 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Задача №74. REM точка Дежардена- на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной
REM точка Дежардена- на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Головка поджелудочной железы. т.Губергрица – та же фигня слева. Хвост. т. Мейо-Робсона- граница средней и верхней трети линии между пупком и серединой левой реберной дуги. Хвост. Зона Шоффара- между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла между вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Головка железы. Задания: 1. Сформулируйте диагноз. Хронический панкреатит, склерозирующая форма, фаза обострения, средне- тяжелое течение. 2. Проведите дифференциальный диагноз. ультразвукового исследования. Дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль поджелудочной железы. При этом большое значение приобретают современные методы инструментальной диагностики: панкреатоангиорентгенография (целиакография), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорентгенография (вирсунгография), проводимая с введением контрастного вещества в проток поджелудочной железы через специальный катетер с помощью дуоденофиброскопа, эхография, компьютерная томография и радиоизотопное сканирование поджелудочной железы. муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы и др.) — врожденное системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако в отличие от обычных форм хронического панкреатита при этом заболевании нередко поражение поджелудочной железы сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями легких. 3. Оцените копрологический синдром. Недостаточность внешнесекреторной функции железы: стеаторея, креаторея, амилорея. 4. Назначьте лечение. Питание больного должно быть дробным, 5-6 разовым, но небольшими порциями. Исключаются алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны. Диета должна содержать повышенное количество белков (150 г, из них 60-70 г белков животного происхождения), которые дают в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивается, в основном за счет грубых жиров животного происхождения (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее содержание жиров еще более уменьшается (до 50 г). Содержание углеводов также ограничивается, особенно моно- и дисахаридов; при развитии сахарного диабета сахар полностью исключается. Пища должна быть теплой, так как холодные блюда могут усилить дискинезию кишечника, вызвать спазм сфинктера Одди. Запрещаются алкогольные напитки, курение. Среди лекарственных препаратов в острых случаях болезни на первом месте стоят антиферментные средства (гордокс, контрикал или пантрипин), которые вводят внутривенно. При хронических панкреатитах с нерезко выраженным обострением отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксил, который назначают внутрь по 0,2-0,4 г на прием, или метилурацил, назначаемый по 1 г 3-4 раза в день на протяжении 3-4 нед.), анаболическим стероидным гормонам. Как показано в последнее время, пентоксил и метилурацил обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы. Одновременно назначают липотропные средства: липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выраженных обострениях, предположении об участии бактериальной флоры в развитии воспалительного процесса или абсцедировании поджелудочной железы. При сильных болях показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анальгетики (растворы анальгина, амидопирина или баралгина парентерально), в особо тяжелых случаях — наркотики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими средствами. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с целью заместительной терапии назначают ферментные препараты: панкреатин (по 0,5-1 г 3-4 раза в день), абомин, холензим, витагепатопанкреатин, солизим, полизим-форте, дигестал, котазим-форте, фестал и др., витамины В2, В6, В12, никотиновую и аскорбиновую кислоты, витамин А. После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля. Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания необходим перевод больных на инвалидность. 5. Какой прогноз заболевания?
Задача №11 Больная 21 года, поступила с жалобами на периодические сердцебиения, чувство неполного вдоха, приступы коликообразных болей в животе, сопровождающиеся частым жидким стулом. Заболела 5 лет назад, когда появились вышеописанные жалобы. Приступы провоцируются психоэмоциональными факторами. При осмотре: больная обычного питания, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Дополнительные исследования: Анализ крови и мочи без патологии. Копрологическое исследование в норме. Ректороманоскопия - патологии не отмечено. Задания: 1. Поставьте предварительный диагноз. Вегето-сосудистая дистония, синдром раздраженной кишки. 2. Проведите дифференциальную диагностику. ИБС, НЯК, хр. колит, диарея, дисбиоз. 3. Дополнительный план обследования больной. Понятно. Колоноскопия. 4. Назначьте план лечения. Психотерапия, транки, лечить дисбактериоз. Антидепрессанты, прокинетики, спазмолитики. 5. Какой прогноз заболевания у данной больной? Благоприятный.
Задача №12 Больная 25 лет поступила в клинику с жалобами на отрыжку «тухлыми яйцами», рвоту, принятой накануне пищей, похудание, общую слабость. Из анамнеза известно, что больная страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 3-х лет. Обострение отмечает 2-3 раза в год. Последнее ухудшение в течение 1,5 месяцев, когда стала отмечать отрыжку после приема пищи, иногда рвоту принятой пищей. Объективно: больная пониженного питания, кожа обычной влажности, лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологий не выявлено. Язык обложен беловато-коричневатым налетом. Живот мягкий, несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области. Анализ крови и мочи без патологии. Задания: 1. Поставьте предварительный диагноз. Рубцовый стеноз привратника? ЯБЖ. 2. Проведите дифференциальную диагностику. Рак. 3. Наметьте план обследования. ФГДС, рентген. РН метрия. 4. Ваша тактика лечения. К хирургам. Какого хрена в терапию эту задачу вставили??!! 5. Прогноз данного заболевания. От состояния.
Задача №13 Больной 62 лет, пенсионер, обратился к участковому врачу-терапевту с жалобами на плохой аппетит, похудание в последние 2 месяца, кашель с мокротой с примесью крови, боли в грудной клетке справа, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. В мокроте методом люминисценции БК (+). Рентгенография легких: правое легочное поле сужено в размерах, на уровне 2 ребра определяется участок затенения неправильной формы средней интенсивности с округлой полостью размером 1,5×2 см, вокруг которой фиброз и полиморфные очаги, органы средостения смещены вправо. Задания: 1. На основании рентгенограммы представьте, что можно выявить у больного при объективном исследовании (осмотр, перкуссия, аускультация). При осмотре: отставание правой половины грудной клетки при дыхании и ограничение экскурсии в верхних отделах справа; уплотнение правой половины грудной клетки; м.б. жесткое дыхание с бронхиальным оттенком, укорочение перкуторного звука; усиление бронхофонии и влажные мелкопузырчатые хрипы.
2. Какие методы исследования необходимы для более детальной характеристики процесса у этого больного? ОАК, анализ мокроты, в том числе на БК (чувствительность к а/б), ОАМ, ЭКГ, ТМ легкого. 3. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения БК+. 4. Каков прогноз? Неблагоприятный.
