АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекция. Недоношенный ребёнок и уход за ним

Роль температуры. Повышение температуры тела вызывает учащение дыхания. У ряда животных, в частности у собак, учащение дыхания, способствующее испарению влаги с языка, является одним из путей стабилизации температуры тела. Охлаждение организма, вызывающее мышечную дрожь, также влияет на дыхание, нарушая его регулярность.

Сигнализация от мышц. При изменении мышечного тонуса и при появлении моторной активности мышечные проприорецепторы (мышечные веретена) посылают по γ-афферентным волокнам импульсацию к дыхательному центру, которая вызывает активацию дыхания. Благодаря этому механизму активация дыхания возникает задолго до того, как появляется нарушение кислородно-углекислотного баланса в организме, например при мышечной работе.

Эмоциональные влияния. Эмоциональное возбуждение, охватывающее структуры лимбико-ретикулярного комплекса и в первую очередь гипоталамус, распространяется в нисходящем направлении и также вызывает изменение деятельности дыхательного центра.

Влияние артериального давления. Деятельность сосудодвигательного и дыхательного центров носит сопряженный характер и координируется влияниями блуждающих нервов. Депрессорная активность, возникающая в барорецепторных зонах, способна влиять на величину артериального давления и на характер дыхания, одновременно затрагивая деятельность сосуд о двигательного и дыхательного центров. Повышение артериального давления может сочетаться с урежением дыхания.

Болевые реакции. Отчетливые изменения дыхания возникают при болевых реакциях. Как показали опыты, даже у наркотизированных нембуталом кошек незначительное раздражение в виде укола кожи живота вызывает изменение в ритмической деятельности дыхательного центра.

Речь и дыхание. Речь, а также голосовые реакции животных возникают на основе дыхательных движений, вызывающих прохождение воздуха через голосовой аппарат. Внешнее дыхание становится функцией сразу двух систем: функциональной системы дыхания, и функциональной системы речи, осуществляющей построение слов, фраз и контролирующей смысловое содержание речи. Поэтому во время речи дыхание становится апериодическим, одновременно удовлетворяя двум необходимым условиям.

Лекция. Недоношенный ребёнок и уход за ним.

®Определение ®Причины преждевременного рождения ®АФО недоношенного ребёнка ®Организация медицинской помощи ®Уход ®Вскармливание ®Выхаживание в домашних условиях ®Особенности развития ®Прогноз ®Профилактика преждевременного рождения детей ®Медико-психологические проблемы в работе с недоношенными детьми

Особенности выживания недоношенного ребёнка

Новорожденный ребёнок независимо от массы тела при рождении считается недоношенным, если родился с 22-й по 37-ю неделю внутриутробного развития.

Степень зрелости новорожденного зависит от его способности жить внеутробно и адаптироваться к условиям внешней среды. Наиболее тесно понятие зрелости связано с гестационным возрастом (сроком внутриутробного развития). Новорожденные дети, доношенные и недоношенные, по сроку гестации и массе тела делится на три группы: большие к сроку гестации, соответствующие сроку гестации и малые к сроку гестации.

Маловесные дети по массе подразделяются на детей с низкой массой тела при рождении (2500-1500г), с очень низкой массой (1500-1000г) и чрезвычайно низкой массой тела (менее 1000г).

Причины преждевременного рождения детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно они не единичны, а сочетаются между собой. Выделяют основные группы причин и провоцирующих факторов преждевременных родов: 1) данные отягощённого акушерского анамнеза (три и более предшествующих прерываний беременности, короткие интервалы между родами, многоплодная беременность, тазовое предлежание, оперативное вмешательство); 2) тяжёлые соматические и инфекционные заболевания матери; 3) заболевания плода (внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, иммунологический конфликт между беременной и плодом); 4) социально-экономические факторы (профессиональные вредности, алкоголь, курение, нежелательная беременность); 5) социально-биологические факторы (первородящая в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, рост менее 150см, масса тела ниже 45кг, низкий социальный статус, генетическая предрасположенность). К провоцирующим моментам можно отнести физические и психические травмы, подъём тяжести, падение и ушиб беременной женщины.

