АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Нарушение звеньев порождения речи при различных формах афазии (по Ахутиной)
\ Вид \^ афазии
Звенья ^ч порожде- >ч ния речи ^ч
| Нарушение преимущественно экспрессивной речи
| Нарушениепреимущественно импрес-сивной речи
|
первая динамическая
| вторая динамическая
| эфферентная
| афферентная
| семантическая
| акусти-
ко-мнес-тичес-кая
| сенсорная
| Построение внутренне-речевой схемы высказывания
|
|
|
|
|
|
|
| Грамматическое структурирование предложения
|
|
|
|
|
|
|
| Построение по-слоговой схемы высказывания
|
|
|
|
|
|
|
| Выбор звука по кинестетическим признакам
|
|
|
|
|
|
| Выбор слова по значению
|
|
|
|
|
|
|
| Выбор слова на основе слуховых следов
|
|
|
|
|
|
|
Слуховой контроль
|
|
|
|
|
|
|
| Из этой таблицы видно, что порождение речи начинается с внутренней динамической схемы высказывания, основного замысла внутренней речи. Этот замысел проявляется во внутреннем планировании высказывания, принятия действия, волевого импульса. Для перехода во внешнюю речь необходимо грамматическое структурирование предложения с достаточным запасом правильно произнесенных слов, в которых выделяется и
послоговая схема высказывания, и звукопроизношение. Вся речь происходит под контролем слуха, который обеспечивает точную формулировку сказанного. Все формы афатических расстройств проявляются в особенностях нарушения речи и соответствуют определенной локализации поражения.
Алалия. Алалия как форма речевого недоразвития вследствие поражения головного мозга известна давно. Еще в XVIII в. греческий врач Делиус использовал этот термин при описании больных с недоразвитием речи с раннего возраста. Длительное время этот термин использовался в сурдопедагогике, так как отсутствие речи связывалось с нарушением слуха. В конце XIX в. термин "алалия" был реанимирован. Вопросами изучения алалии занимались Р. Коэн, А. Либман, Н. Гутцман, Е. Фрешельс, М.В. Богданов-Березовский, Н.Н. Траугпт г, М.Б. Эйдинова, Р.Е. Левина, В.К Орфинская, С.Н. Шаховская, Б.М. Гриншпун, Г.В. Гуровец и др.
Этиология и предполагаемый патогенез алалии. Этиологические факторы возникновения недоразвития речи не всегда ясны, но многие авторы считают, что причиной могут быть родовые черепно-мозговые травмы и асфиксии новорожденных с последующими кровоизлияниями в различные отделы мозга. В ряде случаев у матерей во время беременности отмечалась гипоксия, фактор, который сам по себе мог обусловить задержку в развитии корковых зон мозга или привести к патологии родовой деятельности.
На основании работ А.Р. Лурия и его школы можно предположить, что при общем недоразвитии речи происходит поражение сенсомоторной области левого полушария мозга в раннем доречевом периоде. Возможно, в связи с недостаточным созреванием или поражением сенсомоторной области у маленького ребенка речевые нарушения должны быть как моторного, так и сенсорного характера, что находит свое отражение в импрессивной и экспрессивной речи разной степени выраженности.
Одним из характерных признаков алалии является позднее речевое развитие. Н.Н. Трауготт считает, что^>ечь ребенка, возникающая с опозданием, формируется в последующем на патологической основе.
Особенности развития экспрессивной речи у детей с моторной и сенсорной алалией. У детей с моторной алалией обращает на себя внимание отсутствие или ограничение гуления, поздно по-
являющийся и очень бедный лепет. Если при нормальном речевом развитии лепет появляется у ребенка во втором полугодии первого года жизни, то у детей с моторной алалией лепет появляется на втором или третьем году жизни, поэтому их называют "безречевыми". К концу третьего года и позже у детей появляются отдельные звукоподражания или слоговые элементы, которые также сохраняются на длительный срок. Накопление словаря идет медленно и, как правило, за счет существительных, наиболее часто произносимых родителями. Структура слова нарушена: дети употребляют первый или ударный слог, наблюдается упрощение слоговых элементов, редукция флексий. В возрасте 4—5 лет происходит некоторая активизация речи, обогащение словаря за счет наиболее простых по структуре слов. Существительные используются в именительном падеже, глаголы — в неопределенной форме. В этот период становится отчетливо видно отставание в развитии речи. Постепенно начинает формироваться фраза, структура которой резко нарушена (отмечаются выраженные аграмматизмы). Бедность словаря сохраняется. После 5-летнего возраста отмечается активизация речи, наряду с существительными появляются глаголы, но предлоги и дополнения в речи отсутствуют. Таким образом, прослеживаются этапы (Н.Н. Трауготт) или уровни (Р.Е. Левина) речевого развития: позднее речевое развитие, медленное накопление словаря, нарушение структуры слова (трудности переключения от одного слогового элемента к другому), позднее накопление словаря и формирование фразовой речи с выраженными аграмматизмами, недостаточное или полное отсутствие коммуникативной функции речи.