Задача №14 Мужчина 42 лет скотник, поступил в тубдиспансер с жалобами на одышку, общую слабость, субфебрилитет в течение месяца, незначительный кашель со скудной мокротой, осиплость голоса, боли при глотании. В мокроте методом люминисценции БК (+). Анализ крови: Hb – 120 г/л, лейкоциты – 9100, э – 2%, п – 4%, с – 63%, л – 20%, м – 7%, СОЭ – 20 мм/час. На рентгенограмме: в легких симметрично с обеих сторон в верхних и средних отделах множественные очаговые тени полиморфного характера на фоне фиброзно-измененного легочного рисунка, корни уплотнены, несколько подтянуты кверху, срединная тень без особенностей, диафрагма не деформирована. Задания: 1. Сформулируйте диагноз согласно клинической классификации. Диссеминированный (хронический) туберкулез легких в фазе инфильтрациию БК+. 2. Своевременно ли выявлен больной? Нет, т.к. наступила хронизация процесса. 3. С каким специалистом необходимо проконсультировать больного? Осиплость голоса и боли при глотании м.б. признаком туберкулеза гортани, поэтому необходима консультация ЛОР. 4. Какая методика введения химиопрепаратов предпочтительнее? Лучше в/в и эндотрахеально (например, р-р стрептомицина) 5. Укажите группу диспансерного наблюдения. Ia (хроническая форма, лег+внелегочная, БК+) 6. Предположите возможный исход заболевания на фоне лечения. Благоприятный, но с выраженными остаточными явлениями в виде интерстициального фиброза и плотных очагов.
Задача №15 У больного 33 лет впервые выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК (+), без сопутствующих заболеваний. Задания: 1. Назначьте больному химиотерапию. Максимальный эффект а/б препаратов: рифампицин 0,6, пиразинамид 1,5, стрептомицин 1,0, изониазид 0,6 в/м. 2. Масса тела больного 60 кг, рассчитайте суточные дозы АБП. Через 3 месяца лечения самочувствие больного улучшилось, прибавил в весе 3 кг, рассосалась инфильтрация, но полость в верхней доле, по-прежнему, остается. 3. Ваша дальнейшая тактика лечения. Можно провести коллапсотерапию + патогенетическое лечение или хир. (экономная резекция в/доли правого легкого) Через 6 месяцев от начала лечения самочувствие больного удовлетворительное, инфильтрация рассосалась полностью, полость остается прежних размеров, стенки ее стали несколько тоньше. 4. Ваша лечебная тактика? 5. Можно ли на этом считать лечение завершенным? Нет, операция – это 1 из этапов, затем продолжить х/т до 1г. (сначала в санатории, потом – амбулаторно)
Задача №16 Больной 46 лет, инвалид 2 группы по облитерирующему эндартерииту, перед очередным освидетельствованием во МСЭК прошел ФЛГ, выявившую изменение в легких. В С1-2 левого легкого обнаружена полость диаметром 4,5 см с неравномерно утолщенными инфильтративными стенками, связанная «дорожкой» с корнем легкого, и немногочисленные очагово-подобные тени слева в нижней доле. Год назад флюорографически у больного при отсутствии легочных жалоб впервые была зафиксирована патология в левом легком. Был направлен на консультацию в тубдиспансер, однако снимки потерял и на консультацию не попал. В момент осмотра в поликлинике жалуется на кашель с мокротой по утрам, слабость, умеренную потливость. Температура тела – 37,1ºС. Вес – 64 кг, рост – 172 см, ампутационная культя левой голени. При аускультации дыхание везикулярное, слева – парастернально влажные мелкопузырчатые хрипы, у угла лопатки звучные сухие хрипы, подвижность нижнего края левого легкого 4 см. В стационаре ОПТД больному проведено обследование: ЭКГ: отклонение электрической оси вправо, вертикальная электрическая позиция, признаки гипертрофии правых отделов сердца. Консультация окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки, пресбиопия. Трахеобронхоскопия – диффузный двусторонний неспецифический эндобронхит 2 ст. Пульс – 70 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД – 130/70 мм рт.ст. В мокроте большое количество БК, выявленных люминисцентным методом. Аллергологический анамнез без особенностей. Анализ крови: Hb – 142 г/л, лейкоциты – 8700, СОЭ – 12 мм/час. Задания: 1. Как должен поступить участковый терапевт? Немедленно отправить на консультацию в туб. диспансер. 2. Какую ошибку допустил участковый терапевт год назад? Активно не проследил за обращением пациента в диспансер, тщательным обследованием его. 3. Сформулируйте диагноз. Инфильтративный туберкулез в/доли левого легкого в фазе распада и обсеменения БК+. 4. Дайте обоснование клинической форме туберкулеза легких. Инфильтративный на основании рентгена, БК+ 5. Каковы причины позднего выявления? Больной не отнесся с должной ответственностью и вниманием к своему здоровью, не было четкого контроля со стороны терапевта и рентгенолога за обследованием в прошлом году. 6. Составьте план лечения больного. Рифампицин 1,5, изониазид, этионамид, аэрозольтерапия, а/б, кардиотоники.
Задача №17 Больной 22 лет, механизатор, заболел остро, когда поднялась температура тела до 38,5ºС, появились покалывающие боли в левой половине грудной клетки, связанные с дыханием, редкий сухой кашель. На флюорограмме выявлены изменения в верхней доле левого легкого, которые трактовались как пневмония. В течение 10 дней лечился в ЦРБ пенициллином и кефзолом в средних терапевтических дозах. При последующем рентгенологическом контроле отмечена отрицательная динамика – в левой плевральной полости появился выпот от 4 ребра до диафрагмы. Температура оставалась субфебрильной. С подозрением на туберкулез больного перевели в тубдиспансер. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм. Анализ крови Hb – 142 г/л, лейкоциты – 7500, СОЭ – 3 мм/час. Рентгеноскопия: слева от 4 ребра до диафрагмы интенсивное затенение с косой верхней границей; средостение смещено вправо. Удалено пункцией 1000 мл серозного экссудата (цвет соломенно-желтый, реакция Ривальты (+), белок – 66 г/л, лейкоциты в большом количестве, эритроциты 40-50 и скопления в виде столбиков во всех полях зрения, мезотелий – 4-5 в п/эр., лейкограмма – 100% лимфоцитов, БК (-), глюкоза в экссудате – 3,3 ммоль/л). Глюкоза крови - 5,56 ммоль/л. Анализ мочи в норме. Задания: 1. Поставьте предварительный диагноз. Парапневмонический плеврит, туберкулез левого легкого, осложненный плевритом. 2. Достаточно ли данных для постановки диагноза туберкулезного плеврита? Да. 3. Составьте программу обследования. Эпиданамнез, ФЛГ, плевральная пункция с цитологией, б/х, микробиологическое исследование, проба Манту с 2ТЕ, ОАК, рентген. 4. Правильно ли поступил врач ЦРБ, сразу переведя больного в тубдиспансер (установлен контакт по туберкулезу с дядей, умершим от активного туберкулеза. Последняя ФЛГ была 2 года назад – патологических изменений не выявлено)? Не совсем. Необходимо было провести полное обследование 5. Прогноз. Благоприятный.
