АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Расстройства двигательных функций

1. Наборы инструментов для хирургических вмешательств.

2. Набор инструментов для операций на костях

3. Набор инструментов для катетеризации подключичной артерии

4. Набор инструментов для некрэктомии

5. Общий хирургический инструментарий

6. Вспомогательный инструментарий

7. Инструменты, соединяющие ткани

8. Набор инструментов для трахеостомии

9. Набор инструментов для пункции коленного сустава

10. Оснащение стола анестезистки

11. Набор инструментов для инструментальной перевязки

12. Набор инструментов для лапароцентеза

13. Набор инструментов для пункции гематомы

14. Техника пункции гематомы

15. Набор инструментов для первичной хирургической обработки раны

16. Набор инструментов для вскрытия абсцесса и техника вскрытия

17. Набор инструментов для плевральной пункции

18. Набор инструментов для спинномозговой пункции и техника ее выполнения

19. Набор инструментов для венесекции, техника выполнения

20. Набор инструментов для операции при костном панариции

21. Набор инструментов для интубации трахеи

Расстройства двигательных функций

Нарушения двигательных функций в значительном своем большинстве связаны с поражением центральной нервной сис­темы, т.е. определенных отделов головного и спинного мозга, а также периферических нервов. Расстройство движений чаще обусловлено органическим поражением нервных путей и цент­ров, осуществляющих двигательные акты. Имеют место и так называемые функциональные двигательные нарушения, на­пример при неврозах (истерические параличи). Реже причи­ной нарушения движений являются аномалии развития опор­но-двигательных органов (уродства), а также анатомические повреждения костей и суставов (переломы, вывихи). В отдель­ных случаях в основе двигательной недостаточности лежит за­болевание мышечной системы, например при некоторых забо­леваниях мышц (миопатия и др.). В воспроизведении двига­тельного акта принимает участие ряд отделов нервной систе­мы, посылающих импульсы к механизмам, непосредственно выполняющим движение, т.е. к мышцам.

Ведущим звеном двигательной системы является двига­тельный анализатор в коре лобной доли. Этот анализатор спе­циальными проводящими путями связан с нижележащими от­делами головного мозга — подкорковыми образованиями, средним мозгом, мозжечком, включение которых сообщает движению нужную плавность, точность, пластичность, а так­же со спинным мозгом. Двигательный анализатор тесно взаи­модействует с афферентными системами, т.е. с системами, проводящими чувствительность. По этим путям поступают в кору импульсы от проприорецепторов, т.е. чувствительных ме­ханизмов, расположенных в двигательных системах — суста­вах, связках, мышцах. Контролирующее влияние на воспроиз­ведение двигательных актов, особенно при сложных трудовых процессах, оказывают зрительный и слуховой анализаторы.

Движения делятся на произвольные, образование которых у человека и жи­вотных связано с участием двигатель­ных отделов коры, и непроизвольные, в основе которых лежат автоматизмы стволовых образований и спинного мозга.

Наиболее частой формой двигатель­ных нарушений как у взрослых, так и у детей являются параличи и парезы. Под параличом подразумевается полное от­сутствие движений в соответствующем органе, в частности в руках или ногах (рис. 58). К парезам относятся такие расстройства, при которых двигатель­ная функция только ослаблена, но не выключена совсем.

Причинами параличей являются ин­фекционные, травматические или об­менные (склероз) поражения, вызываю­щие непосредственно нарушение нерв­ных путей и центров или расстраиваю­щие сосудистую систему, в результате чего нормальное питание этих областей кровью прекращается, например при инсультах.

Параличи различаются в зависимости от локализации пора­жения — центральные и периферические. Выделяются также параличи отдельных нервов (лучевого, локтевого, седалищно­го и др.).

Имеет значение, какой двигательный нейрон является по­страдавшим — центральный или периферический. В зависи­мости от этого в клинической картине паралича имеется ряд особенностей, учитывая которые, врач-специалист может ус­тановить локализацию поражения. При центральных пара­личах характерны повышенный тонус мышц (гипертония), повышение сухожильных и периостальных рефлексов (ги­перрефлексия), нередко наличие патологических рефлексов Бабинского (рис. 59), Россолимо и др. Похудание мышц рук или ног отсутствует, и даже парализованная конечность мо­жет быть несколько отечна ввиду расстройства кровообраще­ния и бездействия. Наоборот, при периферических парали­чах наблюдается снижение или отсутствие сухожильных ре­флексов (гипо- или арефлексия), падение мышечного тонуса

Рис. 58. Церебральный детский паралич. Право­сторонняя гемиплегия

Рис. 59. Положительный симптом Бабинского

(атония или гипотония), рез­кое похудание мышц (атро­фия). Наиболее типичной фор­мой паралича, при котором страдает периферический ней­рон, являются случаи детского паралича — полиомиелита. Не следует думать, что все спи-нальные поражения характе­ризуются только вялыми пара­личами. Если имеет место изо­лированное поражение цент­рального нейрона, в частности пирамидного пути, который, как известно, начавшись в ко­ре, проходит и в спинном моз­ге, то паралич будет носить все признаки центрального. Ука­занная симптоматика, выра­женная в более легкой форме, обозначается как "парез". Слово "паралич" в медицинской терминологии определяется как "плегия". В связи с этим раз­личают: моноплегию (монопарез) при поражении одной ко­нечности (руки или ноги); параплегию (парапарез) при пора­жении обеих конечностей; гемиплегию (гемипарез) при пора­жении одной половины тела (страдают рука и нога на одной стороне); тетраплегию (тетрапарез), при котором выявляется поражение обеих рук и ног.

