АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Карта сестринского наблюдения

Прочитайте:
  1. II . Лист первичного сестринского обследования
  2. А. Ориентировочная карта для внеаудиторной самоподготовки студента
  3. А. Ориентировочная карта для внеаудиторной самоподготовки студента
  4. А. Ориентировочная карта для внеаудиторной самоподготовки студента
  5. А. Ориентировочная карта для внеаудиторной самоподготовки студента
  6. А. Ориентировочная карта для внеаудиторной самоподготовки студента
  7. А. Ориентировочная карта для внеаудиторной самоподготовки студента
  8. А. Ориентировочная карта для внеаудиторной самоподготовки студента
  9. А. Ориентировочная карта для внеаудиторной самоподготовки студента
  10. А. Ориентировочная карта для внеаудиторной самоподготовки студента

 

Наименование лечебного учреждения

 
 


Дата поступления

Отделение палата

Непереносимость лекарственных препаратов

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие

Ф.И.О.

Возраст

Постоянное место жительства

Место работы, профессия, должность

Телефон экстренной связи

Кем направлен

Клинический диагноз:

 
 


Студент____ Группа

       
   

 

 



Жалобы (на момент осмотра)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История развития заболевания (когда началось? как началось? как протекало? какие проводились исследования? какое лечение проводилось и его эффект?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Лист первичного сестринского обследования

 

Характер потребности Субъективные данные Объективные данные Интерпретация данных Название проблемы
Дыхание Дыхание: свободное, затруднено Одышка: да нет -приступообразная -в покое -при физической нагрузке Кашель: да нет -постоянный -периодический -сухой -влажный Мокрота: да нет -количество в сутки Требуется ли специальное положение в постели: да нет Дополнения / замечания сестры: _____________________________________________________________________________________________________ Окраска кожных покровов и слизистых_______________________ Частота дыхания__________________ Глубина дыхания_________________ Ритм дыхания____________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс: Симметричность: да нет Ритмичность: да нет Частота: Наполнение:_____________________ Напряжение:_____________________ АД мм рт. ст. Потребность нарушена /не нарушена  
 
 
 
 
 
 
 
 
Характер потребносри Субъективные данные Объективные данные Интерпретация данных Название проблемы
Питание, питье Жажда: да нет Аппетит: -сохранен -повышен -понижен -отсутствует Что предпочитает:________________ Погрешность в диете: -да: нет -изжога -отрыжка -тошнота -рвота Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет   Дополнения / Замечания сестры _____________________________________________________________________________________________________   Диета №________________________ Рост____________________________ Вес_____________________________   Суточное потребление жидкости ________________________________   Характер рвотных масс____________ ________________________________ Зубы есть: да нет   Съемные зубные протезы: да нет   Нарушение жевания: да нет   Нарушения глотания: да нет   Гастростома: да нет   Потребность нарушена / не нарушена  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Характер потребности Субъективные данные Объективные данные Интерпретация данных Название проблемы
Выделение(я) Кратность стула_____________________________________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси_____________________________ Недержание кала: да нет Мочеиспускание: самостоятельное, катетер, непроизвольное, стома. Мочеиспускание (нормальное, безболезненное, затруднено, недержание, неудержание) _________________ Суточное количество Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет     Дополнения / Замечания сестры_______________________ _____________________________________________________________________________________________________     Живот: плоский, вздут, мягкий, напряжен. Колостома (илеостома): да нет Характер мочи: (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев). Суточное количество мочи___________________________ __________________________________________________   Дизурия: да: нет -резь при мочеиспускании: -в начале -во время -в конце___________________________________________ Катетер____________________________________________     Цистостома: да нет   Отеки: да нет   -локализация_______________________________________   -время появления: __________________________________     Потребность нарушена/ не нарушена      
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Характер потребности Субъективные данные Объективные данные Интерпретация данных Название проблемы
Сон   Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт: да нет   Дополнения / Замечания сестры   Спит ночью: -да: нет     Днем: -да нет     Потребность нарушена / не нарушена  
 
 
 
 
 
Гигиена и смена одежды   Зуд: да нет в какое время Локализация _______________________________________   __________________________________________________   Заботится ли о своей внешности ______________________ __________________________________________________ __________________________________________________   Состояния кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная). Цвет: (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор ______________________________________________________________________________________________________ Пролежни_____________________________________________________________________________________________   Потребность нарушена / не нарушена  
 
 
 
 
               
Характер потребности Субъективные данные Объективные данные Интерпретация Название проблемы
Гигиена и смена одежды Способность самостоятельно: -умываться -причесываться -ухаживать за полостью рта -мыть все тело Способность одеваться: -самостоятельно -с посторонней помощью ____________________________ Способность к самоуходу в домашних условиях: -с посторонней помощью -самостоятельно   Дополнения / Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________________ Состояние кожи, слизистых: (нормальная, сухая, влажная). Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Другие дефекты: -расчесы -кровоизлияния -опрелости -гнойнички -иные дефекты _____________________________________ Слизистые оболочки ________________________________ Запах изо рта: да нет Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)   Потребность нарушена / не нарушена  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Характер потребности Субъективные данные Объективные данные Интерпретация данных Название проблемы
Поддержание температуры тела Озноб: да нет Чувство жара (да, нет)   Дополнения / Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________________   Температура тела____________________________________ Потребность нарушена / не нарушена  
 
 
 