Занятия с детьми по развитию речи выявили трудности запоминания и составления фразы. Рассказ по картинке происходил в форме вопросно-ответной речи (диалога) с называнием отдельных предметов, действия не учитывались.
Особые трудности возникали во время рисования: выявлялись пространственные нарушения, плохое переключение при выполнении заданий, недостаточное знание и понимание лексических и грамматических структур. Дети не могли запомнить буквы, не формировался звуко-буквенный анализ, что за-тРУДНяло подготовку детей к школе. Коммуникативная функция речи была несформирована.
Необходимо подчеркнуть, что у детей с экспрессивной формой моторной алалии отмечался сенсорный компонент, который проявлялся в недостаточном интересе к речи окружаю-
щих. С раннего детского возраста они не реагировали адекватно на звуки речи, в последующем не слушали сказок или рассказов (легко отвлекались, истощались), медленно и плохо усваивали материал, с трудом сопоставляя слово с предметом на картинке, не всегда схватывали грамматические конструкции в речи окружающих (понимание единственного и множественного числа, слова с предлогами и т. д.)- Фонематический слух оказывался недостаточным.
Таким образом, в случаях преимущественной экспрессивной алалии прослеживается сенсорный компонент, акустико-мнестические и семантические расстройства. Это необходимо учитывать при работе с детьми, страдающими алалией. Дети с тяжелой алалией должны рано начинать занятия с логопедом по развитию речи и обучаться в школе для детей с речевыми нарушениями. В более легких случаях дети должны заниматься с логопедом до школы и в период школьного обучения, продолжать занятия со школьным логопедом для профилактики дисграфии.
Значительно реже встречаются дети, страдающие выраженной сенсорной алалией. На фоне сохранного слуха (достаточного для развития речи) у детей отмечается нарушение восприятия речи. Возможны некоторые варианты. В одних случаях дети слышат слова, повторяют их, но не соотносят с предметом, его обозначающим. Связи "слово—предмет" и при многократных повторениях не формируются. Поведение детей правильное, интерес к окружающей обстановке достаточный, экспрессивная речь развивается. В этих случаях можно предполагать затруднение оптико-акустических связей — один из вариантов импрессивной алалии. Другим вариантом сенсорных нарушений являются собственно сенсорные расстройства, когда дети не понимают речи окружающих и не могут повторить слово вслед за педагогом (Н.Н. Тра-уготт, Г.В. Гуровец). Интересным является то, что дети с сенсорными нарушениями лучше воспринимают тихие звуки или звуки средней громкости, в то время как громкие звуки их раздражают. Они лучше воспринимают речь человека, постоянно общающегося с ними, а речь незнакомого человека не воспринимают вовсе. Таким образом, особенности7 сенсорных нарушений у детей разнообразны и проявляются в различной степени.
Все дети нуждаются в раннем выявлении и медико-педагогической помощи для подготовки к школьному обучению. Ин-
теллектуальное развитие детей с моторной и сенсорной алалией может приближаться к норме. В ряде случаев наблюдается задержка интеллектуального развития разной степени выраженности, зависящая от тяжести поражения центральной нервной системы, выраженности алалических расстройств, начала лечебно-педагогических мероприятий, динамики развития.
Фонетико-фонематические расстройства. Наряду с кортикальными расстройствами типа афазии и алалии, в группе форм патологии речи рассматривают фонетико-фонематические нарушения. Ведущим нарушением в группе фонетико-фонематических расстройств является состояние звукопро-изношения. В некоторых учебниках расстройство звукопро-изношения без выраженной неврологической симптоматики называется дислалией. Термин "дислалия" появился в специальной литературе наряду с термином "алалия". Если ала-лия — полцое отсутствие речи, то дислалия — частичное нарушение речи (преимущественно в плане звукопроизноше-ния).
Таким образом, к дислалиям относят формы нарушения речи, связанные с разнообразными фонетическими расстройствами, при относительно нормальной словарно-семантичес-кой и синтаксической речи. При дислалии отмечаются искажения, замещения, пропуски, перестановки отдельных звуков. Дислалии подразделяют на механические, проявляющиеся в результате неправильного строения артикуляционного аппарата, анатомического дефекта органов артикуляции и т.п., и функциональные, при которых отмечают многочисленные формы неправильного произнесения шипящих, свистящих, р —л, не обусловленные аномалиями артикуляционного аппарата и отклонениями со стороны нервной системы. Учитывая, что эта форма речевой патологии (функциональные дислалии) в большинстве случаев имеет хороший прогноз и Довольно быстро поддается логопедическому воздействию, закономерно полагать, что природа этих расстройств сводится к нейродинамическим (функциональным) нарушениям в коре головного мозга, в частности к некоторой слабости дифферен-Цировочного торможения в речедвигательном анализаторе. Дислалия часто наблюдается у детей с пониженной массой тела, задержкой физического и психического развития.