Параличи, возникающие в результате органического пора­жения центральной нервной системы, полностью не восстанав­ливаются, но под влиянием лечения могут ослабляться. Следы поражения могут выявляться в различные возрастные сроки в разной степени выраженности.

Так называемые функциональные параличи или парезы в своей основе не имеют структурных нарушений нервной тка­ни, а развиваются в результате образования застойных очагов торможения в области двигательной зоны. Чаще причиной их являются острые реактивные неврозы, особенно истерия. В большинстве случаев они имеют хороший исход.

Помимо параличей, двигательные расстройства могут вы­ражаться в других формах. Так, например, могут возникать насильственные нецелесообразные, лишние движения, кото­рые объединяются под общим названием гиперкинезов. К ним

относятся такие формы, как судороги, т.е. непроизвольные со­кращения мышц. Различают судороги клонические, при кото­рых наблюдаются быстро следующие друг за другом то сокра­щения, то расслабления мышц, приобретающие своеобразный ритм. Тонические судороги характеризуются длительным со-' кращением мышечных групп. Иногда имеют место периодиче­ски возникающие подергивания отдельных мелких мышц. Это так называемая миоклония. Гиперкинез может проявляться в форме своеобразных насильственных движений, чаще в паль­цах рук и ног, напоминающих как бы движения червя. Такие своеобразные проявления судорог носят название атетоза. Тре­мор — это насильственные ритмические колебания мышц, приобретающие характер дрожания. Наблюдается тремор го­ловы, рук или ног или даже всего тела. В школьной практике тремор рук отражается на письме учеников, которое приобре­тает неправильный характер в виде ритмических зигзагов. Ти­ки — под ними обычно подразумевают стереотипно повторяю­щиеся подергивания в определенных мышцах. Если тик на­блюдается в мышцах лица, то возникают своеобразные грима­сы. Бывает тик головы, века, щек и др. Некоторые виды гипер-кинезов чаще связаны с поражением подкорковых узлов (по­лосатого тела) и наблюдаются при хорее или в резидуальнои стадии энцефалитов. Отдельные формы насильственных дви­жений (тики, тремор) могут иметь функциональный характер и сопутствовать неврозам.

Расстройства движений выражаются не только в наруше­нии их силы и объема, но и в нарушении их точности, сораз­мерности, содружественности. Все эти качества обусловлива­ют координацию движений. Правильная координация движе­ний зависит от взаимодействия ряда систем — задних столбов спинного мозга, ствола, вестибулярного аппарата, мозжечка. Нарушение координации носит название атаксии. В клинике различают различные формы атаксии. Атаксия выражается в несоразмерности движений, неточности их, вследствие чего сложные двигательные акты не могут правильно выполнять­ся. Одной из функций, возникающей в результате координиро­ванных действий ряда систем, является ходьба (характер по­ходки). В зависимости от того, какие системы особенно нару­шены, резко меняется характер походки. При поражении пи­рамидного пути вследствие возникающей гемиплегии или ге-мипареза развивается гемиплегическая походка: больной под­тягивает парализованную ногу, вся парализованная сторона

туловища при движении как бы отстает от здоровой. Атакси-ческая походка чаще наблюдается при поражении спинного мозга (задних столбов), когда поражены пути, несущие глубо­кую чувствительность. Такой больной ходит, широко раски­дывая в стороны ноги, и сильно ударяет пяткой об пол, как бы с размаху ставит ногу. Наблюдается это при спинной сухотке, полиневритах. Мозжечковая походка характерна особой неус­тойчивостью: больной ходит, балансируя из стороны в сторо­ну, что создает сходство с ходьбой сильно опьяневшего челове­ка (пьяная походка). При некоторых формах неврально-мы-шечных атрофии, например при болезни Шарко—Мари, по­ходка приобретает своеобразный тип: больной как бы выступа­ет, высоко поднимая ноги ("походка цирковой лошади").

Особенности двигательных нарушений у аномальных де­тей. Дети, утратившие слух или зрение (слепые, глухие), а также страдающие недоразвитием интеллекта (олигофрены), в большинстве случаев характеризуются своеобразием мотор­ной сферы. Так, педагогическая практика давно уже отмечает, что большинство глухих детей обладают общей некоординиро-ванностью движений: при ходьбе они шаркают подошвами, движения их порывисты и резки, отмечается неуверенность. Ряд авторов в прошлом (Крейдель, Брук, Бецольд) проводили различные опыты, направленные на изучение как динамики, так и статики глухонемых. Они проверяли походку глухоне­мых на плоскости и при подъеме, наличие головокружения при вращении, возможность прыгать на одной ноге с закрыты­ми и открытыми глазами и т.д. Их мнения были довольно про­тиворечивы, но все авторы отмечали моторную отсталость глу­хих по сравнению со слышащими школьниками.

Проф. Ф.Ф. Заседателев проводил следующий опыт. Он за­ставлял стоять на одной ноге нормальных школьников и глу­хонемых. Оказалось, что слышащие школьники могут стоять при открытых и закрытых глазах на одной ноге до 30 с, глухие дети того же возраста выдерживали в этой позе не более 24 с, а при закрытых глазах время резко снижалось до 10 с.

