности (ДН)
(А.Г. Дембо, 1962)
По этиологии:
1. Первичная (поражение аппарата внешнего дыхания).
2. Вторичная (поражение органов кровообращения, системы крови, тканевого дыхания).
По темпам формирования клинико-патофизиологических проявлений:
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 505 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 |
|