Задача №18 Больной 50 лет в течение 2 месяцев отмечал слабость, утомляемость, плохой аппетит. К врачу не обращался. При профилактическом флюорографическом обследовании выявлены изменения в легких. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет находился в местах лишения свободы, злоупотребляет алкоголем. При обследовании в стационаре патологии в легких не выявлено. Общий анализ крови: Hb – 150 г/л, эритроциты – 4 600 000, лейкоциты– 8 300, э – 5%, п – 1%, с – 70%, л – 22%, м – 3%, СОЭ – 15 мм/час. В мокроте (микроскопия) БК не обнаружены. Проба Манту с 2 ТЕ – папула 20 мм. Рентгенотомографически: в С1-2 справа конгломерат из фокусов и очаги различной величины и интенсивности. В средней доле справа и слева в С1-2 и С5 единичные очаги средней интенсивности на фоне избыточного и деформированного легочного рисунка. Корни фиброзно деформированы. Через 3 месяца лечения при рентгенотомографическом контроле в средней доле справа и слева в С1-2 и С5 очаги рассосались, в С1-2 справа конгломерат из фокусов остался прежних размеров, округлой формы с четкими контурами. Задания: 1. Поставьте диагноз. Инфильтративный туберкулез в/доли правого легкого в фазе обсеменения. 2. Назначьте лечение (масса больного 60 кг). Изониазид 0,6, стрептомицин 1,0 в/м, этионамид 1,5, рифампицин 0,6. 3. Ваша тактика дальнейшего ведения больного. Предложить больному хир. лечение (резекция пораженного сегмента 1-2 в/доли правого легкого по поводу сформировавшейся туберкулемы) 4. Каков прогноз? Неблагоприятный.
Задача №19 Больной 32 лет, находился на лечении в хирургическом отделении по поводу черепно-мозговой травмы. При флюорографическом обследовании в С1-2 слева выявлена группа очаговых тканей средней интенсивности с неровными нечеткими контурами, диаметром до 1 см. При объективном обследовании патологии в легких не выявлено. Живет один, быт неустроен, контакт с туберкулезным больным отрицает. Общий анализ крови: Hb – 172 г/л, эритроциты – 5 000 000, лейкоциты – 7000, э – 4%, с – 34%, л – 53%, н – 9%, СОЭ – 2 мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ – папула 12 мм. Анализ мочи: уд. вес 1012, белок – 0, сахар – 0. В мокроте методами микроскопии и посева БК не обнаружены. Задания: 1. Поставьте диагноз. Очаговый туберкулез в/доли правого легкого в фазе инфильтрации БК- 2. Назначьте лечение (масса больного – 60 кг). Изониазид 0,6, стрептомицин 1,0 в/м, пиразинамид 1,5, 3. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться больной? IА. 4. Каков прогноз? Благоприятный.
Задача №20 Больной 32 лет, рабочий. Жалобы на небольшую одышку при физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца. Заболел 15 лет назад, когда после ангины появились боли и припухлость в коленных, голеностопных суставах летучего характера, прошедшие через 2 недели. Во время призыва в армию обнаружены шумы в сердце. В армии не служил. До настоящего времени чувствовал себя удовлетворительно. Месяц назад, через 2 недели после ангины, появилась субфебрильная температура без ознобов и вышеуказанные жалобы. Объективно: при осмотре румянец щек. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД 26 в мин, I тон на верхушке сердца хлопающий, ''ритм перепела'', мезодиастолический и грубый систолический шум на верхушке сердца, пульс 86 уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Отеков нет. На ЭКГ: расширение и двугорбость зубца P в первом и втором отведениях. При лабораторном обследовании: СОЭ 26 мм/час, СРБ ++, АСЛ ''0''-1:750. Задания: 1. Сформулируйте диагноз. Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный митральный порок сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность кровообращения 2А стадии. 2. Назовите диагностические критерии заболевания, в том числе у данного больного. Большие: полиартрит, ревмокардит, подкожные узелки, кольцевидная эритема. Малые: ревматическая атака в анамнезе, артралгия, лихорадка, острофазовые показатели крови. Надо: 2 больших или 1 большой и 2 малых. 3. Какие дополнительные исследования следует провести и их предполагаемые результаты? УЗИ, вся биохимия (белковые фракции,, АлАт, АсАт, антистрептолизин, антистрептокиназа, антигиалуронидаза, ЛДГ, КрФК, ЭКГ, рентген гр. Клетки в 3х проекциях с контрастированием пищевода. 4. Проведите дифференциальный диагноз. Кардиомиопатия, аортальный порок. 5. Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных препаратов. ИАПФ в малых дозах, рибоксин, милдронат. Противовоспалительные не показаны, т.к. нет признаков активности процесса. Мочегонные. Дигоксин, бициллин1.
Задача №21 Больная 48 лет, инвалид 2 группы по заболеванию. Жалобы на утреннюю скованность до полудня, боли, припухлость и ограничение подвижности а проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых, коленных, голеностопных и плечевых суставах. Боли в суставах уменьшаются после разминки, усиливаются во вторую половину ночи, утром. Больна 8 лет, заболевание началось постепенно, с поражения мелких суставов кистей. За время болезни в процесс постепенно вовлекались все новые суставы. При поступлении припухлость, ограничение подвижности, болезненность при пальпации вышеуказанных суставов. Деформация пальцев кисти в виде ''пуговичной петли'', атрофия межкостных мышц, положительный симптом бокового сжатия. По лабораторном обследовании: эритроциты 3,3 х 10 в 12/л, Hb 102 г/л, СОЭ 38 мм/час, СРБ +, α-2-глобулины – 11,8%. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Ревматоидный артрит. Полиартрит, серонегативный, активность II. Быстропрогрессирующий, ФНСII. Степени активности бывают: 1 СОЭ до 20, лейкоциты в норме, СРБ +скованность длится до получаса альфа2- до 12% 2 скованность до полудня, СРБ++ альфа2- до 15% СОЭ до 40 3-ясно 2. Назовите диагностические критерии заболевания у больного. -утренняя скованнасть в суставах не <1 часа -симметричные артриты. Эти два признака должны быть не менее 2 недель. -ревматоидные узелки -артрит более, чем 3 суставов -артрит проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов кисти -ревматоидный фактор в сыворотке крови -рентгенологические изменения в суставах и костях Надо любые 4. 3. Какие дополнительные исследования следует провести, предполагаемые результаты? Серомукоид, сиаловые кислоты, ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости. 4. Назовите рентгенологические стадии заболевания и дайте их характеристику. 5. Проведите дифференциальный диагноз. Острая ревматическая лихорадка-была бы летучесть суставного синдрома, поражение крупных суставов, полное обратное развитие в течение 3-4 недель, ревмокардит. Псориатический артрит- наличие основного заболевания. б. Бехтерева- асимметричность, поражение позвоночника. ДОА, подагра. 6. Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов. Противовоспалительные: глюки (преднизолон 10-40 мг в сутки- при системных проявлениях) и НПВС: диклофенак или индометацин 150 мг в сут, пироксикам 20-40 мг в сут, нимулид 200 мг в сут. Базисные: препараты золота(кризанол,таурендон в/м, аурафин внутрь) пеницилламин внутрь 500 мг в сут, сульфосалазин 2г/сут, аминохинолины (делагил 0,5 г/сут, плаквенил 0,2г/сут) Если все это не катит, то цитостатики азатиоприн или циклофосфамид 150 мг в сут.
