АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задача 1. Больная 42 лет, преподаватель

Больная 42 лет, преподаватель. Жалобы на периодические боли в боковых отделах живота и в левом подреберье, преимущественно после еды, особенно при переедании. Боли облегчаются после стула. Ночью их не бывает. Беспокоят также метеоризм во второй половине дня, наклонность к запорам (стул 1 раз в 3 дня, нередко фрагментированный??овечий?, сопровождается ощущением неполного опорожнения кишечника).

Больна около 10 месяцев. Лечилась самостоятельно: щадящая диета, растительные слабительные (кафиол и др.), мезимОфорте, при болях? но-шпа, баралгин,? без особого эффекта.

Аппетит сохранен, за время болезни не похудела. Обеспокоена своим заболеванием, поскольку ее отец умер 10 лет назад от рака сигмовидной кишки. Имеются проявления депрессии.

В последние 3-4 года отмечает также периодическое повышение цифр АД? до 150-160 и 90-95 мм рт. ст., что сопровождается головными болями. Ставился диагноз гипертонической болезни I ст. Периодически принимает папазол, нифедипин.

При осмотре? состояние удовлетворительное. Тревожна. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД = 165/95 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы нет. Язык влажный, умеренно обложен у корня. При осмотре живота? небольшое вздутие в левом верхнем квадранте, там же умеренная болезненность при пальпации. Слегка болезненна пальпация по ходу восходящей кишки. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы ослаблены, сосудистые шумы при аускультации живота не выслушиваются.

Диагноз: синдром раздраженной кишки, ГБ I.

Лечение: диета, коррекция дисбактериоза, Высока эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - они ведут к снижению болей в животе и диареи, симптоматическая – лоперамид.

Задача 52

Мужчина 35 лет, музыкант. Жалуется на изжогу, преимущественно через час после еды, особенно? когда ложится отдохнуть после обеда. Отмечает жжение за грудиной в ночное время, изредка? приступообразный кашель по ночам. Появились болевые ощущения за грудиной при глотании, иногда иррадиирующие в левую руку; с физической нагрузкой их не связывает. Прием но-шпы в этих случаях не помогал, 2 или 3 раза пробовал нитроглицерин: боли прекращались через 3-4 минуты.Помимо изжоги и вышеописанных ощущений за грудиной, нередко параллельно с ними, примерно через час после еды (особенно обильной, жирной или жаренной пищи) появляются тяжесть в эпигастрии, поташнивание, отрыжка, металлический вкус во рту. Стул в норме.

Болен несколько месяцев, связывает заболевание с нерегулярным питанием в период длительных гастролей с частыми переездами.

Курит 15 лет, иногда злоупотребляет алкоголем.

При объективном исследовании: Состояние удовлетворительное. Астеник, пониженного питания. Пульс 80 в минуту, 2-3 экстрасистолы за минуту. АД = 115/70 мм рт. ст.Сердце перкуторно не расширено, патологических пульсаций нет, на верхушке? раздвоение I тона и поздний короткий систолический шум. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот не вздут, мягкий, при пальпации? умеренная болезненность в эпигастрии. Печень не увеличена.

Сделана ФГДС. В нижней трети пищевода слизистая отечна, гиперемирована, имеются единичные мелкие эрозии. Кардиальный жом не смыкается. В антральном отделе желудка складки слизистой несколько отечны, гиперемированы; видны несколько небольших эрозий. Отмечается заброс желчи в желудок. Со стороны 12-перстной кишки? без патологических изменений.

На ЭКГ зафиксированы 4 монотонные желудочковые экстрасистолы, других патологических изменений не выявлено.

Диагноз: ГЭРБ в сочетании с антральным гастритом (В или С). Экстрасистолия.

Лечение: париет 20 мг/д вечером, маалокс после еды, мотилиум 3 р/д в теч длит времени.

Задача 53

Женщина 27 лет, домашняя хозяйка, жительница Санкт-Петербурга. В анамнезе? хронический тонзиллит, аллергический риноконъюнктивит в период весеннего цветения растений (в это время принимает гисманал).

Заболела примерно через 6 месяцев после вторых родов (беременность и роды протекали благополучно). Появились? субфебрильная температура, боли в коленных и голеностопных суставах с небольшим их опуханием, без покраснения. На голенях тогда же появились болезненные одиночные подкожные узлы синюшно-красного цвета, выступающие над поверхностью кожи.Посоветовалась со знакомым врачом, принимала метиндол, гисманал,? после чего боли в суставах уменьшились, температура нормализовалась, на голенях? на месте узловатых образований? осталась лишь пигментация. Однако через 2 недели состояние вновь ухудшилось (связывает ухудшение с употреблением молока, которое раньше переносила хорошо). Температура повысилась до 38,3 - 38,7њ, появился частый жидкий стул (от 2-3 до 5-6 раз в сутки) с тенезмами и значительной примесью алой крови. Диарея сопровождалась спастическими болями в левой половине живота, которые усиливались перед дефекацией и стихали после стула. К врачу не обратилась, соблюдала?строгую диету?, принимала несколько дней неоинтестопан, затем имодиум. Диарея сменилась запором на 4 дня, а затем возобновилась, причем примесь крови к стулу стала более значительной. Обратилась к врачу.