Анатомо-физиологические особенности(АФО) недоношенного ребёнка. Морфологические признаки недоношенности. Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков, находящихся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст ребёнка, тем ярче они выражены и тем их больше. Некоторые признаки используют для определения сроки гестации. К ним относятся: кожные покровы, ушные раковины, ареолы сосков, борозды на ступнях, половые признаки.

У глубоконедоношенного ребёнка тонкая морщинистая кожа тёмно-красного цвета, обильно покрытая пушком (лануго). Ушные раковины мягкие, прилегают к черепу, при малом сроки гистации лишены рельефа, бесформенны вследствие недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недоразвиты, менее 3мм, при глубоком недонашивании могут не определяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37-й неделе беременности, на 40-й неделе гестации они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков часто пустая, яички находятся в паховых каналах либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой щели – большие половые губы не прикривают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор.

Недоношенный ребёнок имеет малые размеры, непропорциональное телосложение (относительно большие голову и туловище, короткие шею и ноги, низкое расположение пупочного кольца). Мозговой череп преобладает над лицевым. Швы черепа и роднички открыты. Подкожный жировой слой не выражен.

Функциональные признаки недоношенности. Для недоношенных характерна незрелость всех органов и систем, степень выраженности которой зависит от срока беременности. Неврологическими признаками недоношенности являются мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов и двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик ребёнка. Дети периодически беспокойны, отмечается непостоянный тремор подбородка и конечностей.

Дыхание составляет 40-90 дыхательных движений в 1мин, неравномерное по ритму и глубине, прерывается судорожными вдохами и паузами (апноэ) продолжительность до 10-15с, что чаще наблюдается у глубоконедоношенных детей с гипоксическими поражениями ЦНС. При более длительной остановке дыхания может развиться асфиксия (удушье). Пульс лабилен, от 100 до 180 в 1мин. Артериальное давление не превышает 60-70мм рт. ст.

Терморегуляция у недоношенного ребёнка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и так же быстро перегреваются. Своеобразие температурной реакции проявляется в том что при перегревании температура тела может повышаться до 40°С, а в ответ на внедрение инфекции недоношенные могут не реагировать повышение температуры.

Рефлексы сосания и глотания слаборазвиты. Нередко наблюдается нарушение координации сосания и глотания. Имеется наклонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запорам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи.

Из-за несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям. Повышенные проницаемость и ломкость кровеносных сосудов способствуют возникновению нарушений мозгового кровообращения и кровоизлияний.

Своеобразны у недоношенных пограничные физиологические состояния: более выражены и длительны физиологическая эритема, убыль первоначальной массы тела, желтуха. Незначительная по выраженности желтуха может сопровождаться тяжёлой билирубиновой энцефалопатией. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных(на 5-7-й день жизни), пупочная ранка заживает к 12-15-му дню при массе менее 1000г – на 1-2 недели позже.

Организация медицинской помощи. Проблема выживания недоношенных чрезвычайно сложна, так как дети ещё не созрели для существования вне материнского организма. Для сохранения жизнеспособности недоношенных необходимо создать специальные условия как в момент рождения, так и в течение последующей адаптации ребёнка. С этой целью помощь недоношенным оказывается поэтапно: обеспечение интенсивного ухода и лечения в роддоме (I этап выхаживания); выхаживание в специализированном отделении (I I этап); динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники (III этап).

Основная цель I этапа- сохранить жизнь ребёнку. В первые часы и дни после рождения при необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечиваются тщательный уход и наблюдение. Не позднее 1ч после рождения организовывается транспортировка ребёнка в отделение для новорожденных (в палату-бокс для недоношенных) или при тяжёлом состоянии в отделение интенсивной терапии и реанимации. Домой из роддома выписываются здоровые дети массой тела при рождение более 2000г, все остальные недоношенные переводятся в специализированное отделение для II этапа выхаживания.