Задача №22 Больная 18 лет, студентка. Жалобы на высыпания на щеках розового цвета, боли и припухлость лучезапястных, коленных суставов и пястно-фаланговых суставов, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, повышение температуры тела до 38,7°С, повышенное выпадение волос. Больна в течение 3 месяцев. Заболевание началось с повышения температуры, появления розовых высыпаний на щеках, болей в суставах и мышцах. За 3 месяца похудела на 5 кг. За неделю до поступления появился сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки при кашле и глубоком вдохе. Объективно: при осмотре очаги облысения на волосистой части головы, припухлость и болезненность вышеуказанных суставов, эритематозные высыпания сливного характера на щеках и спинке носа, шум трения плевры над нижними отделами правого легкого, тахикардия до 100 ударов в минуту, температура тела 37,8°С. Общий анализ крови: лейкоциты – 3,2х109/л, эритроциты - 3,6х1012/л, НВ – 102г/л, СОЭ – 32 мм/час. В крови обнаружены LE – клетки 5 на 1000 лейкоцитов. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Системная красная волчанка, острое течение, т.к. за 3-6 мес развертывается вся картина (при подостром за 1-2 года, хроническом- вообще долго), 3 степень тяжести(тяжелая), т.к LE 1:5000 активность II. 2. Назовите основные диагностические критерии заболевания у больной. Вообще критерии 1. эритематозная бабочка 2. дискоидные очаги 3. фотосенсибилизация 4. антинуклеарный фактор 5. LE-клетки 6. язвы в полости рта и носоглотке 7. неэрозивный артрит 8. плеврит или перикардит 9. персистирующая протинурия более 0,5 г в сутки 10. гемолитическая анемия или тромбоцитопения 11. психоз или судороги Надо любые 4. Также имеют значение женский пол, выпадения волос и прочая шняга. 3. Какие дополнительные исследования необходимо назначить, предполагаемые результаты. 4. Проведите дифференциальную диагностику. РА, склеродермия, плеврит, пневмония. 5. Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов. Преднизолон по степеням тяжести назначают 20-40-60 мг в сутки. Циклофосфамид, делагил.
Задача №23 Больной 37 лет, инженер. Жалобы на боли в спине постоянного характера, больше утром, уменьшающиеся после разминки, утреннюю скованность в спине, боли и ограничение подвижности в плечевых, тазобедренных суставах. Болен в течение 7 лет. Болезнь началась с болей в поясничной области и ягодицах с иррадиацией то в одну, то в другую ногу по задней поверхности бедра. Лечился амбулаторно с диагнозом пояснично-крестцовый радикулит. С годами боли в поясничной области приобрели постоянный характер, распространились на грудной и шейный отделы позвоночника, развилось ограничение подвижности в позвоночнике. Объективно: при осмотре «поза просителя», напряжение прямых мышц спины, болезненность остистых отростков в грудном отделе позвоночника, сглаженность поясничного лордоза, симптом Отта – 1 см., симптом Шобера –1,5 см. Положительные симптомы Форестье, Томайера Кушелевского. Ограничение подвижности плечевых и тазобедренных суставов. В общем анализе крови: СОЭ – 55 мм/час. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Болезнь Бехтерева, ризомиелическая форма. Главный критерий: сакроилет, который подтвержден с-томом Кушелевского-боль при надавливании на крылья подвздошных костей, на spina iliaca anterior superior(разные варианты). Активность III, ФНС II-III. 2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить, предполагаемые результаты. Рентген: сакроилеит. Вся биохимия. Исследование крови на наличие антигена B27 по системе HLA. 3. Проведите дифференциальную диагностику. Остеохондроз, миеломная болезнь, болезнь Рейтера. 4. Дайте краткую характеристику поражения периферических суставов при данном заболевании. Поражаются у 10% больных. Чаще- крупные и средние суставы ног по типу олиго- или моноартрита. Может также поражаться грудинно-ключичное, акромиально-ключичное сочленение, височно-нижнечелюстной сустав. 5. Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов. То же самое. Мышечные релаксанты (серомут), ЛФК.
Задача №24 Мужчина 25 лет обратился к врачу по поводу схваткообразных болей в животе и обильной геморрагической сыпи на конечностях. Появлению этих симптомов предшествовало обострение хронического тонзиллита, по поводу которого принимал сульфадиметоксин в течение 6 дней. Объективно: при осмотре состояние удовлетворительное, на коже верхних и нижних конечностей симметричные папуллезно-геморрагические высыпания. При надавливании элементы сыпи не исчезают, температура тела 37,8°С сохраняется в течение 3-х дней. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. При глубокой пальпации живот безболезненный, периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны внутренних органов без видимой патологии. Симптомы жгута, щипка не выражены. Свертываемость крови, длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка нормальная. Анализ мочи: микрогематурия. Анализ крови: эритроциты - 4500000, Нв - 150г/л, цв. показ. - 1,0, тромбоциты – 300 тыс., лейкоциты - 10000, э - 10%, п - 4%, с - 70%, л - 12%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/час. Задания: 1. Какой диагноз предполагаете? Геморрагический васкулит Schőnlein-Henoch, кожно-абдоминальная форма, почечная (смешанная). 2. Какие дополнительные методы исследования считаете нужным провести? ОАМ(микрогематурия, цилиндры), биохимия крови, коагулограмма. 3. План лечебных и профилактических мероприятий. Преднизолон 1 мг/кг/сут в течение 2 недель. Индометацин или вольтарен. Гепарин 300 ЕД/кг/сут через 6 часов. 4. Содержание иммуноглобулинов какого класса повышено при данном заболевании? Каково понимание патогенеза болезни? Инфекция – IgA откладывается в МЦР- активирует компонент комплемента С3 –образуется мембраноатакующий комплекс С5-С9-разрушение эндотелия- фактор Хагемана- фибриноидные депозиты-ДВС. 5. Назовите калибр поражения сосудов при этом заболевании? В первую очередь капилляры, также поражаются артериолы и венулы.