При осмотре? состояние средней тяжести. Температура 37,6њ. Пульс 92 в минуту, ритмичный. АД = 130/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких? без существенных изменений. Живот несколько втянут, болезненность при пальпации в левой подвздошной области, где пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги, мягкая безболезненная. Имеется небольшая припухлость голеностопных суставов.

В анализе крови: гемоглобин - 100 г/л; лейкоциты - 12,6 х 10%: базофилы - 1%, эозинофилы - 5%, палочкоядерные - 18%, сегментоядерные - 66%, лимфоциты - 7%, моноциты - 3%. СОЭ == 34 мм/час.

Диагноз: Неспецифический язвенный колит.

Обследование: Ректороманоскопия и колоноскопия.

Лечение: 1. Диета 4 б с увеличением количества легкоусвояемого белка.

2 Месалазин в свечах по 0,5 3 раза в день, или в виде клизм по 2,0 2 раза в день в течение 2-3 нед, затем перейти на прием 1,0 2 раза.

3 Реаферон по 1 млн. МЕ 3 раза в нед в/м.

4 При недостаточной интенсивности преднизолон по 30-40 мг в день.

Задача 54

Женщина 24 лет заболела остро в конце мая после пикника на природе, где играла в волейбол, купалась. Через 2 дня внезапно появилась лихорадка до 38, 5 њ С, тяжесть в пояснице, несильные боли во многих суставах без внешних их изменений, головная боль,. Слабость. Еще через 2 дня появилась краснота на щеках, груди, на предплечьях. Принимала аспирин, предполагая обычную простуду.Через несколько дней боли в суставах утихли, но лихорадка сохранялась; отметила возникновение одышки, болей в груди при глубоком дыхании. В проведенных в поликлинике анализах крови выявлены лейкопения (2,4 х 103) со сдвигом в формуле до миелоцитов (3%), лифмопения (10%), тромбоцитопения (60 000), гипохромная анемия, СОЭ - 35 мм/час. В анализах мочи - умеренная альбуминурия. На Rg-грамме легких -равномерное незначительное усиление легочного рисунка в нижних отделах легких. Была направлена в стационар с подозрением на вирусную пневмонию.В прошлом перенесла корь, редко болела ОРВИ. В стационаре начато лечение пенициллином, сульфаниламидами, в/в вводились сердечные гликозиды, препараты калия, аскорбиновая кислота. Быстрого улучшения состояния не наступало. Сохранялась постоянная лихорадка(37,8 - 38,5 С). Потеряла в весе 7 кг. Появился кожный зуд и крапивница на открытых частях тела. Сохранялась слабость, быстрая утомляемость, головная боль, бессонница, раздражительность, парестезии.

Назначен преднизолон - 10 мг в сутки. Но и это мало изменило течение болезни:сохранялась лихорадка, несильные боли в суставах, явления дерматита, протеинурия увеличилась. На фоне отмены антибиотиков возник двусторонний умеренный выпот в плевральных полостях, который без лечения быстро исчез.

Введение в терапию делагила и диклофенака быстро улучшило состояние больной, поэтому предусматривавшаяся планом обследования ЭхоКГ и биопсия почки (подозревался?низкодифференцированный коллагеноз?) были отменены.

Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела 38,3 С. Бледная, астеничная. Эритема с шелушением на коже щек, груди, предплечий. Волосы ломкие, редкие. Слегка увеличенные шейные и подмышечные лимфоузлы.На кончиках пальцев -?блошиные укусы?. Суставы обычной формы, подвижны, при ходьбе - болезненность в коленных суставах. Пульс 102 уд/мин, ритмичный, мягковат. АД 100/65 мм.рт.ст. Границы сердца громкие. Систолический шум и ослабленный I тон на верхушке сердца.В легких - жестковатое дыхание, эфемерный шум трения плевры в задне-нижних отделах справа. Живот мягкий, безболезненный. Умеренный метеоризм. Печень - у края реберной дуги. Селезенка перкуторно слегка увеличена. Поколачивание по пояснице умеренно болезненно с обеих сторон.Невролог выявил признаки астеноневротического синдрома.

При лабораторном обследовании обнаруженыRW++,

Ревматоидный Фактор +,

положительная проба Кумбса,

LE клетки (4 на 1000 лейкоцитов), антинуклеарные антитела в умеренном титре и гемотоксилиновые тельца Гросса.

В дальнейшем течение болезни было волнообразное.

Диагноз: СКВ, активность 2-3

Основными препаратами в терапии красной волчанки являются противовоспалительные препараты, кортикостероиды и средства, подавляющие активность иммунной системы. Однако около половины пациентов с системной красной волчанкой не поддаются лечению стандартными методами, им показана терапия стволовыми клетками, плазмоферез.

Задача 55

Больная Ю., 24 лет, не работает. Находится пятые сутки в РО областной больницы в связи с особой тяжестью состояния: постоянная лихорадка до 40њ С в течение 3-х недель, сильнейшая слабость, адинамия, головная боль и боль в мышцах конечностей и туловища, летучие боли в суставах, боли в животе, преимущественно вокруг пупка, удушье, периодически - подёргивания различных групп мышц и двигательное беспокойство.

Больна 2 месяца, считает, что вскоре после прививки против гриппа возникла слабость, быстро похудела на 10 кг при сохранённом аппетите. Случайно обнаружила повышение температуры тела. Незаметно появились боли в мышцах; они постепенно усиливались. Лежала дома без лечения. Присоединились головные боли и приступы удушья, в связи с чем была госпитализирована.