Значительно более сложной группой расстройств звукопро-изношения является дизартрия. Она представляет собой рече-
вое нарушение, вызванное поражением центральной нервной системы, которое проявляется в расстройстве артикуляции, фонации и дыхания. В зависимости от локализации поражения нервной системы выделяют несколько форм дизартричес-ких расстройств: бульбарную, псевдобульбарную, корковую, смешанную и мозжечковую.
Формы бульбарной (стволовой) дизартрии были описаны еще в XIX в. При развитии у больных опухоли в области ствола мозга в процесс вовлекаются ядра черепно-мозговых нервов: тройничного, лицевого, языкогло-точного, блуждающего, подъязычного, которые иннервируют определенную группу мышц артикуляционного аппарата, участвующих в звукообразовании, фонации и дыхании. При поражении ядер черепно-мозговых нервов парез (паралич) носит характер периферического, т.е. нарушается проведение нервного импульса и мышцы атрофируются. Особенно заметны дизартрические расстройства при поражении подъязычного нерва с одной стороны, при этом кончик языка отклоняется в сторону пареза, при хронических процессах на стороне пареза могут появиться трофические язвы.
Более распространенными в детской практике являются псевдобульбарные дизартрии, развивающиеся на фоне детского церебрального паралича (пареза). Детский церебральный паралич имеет пренатальную (внутриутробную) и натальную (родовую) этиологию, при этом ведущую роль играют черепно-мозговые травмы с кровоизлияниями в мозг. Для детского церебрального паралича характерна преимущественная локализация поражения во внутренней капсуле (между двумя ядрами подкорки), где проходит пирамидный путь (корково-стволовый и корково-спинальный пути). Поражение пирамидного пути именно в этой области обусловливает паралич (парез) противоположной части тела и всей артикуляционной мускулатуры. В случаях двустороннего поражения пирамидных путей возникает тетраплегия (тетрапа-рез). Поэтому нарушается функция всей двигательной системы, в патологический процесс вовлекаются кора и подкорковые образования. Большое значение приобретают вторичные нарушения формирования отделов нервной системы, которые развиваются после рождения (премоторно-лобнь^й и теменно-височный), что осложняет дизартрический компонент.
Развитие речи у детей с церебральным параличом разной степени выраженности характеризуется задержкой периода
гуления и лепета. Появляющиеся в последующем звуки оказываются однообразными, тихими, редкими, кратковременными, без интонационной выразительности. Дети плохо берут грудь, в ряде случаев молоко при сосании попадает в полость носа или отмечаются поперхивания, что указывает на слабость мышц, иннервируемых лицевым и языкоглоточным нервами.
С возрастом лексическое развитие речи ребенка задерживается. В результате нарушения артикуляций страдает фонетическая сторона речи. На начальном этапе речевого развития многие звуки отсутствуют, что затрудняет контакт с окружающими. В последующем некоторые звуки формируют-вя, но речь остается смазанной, плохо модулированной, невнятной. Речедвигательные затруднения вторично приводят к нарушению анализа звукового состава слова. Дети не различают звуки на слух, затрудняются в повторении звукового ряда, выделении звуков в словах, что дает основание рассматривать эти нарушения как фонетико-фонематические расстройства.
Неврологическая симптоматика, на фоне которой развивается псевдобульбарная дизартрия, характеризуется недостаточной подвижностью рук и ног с одной или с обеих сторон, выраженной в разной степени. При обследовании выявляются: косоглазие, недостаточная выраженность носогубной складки, плохая подвижность лицевой мускулатуры, слабая смычка губ, повышенное слюноотделение, невозможность надувания щек, слабый, истощаемый хриплый голос, плохая подвижность языка (корня, боковых частей и кончика), короткое поверхностное дыхание. Все это создает картину гипоми-мии (амимии), дисфонии (афонии), дизартрии (анартрии), характеризующих речь больного.
С дизартрическими нарушениями сочетается расстройство двигательной сферы. Общая моторика нарушена; отмечается ограничение объема движений (паретичность), повышение мышечного тонуса (гипертония) и сухожильных рефлексов (гиперрефлексия), вызываются патологические рефлексы (Ба-бинского, Россолимо и др.). Все симптомы указывают на поражение пирамидного пути.