Основным направлением работы специализированного отделения является лечебно-реабилитационное. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушений мозговой гемоликвородинамики, желтухи, пневмопатии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии. Важными средствами реабилитации детей с поражением ЦНС являются лечебная гимнастика, массаж и упражнения в воде.

К выписке из отделения II этапа выживания подходят индивидуально. Основными критериями для решения вопроса о выписке являются отсутствие заболеваний, восстановление первоначальной массы тела и её удовлетворительная прибавка, нормальный уровень гемоглобина, благоприятная домашняя обстановка. Все сведения о ребёнке передаются в день выписки на педиатрический участок.

Особенности ухода. Недоношенных детей выхаживают с учётом физиологических особенностей: несовершенство терморегуляции, сниженной толерантности (выносливости) к пище, наклонности к асфиктическим состояниям, недостаточной сопротивляемости к инфекции, незрелости органов и систем.

При выхаживании недоношенных детей необходимо создать комфортные микроклиматические условия. Охлаждение недоношенного в родзале нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход за ним. Температура в палате должна составлять +24…+26°С; влажность-60%. В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжёлом состоянии выхаживаются в кувезах. В них поддерживается температура от +36°С до +32°С, влажность воздуха в первые сутки составляет до 90%, затем – 60-55%, концентрация увлажнённого кислорода- около 30%. Оптимальным температурным режимом является режим, при котором удаётся поддерживать температуру тела в пределах 36,5-37°С и исключить перегревание и охлаждение ребёнка. Уровень оксигенации подбирается индивидуально: целесообразно обеспечивать минимальную избыточную концентрацию кислорода, при которой исчезают признаки гипоксемии (цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, низкая двигательная активность, редкое дыхание с длительным апноэ, брадикардия). Концентрацию кислорода более 38% в кувезе создавать не рекомендуется из-за возможности поражения лёгких сетчатки глаз и ЦНС. Следует контролировать и длительность подачи кислорода.

Дезинфекция и смена кувезов проводятся через 2-3 дня. Ребёнок нуждающийся в кувезном содержании, перекладывается в чистый, предварительно согретый инкубатор. Перевод в кроватку осуществляется при отсутствии дыхательных расстройств, сохранении постоянной температуры тела, способности недоношенного ребёнка обходится минимальной оксигенацией.

Современные технологии выхаживания недоношенных детей предусматривают защиту от охлаждения, дискомфорта, боли, яркого света, шума, адекватную нейросенсорную стимуляцию, выхаживание в специальных укладках- ‘’гнёздах’’, фиксацию ребёнка в “позе эмбриона” на боку.

Для дополнительного согревания используют кроватки с обогревом, термоматрац, термозащитную плёнку. При выполнении процедур, непродолжительных по времени, применяют пеленальные столы с обогревом, лампы лучистого тепла («Амеда»). Поверхность пеленального (реанимационного) стола, весов должна быть согрета до 37-38°С. Детей выхаживаемых в кроватках, одевают в распашонки с зашитыми рукавами. Следует постоянно иметь комплект согретых пелёнок, своевременно удалять от ребёнка влажные пелёнки. Необходимо избегать сквозняков в палатах, обеспечивать равномерный обогрев стен, окошки кувеза и двери помещения должны быть открыты минимальное время. Использование резиновых грелок опасно, особенно без контроля температуры воды в них. Причинами дискомфорта ребёнка могут быть неудобная поза, слишком низкая или высокая температура окружающей среды, яркий свет, громкие звуки, осмотр, аускультация, смена подгузника и другие действия по уходу за ним.