Ранее ничем не болела. Имеет ребёнка 5 лет. Не замужем. Не курит, наркотиков не употребляет.

Объективно: Общее состояние тяжёлое. Выраженная землистая бледность кожи и слизистых. На коже живота - полиморфные геморрагические высыпания. Лимфоузлы не увеличены.

Рост -152 см, вес -42 кг.

Тоны сердца возбуждены. Пульс - 112 уд/мин, ритмичный, напряжённый. АД=200/100 мм рт. ст. В лёгких ослабленное дыхание, вдох удлинён, хрипов нет. Дважды во время приступообразного надсадного кашля отмечено скудное кровохарканье. Живот втянут, активно напрягается при пальпации, болезненный вокруг пупка. Почки прощупать не удается. Поколачивание по пояснице безболезненно. Суставы внешне не изменены, движения в них в полном объёме. Умеренные отёки голеней.

Лабораторные исследования:

В анализах крови: анемия, лейкоциты 14,0 х10 /л, лимфоциты - 9%, эозинофилы -ЗО"0' СОЭ - 40мм/час.

В биохимическом анализе крови: СРБ +++, а г-глобулин-18%, у- глобулин - 38%, Сз?снижен.

Анализ мочи: уд. вес -1019, белок -0,104г/л, эритроциты - 3-5 в п/зр.

Инфекционист данных за инфекционное заболевание не обнаружил.

Лечение антибиотиками, гипотензивньми, мочегонными, антигистаминными средствами и малыми дозами дексаметазона (8мг) неэффективно.

Диагноз; Узелковый периартериит. Терапия 60 мг преднизолона

Задача 56

Больной с., 39 лет, научный работник, обратился впервые к хирургу поликлиники по поводу возникшей боли и припухлости двух межфаланговых суставов правой кисти. Назначены были физиотерапевтические процедуры и через 2 недели все болезненные проявления исчезли. Месяц спустя - более выраженная вспышка болей и припухания нескольких межфаланговых суставов обоих кистей рук и левого коленного сустава. Больной был направлен к ревматологу. Из назначенных ревматологом лекарств согласился принимать только бруфен (и принимал его нерегулярно).

За последующий год возникло поражение почти всех мелких и крупных суставов. При этом интенсивность болей и отёчность пораженных суставов менялсь во времени. Первые пораженные суставы, "отболев", уже больше не беспокоили больного несмотря на медленно протекавшую их деформацию. К концу 20-го года болезни был вынужден согласиться на перевод на инвалидность II группы, т.к. несмотря на яростную борьбу с болезнью (истязал себя гимнастикой, самомассажем), выполнять привычную работу не мог. Особенно тяжело было вставать утром, мешала скованность больных суставов. Периодически лечился в райбольнице - от лечения глюкортикоидными и другими активными препаратами всегда отказывался.

Объективно:

Общее состояние средней тяжести. Передвигается, встаёт со стула с трудом. Выглядит похудевшим (рост - 169см, масса тела -51 кг, ранее весил 70 кг).Кожа бледная, дряблая. Слизистые бледные с цианотичным оттенком. Атрофия мышечного каркаса конечностей. Движения в суставах ограничены, мышечная сила кистей рук резко снижена. Деформация суставов конечностей. Ульнарная девиация кистей. Дефигурация коленных суставов, в них определяется выпот, больше слева. Объём движений в суставах резко ограничен. Подкожный узелок рядом с левым коленным суставом. Умеренное увеличение лимфоузлов на шее, в подмышечных впадинах и в паху. Гипергидроз.

Пульс - 8'8 уд/мин., ритмичный. АД 105/85 мм рт.ст.По другим органам и системам без заметных изменений.

Результаты дополнительных исследований:

Рентгенологически: выраженный остеоартроз, сужение суставных щелей многих суставов, множественные эрозии и узуры суставных поверхностей. Кисты в эпифизах

костей.

Анализ крови: железодефицитная анемия (гемоглобин 50% г/л), лейкоциты -5,0х109СОЭ- 55мм/час.

Ревматоидный фактор (+, -), ранее был (++), СРБ (+), RW(+).

Диагноз: Ревматоидный артрит, суставная форма (по типу полиартрита),

серопозитивный, активность 3 степени, 3 рентгенологическая стадия поражения суставов (по Штайн-Брокеру).

Задача 57

Больная Э, находится в течение 3 недель на лечении в райбольнице по поводу?Хронического пиелонефрита в фазе вялотекущего обострения?. Работает секретарём -машинисткой в Управлениии завода. Не замужем, детей нет. Кроме редких ОРЗ ничем не болела. В последние полгода стала отмечать?непослушность? пальцев рук; не могла уже быстро печатать на машинке, делать мелкую работу. Обратилась в МСЧ завода; после обычного обследования (анализ крови, мочи, рентгенография лёгких) установлен диагноз хронического пиелонефрита. На предложенную госпитализацию согласилась через 5 месяцев. При подробном расспросе выяснилось, что на холоде у неё болят пальцы рук, долго не может согреться. Всю пищу стала запивать чаем, так как она?застревает? где -то внизу грудины. Убеждена, что почки у неё здоровы, и лечат её неправильно.Общее состояние ближе к средней тяжести. Лицо напряженное, малоподвижное; большие желтые зубы не прикрываются истонченными укороченными губами. На коже щёк, носа - телеангиэктазии. Межфаланговые суставы кистей рук деформированы, тугоподвижны. Мышечная сила снижена. Концевые фаланги нескольких пальцев и ногти на них резко укорочены. Изъязвления в области костных выступов.