При поражении путей, связывающих двигательную область коры головного мозга со стволом и мозжечком, может развиться мозжечковая форма дизартрии, для которой характерны гипотония артикуляционных мышц, а также десинхронизиро-
ванное дыхание, фонация и артикуляция. Речь замедленная, толчкообразная, с нарушенной модуляцией, затуханием голоса к концу фразы (скандированная речь). В неврологическом статусе больных — атаксия, расстройство координации движений.
При смешанной, или экстрапирамидной, дизартрии наблюдается мышечная дистония в общей и артикуляционной моторике. Дистония значительно искажает артикуляцию, возникает непостоянство, замена и пропуск звуков-. Дистония артикуляционных мышц обычно сочетается с гиперкинезами мышц лица, языка, губ, диафрагмы, межреберных мышц, в связи с чем дизартрические нарушения сочетаются с расстройством дыхания и фонации. Как отмечает Л.Т. Журба, особенность экстрапирамидной дизартрии состоит в отсутствии стабильных нарушений звукопроизношения, а также в сложности автоматизации звуков. Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с нарушениями по типу нейросенсорных расстройств, прежде всего слуха.
Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба описывают при детском церебральном параличе формы расстройств артикуляторного прак-сиса. У одних детей преобладает слабость кинестетического праксиса — так называемый вариант корковой афферентной апраксической дизартрии, обусловленный односторонним поражением коры доминантного полушария в нижних постцентральных отделах коры. В этих случаях расстраивается произнесение согласных звуков, причем нарушения артикуляции непостоянны. Отмечается поиск определенного артикуляционного уклада в момент речи, что замедляет ее темп и нарушает плавность. При обследовании наблюдаются поиски необходимой артикуляции, больные с трудом находят заданную позу.
У других детей преобладает недостаточность динамического кинетического праксиса — кинетический вариант корковой афферентной апраксической дизартрии, возникающий при поражении нижних отделов премоторной области левого полушария. Он характеризуется затруднениями произнесения сложных аффрикат, которые могут распадаться на составные части. Речь ребенка напряженная, замедленная. При исследовании артикуляционного праксиса отмечаются трудности воспроизведения серии последовательных движений по заданию. Кинетический и кинестетический варианты корковой^цизарт-рии встречаются в сочетанном виде.
Наряду с разнообразными хорошо выраженными формами дизартрии наблюдаются и стертые, малозаметные, при которых артикуляторные и общемоторные нарушения выявляются при обследовании или функциональной нагрузке. В этих случаях отмечают слабость мышц, иннервируемых отводящим, тройничным, лицевым, языкоглоточным, блуждающим и подъязычным нервами, и ограничения объема движений в верхних и нижних конечностях с одной или обеих сторон. Нарушение звукопроизношения всегда связано с недостаточной подвижностью группы мышц, выполняющих тонкий, дифференцированный двигательный акт, нарастающий при функциональной нагрузке.
Таким образом, мы рассмотрели сложную полиморфную группу фонетико-фонематических расстройств, наиболее часто встречающихся в детском возрасте. Их объединяет органическое поражение нервной системы, проявляющееся в расстройствах речи (дизартрия), фонации, дыхания, общей и мелкой моторики. Дети с такими расстройствами с раннего возраста нуждаются в специальных лечебных и педагогических мероприятиях.
Темпо-ритмичеекие расстройства. В группу расстройств темпа, ритма и плавности речи входят несудорожные (тахилалия, брадилалия и спотыкание) и судорожные (заикание) формы. Каждая из форм патологии речи имеет свою клиническую характеристику, причину возникновения (этиологию) и механизм формирования (патогенез). Рассмотрим каждую из этих форм расстройств.
Тахилалия — патологически ускоренный темп речи. Тахилалия часто описывается в сочетании с другими формами речевых расстройств. Как самостоятельная форма патологии речи с преимущественным нарушением темпа впервые была описана Ю.А. Флоренской в 1933 г. Многие авторы предполагают наследственный генез тахилалии, хотя и не исключают влияние внешних факторов. Центральным звеном в патогенезе тахилалии является расстройство темпа внешней и внутренней речи за счет патологического преобладания процессов возбуждения. В клинике наряду с ускоренным темпом внешней и внутренней речи наблюдается ускоренный темп общей моторики и всех психических процессов, повышенная поверхностная эмоциональность, гиперактивность.
Современные данные показывают, что преобладание одного из ядер подкорки — паллидума — еще на этапах онто-
генеза обеспечивает повышенную двигательную активность. При этом движения недостаточно координированы как в общей, так и в артикуляционной моторике, что выражается в расстройстве темпа, ритма и плавности речевого высказывания. При резком возбуждении (в споре или волнении) речь становится еще более ускоренной и на высоте торопливости появляются запинки, повторения, проглатывания или перестановки слогов, слов, неясность произношения, смазанность, что затрудняет восприятие речи окружающими.