Задача №25 Больной 33 лет поступил с жалобами на одышку при ходьбе и приступы удушья по ночам, повышение температуры тела, потливость. В 19 летнем возрасте впервые диагностирован порок сердца. В последующие годы отмечались повторные атаки ревматической лихорадки. Последние 5 лет - отеки на голенях, одышка при небольшой физической нагрузке, ухудшение состояния наступило в последний год, когда стали появляться ознобы, повышение температуры тела. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, цианоз губ, кровоизлияния на коже предплечий и голеней, отеки голеней, выраженная пульсация шейных сосудов. Сердце увеличено влево и вправо. При пальпации верхушечный толчок усилен, определяется диастолическое дрожание. На верхушке: I тон сохранен, систолический шум, занимающий всю систолу и проводящийся в подмышечную область, диастолический раскатистый шум. Над аортой: ослабление II тона и мягкий дующий диастолический шум, проводящийся к основанию грудины. АД 140/15 мм рт. ст. Пульс скорый, большой 96 уд/мин. На бедренной артерии выслушивается двойной шум Виноградова-Дюрозье. Анализ крови: Нв - 80 г/л, лейкоциты - 12,0х10 в 9/л, СОЭ -57 мм/час. Формоловая проба положительная. Анализ мочи: уд.вес 1025, белок 1,65 г/л, эритр. - 30-40 в п/зр., цилиндры гиалиновые 5-7 в п/зр. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Ревматическая болезнь сердца, комбинированный митрально-аортальный порок. Недостаточность аортального клапана, митрального тоже и стеноз. НК II В. 2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Рентген, УЗИ сердца, брюшной полости (печень, селезенка). 3. Проведите дифференциальную диагностику. Пороки сердца. 4. Составьте план лечения. Клафоран. 5. Показания к хирургическому лечению.
Задача 26 Больной 54 года, зубной техник. Жалобы на сильные нестерпимые боли в плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, в правом коленном суставе, повышение температуры тела до 37,5 ºС, познабливание. Болен в течение 3 лет. Заболевание началось остро с сильных болей и припухлости плюсне-фалангового сустава I пальца правой стопы после употребления на кануне алкоголя и жирной пищи. Боли и припухлость сустава прошли самостоятельно в течение 5 дней. Подобные приступы суставных болей с припухлостью сустава повторялись еще трижды, проходили в течение недели на фоне приема диклофенака. Последнее ухудшение 2 дня назад, когда после избыточной физической нагрузки ночью внезапно появились боли, припухлость и гиперемия кожи над вышеуказанными суставами, лихорадка до 37,5 ºС. Объективно: при осмотре припухлость, болезненность и ограничение подвижности в правых I плюсне-фаланговом и коленном суставах. По органам без особенностей. В анализе крови: лейкоциты 11,2 х 10 3/л, СОЭ – 24 мм/час.
Задания: 1. Предварительный диагноз? Хр. подагрический артрит: олигоартрит. Активность II, ФНС I. 2. Этиология и патогенез болезни. Наследственное нарушение обмена пуринов. 3. План обследования. ОАМ (лейкоцитоз), фибриноген, сиаловые кислоты, серомукоид, СРБ. Содержание мочевой кислоты в крови. Рентген (круглые штампованные дефекты эпифизов костей, кистовидные дефекты, разрушающие кортикальный слой) 4. Лечебная тактика во время приступа и в межприступный период. Приступ-индометацин 75 мг, затем через 2-3 часа повторить по 50 мг до улучшения.колхицин 0,5 мг через час, не более суток. Вне приступа аллопуринол 300 мг 1р/день. 5. Рекомендуемая диета. Меньше мяса, рыбы, жиров, соли. Исключить печень, почки, бобовые, шринат, салат, щавель. 6. Какие факторы могут провоцировать приступ? Мужской пол, жирная еда, длительная ходьба.
Задача №27 Больной 50 лет. Жалобы на слабость, утомляемость, отвращение к пище, тяжесть в животе после еды, чувство жжения в языке, слабость в ногах. Анамнез: около 10 лет беспокоят боли в подложечной области после еды, тяжесть, отрыжка воздухом, поносы после обильной еды, жирной пищи. Обследовался амбулаторно, лечился по поводу хронического гастрита с пониженной секреторной функцией желудка. Ухудшение состояния около 3-х месяцев: нарастает слабость, появилась одышка при ходьбе, сердцебиение. Объективно: состояние средней тяжести. Резкая бледность кожных покровов с желтушным оттенком. Склеры желтушны. Лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на всех точках. АД 110/60 мм рт.ст. Пульс до 90 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: Нв – 54 г/л, эр.-2,2.10.12/л, цв. показ. – 1,2. Лейкоциты – 2,4.10.9/л, э-1, п-3, с-39, л-51, м-6. СОЭ-18 мм/час. Тромбоциты – 150.10.9/л. Ретикулоциты – 5 о/оо. Макроцитоз, базофильная зернистость эритроцитов. Гиперсегментоз нейтрофилов. Задания: 1. Поставьте предварительный диагноз. B12-дефицитная анемия на фоне атрофического гастрита. 2. Составьте план обследования больного. Стернальная пункция: раздражение красного ростка: соотношение лейко/эритро становится 1:3 при норме 3:1 или 4:1. Появление мегалобластов. Нарушение созревания мегакариоцитов, нарушение отшнуровки тромбоцитов. ФГДС- атрофический гастрит. Зондирование- пониженная кислотность. 3. Назовите этиологию, патогенез заболевания. Ясно 4. Проведите дифференциальный диагноз. Острый эритромиелоз ди Гульельмо- будет повышение температуры. В костном мозге –гиперплазия и красного ростка, и гранулоцитарного. Будет тромбоцитопенический геморрагический синдром. Рак желудка, железодефицитная анемия. 5. Назначьте лечение. Цианокобаламин 500 мкг в/м 1 раз в день 4–6 недель(на 3-4 день начнется рост ретикулоцитов). Затем 1 раз в неделю 2 мес, потом постоянно- 2 раза в месяц.
Задача №28 Больная 28 лет. Жалобы на слабость, головную боль, боли в ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле. Анамнез: анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась не регулярно фенюльсом по 1 таблетке 3 раза в день, курсами по 2-3 недели с временным эффектом. Роды в 23 и 27 лет. Менструации с 14 лет, обильные, по 4-5 дней через 21 день. Объективно: состояние больной удовлетворительное. Питание повышено. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Ногти тонкие, уплотнены, концы ногтей расслоены. Лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. В легких – дыхание везикулярное. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Анализ крови: Нв – 42 г/л, эритроциты – 3,02.10.12/л, цв. показ.-0,6, лейкоциты 4,2.10.9/л, э-1, п-3, с-57, л-28, м-9. СОЭ-20 мм/час. Железо сыворотки 9,6 ммоль/л. Средний диаметр эритроцитов – 6,5 мк. ФГС – без патологии. Ирригоскопия – патологии нет. Осмотр гинеколога – здорова. REM Нижняя граница нормы железа, в разных методиках исследования -от 9 до 11,5. Задания: 1. Поставьте предварительный диагноз. Постгеморрагическая ЖДА. 2. Назначьте план обследования. Б/х-снижение ферритина. Снижение насыщенности трансферрина железом. Увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки крови. ЭКГ-признаки миокардиодистрофии: снижение зубца Т. Реакция Грегерсена. Исследование ЖКТ на предмет кровотечения. 3. Проведите дифференциальный диагноз. Другие анемии, в т.ч. тиреопривная (при гипотиреозе, т.к. эти гормоны стимулируют эритропоэз), В12-дефицитная. 4. Составьте план лечения. Ферроплекс 3 др 3 р/д(с аскорб к-той)за час до еды 2 месяца- до нормализации гемоглобина(клиника нормализуется раньше) 5. Каков прогноз.