На рентгенограммах кистей возле суставов запястья - бесформенные кальцинаты; подвывихи 3 фаланг, остеопороз; остеолиз 2 концевых фаланг. При мытье рук водой комнатной температуры возникает резкое побеление пальцев кистей рук, сопровождающееся ломящими болями и парастезиями.

Пульс 72 уд/мин., ритмичный, хорошего наполнения, напряжён. АД - 180/90 мм рт.ст.. Перкуторно сердце увеличено во всех размерах. Тоны сердца приглушены (особенно - I тон), лёгкий систолической шум; единичные экстрасистолы. В лёгких жёсткое дыхание, хрипов нет. Рентгенологически - базальный пневмофиброз. ЖЕЛ -резко снижена. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Рентгенологически -нарушение моторики пищевода в дистальном отделе, рефлюкс-эзофагит. Печень не увеличена. Почки при пальпации кажутся уменьшенными. Хронический запор.

Клин. анализ крови - без особенностей.

Анализ мочи: белок -0,232 г/л, лейкоциты -10-12 в п/зр., гиал.цилиндры - 3-5 в п/зр..

БИОХИ.М. анализ крови: антинуклеарные антитела в высоком титре, LE клетки-4 на ЮООл-тов

Проводившееся лечение пиелонефрита антибиотиками, растительными уросептиками не принесло облегчения. Бруфен также не повлиял на проявления болезни. После консультации дерматолога больная переведена в областную больницу для дальнейшего обследования и лечения. По сведениям из областной больницы через 1,5 года больная умерла от основного заболевания.

Диагноз: Cистемная скледодерми, острое течение.

В лечении склеродермии базовыми средствами являются препараты, уменьшающие фиброзные изменения сосудов - ферментные препараты на основе лидазы или ронидазы, производные гиалуроновой кислоты и другие. Фармакологическое лечение сочетается с физиотерапией и физкультурой для предотвращения тугоподвижности в суставах.

Задача 58

Больной М., 35 лет, инженер по профессии, обратился к врачу с жалобами на боли в правых коленном, голеностопном суставах и мелких суставах правой стопы. Боли носят постоянный характер, интенсивные, усиливаются при движении.Из анамнеза известно, что около трех недель назад лечился у уролога по поводу уретрита. Со слов больного в соскобах из уретры находили хламидии. Однако курс лечения он не завершил в связи с необходимостью отъезда в командировку. В дальнейшем, после приезда из командировки к урологу не обращался, поскольку явления уретрита больного не беспокоили.Три дня назад появились ощущения жжения, рези в глазах, сопровождающиеся чувством присутствия инородного тела со скудным серозным отделяемым. Одновременно с этими явлениями возник описанный выше суставной синдром. Повысилась температура тела до 39 градусов.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Температура тела 38,5 градусов.Конъюнктивы век гиперемированы с небольшим количеством серозного отделяемого.Пульс 92 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, симметричный. Артериальное давление 125 / 70 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Определяется диффузная припухлость правых коленного, голеностопного и межфаланговых суставов правой стопы, резкая гиперемия с синюшным оттенком кожных покровов над суставами. Движения в суставах из-за выраженной болезненности затруднены.На подошвах стоп имеются возвышающиеся красные пятна различной величины с зоной гиперкератоза в центре.

Анализ крови: Лейкоциты 9,2 • 10 9 /л. Э - 1%, п-9%, с-65%, л-20%, м-5%. СОЭ-38мм/ час.

Реакция Ваалера-Розе отрицательная. Антинуклеарный фактор в сыворотке крови не определяется. На рентгенограммах суставов патологии не выявлено.

диагноз: Синдром Рейтера (уретеро-окулосиновиальный синдром).

Лечение: 1. Вольтарен по 150 мг / сут

2. Лечение хламидийного уретрита Рокситромицин 150 мг/сут.

3.Первое - избавление от инфекции, для чего больному назначают антибиотики. Второе - лечение пораженных органов. С этой целью применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин), цитостатики (азатиоприн, метотрексат), глюкокортикоиды (преднизолон). При правильном подходе выздоровление наступает не раньше, чем через четыре-шесть месяцев. Синдром Рейтера нередко имеет длительное течение, плохо поддается лечению. В 50 % случаев отмечаются повторы, а в 25 % - заболевание приобретает хроническое течение, приводя к инвалидности.

Задача 59

Больная 62 лет предъявляет жалобы на боли в обоих коленных суставах, тупого характера, появляющиеся при ходьбе, к вечеру, при спуске по лестнице и иррадиирующие в голень. В покое боли отсутствуют.Время начала заболевания отчетливо указать не может, но отмечает, что около 9 лет назад появился "хруст" в правом коленном суставе, а через какое-то время - в левом. Примерно 4 года спустя стала отмечать неинтенсивные боли в коленных суставах, которые возникали во второй половине дня. По утрам появилась тугоподвижность в коленных суставах. 2 года назад интенсивность болей в суставах увеличилась, а в последнее время стали беспокоить боли при спуске и подъеме по лестнице, при долгом стоянии на ногах. Кроме того, при ходьбе иногда возникают внезапные, резкие, острые боли в одном из коленных суставов, не позволяющие больной передвигаться. После вынужденной остановки и нескольких движений в суставе боли внезапно исчезают, и больная может продолжать ходьбу.