Безопасность Факторы риска: Аллергия (на что; в чем проявляется)___________________________________________________________________________________________ Наследственная предрасположенность__________________ Курение: да нет Алкоголь: да: нет -умеренно -избыточно Наркотики: да нет Гиподинамия: да нет Избыточная масса тела: да нет Дефицит массы тела: да нет Частые стрессовые ситуации: да: нет какие? Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет (бывают эпизоды дезориентации) Контакт по существу, формально Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие______________________________ ___________________________________________________   Способность самостоятельно поддержать свою безопасность: да: нет ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Потребность нарушена / не нарушена  
 
 
 
 
 
 
Характер потребности Субъективные данные Объективные данные Интерпретация данных Название проблемы
Безопасность -в семье -на работе Проф. вредности (какие?)___________________________ __________________________________________________________________________________________________ Риск падения: да нет Перенесенные травмы _____________________________ __________________________________________________________________________________________________ Отношение к болезни: -тревожное -апатичное -эйфорическое -погружение и уход в болезнь Способность самостоятельно принимать лекарства: да нет   Характер темперамента: -сангвиник _______________________________________ -холерик _________________________________________ -меланхолик ______________________________________ -флегматик _______________________________________ Потребность нарушена / не нарушена  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Характер потребности Субъективные данные Объективные данные Интерпретация данных Название проблемы
Безопасность Потребность в информации: -о здоровом образе жизни: да: нет -о заболевании: да: нет Боль: да: нет -острая: да нет -хроническая: да: нет -характер ________________________________________ -интенсивность ___________________________________ -локализация _____________________________________ -иррадиация ______________________________________ Что дает облегчение _______________________________ Условия быта _____________________________________ Материальное благополучие: -обеспеченный -среднего достатка -малообеспеченный Возможность приобретения назначенных лекарственных средств: да нет   Дополнения ______________________________________   Потребность нарушена / не нарушена  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Характер потребности Субъективные данные Объективные данные Интерпретация данных Название проблемы
Движение Передвигается: -самостоятельно: да нет -с помощью_______________________________________ Ходит по палате: да нет Ходит только до туалета: да нет Гуляет: да нет Может самостоятельно сидеть: да нет Может только лежать: да нет Поворачивается самостоятельно в постели: да нет   Дополнения / Замечания сестры __________________________________________________________________________________________________ Двигательный режим: -общий -палатный -постельный -строгий постельный Степень независимости: -независим -частично зависим Положение в постели: -активное -пассивное -вынужденное -специальное   Потребность нарушена / не нарушена  
 
 
 
 
 
 
 
Общение Семейное положение_______________________________ Поддержка семьи: да нет Поддержка вне семьи ______________________________ _________________________________________________   Трудности при общении ___________________________ _________________________________________________ Сознание: -ясное -спутанное (возбужден, заторможен) -кома Память: -сохранена -нарушена Потребность нарушена/ не нарушена  
 
 
 
Характер потребности Субъективные данные Объективные данные Интерпретация данных Название проблемы
Общение Выражение эмоций: -гнев ____________________________________________ -волнение ________________________________________ -страх ___________________________________________ -стыд ____________________________________________ -чувство вины ____________________________________ -отчаяние ________________________________________ -тревога _________________________________________ -беспокойство ____________________________________ Чувство внутреннего благополучия: да нет Чувство самоуважения и собственного достоинства: -повышено -сохранено -понижено Трудности при общении   Дополнения / Замечания сестры __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________   -Речь: -сохранена -нарушена -отсутствует Интеллект: -самостоятельно отвечает на вопросы (без подсказок) -умеет ли увидеть суть проблемы -умеет сохранить связь между мыслями -медленно или быстро соображает -сохранена критичность или нет -сохранена способность к суждениям, умозаключениям Зрение: -сохранено -нарушено -очки Слух: -сохранен -снижен -слуховой аппарат   Потребность нарушена / не нарушена  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Характер потребности Субъективные данные Объективные данные Интерпретация данных Название проблемы
Общение   Коммуникабельность: -общителен -необщителен Креативность: -обучаем -не обучаем   Потребность нарушена / не нарушена  
 
 
Труд и отдых Досуг_____________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________   Трудоспособен ____________________________________   Нетрудоспособен __________________________________   Потребность нарушена / не нарушена  
 
 
 

Сестринский процесс

 

Диагноз Цели Планирование Реализация Оценка
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
Диагноз Цели Планирование Реализация Оценка
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

Карта динамического наблюдения

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Число    
1. Жалобы    
2. Настроение ·эмоциональный фон ·желание и возможность общаться ·страх перед манипуляциями ·отсутствие адаптации к больничной обстановке      
3. Сон    
4. Аппетит    
5. Диета (ее соблюдение)    
6. Режим (соблюдение)    
7. Личная гигиена (способность к самоуходу)    
8. Двигательная активность    
9. Вес        
10. Кожа и видимые слизистые: · цвет · чистота · влажность · дефекты  
 
 
 
11. Температура  
12. ЧДД (9. 00 и 19. 00). Кашель: · продуктивный · непродуктивный · дневной · ночной  
 
 
 
 
13. ПФМ + график (7. 00 и 20. 00)  
14. Насморк: есть, нет Заложенность: есть, нет  
 
15. Пульс  
16. АД  
17. Количество выпитой жидкости  
18. Диурез  
19. Стул  
20. Мочеиспускание (сколько раз в сутки)  

 

21. Тошнота и рвота  
22. Осложнения при введении лекарств  
23. Посещение родителями  

 


Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1080 | Нарушение авторских прав



1 | 2 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)