Задача №29 Больной 52 лет. Жалобы на слабость, боли в поясничном отделе позвоночника, периодические носовые кровотечения. Болен около 8 месяцев. Постепенно нарастала слабость, беспокоили боли в поясничном отделе позвоночника. Лечился у невропатолога по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом, но без эффекта. Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. В легких перкуторно - легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пальпация поясничного отдела позвоночника (L 2 и L 3 – резкая болезненность). Отеков нет. Анализ крови: Нв – 108 г/л, эритроциты – 2,78.10.12/л, лейкоциты 4,7.10.9/л, э-2, п-5, с-73, л-15, м-5. СОЭ – 60 мм/час. Анализ мочи: уд.вес – 1013, белок – 0,66 г/л, лейкоциты 1-2 в п/зр., эр. – 3-4 в п/зр. Белок Бенс-Джонса – отр. Задания: 1. Поставьте предварительный диагноз. Миеломная болезнь. 2. Назначьте дополнительное обследование. Рентген позвоночника, черепа (определить стадию), белки крови, КМ пункция (плазмоциты) 3. Проведите дифференциальный диагноз. Остеохондроз. 4. Составьте план лечения. 5. Прогноз. Задача №30 Больной 20 лет. Жалобы на резкую слабость, одышку при ходьбе, ноющие боли в суставах, боль в горле при глотании, носовые кровотечения, повышение температуры до 38ºС. Анамнез: болен 2 месяца. Лечился у оториноларинголога по поводу лакунарной ангины, обследовался у ревматолога с подозрением на ревматизм. Объективно: состояние средней тяжести. Питание понижено. Кожные покровы бледные. Единичные кровоизлияния мелкоточечные на туловище, на слизистой щек, языке. Кровоизлияния «гематомного» типа в местах инъекций и наложения жгута. Лимфоузлы мелкие, плотные, подвижные, подчелюстные, шейные от 0,5 до 1 см в диаметре. В легких изменений не выявлено. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на всех точках. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезнен. Печень не пальпируется. Селезенка пальпируется у края реберной дуги, край мягкий. Анализ крови: Нв – 54 г/л, эр.2,7.10.12/л, лейкоциты – 3,8.10.9/л, ю-4, п-4, с-40,л-20, м-4, бласты –28%. Тромбоциты 49.10.9/л, СОЭ – 40 мм/час.
Задания: 1. Поставьте диагноз. О. миелобластный лейкоз. 2. План обследования больного. КМ пункция, миелопероксидаза крови и костного мозга. 3. Проведите дифференциальный диагноз. С хр. и др. лейкозами. 4. Тактика ведения больного. Цитостатики по схеме + переливание крови. Если миело-, тогда 7+3. 5. Прогноз. Неблагоприятный.
Задача №31 Больной 62 лет, жалобы на слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,5 ºС, увеличение шейных лимфоузлов, одышка в покое. Болен около года, состояние прогрессивно ухудшается. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы несколько бледны. Пальпируются мягкой консистенции шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером до 2-5 см, безболезненные, не спаяны. В легких справа с VI ребра по лопаточной линии определяется тупость, дыхание ослаблено. Число дыханий 24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: левая - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, короткий систолический шум на верхушке, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край средней плотности, безболезненна. Селезенка на 3 см выступает из-под края реберной дуги, средней плотности, безболезненна. Анализ крови: Нв – 96г/л, эритроциты – 3,8.10.12/л, лейкоциты – 38.10.9/л, э-2, п-2, с-4, я-90, м-2, СОЭ – 38 мм/час. Тромбоциты – 150.10.9/л. Задания: 1. Поставьте предварительный диагноз. Хр. лимфолейкоз 2. Составьте план обследования. 3. Назовите этиологию и патогенез. 4. Назначьте лечение. 5. Прогноз.
Задача №32 Больной 64 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной, слабость. Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 16 лет, ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения – 5 лет. Ухудшение самочувствия связывают с физическим напряжением. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, заторможен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая - в V межреберье, по левой срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – в III межреберье по левой парастернальной линии. Пульс нитевидный. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС – 92 в 1 минуту. АД - 80/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. На ЭКГ: ритм синусовый, патологический зубец Q в I, II стандартных отведениях, aVL, снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V1-V4. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. ИБС: Трансмуральный переднеперегородочный, передневерхушечный инфаркт миокарда, кардиогенный шок. О. период. Сопутств: ГБ. 2. Какова вероятная причина ухудшения состояния? 3. Составьте программу обследования для уточнения диагноза. 4. Проведите неотложную терапию. Морфин, нитраты, аспирин, гепарин. 5. Определите тактику ведения больного?
Задача №33 Больной 47 лет поступил в палату интенсивной терапии с жалобами на сжимающие боли в нижней/3 грудины, длительностью более 1,5 часов, приступы потери сознания. Из анамнеза: ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения страдает 2 года, ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, когда приступы сжимающих болей за грудиной усилились, стали беспокоить при подъеме на 2-ой этаж, принимал нитросорбид по 0,02 2 раза в день. Утром возникли сжимающие боли в нижней/3 грудины, сопровождающиеся приступами потери сознания, нитроглицерин принимал неоднократно, без эффекта, врачом «скорой помощи» доставлен в клинику. Объективно: состояние тяжелое, приступы потери сознания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая - в V межреберье, на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, «пушечный» тон Стражеско. ЧСС – 40 в 1 мин. АД - 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень определяется по краю реберной дуги. На ЭКГ: частота сердечных сокращений 40 в 1 минуту. Комплекс QS во II, III стандартных отведениях, aVF. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. ИБС: трансмуральный нижнедиафрагмальный ИМ с полной АВ-блокадой. 2. Какова вероятная причина ухудшения состояния? 3. Составьте программу обследования больного. 4. Неотложная терапия? Обезб.+ нитраты. 5. Тактика ведения больного. 6. Прогноз.
Задача №34 Больной 26 лет поступил в клинику с жалобами на колющие боли в сердце, одышку, слабость. Из анамнеза: частые ОРВИ, перенес дифтерию 3 недели назад. Объективно: состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: левая - в V межреберье, по левой срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца ослаблены, ритм галопа. ЧСС – 120 в 1 мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. На ЭКГ: ритм синусовый, амплитуда желудочковых комплексов снижена во всех отведениях, зубец Т в I, II, aVL, V1-V3 - отрицательный. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Постдифтеритический миокардит. 2. Какова вероятная причина ухудшения состояния? 3. Составьте программу обследования больного. ОАК, СРБ, серомукоид, СОЭ. 4. Проведите дифференциальный диагноз. Дилатационная кардиомиопатия. 5. Тактика ведения больного. 6. Прогноз.