Из анамнеза известно, что еще в школьном возрасте при медицинском осмотре выявили плоскостопие, но у ортопеда больная не лечилась. Работа больной была связана с физической нагрузкой и длительным стоянием на ногах: работала продавцом в овощном магазине.

Объективно. Состояние больной удовлетворительное. Больная повышенного питания - ожирение II ст. Кожные покровы чистые.Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, симметричный. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст.Данные объективного исследования в пределах возрастной нормы, патологических изменений не выявлено.

Коленные суставы несколько деформированы. Определяется небольшая припухлость в области правого и левого коленных суставов с незначительной болезненностью и умеренным повышением кожной температуры над указанными суставами, гиперемия кожи отсутствует. Симптом баллотирования надколенника отрицательный. Сгибание в коленных суставах ограничено. Выявляется гипотрофия регионарных мышц, в том числе и бедра.

Изменений со стороны других суставов не определяется.

Клинический анализ крови: Лейкоциты 6-10 /л. Эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты -27%, моноциты - 5%. СОЭ 12 мм / час.

На рентгенограмме коленных суставов в прямой и боковой проекциях выявляется, сужение межсуставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей, в основном с внутренней стороны бедренной и большеберцовой костей, в области задней части мыщелка бедра.

Диагноз: Остеоартроз (бедренно-большеберцовый) правого и левого коленных суставов, 3стадия. Вторичный реактивный синовиит.

Задача 60

Больная Е., 38 лет, медицинская сестра, с наследственностью отягощенной по бронхиальной астме.В детстве страдала непереносимостью коровьего молока, которая проявлялась болями в животе, диареей, крапивницей, приступообразным кашлем. С 6-летнего возраста молоко не употребляет. Через 3 года после работы в противотуберкулезном санатории, где ежедневно делала инъекции стрептомицина больным, стала отмечать появление зудящей сыпи на коже кистей рук и лица, отек и зуд век. Больная обратилась к дерматологу, который поставил диагноз аллергического дерматита, назначил супрастин в таблетках, смазывание кожи в местах поражения гормональной (мометазоновой) мазью и рекомендовал прекратить работу с антибиотиками. Во время отпуска все кожные высыпания у больной исчезли, а на работе появлялись снова. Через 1,5 года после возникновения аллергического дерматита больная ушла с работы по семейным обстоятельствам и до момента настоящего ухудшения состояния в течение 5 лет считала себя совершенно здоровой. Данные аллергологического обследования, проведенного 3 года назад: скарификационные тесты с различными неинфекционными аллергенами (пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными) отрицательные. Скарификационный тест со 100 ЕД стрептомицина в 1 мл физиологического раствора резко положителен (+++), через 5 минут со 100 ЕД пенициллина в 1 мл физиологического раствора? отрицательный, с 0,25% раствором новокаина? отрицательный.

В течение последних 10 дней, со слов родственников, больная жаловалась на сильные головные боли, затруднение носового дыхания и обильные выделения из носа гнойного характера, больше справа. Была консультирована оториноларингологом, который поставил диагноз острого гнойного гайморита и назначил больной внутримышечные инъекции стрептомицина по 500 000 ЕД 2 раза в день. Через 5 минут после первой же инъекции стрептомицина у больной внезапно развилось состояние внутреннего дискомфорта, слабость, ощущение покалывания, зуда кожи, глаз, носа,?все тело словно обожгло крапивой?. жаловалась, что?все горит, кружится голова, шумит в ушах, сдавило грудную клетку, не хватает воздуха?. Затем появились схваткообразные боли в животе позывы на рвоту, сердцебиение.

Объективно: возбуждена, двигательное беспокойство, невнятно и путано отвечает на вопросы. Ответы прерываются резким сухим приступообразным кашлем. Через 2 минуты контакт прекратился, больная потеряла сознание.?Пылающая гиперемия? лица сменилась выраженной бледностью. Холодный липкий пот. Мраморность кожных покровов. Отек век. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Ригидность и подергивание отдельных мышц, затем клонические судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала. Пульс? 120 ударов в минуту, нитевидный. АД = 40/0 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. В легких перкуторно? коробочный звук, при аускультации? вначале, на фоне жесткого дыхания с резко удлиненным выдохом, определялись крупнопузырчатые хрипы, затем дыхательные шумы исчезли. Язык влажный, у корня обложен беловатым налетом, язычок отечен. Живот напряжен, симптом раздражения брюшины положительный.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 16 х 109: эозинофилы -1%, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные - 57%, лимфоциты - 23%, моноциты - 10%, СОЭ-15 мм/час.

Диагноз: Анафилактический шок в ответ на введение стрептомицина, генерализованная форма, средней-тяжелой степени тяжести.

Оказание помощи: 1. Уложить на пол, поднять ноги.

2. Лед на место инъекции, обколоть раствором адреналина.

3. Доступ к вене, инфузионная терапия.

4. 0,1 % р-р адреналина 0,5в/м, а также в/в через 15 мин

5. В/венно преднизолон 90-120 мг.

6. В/венно тавегил или супрастин 2% 2,0

7. Кислород

8. При стабилизации гемодинамики эуфиллин в/в капельно.