Осложненная психогенией и развивающейся в связи с этим астенизацией тахилалия может способствовать развитию заикания.
Брадилалия — патологически замедленная речь. Данная форма расстройства речи наблюдается у больных, перенесших энцефалит с поражением одного из ядер подкорки (палли-дума) и преобладанием другого ядра подкорки (стриатума). В клинике нервных болезней у людей, перенесших энцефалит, наряду с брадилалией наблюдается маскообразность лица, замедленность общей моторики, специфическая поза (руки согнуты в суставах и приведены к груди, ноги присогнуты, больной передвигается маленькими шажками), речь растянутая, монотонная, немодулированная. Замедленность темпа внешней и внутренней речи, замедление психических процессов приводит к инвалидизации больного.
Спотыкание — тяжелое расстройство темпа и ритма речи, которое часто сочетается с другими формами речевых расстройств. Ю.А. Флоренская считала спотыкание следствием сложного расстройства речевого внимания — дезавто-матизации. Зарубежные авторы при проведении дифференциальной диагностики между заиканием и спотыканием выявили, что у больного со спотыканием нет-осознания своего дефекта, его речь улучшается при напряжении и привлечении внимания; чтение хорошо известного текста удается хуже, чем незнакомого; письмо торопливое, повторяющееся, с неясным почерком. Это показывает, что во внешней и внутренней речи происходит процесс дезавтоматизации или недостаточной автоматизации. Патогенетически эти формы могут быть отнесены к разряду корковых нарушений и нуждаются в дальнейшем изучении.
Заикание является одной из сложных форм патологии речи. Оно относится к группе нарушений ритма, темпа и плав-
J
ности речевого акта и характеризуется судорожными сокращениями в мышцах артикуляции, фонации и дыхания.
Заикание известно давно. В прошлом заикание связывали с болезнью языка и предлагали хирургические методы лечения — прижигание, подрезку уздечки и др. Другие исследователи видели причины заикания в непомерной влажности языка и мозга (Фабриций, Меркуриалис). Позже причину заикания искали в ненормальном строении мышц гортани. Механизм заикания усматривали в разрыве связей между внутренней и внешней речью. И только значительно позлее, в конце XIX в., развитие заикания начали связывать с патологическим состоянием нервной системы.
Много правильных мыслей в связи с этиологией, формой и патогенезом заикания было высказано отечественным врачом X. Лагузеном, а позже И.А. Сикорским. Большой вклад в изучение проблемы заикания внесли Г.Д. Неткачев, В.М. Бехтерев, В.А. Гиляровский, Ю.А. Флоренская, Ф.А. Pay, Н.А. Власова, Н.П. Тяпугин, М.Е. Хватцев, B.C. Кочергина, Н.И. Жинкин, В.И. Селиверстов и др. Из зарубежных авторов необходимо назвать имена Э. Фрешельса, Г. Гутцмана, А. Куссмауля, М. Надолечного, М. Зеемана.
В последующие годы заикание связывали с невротическими реакциями. Введение в клинику в XIX в. термина "невроз", под которым стали объединять все случаи невротических расстройств, не связанные с органическим поражением нервной системы, позволило подойти к пониманию природы заикания, которое стали также относить к так называемым функциональным расстройствам нервной деятельности. Знаменательной вехой в изучении природы функциональных расстройств нервной системы стали работы И.П. Павлова о механизме неврозов. По Павлову, невроз является своеобразным нарушением деятельности коры головного мозга, возникающим вследствие перенапряжения процессов корковой нейродинамики. В результате срыва в коре образуются застойные очаги возбуждения или торможения (так называемые болевые пункты), которые могут изменить характер разных функциональных систем. Трактовка неврозов тесно связана с концепцией И.П. Павлова о второй сигнальной системе, свойственной человеку.
По мнению B.C. Кочергиной, этиология заикания полиморфна и может включать предрасполагающие и вызывающие факторы. Предрасполагающими факторами могут быть незначительные посттравматические или постинфекционные мозго-
вые дисфункции, проявляющиеся в слабости нервных клеток, их повышенной утомляемости и истощаемости. Отмечающиеся на этом фоне некоторые невропатические явления могут предшествовать началу заикания.
Непосредственно вызывающими причинами могут быть острые шоковые или субшоковые психические травмы, такие, как испуг, разлука с родителями, изменение привычного жизненного стереотипа (помещение в дошкольное учреждение, стационар), или длительные травмирующие психику ситуации, в том числе конфликтные отношения в семье, неправильное воспитание, перегрузка информацией, попытка формировать темп речевого высказывания, резкая смена требований к речевой деятельности, двуязычие в семье и т.п. Нередко заикание возникает на фоне другого речевого нарушения органического плана типа алалии или дизартрии. Большое значение в патогенезе заикания имеет тип высшей нервной деятельности, тип реагирования.
