АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский — Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Фармакотерапия гипертонической болезни.

Часть III*.( * Часть I см в № 8, часть II см в № 15)

β-Адреноблокаторы как антигипертензивные препараты.

Наряду с тиазидными диуретиками β-адреноблокаторы считаются препаратами первого ряда для длительной терапии гипертонической болезни Первоначально β -адреноблокаторы создавались как антиангинальные препараты, однако уже в начале 60-х годов стало очевидным, что они эффективны для лечения не только стенокардии, но и артериальной гипертензии. В 1964 г. опубликовано первое сообщение о применении пропранолола у больных с артериальной гипертензией.

В последующие годы появилось около 60 лекарственных перпаратов со свойствами р-адреноблокаторов, которые отличаются от пропранолола рядом фармакодинамических и фармакокинетических особенностей.

Клиническая фармакология β-адреноблокаторов

β -Адреноблокаторы представляют собой весьма неоднородную по своим фармакологическим свойствам группу лекарственных препаратов, представляющих конкурентый антагонизм в отношении β -радренорецепторов.

Наряду с блокадой β-радренорецепторов β -адреноблокаторы могут блокировать или не блокировать β-адренорецепторы. В первом случае говорят о неселективных β - блокаторах, во втором - о β1-селективных препаратах. β-Адреноблокаторы, помимо β1-селективности (или кардиоселективности, как называли это свойство раньше), различаются наличием или отсутствием внутренней симпатомиметической активности (ВСА), вазодилатирующего и мембраностабилизирующего действия и т д.

Общепринятой классификации β -адреноблокаторов не существует. Препараты, применяемые при длительной терапии гипертонической болезни, удобно разделить на следующие группы в зависимости от наличия или отсутствия вазодилатирующих свойств и β1-селективности.

1. β -Адреноблокаторы без вазодилатируюпких свойств:

а) неселективные (пропранолол, надолоя, ояспреводоа, соталол, тимолол и др.);

б) β1-селектиивные (атенолол, бетаксадол, бисопродод, метопролол и др.),

2. β -Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:

а) неселективные (пиндодод, лабетолол и др.);

б) β1-седективные (карведилол, целипролол и др.) [I].

У большинства больных гипертонической болезнью общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), как известно, повышено; поэтому при прочих равных условиях для ее длительной терапии явно предпочтительнее применение β -адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами. К сожалению, клиническая эффективность и безопасность β -адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами недостаточно изучена в длительных контролированных исследованиях. В частности, до сих пор неизвестно, оказывают ли они кардиопротективное действие, которое судя по результатам рандомизированных исследований, присуще таким β- адреноблокаторам без вазодилатирующих свойств, как пропранолол, атенолол, метопролол и др. Между тем опыт применения β-адреноблокаторов ВСА (окспренолола и пиндолола) у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, заставляет усомниться в наличии у них кардиопротективных свойств. В настоящее время единственным обоснованным показанием для назначения окспренолола и пиндолола является лечение артериальной гипертензии в период беременности.

Из β -адреноблокаторов, не обладающих вазодилатирующими свойствами и ВСА для длительной терапии гипертонической болезни наиболее предпочтительны β1-селективные препараты, которые в меньшей степени влияют на ОПСС, поскольку не блокируют β-адренорецепторы, опосредующие дилатацию артериол.

Известно, что β1 -селективные блокаторы (атенолол, бетаксолол, метопролол) в значительно меньшей степени повышают ОПСС, чем неселективные препараты (надолол, пропранолол и др.), по крайней мере в начале терапии. Кроме того, при лечении pi-селективными блокаторами вазоконстрикторная реакция на катехоламины выражена слабее, чем при лечении неселективными препаратами. Эта вазоконстрикторная реакция на катехоламины, иногда проявляющаяся резким подъемом артериального давления (АД), наблюдается при психоэмоциональном стрессе, курении сигарет, поступлении кофеина (с кофе или чаем), гипогликемии у больных сахарным диабетом, а также после внезапной отмены клонидина и других агонистов центральных ау адренорецепторов.

Β1-Селективные β -адреноблокаторы более безопасны при назначении больным с обструктивными заболеваниями легких и в меньшей степени ухудшают липидный состав крови, чем неселективные препараты.

Следует учитывать, что β1-селективность является относительной и наблюдается только при назначении сравнительно небольших доз β1-селективных препаратов. По этой причине рекомендуется не назначать даже высокоселективные β -адреноблокаторы (например, бисопролол) больным с сопутствующей бронхиальной астмой или тяжелым обструктивным бронхитом.