Задача 61

Больная И-ва И. А.,.34 года, бухгалтер.

Жалоб нет.

Анамнез заболевания: Две недели назад обратилась в поликлинику по месту жительства для оформления медицинской справки в бассейн.

В анализе мочи обнаружены следующие данные:

уд.вес 1022, цвет - соломенно-желтый, прозрачная, глюкоза и ацетон отрицательно, белок-0,66 г/л, L-0-1-2 в поле зрения. Ег-10-15 в поле зрения выщелоченные, цилиндры гиалиновые- 1-2 в препарате, в повторном анализе мочи: уд.вес 1012, цвет желтый, прозрачная, глюкоза и ацетон отрицательно, белок о,зз г/л, L-0-1 в поле зрения, Ег-15-20 в поле зрения, цилиндров нет.

Наличие отеков и артериальной гипертензии отрицает.

Анамнез жизни: Заболеваниями мочевыводящей системы никогда не болела. Беременность и роды были 10 лет назад, прошли без патологии,

Объективно: Без патологии.

Лабораторные данные: см. анамнез заболевания.

Диагноз: Хронический гломерулонефрит с хроническим мочевым синдромом.

Задача 62

Больной: П., 17 лет, учащийся техникума.

Жалобы: на отеки всего тела, одышку в покое.

Анамнез заболевания: 10 дней назад болел ангиной, вчера УТРОМ впервые в жизни ПРОСНУЛСЯ с выраженными отеками лица. Обеспокоен появлением мочи "цвета мясных помоев". Диурез за истекшие сутки не превышал 200-300 мл. Вчера вечером впервые в жизни ощутил одышку в покое, ночью одышка наросла, спал плохо, задыхался, мог лежать только с высоким изголовьем, за истекшие сутки отеки на лице наросли, с ТРУДОМ открывает глаза, появились отеки на голенях, бедрах.

Анамнез жизни: Без особенностей, за последний год 3 раза болел ангиной,Объективно: состояние средней тяжести. Приподнято изголовье постели. Кожа и видимые слизистые бледные. Выраженные отеки лица, н/конечностей, поясничной области. Ps-60 в мин, ритмичный, напряжен. АД - 170/105 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой, над легкими ясный легочный перкуторный тон, дыхание везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, безболезненый. Печень у края реберной ДУГИ, умеренно болезненная, край ровный, острый. Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ мочи: уд,вес 1010, красноватого цвета, мутная, глюкоза и ацетон отрицательно, белок 13,2 г/л, L 5-ю в поле зрения, Ег свежие и частично измененные покрывают все поля зрения, цилиндры гиалиновые 2-4 в препарате, цилиндры зернистые 5 -10 в препарате, эпителии почечный жироперерожденный 1-2-3 в препарате.

Анализ крови: ег- 2,8 *\0\2/л. НЬ 100 г/л. ЦП 0,9, L 5,2 *l09/л, Б-1, Э-1, П/Я-4, С/Я-70. Л-20. М-4, СОЭ-50 мм/ч.

Рентгенограмма грудной клетки: тень сердца не изменена, над легочными полями без инфильтративных изменений, выраженный интерстициальный отек.

Диагноз: Острый гломерулонефрит.

Задача 63

Больной Т-ц В. В. 53 года, токарь.

Жалобы: На слабость, постоянную тошноту и рвоту, головную боль.

Анамнез заболевания: В возрасте 20 лет комиссован из армии по поводу острого гломерулонефрита, который перенес во время службы. Помнит, что после переохлаждения была ангина, через 10 дней после которой остро возникли отеки всего тела. Лежал в госпитале более 2-х месяцев. После выписки из госпиталя за мед. помощью не обращался. О повышении АД до 170-200\90-110 mm Hg знает с 30-ти летнего возраста, систематически не лечился. Во время мед. осмотрев цифры АД скрывал. Ухудшение самочувствия в течение последнего года: нарастание тошноты и рвоты /слабости. При активном расспросе подтверждает наличие полиурии и никтурии. АД стабильно составляло 180-220М20-130 mm Hg. Неоднократно были гипертонические кризы. Госпитализирован в терапевтическое отделение 3 дня назад по поводу гипертонического криза. При обследовании выявлены изменения в моче: протеинурия до 1,32 г\л, L 0-1-2 в поле зр., Ег 5-10 в поле зр., цилиндры гиалиновые единичные в препарате. Креатинин сыворотки крови 1,2 ммоль\л. Калий сыворотки крови 5,8 ммоль\л

Анамнез жизни: Без особенностей.

Объективно: Состояние средней тяжести. Вял, адинамичен. Кожа и видимые слизистые бледные. Уринозный запах изо рта. Ногти истончены, с поперечной исчерченностью. Пульс 100 в м, ритмичный, твердый АД 200М20 mm Hg. Границы сердца расширены влево до 1. medioclavicularis в 4 и 5 межреберьях. Тоны сердца глухие. Акцент 2 тона над аортой. Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый шум трения перикарда. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, край ее ровный безболезненный.

Лабораторные данные:

Кл. ан. крови Ег2,5, НЬ 100 г\л, Цв пок 0,7, L 6,2, 6-1, э-3, п\я-2, с\я-65, л-20, м-9, СОЭ-50 мм\час

Ан мочи: белок-0,99 г\л, L 0-1-2 в поле зр, Ег 5-10 в поле зр, цилиндры гиалиновые 0-1-2 в препарате.