Заикание чаще возникает в возрасте 3—4 лет, в период наиболее активного пользования речью. Проявляется заикание в форме судорог тонического или клонического характера. При тонической судороге отмечается спазм в артикуляционной мускулатуре и больной не может произнести нужный звук. При клоническом заикании наблюдаются ритмические повторения отдельных звуков или слоговых элементов и затруднения при переключении к следующему слоговому элементу. Локализация судорог возможна как в артикуляционной мускулатуре, так и в дыхательной и фонационной.
Исследования состояния артикуляционного аппарата при помощи электромиографа показали, что судорожная готовность у заикающихся появляется еще до произнесения звуков, когда больной только создает программу высказывания. Поэтому звуки, требующие наибольшего напряжения для произнесения, проходят с судорожным сокращением мышц артикуляционного аппарата, голосовых связок и нарушением дыхания. Как показал Н. И. Жинкин, при заикании нарушается взаимодействие основных нервных процессов — возбуждения и торможения, приводящее к рассогласованию координации артикуляции, фонации и дыхания, необходимой для нормальной речи. От всех органов, принимающих участие в говорении, идут афферентные импульсы в центральную нервную систему, что обеспечивает плавность, ритм и последовательность движений.
В медицинской литературе рассматриваются две формы заикания: невротическое и неврозоподобное.
Невротическое заикание возникает после перенесенных ребенком с неокрепшей нервной системой психологических травм, на фоне общей и вегетативной недостаточности. Избирательность нарушения речедвигательной функции при невротическом заикании объясняется наличием врожденной или приобретенной функциональной (возможно, и структурной) недостаточности систем, обеспечивающих моторный компонент экспрессивной речи. На таком фоне при психогенных перегрузках легко возникает нарушение взаимодействия между возбудительным и тормозным процессами, срыв нервных процессов в коре (по Павлову). Последний ослабляет регулирующую функцию коры на нижние отделы, что приводит к различным невротическим реакциям и заиканию (логоневрозу).
Клинич.ески последствия перенесенной психической травмы могут проявляться в форме мутизма вследствие торможения в области речедвигательного анализатора. Реакция мутизма заключается в отказе от пользования речью. Длительность периода мутизма может быть различной и зависит от состояния нервной системы и тяжести травмы. Торможение захватывает отделы коры и подкорки, спускается на более низкие уровни нервной системы, в частности захватывает ствол и ретикулярную формацию. После растормажива-ния возникают элементы диссоциации между разными уровнями нервной системы. Ребенок начинает произносить отдельные слова, меняется темп и плавность речи, появляются первые запинки. При неправильном отношении к ребенку (замечания, наказания) и продолжающемся воздействии травмирующих психику факторов запинки усиливаются, формируются различные невротические реакции, в том числе страх речи (С.А. Гриднев, В.В. Ковалев). Наиболее часто заикание возникает в возрасте 3—5 лет. Постепенно присоединяется характерный для неврозов детского возраста синдром страха. Ребенок, критичный к своему речевому нарушению, начинает бояться речевого контакта, формируется нарушение коммуникативной функции речи, дети предпочитают играть обособленно. С возрастом могут сформироваться стойкие невротические реакции: навязчивые действия, страхи, мысли. Динамика речевого нарушения имеет свои особенности: течение его волнообразное — то затихает, то
усиливается в зависимости от общего состояния, от собеседника, от школьных или домашних переживаний, от болезненных состояний.
При правильном отношении к ребенку, применении логопедических, психотерапевтических и медицинских воздействий заикание нивелируется. Усиление заикания и усложнение невротических реакций возможно в критические возрастные сроки, например при поступлении в школу.
Усиление заикания и осложнение невротических реакций чаще всего наблюдается в пубертатном периоде (15—17 лет), что связано с возрастными сдвигами в организме подростка, а самое главное — с обострением реакции личности на свой дефект. В этом возрасте резко усиливается логофобия (страх речи), появляются более или менее стойкие субдепрессивные сдвиги настроения, возникают различные астенические и со-мато-вегетативные расстройства. На этом фоне у подростков с акцентуацией личности тормозного типа может сформироваться патологическое изменение характера.