Таким образом, среди доступных β -адреноблокаторов для длительной терапии гипертонической болезни наиболее подходят β1-селективные препараты, которые особенно показаны больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом, выраженными нарушениями периферического кровообращения (перемежающаяся хромота, синдром Рейно), атерогенной дислипидемией, а также злостным курильщикам.

Важное клиническое значение имеет длительность действия антигипертензивного β -адреноблокатора, назначаемого для длительной терапии гипертонической болезни. Во-первых, больные гораздо охотнее регулярно принимают предписанные врачом антигипертензив-ные препараты, если их достаточно принять 1 раз в сутки. Во-вторых, внезапное прекращение -приема короткодействующих β -адреноблокаторов, в том числе и по причине забывчивости больного, приводит к развитию феномена (синдрома) отмены.

У больных гипертонической болезнью феномен отмены β -адреноблокаторов может проявляться как резким повышением АД, так и развитием нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда [2]. Феномен отмены в виде резкого подъема АД описан у некоторых больных гипертонической болезнью даже после внезапного прекращения приема такого длительнодействуюшего β -адреноблокатора, как атенолол, который обычно рекомендуют принимать 1 раз в сутки. С другой стороны, не наблюдается гипертензивной реакции на отмену бетасолола, β-адреноблокатора со сверхдлительным антигипертензивным и антиангинальным действием [З].

Таким образом, для длительной терапии гипертонической болезни по возможности следует использовать β -адреноблокаторы длительного действия; атенолол, бетаксолол, бисопролол, надолол и ретардные формы метопролола и пропранолола. "Забывчивым" пациентам, которые составляют примерно половину всех больных гипертонической болезнью, лучше всего назначать бетаксолол, β1-селективный блокатор, который оказывает антиги-пертензивное действие в течение 24-36 ч и не вызывает "рикошетной" гипертензии при внезапном прекращении терапии.

Все β-адреноблокаторы обладают антигипертензивной и антчангинальноа эффективностью. Поэтому они особенно показаны для лечения артериальной гипертензии у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца (ИБС). β -Адреноблокаторы также обладают антиаритмическими свойствами. Основываясь на электрофизиологических свойствах β -адреноблокаторов, Е. Vangham Williams (1969) отнес их ко II классу антиаритмических препаратов. Среди доступных β-адреноблокаторов выделяется соталол, который обладает электрофизиологическими свойствами антиаритмических препаратов не только II, но и III класса. Как антиаритмический препарат соталол значительно эффективнее других β-адреноблокаторов при лечении желудочковых аритмий и пароксизмальной формы мерцания или трепетания предсердий. Следовательно, соталол является β -адреноблокатором выбора для лечения артериальной гипертензии у больных с серьезными нарушениями ритма сердца.

В контролированных исследованиях показано, что такие β -адреноблокаторы, как карведилол и в меньшей степени бисопролол и метопролол, могут улучшать отдаленный прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью, получающих сердечные гликозиды, диуретики и ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ). Присоединение этих β -адреноблокаторов к традиционной терапии сердечной недостаточности позволяет значительно уменьшить смертность больных и (или) частоту госпитализаций. Учитывая результаты контролированных исследований, в 1997 г. в США β2-селективный блокатор с вазодилатирующими свойствами карведилол признан единственным β-адреноблокатором, безопасным для лечения артериальной гипертензии у больных с явной и скрытой систолической дисфункцией левого желудочка [4].

Сравнительная характеристика некоторых β -адреноблокаторов приведена в табл.1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика β –адреноблокаторов.

Примечание. Степень β1-селективности препаратов варьирует от 0 (отсутствие селективности) до +3 (высокая селективность).

Как видно из таблицы, отдельные препараты выделяются из общего ряда определенными особенностями, которые следует учитывать при выборе β -адреноблокатора для длительной терапии гипертонической болезни. Так, бетаксолол отличается β2-селективностью и сверхдлительным антигипертензивным действием, бисопролол - высокой β2-селективностью и длительным действием.

Соталол превосходит все другие β-адреноблокаторы по антиаритмической эффективности, так как он обладает электрофизиологическими свойствами антиаритмических препаратов как II, так и III класса. Наконец, как было сказано, карведилол наиболее безопасен у больных с систолической дисфункцией левого желудочка.

Фармакокинетические особенности различных β-адреноблокаторов в значительной мере определяются степенью их растворимости в жирах и воде. На основании растворимости в жирах и воде различают три группы β-адреноблокаторов: липофильные (или жирорастворимые), гидрофильные (или водорастворимые), жиро- и водорастворимые.