Таким образом, установлено, что глухие со стороны мотор­ной сферы отстают от слышащих как в динамике, так и стати­ке. Неустойчивое равновесие глухих одни объясняли недоста­точностью вестибулярного аппарата внутреннего уха, другие приписывали это расстройствам корковых центров и мозжеч­ка. Некоторые наблюдения, проведенные О.Д. Кудряшевой, С.С. Ляпидевским, показали, что, за исключением небольшой

группы — глухие с явно выраженным поражением моторной сферы, у большинства из них моторная недостаточность имеет преходящий характер. После систематически проводимых за­нятий по физкультуре и ритмике движения глухих приобрета­ют вполне удовлетворительную устойчивость, быстроту и плавность. Таким образом, моторная заторможенность глухих чаще имеет функциональный характер и при соответствую­щих упражнениях может быть преодолена. Могучим стиму­лом в развитии моторной сферы глухих являются лечебная физкультура, дозированная трудотерапия, спорт.

Аналогичное может быть сказано и в отношении слепых детей. Совершенно естественно, что отсутствие зрения сни­жает объем двигательных возможностей, особенно в широ­ком пространстве. Многие слепые, пишет проф. Ф. Цех, нере­шительны и боязливы в своих движениях. Они протягивают руки вперед, чтобы не наткнуться, волочат ноги, ощупывая почву, и идут согнувшись. Движения их угловаты и неловки, нет в них и гибкости при наклонах, во время разговора они не знают куда девать руки, хватаются за столы и стулья. Одна­ко тот же автор указывает, что в результате правильного вос­питания ряд недостатков моторной сферы слепых может быть устранен.

Исследования двигательной сферы слепых, проводившие­ся нами в Московском институте слепых в 1933 — 1937 гг., показали, что выраженная моторная недостаточность имеет место только на первых годах обучения, за исключением не­большой группы детей, перенесших тяжелые мозговые забо­левания (менингоэнцефалит, последствия удаленной опухоли мозжечка и др.). В дальнейшем проведение специальных за­нятий по физическому воспитанию прекрасно развивало мо­торику слепых. Слепые дети могли играть в футбол, волей­бол¹, прыгать через препятствия, совершать сложные гимнас­тические упражнения. Устраиваемые каждый год спортив­ные олимпиады слепых детей (московская школа) лишний раз подтверждают, каких успехов можно достичь с детьми, лишенными зрения, средствами специальной педагогики. Од­нако это дается нелегко и сопряжено с большим трудом как слепого ребенка, так и педагога. -Развитие компенсаторных приспособлений, основанных на пластичности нервной систе-

¹ Со слепыми детьми игры в футбол, волейбол проводятся при наличии звуча­щего мяча.

мы, касается и моторной сферы, которая под влиянием специ­альных корригирующих мероприятий заметно выправляется. Большое значение имеет время наступления слепоты и те ус­ловия, в которых находился ослепший. Известно, что люди, потерявшие зрение в позднем возрасте, плохо компенсируют свою моторную сферу. Рано ослепшие вследствие соответству­ющей тренировки с молодых лет лучше управляют своими движениями, а некоторые свободно ориентируются в широ­ком пространстве. Однако и здесь имеют значение условия воспитания. Если рано ослепший ребенок, находясь в семье, был под неусыпным наблюдением матери, рос изнеженным, не сталкивался с трудностями, не тренировался в ориентиров­ке в широком пространстве, то его моторика также будет огра­ниченной. Именно у этой группы детей наблюдается указан­ная выше боязнь широкого пространства, иногда приобретаю­щая характер особого страха (фобии). Изучение анамнеза та­ких детей показывает, что их раннее развитие проходило в ус­ловиях постоянного "держания за руку матери".

Более тяжелые изменения со стороны моторно-двигатель-ной сферы мы встречаем у детей с расстройством интеллекту­альной сферы (олигофренов). Это определяется прежде всего тем, что слабоумие всегда есть результат недоразвития мозга во внутриутробном периоде в силу тех или иных заболеваний или его поражения во время родов или после рождения. Та­ким образом, психическая неполноценность ребенка возника­ет на основе структурных изменений коры головного мозга, вызываемых перенесенной нейроинфекцией (менингоэнцефа-лита) или под влиянием черепно-мозговых травм. Естествен­но, что воспалительные, токсические или травматические по­ражения коры имеют чаще диффузную локализацию, пора­жают в той или иной степени и двигательные области мозга. Глубоким формам олигофрении чаще сопутствуют тяжелые расстройства двигательных функций. В этих случаях наблю-да|Яй*е«* паралич и и парезы, а чаще спастические гемипарезы Жли различные формы гиперкинезов. В более легких случаях олигофрении локальные двигательные нарушения редки, од­нако имеет место общая недостаточность моторной сферы, ко­торая выражается в некоторой заторможенности, неуклю­жих, неловких движениях. В основе такой недостаточности, по-видимому, скорее всего лежат нейродинамические нару­шения — своеобразная инертность нервных процессов. В этих случаях возможно значительное выправление отсталости мо-

торной сферы путем проведения специальных корригирую­щих мероприятий (лечебная физкультура, ритмика, ручной труд).

Своеобразной формой расстройства движений является ап-раксия. При этом паралич отсутствует, но совершить сложный двигательный акт больной не может. Сущность подобных на­рушений состоит в том, что такой больной утрачивает последо­вательность движений, необходимых для выполнения слож­ного двигательного акта. Так, например, ребенок утрачивает способность произвести привычные движения, поправить, за­стегнуть одежду, зашнуровать ботинки, завязать узел, вдеть нитку в иголку, пришить пуговицу и т.п. Таким больным не удается также произвести по приказу воображаемые действия, например показать, как едят ложкой суп, как чинят каран­даш, как пьют воду из стакана и т.п. Патофизиологический механизм апраксии очень сложен. Здесь имеет место распад, вследствие действия тех или иных вредных агентов, двига­тельных стереотипов, т.е. слаженных систем условно-рефлек­торных связей. Апраксия чаще возникает при поражении над-краевой или угловой извилины теменной доли. Расстройства письма у детей (дисграфия) есть один из видов апраксических нарушений.