Задача №35 Больная 49 лет поступила в клинику с жалобами на колющие, сжимающие боли в области сердца, перебои в работе сердца, одышку. Из анамнеза: известно, что 3 года назад перенесла грипп, миокардит, в течение года отмечает перебои в работе сердца, одышка – последние 2 недели, обратилась к участковому врачу. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая – в V межреберье, на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС – 96 в 1 мин. АД - 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет. На ЭКГ: ритм неправильный, зубец P не определяется. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Постмиокардитический кардиосклероз 2. Назовите осложнения. Нарушение ритма, мерцательная тахисистолия, НК IIa. 3. Составьте программу обследования. УЗИ 4. Перечислите заболевания, с какими необходимо провести дифференциальный диагноз. ИМ, дилатационная кардиомиопатия. 5. Тактика ведения больной. Дигоксин, b-блокаторы, ИАПФ. 6. Прогноз.
Задача №36 Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на тяжесть в грудной клетке, одышку. Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 25 лет, стенокардией напряжения – 10 лет. Одышка при физической нагрузке беспокоит в течение 3-х лет. За последние два месяца появились тяжесть в грудной клетке, одышка при небольшой физической нагрузке. Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ, акроцианоз, одышка смешанного характера. Частота дыхательных движений 26 в 1 мин. В легких дыхание ослаблено, множество сухих хрипов, в нижних отделах - незначительное количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Границы относительной тупости сердца расширены во все стороны. Тоны сердца глухие, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС– 104 в 1 мин. АД – 140/95 мм рт. ст. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. ИБС: стенокардия напряжения 3 фк. ГБ 3 ст, 1 ст, ХСН II Б. Сердечная астма. 2. Составьте программу обследования. 3. Перечислите заболевания, с какими необходимо провести дифференциальный диагноз. ИМ, кардиомиопатия. 4. Неотложная терапия. Фуросемид в/в, дигоксин в/в, b-блокаторы до 200мг, кислород. 5. Тактика ведения больного.
Задача №37 Больная 55 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, боль в области сердца, тошноту и рвоту. Больна около 10 лет, когда впервые при проф. осмотре было выявлено повышенное артериальное давление. Периодически отмечала головные боли, принимала резерпин, дибазол, адельфан. Трижды лечилась в стационаре. Последние 2 года АД оставалось постоянно высоким 190/115 мм рт. ст., периодически повышалось до 250/140 мм рт. ст. Накануне, после неприятностей на работе, появились резкая головная боль, головокружение, боль в области сердца, тошнота, однократная рвота. Несмотря на прием гипотензивных препаратов, состояние не улучшалось, машиной “скорой помощи” доставлена в стационар. Объективно: состояние средней тяжести. При осмотре лицо одутловатое, бледное. Веки набухшие. Сознание ясное. Патологических рефлексов нет. Снижение болевой и тактильной чувствительности в области лица, онемение губ и языка. Мышечная слабость в левой руке. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево от срединно-ключичной линии на 2 см. Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона над аортой. АД 270/150 мм рт. ст. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка. Задания: 1. Сформулируйте клинический диагноз. ГБ 2,3. Гипертонический криз. О. гипертоническая энцефалопатия. 2. Составьте план обследования больной. ТМ гол. мозга, УЗИ сердца, невропатолог, гл. дно. 3. Перечислите возможные осложнения. Инсульт. 4. Назначьте необходимое лечение. Фуросемид, b-блокаторы в/в, магнезия в/в 20мл. 5. Перечислите группы препаратов, применяемых для оказания помощи больным с подобным диагнозом. 6. Расскажите методику измерения АД.
Задача №38 Больная 82 лет, внезапно потеряла сознание, родственники вызвали скорую помощь. В анамнезе неоднократно отмечались жалобы на общую слабость, головокружение и кратковременные потери сознания. По данным амбулаторной карты у пациентки периодически возникали пароксизмы фибрилляции предсердий, а также отмечались эпизоды брадикардии. Периодически принимала дигоксин, верапамил. При приступах сердцебиения вызывала скорую помощь. Объективно: во время осмотра больная в сознании, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 50 в 1 минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Привычное АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был утром, цвет кала не изменен. Очаговой неврологической симптоматики нет. ЭКГ: синусовая брадикардия. Задания: 1. Сформулируйте диагноз Синдром слабости синусового узла (тахибрадиформа) 2. Перечислите необходимые методы диагностики и показания к ним. ЧПЭС, холтеровское мониторирование. 3. С какими состояниями и заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику на догоспитальном этапе. Полная АВ-блокада, ИМ. 4. Определитесь с тактикой ведения больного 5. Прогноз.
Задача №39 Больная 68 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, беспокоящие около 3 дней. За медицинской помощью не обращалась. В анамнезе около 15 лет страдает ИБС: стенокардией напряжения, гипертонической болезнью. Привычное АД – 170/100 мм рт. ст.. Периодически принимает эринит, рибоксин, верапамил. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС-96, пульс – 82, АД – 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей. На ЭКГ – регистрируются волны f, расстояние между зубцами RR разное. ЭХОКГ: Ао - 3,4 см, ЛП - 4,5 см, КДР - 5,7 см, КСР - 3,3 см, ФВ - 56%. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. ИБС: стенокардия напряжения. ГБ 2,2. МА. 2. Составьте план обследования. 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику. ИМ 4. Необходима ли неотложная терапия? 5. Назовите группы препаратов для плановой терапии.
Задача №40 Больной 67 лет, находившийся в терапевтическом отделении по поводу ишемической болезнью сердца: прогрессирующей стенокардии напряжения, внезапно потерял сознание. Из анамнеза: более 20 лет страдает ишемической болезнью сердца, последние 7 лет на ЭКГ отмечается удлинение интервала PQ до 0,24. Постоянно принимает метопролол, эналаприл, аспирин. Ухудшение самочувствия около 2 недель, когда начал отмечать усиление болей за грудиной, снижение эффективности нитратов. На ЭКГ – отмечалось периодическое выпадение комплексов QRS, в связи с чем был отменен метопролол. На момент осмотра: больной в сознании, жалуется на резкую слабость, головокружение. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ЧСС – 36 в 1 мин., АД – 80/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ – атриовентрикулярная диссоциация, ЧСС – 38 в 1 мин., комплекс QRS уширен. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, АВ-блокада по типу Мобитц I (м.б. нарушение в/желудочковой проводимости). О. аритмогенный шок. 2. Перечислите необходимые методы диагностики. УЗИ сердца. 3. С какими состояниями и заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику. ИМ. 4. Какие методы лечения необходимы? Отменить метопролол, изадрин, ЭКстимуляция. 5. Прогноз.