Липофильные β -адреноблокаторы (бетаксолол, карведилол, метопролол, окспренолол, пропранолол и др.) быстро и полностью (более 90%) всасываются в желудочно-кишечном тракте. Обычно они метаболизируются в печени (80-100%), что следует учитывать при их назначении больным с нарушенной ее функцией. Так, разовые дозы или кратность приема липофильных β-адреноблокаторов необходимо уменьшать у пожилых пациентов, больных с циррозом печени или сердечной недостаточностью, а также при совместном применении с лекарственными препаратами, тормозящими активность микросомальных ферментов печени (например, с циметидином или хлорпромазином). С другой стороны, известно, что у злостных курильщиков, а также у больных, получающих барбитураты, дифенин (фенитоин) и рифампицин, метаболизм липофильных β адреноблокаторов в печени ускорен. Соответственно во всех этих случаях требуется назначать более высокие дозы препаратов.

Гидрофильные β -адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол и др.) не полностью (30 - 70%) и неравномерно всасываются в желудочно-кишечном тракте и обычно в незначительной мере (0-20%) метаболизируются в печени. В основном они экскретируются почками с мочой в неизмененном виде (40-70%) либо в виде метаболитов. При дозировании этих препаратов следует учитывать состояние почек. У больных с низкой скоростью клубочковой фильтрации суточную дозу гидрофильных препаратов необходимо уменьшить. С другой стороны, фармакокинетика гидрофильных β-адреноблокаторов (в отличие от липофильных) не изменяется у злостных курильщиков и при совместном применении с барбитуратами, дифенином и рифампицином.

Некоторые β-адреноблокаторы растворяются как в жирах, так и в воде (ацебутолол, бисопролол, пиндолол, целипролол и др.). Жиро- и водорастворимые препараты имеют два пути элиминации - печеночный метаболизм и почечная экскреция.От 40 до 60% всосавшегося в желудочно-кишечном тракте препарата метаболизируется в печени, остальная часть выводится почками в неизмененном виде.

Сбалансированный клиренс ацебутолола, бисопролола, пиндолола и целипролола обусловливает их большую безопасность у больных гипертонической болезнью с сопутствующими нарушениями функции печени и почек и низкую вероятность взаимодействия этих β -адреноблокаторов с другими лекарственными препаратами (циметидином, хлорпромазином, барбитуратами, дифенином, рифампицином и др.). Эти свойства ацебутолола, бисопролола, пиндолола и целипролола делают полезным их применение у пожилых больных, у которых часто имеются скрытые нарушения функции печени и почек и которые нередко принимают разнообразные лекарственные препараты [5].

Основные Фармакокинетические показатели β-адреноблокаторов приведены в табл 2.

Таблица 2. Некоторые фармакологические параметры β-адреноблокаторов.

Примечание: +3 – высокая липофильность, +2 –умеренная (препараты растворяются как в жирах, так и в воде), +1 –низкая (препараты плохо растворяются в жирах и хорошо в воде, т е являются гидрофильными веществами).

Уже стало очевидным, что различия в физико-химических свойствах β -адреноблокаторов не только определяют особенности их фармакокинетики, но и имеют важное клиническое значение.

Анализ результатов длительных контролированных исследований показал, что, хотя, по-видимому,все β -адреноблокаторы без ВСД обладают кардиопротективным свойством, лишь липофильные препараты способны предотвращать внезапную сердечную смерть у больных с ар териальной гипертензией или у перенесших острый инфаркт миокарда. Значительное снижение частоты внезапной сердечной смерти обнаружено при длительном назначении липофильных β-адреноблокаторов (метопролола, пропранолола и тимолола), тогда как гидрофильные препараты атенолол и соталол были неэффективными.

Предполагают, что липофильные и гидрофильные β-адреноблокаторы в одинаковой мере обладают антигипертензивным, антиишемическим и кардиопротективным свойствами, однако лишь липофильные препараты способны давать антифибрилляторный эффект [6]. Это предположение подтверждается результатами экспериментальных исследований, в которых показано, что атенолол и метопролол в одинаковой степени ослабляли ишемию миокарда и симпатическую стимуляцию сердца после перевязки коронарной артерии у кроликов. При этом липофильный β -адреноблокатор метопролол значительно уменьшал смертность животных от фибрилляции желудочков, в то время как гидрофильный препарат атенолол не оказывал существенного влияния на развитие фибрилляции желудочков в условиях ишемии миокарда [7].