Роль двигательного анализатора исключительно велика в нашей нервной деятельности. Она не ограничивается только регуляцией произвольных или непроизвольных движений, входящих в состав обычных двигательных актов. Двигатель­ный анализатор принимает участие и в таких сложных функ­циях, как слух, зрение, осязание. Например, полноценное зрение невозможно без движения глазного яблока. Речь и мы­шление в своей основе имеют движение, так как двигатель­ный анализатор одвиживает все речевые рефлексы, образую­щиеся в других анализаторах* "Начало нашей мысли, — пи­сал И.М. Сеченов, — есть мышечное движение".

Лечение двигательных нарушений типа параличей, паре­зов, гиперкинезов длительное время считалось малоэффектив­ным. Ученые опирались на ранее созданные представления о характере патогенеза этих расстройств, в основе которых ле­жат необратимые явления, такие, как гибель нервных клеток в корковых центрах, атрофии нервных проводников и т.д.

Однако более глубокое изучение патологических механиз­мов при нарушениях двигательных актов показывает, что прежние представления о природе двигательных дефектов бы-

ли далеко неполными. Анализ этих механизмов в свете совре­менной нейрофизиологии и клиники показывает, что двига­тельное расстройство представляет сложный комплекс, ком­понентами которого являются не только локальные (чаще не­обратимые дефекты), но и ряд функциональных сдвигов, обус­ловленных расстройством нейродинамики, которые усилива­ют клиническую картину двигательного дефекта. Эти наруше­ния, как показывают исследования М.Б. Эйдиновой и Е.Н. Правдиной-Винарской (1959), при систематическом осу­ществлении лечебно-педагогических мероприятий (примене­ние специальных биохимических стимуляторов, активизиру­ющих деятельность синапсов, а также специальных упражне­ний по лечебной физкультуре, в соединении с целым рядом воспитательно-педагогических мероприятий, направленных на воспитание у ребенка воли, целенаправленной активности на преодоление дефекта) в значительном количестве случаев снимают эти патологические наслоения. Это в свою очередь приводит к восстановлению или улучшению нарушенной дви­гательной функции.

Расстройства зрительных функций

Причины и формы зрительных нарушений. Тяжелые расст­ройства зрения не являются обязательным результатом пер­вичного поражения нервных приборов зрения — сетчатки, зрительных нервов и корковых зрительных центров. Расст­ройства зрения также могут наступить в результате заболева­ния периферических отделов глаза — роговицы, хрусталика, светопреломляющих сред и др. В этих случаях передача свето­вых раздражений на рецепторные нервные приборы может совсем прекратиться (полная слепота) или иметь ограничен­ный характер (слабовидение).

Причинами тяжелых расстройств зрения являются различ­ные инфекции — местные и общие, в том числе и нейроинфек-ции, нарушения обмена веществ, травматические поражения глаза, аномалий развития глазного яблока.

Среди расстройств зрения прежде всего различают такие формы, при которых страдает острота зрения, вплоть до полной слепоты. Острота зрения может быть нарушена при поражении самого аппарата глаза: роговицы, хрусталика, сетчатки.

Сетчатка является внутренней оболочкой глазного яблока, выстилающей глазное дно. В центральной части глазного дна

имеется диск зрительного нерва, от которого начинается зри­тельный нерв. Особенностью зрительного нерва является его строение. Он состоит из двух частей, несущих раздражение от наружных и внутренних отделов сетчатки. Вначале зритель­ный нерв отходит от глазного яблока как единое целое, входит в полость черепа и идет по основанию мозга, затем волокна, не­сущие раздражения от наружных отделов сетчатки (централь­ное зрение), идут кзади по своей стороне, а волокна, несущие раздражение от внутренних отделов сетчатки (боковое зре­ние), полностью перекрещиваются. После перекреста образу­ются правый и левый зрительные тракты, в которых содер­жатся волокна как со своей стороны, так и с противополож­ной. Оба зрительных тракта направляются к коленчатым те­лам (подкорковые зрительные центры), от которых начинает­ся пучок Грациоле, несущий раздражение к корковым полям затылочной доли мозга.

При поражении зрительного нерва возникает слепота на один глаз — амавроз. Поражение перекреста зрительных нер­вов проявляется сужением полей зрения. При нарушении функции зрительного тракта возникает выпадение половины зрения (гемианопсия). Зрительные расстройства при пораже­нии коры головного мозга в затылочной области проявляются частичным выпадением зрения (скотома) или зрительной аг­нозией (больной не узнает знакомые предметы). Частым случа­ем этого нарушения является алексия (расстройство чтения), когда ребенок утрачивает в памяти сигнальное значение бук­венных изображений. К расстройствам зрения относится так­же потеря цветоощущения: больной не различает некоторые цвета или видит все в сером цвете.

В специальной педагогической практике выделяются две группы детей, требующих обучения в специальных школах, — слепые и слабовидящие.

Слепые дети. Обычно к слепым относят людей с такой поте­рей зрения, при которой нет никаких светоощущений, что бы­вает редко. Чаще эти люди обладают слабым светоощущением, различают свет и тьму, и, наконец, некоторые из них имеют незначительные остатки зрения. Обычно верхней границей та­кого минимального зрения считаются 0,03—0,04!. Эти остат­ки зрения могут несколько облегчить слепому ориентировку во внешней среде, но не имеют практического значения в обу-

Нормальное зрение принимается за единицу.