Биохимический ан. крови: креатинин 1,2 ммоль\л, мочевина 30 ммоль\л, билирубин 15,6 ммоль\л, белок 55 г\л, холестерин 7,2 ммольхл, К 5,9 ммоль\л, Na 140 ммольУл, Са 1,8 ммоль\л,

Rg Грудной клетки: Инфильтративных изменений в легочных полях нет. Признаки нефрогенного отека легких 2 степени. Значительное расширение границ сердца треугольной формы.

УЗИ почек: Почки расположены обычно. Размеры 10,2*5,0 левая, 10,0*4,9 правая почка.

Диагноз: Хронический гломерулонефрит. ХПН 3стадия.

Задача 64

Больная П-ва М.В. 42 года, ткачиха.

Жалобы: На головные боли в области затылка и темени. Периодический шум в ушах. Мелькание "мушек" перед глазами.

Анамнез заболевания: Впервые о повышении АД узнала в последнем V триместре беременности в возрасте 22 лет. Лежала в стационаре с целью сохранения беременности. Помнит о том, что были значительные отеки на нижних конечностях, "большой" белок в моче. АД колебалось в пределах 150-160/90-100 mm Hg. Роды прошли нормально. В последующем за медпомощью не обращалась до 30-летнего возраста, когда по поводу выше описанных жалоб на головную боль обратилась к цеховому терапевту. В момент обращения АД составило 170/95 mm Hg. В анализах мочи: протеинурия от 0,66 г/л до 0,99 г/л. В мочевом осадке: эритроцитов до 10-15 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры. От госпитализации отказалась. На фоне гипотензивной терапии головные боли прошли. АД стабилизировалось на уровне 160-150/95-90 mm Hg. В последующем не наблюдалась до настоящего времени. Причиной обращения к врачу явилось резкое усилениеголовных болей, сопровождающееся тошнотой и рвотой. Вызвала врача неотложной помощи. АД составило 240/130 mm Hg. Госпитализирована в терапевтический стационар.

Анамнез жизни: Росла и развивалась нормальным ребенком. Патология беременности (см. выше) Живет в тяжелых материальных условиях (одна с двумя детьми), работает сутками. Считает, что не имеет возможности отдыхать.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычного цвета. Пульс 80 уд в мин, ритмичный, твердый. АД 170/110 mm Hg.Границы сердца увеличены влево до 1. Medioclavicularis в 4 и 5 межреберьях. Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона на аорте. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Надавливание на мочеточниковые точки и поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ мочи: уд. вес 1012, белок 0,99г/л, L 0-1-2 в поле зр., Ег 10-15 в поле зр. Цилиндры гиалиновые, цилиндры зернистые единичные в препарате.

Анализ крови: Ег- 4,2 * 1012 /л. НЬ-138г/л, Цв. пок. 1,0, L-5,9*\09/л, Б-1 Э-1 П-1 С-60 Л-28М-11СОЭ-10мм/ч.

Суточная протеинурия 2,0 г.

Пр. Реберга: Диурез 1,2 мл/мин. Креатинин крови 0,1 ммоль\л. Клубочковая фильтрация 80 мл\мин, % реабсорбции 98%.

Rg грудной клетки: Над легкими без инфильтративных изменений. Сердце увеличено за счет левого желудочка.

Внутривенная урография: Почки обычных размеров и локализации. Чашечно-лоханочная система не расширена. Выведение контраста не замедлено.

Диагноз: Хронический гломерулонефрит с вторичной артериальной гипертензией.

Задача 65

Б-я Ш-на М.И. 35 лет.

Жалобы: на периодические боли в поясничной области, больше справа. Боли разной интенсивности, не связаны с движениями в поясничном отделе позвоночника. Периодические немотивированные ознобы, сменяющиеся кратковременным повышением температуры тела до 39-40 градусов. Периодические жалобы на частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез заболевания: Со слов матери знает, что в детстве были эпизоды частого болезненного мочеиспускания. Вышеперечисленные жалобы появились 10 лет назад во время второй беременности. Была госпитализирована в дородовое отделение - поставлен диагноз острый диелонефрит. Анализов не помнит. Знает, что АД не повышалось. Роды и послеродовый период прошли нормально. В последующие годы за медицинской помощью не обращалась. Однако, неоднократно были эпизоды вышеописанных дизурических явлений длительностью до недели. Анализов мочи не делала. Отмечает связь между простудными заболеваниями и возникновением дизурических явлений. Последнее обострение началось две недели назад после переохлаждения. Заметного улучшения самочувствия за указанный период времени не отмечает.

Анамнез жизни: без особенностей.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, достаточного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 120 и 80 мм.рт.ст. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, громкие. Над лёгочными полями ясный лёгочный перкуторный тон. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Умеренная болезненность при надавливании на верхние мочеточниковые точки. Поколачивание по пояснице умеренно болезненно с обеих, сторон.

Лабораторные данные:

Анализ крови. Эритроциты 3,5 х 1012 /л, Гемоглобин 128 г/л, Цв. Показатель 1,0. Лейкоциты 7х 109 /л Б -1,п.я 3, с.я 63, Л 28, М 3. СОЭ 30мм час.