Можно предположить, что липофильные β -адреноблокаторы, способные (в отличие от гидрофильных препаратов) проникать через гематоэнцефалический барьер, могут оказывать благоприятное влияние на функциональную активность центра блуждающего нерва в головном мозге. Липофильные препараты, например, могут усиливать эффекторные влияния блуждающего нерва на сердце, которые ослабевают при стрессе и предрасполагают к возникновению фибрилляции желудочков [8].

Таким образом, есть доказательства, что липофильные β-адреноблокаторы более эффективны в плане профилактики некоторых середечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью (и ИБС), чем гидрофильные препараты.

Механизмы антигипертензивного действия β -адреноблокаторов

Механизмы антигипертензивного действия различных β -адреноблокаторов неодинаковы и включают уменьшение сердечного выброса в результате ослабления сократительной способности миокарда и урежения ритма сокращений сердца, торможение секреции ренина, перестройку барорецепторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса, уменьшение ОПСС, блокаду пресинаптических β2-адренорецепторов, т е уменьшение высвобождения норэпинефрина (норадреналина) из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон, влияние на сосудодвигательные центры в головном мозге и др.

Ясно, что механизмы антигипертензивного действия различаются у β2-селективных и неселективных β -адреноблокаторов, а также в зависимости от наличия или отсутствия вазодилатирующих свойств или липофильности Так, ОПСС существенно уменьшается лишь при назначении β -адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами. На сосудодвигательные центры в головном мозге могут оказывать влияние лишь липофильные препараты, способные проникать через гематоэнцефалический барьер.

Опыт применения β-адреноблокаторов для длительной терапии гипертонической болезни

По антигипертензивной эффективности β-адреноблокаторы не уступают тиазидным диуретикам, ингибиторам АПФ, антагонистам кальция, блокаторам ангиотензиновых (АТр рецепторов и другим антигипертензивным препаратам При использовании в качестве монотерапии они позволяют добиться значительного снижения АД у 50-70% больных с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни

Антигипертензивное действие β -адреноблокаторов значительно усиливается при их комбинировании с тиазидными диуретиками, антагонистами кальция дигид-ропиридинового ряда и β-адреноблокаторами

При длительном применении β-адреноблокаторы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью В этом отношении они, по-видимому, менее эффективны, чем ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и тиазидные диуретики.

При строгом учете наличия сопутствующих заболеваний и противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов серьезные побочные реакции при их длительном применении у больных гипертонической болезнью встречаются нечасто. У молодых больных терапия β-адреноблокаторами может быть причиной мышечной слабости и импотенции, у пожилых пациентов следует учитывать возможность неблагоприятного воздействия β-адреноблокаторов на центральную нервную систему (психическая депрессия, бессонница, сонливость, кошмарные сновидения, галлюцинации и др). Бронхоспастические реакции при лечении β -адреноблокаторами, как правило, наблюдаются у больных гипертонической болезнью с сопутствующим обструктивным заболеванием легких, гипогликемии - у больных сахарным диабетом, сердечная недостаточность -у больных, перенесших инфаркт миокарда β2-Селективные препараты реже вызывают побочные реакции, чем неселективные.

Для длительной терапии рекомендуется использовать средние дозы β-адреноблокаторов (табл 3).

Таблица 3.

Нет необходимости назначать высокие дозы β -адреноблокаторов, если не удается получить достаточнй антигипертензивный эффект. В подавляющем большинстве таких случаев необходимого эффекта можно добиться путем замены β -адреноблокатора антигипертензивным препаратом другой фармакологической группы или добавления диуретика или дигидропиридинового антагониста кальция.

За 35 лет применения β-адреноблокаторов для лечения гипертонической болезни накоплен большой опыт, свидетельствующий о том, что эти препараты способны улучшать отдаленный прогноз. Метаанализ четырех плацебо-контролированных исследований показал, что терапия β -адреноблокаторами приводит к значительному снижению риска развития мозгового инсульта и застойной сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью (в среднем соответственно на 29 и 42%). Риск возникновения ИБС и смерти от сердечно-сосудистых причин при лечении р-адреноблокаторами снижается недостоверно (соответственно на 7 и 11%) [9].

Таким образом, β -адреноблокаторы несколько уступают тиазидным и тиазидопобным диуретикам в способности предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью.

Сравнительные контролированные исследования позволили определить место f^-адреноблокаторов и тиазидных диуретинов в лечении гипертонической болезни. По результатам исследования MRC (Medical Research Council), профилактическая эффективность неселективного β -адреноблокатора пропранолола и тиазидного диуретика бендрофлюазида неодинакова у мужчин и женщин, у курильщиков и некурящих [10].