чении и труде, которые поэтому приходится осуществлять на основе тактильного и слухового анализаторов.

Со стороны невропсихической сферы слепые дети обладают всеми теми качествами, которые свойственны и зрячему ре­бенку того же возраста. Однако отсутствие зрения вызывает у слепого ряд особых свойств в его нервной деятельности, на­правленных на приспособление к внешней среде, о чем будет сказано ниже.

Слепые дети обучаются в специальных школах, обучение осуществляется преимущественно на основе кожного и слухо­вого анализаторов специалистами-тифлопедагогами.

Слабовидящие дети. К этой группе относятся дети, у кото­рых сохранились некоторые остатки зрения. Обычно принято считать слабовидящими детей, у которых острота зрения по­сле коррекции очками колеблется от 0,04 до 0,2 (по принятой шкале). Такое остаточное зрение при наличии специальных условий (особое освещение, пользование лупой и т.п.) позволя­ет обучать их на зрительной основе в классах и школах для слабовидящих.

Особенности нервной деятельности. Тяжелые расстройст­ва зрения всегда вызывают изменения общей нервной деятель­ности. Имеет значение возраст, в котором наступила утрата зрения (врожденная или приобретенная слепота), локализа­ция поражения в области зрительного анализатора (перифери­ческая или центральная слепота). Наконец, следует учитывать характер болезненных процессов, вызвавших тяжелые нару­шения зрения. В этом случае особенно важно выделять те фор­мы, которые обусловлены перенесенными мозговыми пораже­ниями (менингит, энцефалит, мозговые опухоли и т.д.). Исхо­дя из сказанного, изменения нервной деятельности будут от­личаться некоторым своеобразием. Так, в случаях наступле­ния слепоты, обусловленной причинами, не связанными с моз­говыми поражениями, нервная деятельность в процессе роста и развития будет сопровождаться формированием компенса­торных приспособлений, облегчающих такому человеку учас­тие в общественно полезном труде. В случаях слепоты, возник­шей в результате перенесенного мозгового заболевания, опи­санный путь выработки компенсаторных приспособлений мо­жет быть осложнен влиянием других последствий, которые могли иметь место после мозгового поражения. Речь идет о возможных нарушениях в области других анализаторов (кро­ме зрения), а также интеллекта и эмоционально-волевой сферы.

В этих случаях возможно затруднение в обучении, а в дальней­шем ограничение трудоспособности. Наконец, следует иметь в виду и влияние на характер нервной деятельности временного фактора. Наблюдения показывают, что у слепорожденных или утративших зрение в раннем возрасте отсутствие его чаще не вызывает тяжелых изменений со стороны психики. Такие лю­ди никогда не пользовались зрением, и им легче переносить его отсутствие. У потерявших зрение в более позднем возрасте (школьном, подростковом и т.д.) утрата этой важной функции нередко сопровождается определенными нарушениями со сто­роны невропсихическои сферы в форме острых астенических состояний, тяжелой депрессии, выраженных истерических ре­акций. У некоторых слепых детей наблюдаются особые фо­бии — страх перед большим пространством. Они могут ходить, только держась за руку матери. Если же такой ребенок остает­ся один, то испытывает мучительное состояние неуверенности, боится сделать шаг вперед.

Некоторое своеобразие нервной деятельности, в отличие от слепых, наблюдается у лиц, относящихся к слабовидящим. Как уже сказано выше, у таких детей имеются остатки зрения, которые позволяют им при особых условиях в специальном классе обучаться на зрительной основе. Однако объем зритель­ной афферентации у них недостаточен; у некоторых имеется тенденция к прогрессирующему ослаблению зрения. Это об­стоятельство вызывает необходимость знакомить их и с мето­дом обучения слепых. Все это может вызвать известную пере­грузку, особенно у лиц, относящихся к слабому типу нервной системы, результатом чего может явиться перенапряжение и срыв нервной деятельности. Однако наблюдения показывают, что реактивные сдвиги со стороны нервной деятельности у сле­пых и слабовидящих чаще наблюдаются в начале обучения. Это связано со значительными трудностями, которые испыты­вают вообще дети в начале обучения и приспособления к тру­довой деятельности. Постепенно, по мере выработки компен­саторных приспособлений и создания стереотипов, их поведе­ние заметно выравнивается, уравновешивается. Все это есть результат замечательных свойств нашей нервной системы: пластичности, способности компенсировать в той или иной степени утраченные или ослабленные функции.

Опишем в кратких чертах основные этапы в развитии науч­ной мысли по вопросу о развитии компенсаторных приспособ­лений у лиц с тяжелыми расстройствами зрения.