Задача №41 Больная 72 лет вызвала врача «скорой помощи» в связи с развившемся приступом одышки, сопровождающимся болями за грудиной и в левой половине грудной клетки, иррадиирующими в левую руку. Самостоятельно приняла эринит. В анамнезе: более 20 лет страдает ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения, гипертонической болезнью (привычное АД – 140/90 мм рт. ст.). Два года назад перенесла острый передний распространенный крупноочаговый инфаркт миокарда. Постоянно принимает нитросорбид, аспирин, дигоксин, предуктал. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Больная занимает вынужденное сидячее положение. В легких дыхание жесткое, везикулярное, множественные сухие хрипы по всем легочным полям, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. ЧДД – 42 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 92 в 1 мин., АД 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ЭКГ - синусовая тахикардия, форма QRST без динамики. Задания: 1. Сформулируйте диагноз. ИБС: ПИКС, НК IIa. Сердечная астма, отек легких. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику. ИМ 3. Перечислите причины, приводящие к подобному состоянию. Снижение фракции выброса. 4. Определитесь с тактикой ведения больной. ЭКГ в динамике 5. Прогноз.
Задача №42.
Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, одышку. Из анамнеза: 15 лет страдает ишемической болезнью сердца, ухудшение самочувствия отметил около 40 минут назад, когда появились сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, одышка. Врачом «скорой помощи» доставлен в клинику. Объективно: состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая – в V межреберье, на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС - 160 в 1 мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см. ниже края реберной дуги. На ЭКГ: комплекс QS в I, II стандартных отведениях, aVL, V1-V6. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз О. трансмуральный ИМ боковой и передневерхушечной области, осложненный желудочковой пароксизмальной тахикардией. 2. Какова вероятная причина и патогенез неотложного состояния?. 3. Составьте программу обследования больного 4. Неотложная терапия. 5. Тактика ведения больного.
Задача №43. Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной, приступы сердцебиения, одышку, отеки голеней. Из анамнеза: известно, что в течение 12 лет – тяжелый физический труд, частые респираторные заболевания. Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Частота дыхательных движений 22 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца увеличены во все стороны. Тоны ослаблены, ритм галопа. ЧСС - 124 в 1 мин. АД - 110/70 мм рт. ст. Печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней. ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия. ЭхоКГ: АО 4,2 см, ЛП – 4,5 см, КДР – 5,8 см, КСР – 4,3 см, ФВ – 56%. Задание: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. ИБС 4. СН 3 сердечная астма. Какой-то порок сердца. 2. Составьте программу обследования. 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Тактика ведения больного. 5. Прогноз.
Задача №44 У больной 25 лет после очередной ангины, спустя 3 недели появились отеки на лице, головные боли, слабость. Отеки прогрессировали, отмечалось усиление головных болей, появилось головокружение, шум в ушах, прогрессивно снижалась острота зрения. На 7 день количество мочи уменьшилось, появились диплопия, чувство тяжести в подреберьях, рвота. Больная потеряла сознание, внезапно возникли тонические, а затем клонические судороги. С подозрением на опухоль головного мозга и эпилепсию больная доставлена в нейрохирургическое отделение. Зарегистрированы высокие цифры АД – 240/140 мм рт. ст. Через 20 мин больная пришла в сознание, но оставалось заторможенной, речь была затруднена. Осмотрев больную и проведя ряд дополнительных исследований, нейрохирург отверг вышеупомянутый диагноз и рекомендовал госпитализировать больную в другое отделение. Задания: 1. Что не учел врач «Скорой помощи» при постановке диагноза? 2. Что дало основание врачу-нейрохирургу отвергнуть данный диагноз? 3. Каков предположительный диагноз? О. гломерулонефрит. Смешанная форма, осложненная почечной комой. 4. Какие дополнительные исследования должны подтвердить диагноз? 5. Ваши экстренные мероприятия? 6. Назначьте лечение.
Задача №45 Больной 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Поступил в клинику для обследования в связи с выявленным на проф. осмотре повышением артериального давления. В анамнезе: частые обострения хронического тонзиллита. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД 170/110 мм рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Язык чистый, влажный; живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Общий анализ крови: эритроциты 4,2 х 1012; Нв – 120 г/л, цв. показ. – 0,95; лейкоциты – 6,0 х 109, э-1, п-4, с-64, л-26, м-5, СОЭ-10 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 100,0; реакция – кислая, цвет – светло-желтый; плотность – 1012, белок – 0,8 г/л, эпителиальные клетки – 2-3 в п/зрения, лейкоциты – 5-6 в п/зрения, эритроциты – 8-10 в п/зрения. Консультация окулиста: ретинопатия. Креатин крови – 283 мкмоль/л, мочевина – 11,4 мкмоль/л. Задания: 1. Выделите ведущие синдромы. 2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. 3. Сформулируйте предварительный диагноз. ХГН, гипертонический вариант. Начальная стадия ХПН. 4. Составьте план обследования. 5. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных обследований. 6. Составьте план лечения.
Задача № 46 Больной 49 лет, инженер. Жалобы на отеки лица, нижних конечностей, слабость, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке, головокружение, жажду, периодические поносы. Выяснено, что около 3-х месяцев назад стал отмечать отечность лица по утрам, затем появилась слабость, снижение работоспособности. За последние 3 недели после перенесенного ОРВИ, появились отеки голеней, стоп, жажда, головокружение, одышка при физической нагрузке. Десять лет назад – открытый перелом бедра слева, неоднократно госпитализировался в хирургический стационар по поводу посттравматического остеомиелита, перенес три операции на левом бедре. Объективно: общее состояние средней тяжести, адинамичен, кожные покровы сухие, бледные, холодные на ощупь. Рыхлые отеки нижних конечностей, пастозность лица. Левая нога на 3 см короче правой, в средней трети бедра – послеоперационные рубцы. Отмечается притупление легочного звука в задне-нижних отделах легких с уровня VII ребра с обеих сторон. Дыхание везикулярное, в области притупления – ослабленное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 110/65 мм рт. ст., пульс – 82 уд. в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный, несколько увеличен в размерах. Определяется притупление в отлогих местах с обеих сторон от срединной линии. Общий анализ крови: эритроциты - 3,4 х 1012; Нв – 100 г/л, цв. показ. – 0,95; лейкоциты – 5,0 х 109, э-1, п-4, с-61, л-29, м-5, СОЭ-60 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 100,0; цвет – светло-желтый, реакция – кислая; плотность – 1020, сахар – нет, белок – 5,3 г/л, эпителиальные клетки – 2-3 в п/зрения, эритроциты – 0, гиалиновые цилиндры 3-4 в п/зрения. Креатин крови – 88 мкмоль/л (N 40-150), мочевина – 6,8 (3-7) мкмоль/л. Задания: 1. Выделите ведущие синдромы. 2. Укажите дифференциально-диагностический ряд заболеваний с учетом ведущих синдромов. 3. Сформулируйте предварительный диагноз. Острый гломерулонефрит, нефротическая форма. Амилоидоз почек, кишечника, нефротический синдром. Гидроторакс, асцит, анемия1. 4. Составьте план обследования. Антистрептококковые антитела. 5. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение и другие методы. Постельный режим, исключить или ограничить соль, ограничить воду, белок. Диета 7а. Противострептококковое лечение. И: см.след.задачу.
Задача № 47 Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 681 | Нарушение авторских прав |