Неврозоподобное заикание имеет свою характеристику и динамику симптомов. Оно возникает на фоне резидуально-органических и соматогенных нарушений головного мозга (В.В. Ковалев). Эта форма заикания развивается на фоне запаздывающего речевого формирования (полное отсутствие речи до 3 лет или начало речевого развития с выраженными дизартрическими трудностями). В одних случаях заикание возникает сразу с первыми словами (Н.Н. Трауготт), в других — на фоне фонетических расстройств. Отдельные запинки, предшествующие возникновению заикания, появляются медленно, исподволь. При этом часто отсутствуют указания на испуг или другие травмирующие психику обстоятельства. В заикании преобладают кло-но-тонический компонент в мышцах артикуляции и тикозные подергивания в лицевой мускулатуре. В случаях невро-зоподобного заикания нет выраженных личностных реакций на дефект — больные подчас многоречивы, не стесняются своего речевого расстройства, не используют логопедические приемы, маскирующие запинки в речи. У детей проявляются и другие признаки органической недостаточности: рассеянная неврологическая симптоматика, астеническое состояние, тики, энурез и др.
При речевой патологии в ряде случаев отмечаются ограничение речевого словаря и выраженные аграмматизмы или рас-
стройство звукопроизношения, на фоне которых и развивается заикание. С возрастом неврологическая симптоматика сглаживается, исчезают многие соматические изменения (со стороны костно-мышечной, пищеварительной, выделительной и других систем организма), но следы неврологической и речевой патологии сохраняются. Проведенные методами электроэнцефалографии исследования выявляли признаки компенсированной гидроцефалии или очаги застойного возбуждения в коре головного мозга.
Динамика неврозоподобного заикания характеризуется монотонностью симптомов, не зависящих от общего состояния и социальной среды. В пубертатном возрасте в связи с относительной редукцией остаточных явлений бывшего органического поражения центральной нервной системы и появлением личностных реакций подростка на дефект речи, трудностями в социальной адаптации возникают вторичные психо-органиче-ские отклонения в речи и поведении подростка. Заикание в этих случаях отличается особой стойкостью и резистентнос-тью к терапии (В.В. Ковалев).
Понимание сложного механизма возникновения и проявления заикания дает основание для лечебно-психолого-педагогических мероприятий, направленных на нормализацию общемоторных, дыхательных, артикуляционных функций и всей высшей психической деятельности.
В качестве лечебного мероприятия заикающимся должна проводиться лекарственная терапия успокаивающими нервную систему и нормализующими сон средствами. В условиях специального стационара или оздоровительного лагеря (в летнее время) используется терапия сном.
В подростковом возрасте широко используются психотерапевтические методы воздействия, которые наряду с лечебными мероприятиями рекомендуются в клинике неврозов. Для детей с неврозоподобным заиканием приемлемы все методы воздействия, предлагаемые в неврологической клинике для больных с органическими поражениями нервной системы. Общим для всех является развитие общей и мелкой моторики, работа над дыханием, фонацией, артикуляцией, темпом, ритмом и плавностью речи. Для преодоления депрессивных состояний у подростков и взрослых должно широко использоваться психотерапевтическое воздействие.
Расстройства письменной речи. Расстройства чтения и письма — дислексия и дисграфия — встречаются как у взрос-
лых, так и у детей. У взрослых — это распад сформированной речи после перенесенных заболеваний или травм головного мозга, который нередко сочетается с афатическими расстройствами. Дислексия и дисграфия у детей — своеобразные затруднения в овладении навыками чтения и письма, которые часто сопутствуют недоразвитию устной речи, связанному с различными патологическими состояниями нервной системы.
Расстройства письменной речи у детей варьируют от отдельных затруднений в прочтении или написании букв до полной невозможности овладения процессами чтения и письма. Дети с большим трудом соотносят звук и букву, не могут сливать буквы в слоги и слова, в результате — научиться читать и писать.
Изучение расстройств письменной речи имеет свою историю. В конце XIX в. А. Куссмауль впервые обратил внимание на данную форму патологии речи, считая ее самостоятельным нарушением. В последующих исследованиях расстройства письменной речи связывали со слабоумием, с нарушени ем зрения и другими болезненными состояниями. Проблема дислексии и дисграфий у детей длительное время существовала как проблема оптического или оптико-пространственного дефекта.
Постепенно понимание природы процесса чтения и письма и механизма их расстройств менялось. В медицинской литературе появились описания различных форм дислексии и дис графий у взрослых при поражениях различной локализации. Из отечественных клиницистов-невропатологов проблемами дислексии и дисграфий занимались Р.А. Ткачев и С.С. Мну-хин. Так, Р.А. Ткачев, наблюдая детей с врожденной неспособностью к чтению, отметил, что ребенок при обучении грамоте может правильно назвать буквы, не удерживая их в памяти. Он объяснил это состояние плохой ассоциативной связью между слуховыми и зрительными образами букв при достаточно сохранном интеллекте, С.С. Мнухин отметил, что расстройство чтения и письма возникает на общей психопатологической основе и сочетается с другими нарушениями, как-то затруднения в заучивании стихов, запоминании алфавита, дней недели, месяцев и др.