Потеря зрения лишает человека многих преимуществ в процессе приспособления к внешней среде. Однако утрата зрения не является нарушением, при котором полностью не­возможна трудовая деятельность. Опыт показывает, что сле­пые преодолевают первичную беспомощность и постепенно вырабатывают в себе ряд свойств, которые позволяют им учиться, работать и активно участвовать в общественно по­лезном труде. Что же является движущей силой, помогаю­щей слепому преодолевать свой тяжелый дефект? Этот во­прос являлся предметом спора в течение длительного време­ни. Возникали различные теории, пытавшиеся по-разному определить путь приспособления слепого к условиям реаль­ной действительности, овладения различными формами тру­довой деятельности. Отсюда и взгляд на слепого претерпел изменения. Одни считали, что слепые, за исключением неко­торого ограничения в свободе передвижения, обладают всеми качествами полноценной психики. Другие же придавали очень большое значение отсутствию зрительной функции, которая, по их мнению, оказывает отрицательное влияние на психику слепого, вплоть до нарушения интеллектуальной де­ятельности. По-разному объяснялись и механизмы приспо­собления слепого к внешней среде. Существовало мнение, что утрата одного из органов чувств вызывает усиленную работу других, которые как бы восполняют отсутствующую функ­цию. В этом смысле выделяли роль слуха и осязания, считая, что у слепых компенсаторно усиливается деятельность слуха и осязания, при помощи которых слепой ориентируется во внешней среде, овладевает трудовыми навыками. Проводи­лись экспериментальные исследования, которыми пытались доказать, что у слепых обострена (по сравнению со зрячими) кожная чувствительность, особенно в пальцах кисти, а также исключительно развит слух. Пользуясь этими особенностя­ми, слепой может компенсировать потерю зрения. Однако это положение оспаривалось исследованиями других ученых, которые не находили, что слух и кожная чувствительность у слепых развиты лучше, чем у зрячих. В этом смысле ими со­вершенно отрицалось принятое положение о том, что слепые обладают высокоразвитым музыкальным слухом. Некоторые приходили к выводу, что музыкальная одаренность у слепых не меньше и не больше, чем среди зрячих. Спорной оказалась и сама проблема психологии слепых. Есть ли специальная психология слепых? Ряд ученых, и в том числе отдельные ти-

флопедагоги, отрицали наличие таковой. Другие, в частнос­ти Геллер, считали, что психология слепых должна рассмат­риваться как одна из ветвей общей психологии. Считалось, что воспитание и обучение слепого ребенка, а также приспо­собление его к социально полезной деятельности должны строиться на учете тех особенностей его психологии, которые возникают в результате утраты зрения. Попытки вскрыть ме­ханизмы компенсации упирались в противоречивые резуль­таты исследования слуха и осязания у слепых. Одни ученые находили особую гиперестезию (повышенную кожную чувст­вительность) у слепых, другие это отрицали. Аналогичные противоречивые результаты наблюдались и в области иссле­дования функции слухового нерва у слепых. В результате этих противоречий возникли попытки объяснить компенса­торные возможности слепого процессами психического по­рядка. В этих объяснениях уже не выдвигался на первое мес­то вопрос об усиленной работе периферических отделов слу­ховых и кожных рецепторов, якобы замещающих утрачен­ную функцию зрения, так называемый викариат чувств, а главная роль отводилась психической сфере. Предполагали, что у слепого создается особая психическая надстройка, ко­торая возникает в результате соприкосновения его с различ­ными влияниями внешней среды и является тем особым свойством, которое позволяет слепому преодолевать ряд трудностей на жизненном пути, т.е. прежде всего ориентиро­ваться во внешней среде, передвигаться без посторонней по­мощи, обходить препятствия, изучать внешний мир, приоб­ретать трудовые навыки. Однако само понятие психической надстройки, несомненно, рассматриваемое в идеалистичес­ком аспекте, было достаточно туманно. Материальная сущ­ность тех процессов, которые имели место в подобных случа­ях, никак не объяснялась выдвинутой гипотезой о роли пси­хической надстройки. Только значительно позже работами отечественных ученых (Э.А. Асратяна, П.К. Анохина, А.Р. Лурия, М.И. Земцовой, СИ. Зимкиной, B.C. Сверлова, И.А. Соколянского), основывавшихся в своих исследованиях на учении И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, в разрешении этой сложной проблемы были достигнуты значи­тельные успехи.

Нейрофизиологические механизмы компенсаторных про­цессов у слепых. Психика есть особое свойство нашего мозга отражать внешний мир, который существует вне нашего со-

знания. Это отражение осуществляется в мозге людей через их органы чувств, при помощи которых происходит превра­щение энергии внешнего раздражения в факт сознания. Фи­зиологическими механизмами функции отражения внешне­го мира в нашем мозге являются условные рефлексы, обеспе­чивающие высшее уравновешивание организма с постоянно меняющимися условиями среды. В коре зрячего человека ус­ловно-рефлекторная деятельность обусловлена поступлени­ем раздражений со всех анализаторов. Однако зрячий чело­век не использует в достаточной степени, а иногда и совсем, те анализаторы, которые в данном акте для него не являются ведущими. Так, например, во время ходьбы зрячий человек прежде всего ориентируется на зрение; слух и особенно ося­зание им используются в незначительной степени. И только в особых условиях, когда зрячему завязывают глаза или при передвижении в темноте (ночью), он пользуется слухом и осязанием — начинает ощупывать подошвами почву, при­слушиваться к окружающим звукам. Но такие положения для зрячего являются нетипичными. Отсюда усиленное фор­мирование условно-рефлекторных связей со слуха и осяза­ния при некоторых двигательных актах, например при ходь­бе, у зрячего не вызывается жизненной необходимостью. Мощный зрительный анализатор достаточно контролирует выполнение указанного двигательного акта. Совершенно иное мы отмечаем в чувственном опыте слепых. Будучи ли­шены зрительного анализатора, слепые в процессе ориенти­ровки во внешней среде опираются на другие анализаторы, в частности на слух и осязание. Однако использование слуха и осязания, в частности при ходьбе, не носит вспомогательного характера, как у зрячего. Здесь активно формируется своеоб­разная система нервных связей. Эта система у слепых созда­ется вследствие длительных упражнений слуховой и кожной афферентации, вызванных жизненной необходимостью. На этой основе формируется и ряд других специализированных систем условных связей, функционирующих при определен­ных формах адаптации к внешней среде, в частности при ов­ладении трудовыми навыками. Это и является тем компенса­торным механизмом, который позволяет слепому выйти из состояния беспомощности и включиться в общественно по­лезный труд. Спорным является вопрос о том, происходят ли какие-либо особые изменения в слуховом нерве или чувстви­тельных приборах кожи. Как известно, исследования пери-