По сравнению с плацебо тиазидный диуретик значительно снижал риск развития мозгового инсульта и у мужчин, и у женщин.

β -Адреноблокатор снижал риск развития инсульта у некурящих больных, но оказался неэффективным у курильщиков.

У курящих мужчин ни Пропранолол, ни бендрофлюазид не снижали риска развития коронарных событий по сравнению с плацебо. У некурящих мужчин частота коронарных событий снижалась под влиянием β -адреноблокатора и не изменялась под влиянием диуретика.

У курящих женщин риск развития коронарных событий среди леченных пропранололом и бендрофлюазидом был выше, чем у получавших плацебо. У некурящих женщин риск развития коронарных событий был низким и при применении β -адреноблокатора и тиазидного диуретика снижался незначительно. Таким образом, у курящих больных с мягкой формой гипертонической болезни неселективные β -адреноблокаторы, по-видимому, не способны предупреждать сердечно-сосудистые осложнения.

В исследовании IPPPSH (International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension) неселективный β -адреноблокатор с ВСА окспренолол также не предупреждал сердечно-сосудистых осложнений у больных с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни [11]. С другой стороны, по данным исследования MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis.

Prevention in Hypertensives), β2-селективный препарат метопролол более эффективно предупреждал сердечно-сосудистые осложнения, чем тиазидный диуретик, причем особенно эффективным β2 -адреноблокатор был у курящих мужчин [12]. Следовательно, у курящих мужчин с гипертонической болезнью р i -селективные блокаторы снижают риск сердечно-сосудистых осложнений, тогда как неселективные препараты, судя по всему, неэффективны.

Анализ результатов контролированных исследований показывает, что β2-селективные блокаторы более эффективны в качестве средства для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений среди мужчин с гипертонической болезнью(во всяком случае, у курящих), чем неселективные β-адреноблокаторы.

Что касается женщин, страдающих гипертонической болезнью, то в настоящее время нет убедительных доказательств способности β -адреноблокаторов предупреждать возникновение у них ИБС, хотя эти препараты, по-видимому, уменьшают опасность развития мозгового инсульта.

35-летний опыт применения β -адреноблокаторов при лечении больных гипертонической болезнью подтверждает, что они являются эффективными антигипертензивными препаратами. Как и тиазидные диуретики, β -адреноблокаторы способны предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью. При выборе препарата для длительной антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что β -адреноблокаторы весьма неоднородны по своим фармакологическим свойствам. При одинаковой антигипертензивной эффективности кардиопротективным свойствам, по-видимому, обладают лишь β -адреноблокаторы без ВСА, а риск середечно-сосудистых осложнений в наибольшей степени снижается под влиянием β2-селективных препаратов по сравнению с неселективными.

Литература

1. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. 30 лет клинического применения β-адреноблокаторов: достижения и перспективы//Тер. архив. -1995:12:3-8.

2. Psaty BM„ Koepsell TD., Wagner EH. et al The relative risk of incident coronary heart disease associated with recently stopping the use of ^-blocade. JAMA 1990;263:1653-7.

3. Johnson BF., Whelton A., Me Mahon FY. Betaxolol versus atenolol in hypertension:

A comparison of efficacy, duration of response, and the effects of withdrawal. Amer J Hypertension 1991;3:121.

4. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure -Bethesda, 1997.

5. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Бета-адреноблокаторы, М, 1996.

6. Kendall MJ., Zynch KP, Hjalmerson A., Kjekshus J. f^-Blockers and sudden cardiac death. Ann Intern Med 1995,123:358-67.

7. AbledB., Bjuro Т., Bjorkmen JA. et al. Role of central nervous beta-adenoceptors in the prevention of ventricular fibrillation through augmentation of cardiac vagal tone. JBCE 1991:17:165.

8. Yoldstein S. ^-Blockers in hypertensive and coronary heart disease. Arch Intern Med 1996:156:1267-76.

9. Psaty BM., Smith NZ., Siscovick DS. et al. Health outcomes associated with antihyper-tensive therapies used as first-line agents. JAMA 1997:277:739-45.

10. MRC Working Party Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults, principal results. Brit Med J 1992:304:405-12.

11. The IPPPSH collaborative group cardiovascular risk and risk factors in a randomized trial of treatment based on the beta-block-er oxprenolol: the International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension (IPPPSH). J Hypertension 1985:3:379-92.

12. Berglund Y. Beta-blockers and diuretics: The HAPPY and MAPHY studies, din and Experffypert 1989^11: 1137-48.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 983 | Нарушение авторских прав