Защита от боли предполагает бережное проведение туалета и манипуляции, строгое соблюдение очерёдности диагностических и лечебных процедур, охрану сна ребёнка. Необходимо свести к минимуму инвазивные и другие «агрессивные» процедуры и манипуляции, оптимально фиксировать интубационную трубку, постоянный питательный зонд, венозные артериальные катетеры. Рекомендуется проводить гепаринизацию инфузионных растворов для продления функционирования катетера, медленно, лучше титрованием, вводить назначенные лекарственные средства.

Большое значение в выхаживании ребёнка имеет охранительный режим. Следует поддерживать спокойную обстановку с минимальным прикосновением до тех пор, пока развитие новорождённых позволит переносить большее количество стимуляцией. Рекомендуется ограничить световые раздражители (уменьшить верхний свет, закрыть жалюзи на окнах, прикрыть от света кувез (кроватку), использовать локальное освещение, защитить глаза ребёнка во время фототерапии и выполнения манипуляций). Необходимо снизить шумовую нагрузку (поддерживать тишину в палате, тихо разговаривать, накрыть крышку кувеза толстой тканью, окошки кувеза закрывать с осторожностью).

Особое внимание уделяют наблюдению за состоянием ребёнка, контролируют температуру и влажность помещения, параметры работы кувеза, соблюдают строжайшие меры санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Мать должна выполнять правила личной гигиены и поддерживать должное санитарное состояние при уходе за ребёнком.

Вскармливание недоношенных детей имеет ряд особенностей. Они обусловлены высокой потребностью ребёнка в питательных веществах, незрелостью его желудочно-кишечного тракта, требующего осторожного введения пищи. В зависимости от срока беременности грудное молоко меняется по составу. Поэтому материнское молоко наиболее подходит нуждам ребёнка и обеспечивает максимальный эффект в выхаживании. Новорождённый должен получать его, даже если количество молока минимально. Для стимуляции выработки молока рекомендуется частое сцеживание (не менее 8 раз в сутки).

Выбор режима вскармливания (энтеральный, парентеральный, комбинированный) зависит от гестационного возраста и степени зрелости ребёнка, тяжести состояния, массы тела при рождении.

Энтеральный режим кормления (через рот) включает кормление грудью, ложечкой (из чашечки, с помощью соски), через зонд. Детей с активным сосанием кормят грудью. Во время кормления грудью следует помочь ребёнку найти правильное положение и предупредить мать, что молоко не должно оставаться в полости рта новорождённого из-за опасности аспирации. Детей со слабовыраженным сосательным рефлексом кормят из ложечки или чашечки. Ложечку наполняют частично и контролируют, чтобы молоко выливалось поверх языка и проглатывалось, не скапливаясь под языком. По мере улучшения общего состояния и появления сосательного рефлекса ребёнка прикладывают к груди.

Кормление грудью и близкий контакт с матерью для недоношенных ещё более важен, чем для детей, рождённых в срок. Если позволяет состояние, рекомендуется как можно раньше и чаще выкладывать голого ребёнка на грудь матери (метод «кенгуру»). Эффективно сосать недоношенный не может, и его докармливают сцеженным молоком. Такое «непитательно» прикладывание к груди способствует развитию сосательного поведения, уменьшению у ребёнка состояния стресса и длительности пребывания его в стационаре.

Питание через зонд может быть порционным(7-8 раз в сутки) или осуществляться в виде длительной инфузии с помощью шприцевого дозатора. Первоначальная скорость введения молока через дозатор может составлять 1,5-3мл/кг×ч, время введения не должно превышать 3ч. Показаниями для зондового кормления являются отсутствие глотательного рефлекса, одышка и появление стойкого цианоза при сосании, ИВЛ, выраженный дефект мягкого и твёрдого нёба.

Детям в крайне тяжёлом состоянии назначается парентеральное питание. Но даже в этом случае проводится минимальное энтеральное введение питательных веществ. В дальнейшем энтеральное кормление должно осуществляться в максимально возможном объёме.