ферических рецепторов — слуха и осязания — у слепых дали противоречивые результаты. Большинство исследователей не находят местных изменений в смысле повышения слухо­вой или кожной периферической афферентации. Да это и не случайно. Суть сложного компенсаторного процесса у слепых заключается в другом. Известно, что периферические рецеп­торы производят только весьма элементарный анализ посту­пивших раздражений. Тонкий же анализ раздражений про­исходит в корковых концах анализатора, где осуществляют­ся высшие аналитико-синтетические процессы и ощущение превращается в факт сознания. Таким образом, накапливая, тренируя в процессе ежедневного жизненного опыта много­численные специализированные условные связи с указанных анализаторов, слепой и формирует в своем чувственном опы­те те особенности условно-рефлекторной деятельности, кото­рые не нужны в полной мере зрячему. Отсюда ведущий меха­низм адаптации — не особая чувствительность колеи пальцев или улитки внутреннего уха, а высший отдел нервной систе­мы, т.е. кора и протекающая на ее основе условно-рефлектор­ная деятельность.

Таковы итоги многолетних споров о путях компенсации слепоты, которые могли найти правильное разрешение только в аспекте современной физиологии головного мозга, созданной И.П. Павловым и его школой.

Особенности педагогического процесса при обучении сле­пых и слабовидящих детей. Обучение и воспитание слепых и слабовидящих детей представляет сложный процесс, требую­щий от педагога не только специальных знаний тифлопедаго­гики и тифлотехники, но и понимания тех психофизиологиче­ских особенностей, которые имеют место у лиц, полностью или частично лишенных зрения.

Выше уже было сказано,, что с выключением из сферы вос­приятия такого мощного рецептора, как зрение, входящего в состав первой сигнальной системы, познавательная деятель­ность слепого осуществляется на основе оставшихся анализа­торов. Ведущими в этом случае оказываются осязательная и слуховая рецепции, подкрепляемые усиливающейся деятель­ностью и некоторых других анализаторов. Таким образом, ус­ловно-рефлекторная деятельность приобретает некоторые своеобразные особенности.

В педагогическом плане перед учителем встает ряд слож­ных задач. Помимо чисто учебных (образовательная работа,

обучение грамоте и т.д.) возникают проблемы сугубо специ­фического порядка, например развитие у слепого ребенка пространственных представлений (ориентировки в окружаю­щей среде), без чего ученик оказывается беспомощным. Сюда же относится развитие моторики, навыков самообслужива­ния и т.д. Все эти моменты, относящиеся к воспитанию, в то же время тесно связаны с учебным процессом. Так, напри­мер, слабая ориентировка в окружающей среде, своеобразная моторная неловкость и беспомощность резко отразятся на ос­воении навыков грамотности, развитие которых у слепых иногда связано с целым рядом специфических трудностей. Что касается особенностей методики обучения, в частности обучения грамоте, то последняя осуществляется на основе осязания и слуха.

Ведущим моментом здесь является использование кожной рецепции. Технически обучение осуществляется при помощи особого точечного шрифта системы педагога Л. Брайля, при­нятого во всем мире. Сущность системы состоит в том, что каждая буква алфавита изображается различной комбинаци­ей расположения шести выпуклых точек. Ряд исследований, проведенных в прошлом, показали, что точка физиологически лучше воспринимается кожной поверхностью пальца, чем ли­нейный выпуклый шрифт. Проводя мягкой поверхностью кончика обоих указательных пальцев по строкам выпуклого точечного шрифта в специально напечатанной книге, слепой читает текст. В физиологическом аспекте здесь примерно про­исходит то же, что при чтении зрячим, только вместо глаз дей­ствует кожный рецептор.

Слепые пишут с помощью особых приемов, заключающих­ся в том, что металлическим стерженьком по бумаге, вложен­ной в особый прибор, выдавливаются буквы точечной азбуки. На обратной стороне листа эти вдавления образуют выпуклую поверхность, что дает возможность другому слепому прочесть написанный текст. Тактильная (кожная) рецепция привлека­ется и в других разделах учебного процесса, когда приходится знакомить слепого ребенка с формой различных предметов, механизмов, строением тела животных, птиц и т.п. Ощупывая рукой эти предметы, слепой получает некоторое впечатление об их внешних особенностях. Однако эти представления дале­ко не точны. Поэтому на помощь кожной рецепции в учебном процессе привлекается не менее сильный рецептор — слух, что дает возможность педагогу сопровождать тактильный показ

(ощупывание предметов) словесными объяснениями. Способ­ность слепых к абстрактному мышлению и речи (что говорит о хорошем развитии второй сигнальной системы) помогает на основе словесных сигналов учителя вносить ряд коррективов при познавании различных предметов и уточнять свои пред­ставления о них. На последующих этапах развития в познава­тельной деятельности слепого особое значение приобретают слух и речь окружающих.

Дальнейшее развитие тифлопедагогики невозможно без учета тех достижений, которые имеют место в технике. Речь идет об использовании, например, приборов, с помощью кото­рых слепые ориентируются в пространстве, создании приспо­соблений, позволяющих слепому пользоваться книгой с обыч­ным шрифтом, и т.д. Следовательно, современный уровень развития специальной педагогики (особенно при обучении слепых и глухонемых) требует поисков путей, позволяющих использовать достижения, которые имеют место в области ра­диотехники (радиолокация), кибернетики, телевидения, тре­бует использования полупроводников (транзисторные слухо­вые приборы) и т.д. В последние годы ведутся работы по созда­нию приборов, облегчающих обучение лиц с дефектами зре­ния и слуха.