Анализ мочи. Уд.вес 1010. Мутная. Белок- 0,066г л.Лейкоциты сплошь покрывают всё поле зрения. Эритроциты 5-10 в поле зрения.

Креатинин крови 0,11 ммоль\л.

Диагноз: Хронический пиелонефрит в стадии обострения.

Задача 66

Больной: П., 42 лет, администратор.

Жалобы: на отеки всего тела, головные боли в затылочной области.

Анамнез заболевания: 5 лет назад во время ОРВИ в анализе мочи были выявлены изменения (белок - 0,66 г/л). Не обследовался, анализы мочи не сдавал, самочувствие оставалось хорошим. Ухудшение 2 недели назад, когда после перенесенной ангины появились отеки на лице, голенях и стопах, которые постепенно нарастали. Диурез снизился до 500 - 700 мл, цвет мочи не менялся. Стали беспокоить головные боли в затылочной области.

Анамнез жизни: Без особенностей, за последний год 3 раза болел ангиной.Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Умеренные отеки лица, нижних конечностей, поясничной области.

Пульс - 84 в удара в минуту, ритмичный, напряжен. АД = 180/115 мм рт.ст. Тоны сердца громкие, акцент 2 тона над аортой, шумов нет. Над легкими ясный легочный тон, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, край мягкий, безболезненный Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ мочи: Относительная плотность - 1016, соломенно-желтая, белок - 6,6 г/л, лейкоциты - 3 -'5 в поле зрения, эритроциты - 5 - 7 в поле зрения, измененные, цилиндры гиалиновые - 2 - 4 в препарате, цилиндры зернистые - 5 - 8 в препарате. Суточная потеря белка - 9,2 г.

Биохимический анализ крови: креатинин крови - 0,09 ммоль/л. Мочевина крови - 5,9 ммоль/л. Общий белок крови - 54 г/л, альбумин - 45%, холестерин - 9,3 ммоль/л.

Изотопная ренография - секреторно-эвакуаторная функция почек не изменена. УЗИ -почки обычных размеров, чашечно-лоханочные комплексы без особенностей, лоцируются пирамиды треугольной формы. Внутривенная урография без патологии.Рентгенограмма грудной клетки: тень сердца умеренно расширена за счет левого желудочка. Над легочными полями без инфильтративных изменений, выраженный интерстициальный отек.

Диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротический синдром.

Задача 1

Больная 32 лет предъявляет жалобы на слабость, снижение трудоспособности, потемнение кожи, плохой аппетит, тошноту, периодически жидкий стул, головокружение, особенно при перемене положения тела и натощак.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 3-4 лет, когда появились вышеперечисленные жалобы. Особенное ухудшение самочувствия в течение последнего года. За 3 года болезни потеряла в весе 15 кг. Многократно обращалась к врачам, лечилась у невропатолога по поводу астено-невротического синдрома, без эффекта.

Больная была госпитализирована в хирургическую клинику для обследования с подозрением на рак желудка. Тщательное обследование не подтвердило предположение о новообразовании. Состояние больной прогрессивно ухудшалось. Нарастала слабость.

Объективно: состояние тяжелое, резчайшая общая и мышечная слабость, не может сидеть, ходить. Пониженного питания, рост 158 см, вес 48 кг. Кожа темная, цвета загара, особенно лица, шеи, рук (открытых частей тела), сосков, кожных складок. Пигментация слизистой щек против коренных зубов. АД 80/40 мм рт. ст., пульс ритмичный 60 уд/мин, слабого наполнения. Границы сердца в норме, тоны сердца чистые. Дыхание в легких ослаблено. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический анализ крови: Эр 2,7*1012, Нв 52 ед., ЦП 1,3, Лейкоциты 3,3*109, СОЭ 25, Б 0, Э 6, П 2, С 42, Л 48, М 2, макроцитоз.

ЭКГ - умеренно выраженные диффузные изменения миокарда, признаки гиперкалиемии.

Диагноз: Хроническая надпочечниковая недотаточность, болезнь Аддисона.

Патогномонична тетрада: слабость, снижение массы тела, аппетита и гипотония.

Характерный симптом: пигментация слизистых.

План обследования: 1. Биохимический анализ крови (глюкоза, калий, натрий).

2. Специальное обследование уровень кортизола плазмы ниже 3 мкг/дл (0,08 мкмоль/л), альдостерона ниже 7,6 нг/дл (212 пмоль/л), концентрация АКТГ всегда повышена в 10 раз. Величина экскреции 17 HOCS менее 3 мг/сут. Быстрый АКТГ-стимулирующий тест с 25 Ед козинтропина или тетракозакрина, через 30 или 60 мин смотрят уровень кортизола в крови.

Лечение: 1. Заместительная терапия: гидрокортизона ацетат 30-37 мг/сут (20-25 мг утром и в 16.00 10-12 мг) флюдрокортизон 0,05-1 мг утром.

При стрессовых ситуациях повышение дозы до 100 мг / сут.

При хирургических вмешательствах: за день операции в 19.00 50 мг гидрокортизона в/м.

в день операции 100 мг в/в, во время 10 мг/час, 1 день 10-7,5 мг/час, 2 день 5-7,5 мг/час, 3 день 50 мг в/м 2 раза, 4 день 50 мг утром вечером 20 в рот, 5 день 40 утром и 20 днем, 6й день 20 и 20, с 7 дня-обычная доза.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1398 | Нарушение авторских прав