Независимо от выбранного способа кормления первое кормление желательно начинать в течение первых 6ч после рождения ребёнка. Отсроченные первые кормления способствуют первоначальной массы тела, приводят к нарушению водно-электролитного баланса и ацидозу. Перед началом первого кормления оценивают состояние ребёнка, убеждаются в наличии перистальтики, проводят пробу на переносимость пищи с помощью изотонического раствора. Затем обеспечивают минимальное «трофическое питание» с постепенным наращиванием количества пищи.

Частота приёма пищи зависит от способа питания, способности ребёнка удерживать в желудке молоко и активности сосания. Свободное вскармливание является неприемлимым в связи с неспособностью недоношенного ребёнка регулировать объём высосанного молока и высокой частотой сопутствующих заболеваний. Изменение тактики вскармливания проводится при наличии стойких срыгиваний, рвоте, метеоризме или потере массы тела.

В случае аспирации необходимо немедленно прекратить кормление, отсосать содержимое из верхних дыхательных путей, придать ребёнку положение с приподнятым изголовьем, обеспечить подачу кислорода и поставить в известность врача.

Суточное количество пищи можно рассчитать следующим образом: для детей с массой тела менее 2500г-начинать с 60мл/кг массы, увеличивая объём молока на 20мл/кг каждый день (до объёма 200мл/кг в день). Кормят до тех пор, пока масса тела ребёнка не достигнет 1800г или он не перейдёт полностью на вскармливание грудью.

Суточное количество пищи можно определить с помощью калорийного метода. Потребностью в калориях до 10-го дня жизни составляет (10×n)ккал×кг массы тела в сутки, где n- число дней жизни; к 15-му дню – 120ккал/кг, в возрасте 1 месяца – 140ккал/кг. Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребёнка, родившегося с массой тела более 1500г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей, и составляет 115ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоконедоношенных детей (масса тела менее 1500г) осуществляется в более поздние сроки – после 3-месячного возраста. Калорийность 100мл грудного молока составляет 70ккал (молозива-140ккал). Например, ребёнок в возрасте 1 месяца имеет массу 2500г и, следовательно, нуждается в 350ккал/сут. Суточный объём пищи равен 350ккал×100мл÷70ккал=500мл.

В соответствии с международными рекомендациями недоношенные дети должны получать 3,8-3,0г/кг×сут белка, 6-6,5г/кг×сут жира, 10-14г/кг×сут углеводов.

Для устранения дефицита пищевых веществ глубоконедоношенных детей и детей в тяжёлом состоянии в свежесцеженное или пастеризованное женсоке молоко добавляют белково-минеральные или белково-витаминно-минеральные комплексы – «усилители» («Пре-семп», «S-26/SMA», «Friso Fortifier», «Human Milk-Fortifier») или непродолжительно используют смесь высокогидролизованным молочным белком (например, «Алфаре», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ») в объёме 20-30%.

При их отсутствии назначают лечебную смесь для недоношенных детей- «Беллакт-Пре»,»ПреНАН», «Ненатал», «Пре-Нутрилак», «ПреТуттели», «Фрисо-пре», «Лазана-Пре», «Энфалак», «Энфамил прематуре», «Хумана-О-ГА», «Пре-Нутрилон».

Продукты прикорма вводят недоношенным детям с 4-5-месячного возраста. Предпочтения отдают продуктам промышленного производства для детского питания. Очерёдность их введения имеет свои особенности. Вначале дают кашу (безглютеновую, безмолочную, не содержащую добавки- сахар, фрукты и др.). Кашу разводят той молочной смесью, которую в данное время получает ребёнок. Мясо вводят с 5,5 месяцев из-за склонности ребёнка к развитию железодефицитной анемии, творог- после 6 месяцев (дефицит белка до 6 месяцев восполняется за счёт частичного использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей), соки- с 5-6 месяцев, так как более раннее введение провоцирует срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

Дата добавления: 2014-05-20 | Просмотры: 3942 | Нарушение авторских прав