Что касается обучения слабовидящих детей, то в этих слу­чаях педагогический процесс в основном строится на исполь­зовании остатков зрения, имеющихся у ребенка. Специфичес­кой задачей является усиление зрительного гнозиса. Это до­стигается подбором соответствующих очков, использованием луп, обращением особого внимания на хорошую освещенность класса, усовершенствование парт и т.д.

В помощь слабовидящим детям созданы контактные лин­зы, контактные ортостатические лупы, специальные станки для чтения обычного типе графского шрифта. Использова­ние контактных линз оказалось достаточно эффективным; они повышают работоспособность слабовидящего школьни­ка, уменьшают утомляемость. Принимая во внимание, что при некоторых формах слабовидения наступает прогресси-рование болезненного процесса, сопровождающееся даль­нейшим снижением зрения, дети получают соответствую­щие навыки по овладению точечной азбукой по системе Брайля.

Особенности зрительного анализатора у глухих детей. За исключением редких случаев, когда глухота комбинируется

со слепотой (слепоглухие), зрение большинства глухих не представляет каких-либо отклонений от нормы. Напротив, наблюдения прежних исследователей, исходивших при ре­шении этого вопроса из идеалистической теории викариата чувств, показывали, что глухие обладают повышенной остро­той зрения за счет утраченного слуха, причем были даже по­пытки объяснить это особой гипертрофией зрительного нер­ва. В настоящее время нет оснований говорить об особых ана­томических качествах зрительного нерва глухого. Зритель­ная адаптация глухонемых в своей основе имеет те же зако­номерности, о которых было сказано выше, — это развитие компенсаторных процессов в коре больших полушарий, т.е. усиленное формирование специализированных условно-ре­флекторных связей, в существовании которых в таком объе­ме не нуждается человек, обладающий нормальным слухом и зрением.

Особенности зрительного анализатора у умственно отста­лых детей. Специальная педагогическая практика уже срав­нительно давно отмечала, что умственно отсталые дети недо­статочно четко воспринимают особенности тех предметов и явлений, которые возникают перед их взором. Плохой по­черк некоторых из этих детей, соскальзывание букв за линии тетради также создавали впечатление пониженной зритель­ной функции. Аналогичные наблюдения были и в отношении слуховых функций, которые в большинстве случаев счита­лись ослабленными. В связи с этим создавалось мнение, что в основе умственной отсталости лежит неполноценная функ­ция органов чувств, которые слабо воспринимают раздраже­ния внешнего мира. Считалось, что умственно отсталый ребе­нок плохо видит, плохо слышит, плохо осязает и это ведет к пониженной возбудимости, вялой работе мозга. На этой осно­ве создавали и специальные методики обучения, в основе ко­торых лежали задачи избирательного развития органов чувств на специальных уроках (так называемая сенсомотор-ная культура). Однако такой взгляд на природу умственной отсталости является уже пройденным этапом. На основе на­учных наблюдений как психолого-педагогических, так и ме­дицинских известно, что в основе умственной отсталости ле­жит не избирательная дефектность отдельных органов чувств, а недоразвитие центральной нервной системы, в част­ности коры больших полушарий. Таким образом, на фоне не­полноценной структуры развивается недостаточная физиоло-

гическая деятельность, характеризующаяся снижением выс­ших процессов — коркового анализа и синтеза, что и являет­ся характерным для слабоумных. Однако, принимая во вни­мание, что олигофрения возникает в результате перенесен­ных мозговых заболеваний (нейроинфекции, черепно-мозго­вые травмы), возможны отдельные случаи поражения как са­мого зрительного органа, так и проводящих нервных путей. Специальное исследование зрительного органа у детей-олиго­френов, проведенное Л.И. Брянцевой, дало следующие ре­зультаты:

а) в 54 случаях из 75 никаких отклонений от нормы не было обнаружено;

б) в 25 случаях найдены различные аномалии рефракции (свойства глаза преломлять световые лучи);

в) в 2 случаях аномалии другого характера.

На основании этих исследований Брянцева приходит к вы­воду, что орган зрения некоторых учеников вспомогательных школ отличается в какой-то степени от органа зрения нор­мального школьника. Отличительной особенностью является меньший процент близорукости сравнительно с нормальными школьниками и высокий процент астигматизма — одной из форм аномалий рефракции¹.

К этому следует добавить, что у некоторых умственно отста­лых детей в результате перенесенных менингоэнцефалитов встречаются случаи прогрессирующего ослабления зрения в связи с атрофией зрительного нерва. Чаще, чем у нормальных детей, имеют место случаи врожденного или приобретенного косоглазия (страбизм).

Иногда при глубоких формах олигофрении наблюдаются недоразвитие глазного яблока, неправильное строение зрачка, бегающий нистагм (ритмические подергивания глазного ябло­ка).

Следует отметить, что педагоги специальных школ недоста­точно внимательно относятся к особенностям зрения своих учеников и редко направляют их к врачам-офтальмологам. Часто своевременный подбор очков и специальное лечение рез­ко улучшают зрение ребенка и повышают его успеваемость в школе.

¹ Астигматизм — недостаток зрения, обусловленный неправильным преломлением лучей в связи с неодинаковой кривизной роговицы хрусталика в различных направлениях.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 976 | Нарушение авторских прав