В работах А.Р. Лурия механизм чтения и письма рассматривается с позиций современной нейрофизиологии. Письменная речь представляет собой сложный физиологический акт, в осуществлении которого принимают участие все отде-
лы коры головного мозга, каждый из которых играет в осуществлении целой функциональной системы свою особую роль. Роль полноценного слухового анализатора в актах чтения и письма чрезвычайно важна. Здесь слово подвергается акустическому анализу, который заключается в выделении из сплошного звукового потока отдельных дискретных элементов (звуков), в определении их существенных "фонематических" признаков, обусловливающих понимание слова. В коре головного мозга должен произойти не только анализ звуков слова, но и синтез, обеспечивающий понимание слова, удержание его в памяти. Акустический анализатор тесно связан со зрительным и двигательным. Благодаря связи со зрительным анализатором каждый услышанный звук представляется определенной графемой, изображение которой воспроизводится с помощью двигательного анализатора. Каждый момент движения фиксируется в теменной области коры. Таким образом, все отделы коры головного мозга принимают участие в формировании чтения и письма. При нарушении функции того или иного анализатора возникают затруднения в приобретении и закреплении навыков чтения и письма.
Чтение и его расстройство. Чтение осуществляется при взаимодействии зрительного, слухового, двигательного и кожно-кинестетического анализатора. Акт чтения постоянно сопровождается движением глазных яблок, которые движутся в направлении строк текста; происходят тончайшие адаптационные изменения глазных яблок, связанные с деятельностью двигательного анализатора. В осуществлении функции чтения принимает участие слуховой анализатор как контроль со стороны фонематического слуха.
Таким образом, для осуществления этой сложной функции необходима координация четырех механизмов нервной рецепции, в результате чего устанавливается ассоциация зрительных, слуховых и моторных обликов букв. Замыкание указанной связи осуществляется в области стыка теменной, височной и затылочной долей — угловой извилины, поражение которой обычно вызывает распад созданных стереотипов, и функция чтения расстраивается. В зависимости от локализации поражения могут возникать различные формы Расстройства чтения. В одних случаях имеет место потеря Уже сформированного навыка; больной перестает узнавать некоторые буквы, они кажутся ему непонятными знаками.
Рис. 60. Схематическое изображение процесса чтения
Свет падает на сетчатку глаза и, возбуждая последнюю, дает начало нервному импульсу, направляющемуся по зрительному нерву через особый подкорковый узел к затылочной доле мозговой коры, а от нее ток направляется к лобной доле мозговой коры, так как лобная часть коры заведует активной установкой глаза и сосредоточением. Таким образом, путем передачи возбуждения, при участии лобной доли, осуществляется активное направление взора при сосредоточении
При формировании этого навыка впервые такие ученики никак не могут удержать в памяти графический образ буквы. Отсюда при чтении сигнальное значение отдельных букв теряется и возникает полная невозможность прочесть слово, или оно при чтении извращается. В других случаях образ букв у таких лиц сохраняется, но крайне затруднен синтез, т.е. слияние букв в слоги и слова. Нередко эти нарушения сочетаются.
Письмо и его расстройство. Письмо является очень сложной функцией, в основе которой лежит рефлекторный механизм, образуемый взаимодействием анализаторов — кинестетического, двигательного, слухового и зрительного. Письмо тесно связано с устной речью, мышлением. Поэтому недостатки устной речи, например нарушение звукопроизно-шения, переходят и в письмо, равно как и нарушение мышле-
ния отразится на форме и содержании письма. Акт письма осуществляется в результате координации ряда приборов нервной рецепции, однако формы его поражения могут быть разнообразны и характеризоваться некоторой специфичностью в зависимости от того, какой компонент первично пострадал. Выделяют дисграфии акустические, оптические, моторные. Чаще всего встречаются акустические дисграфии. Это связано с особой ролью слухового анализатора в акте письма. При обучении ребенка грамоте исключительно большое значение приобретают фонематический слух, звучание каждой фонемы, ее отличие от другой, особенно близкой. Все это основано на выработке тонких дифференцировок. Ослабление фонематического слуха вследствие различных причин может обусловить неправильное письмо — перестановку букв и слогов в слове, замену звонких звуков глухими, пропуски, неправильные окончания, слияние двух слов в одно и т.п. В практике специальных школ наиболее часто встречаются акустические дисграфии. Более редки нарушения в письме, обусловленные преимущественным поражением оптических систем в коре. В отдельных случаях этого нарушения письмо вообще невозможно, поскольку такой больной утратил после болезни графический образ букв. Иногда эти способности недоразвиты от рождения. В более легких случаях письмо возможно, но учащиеся путают буквы по оптическому сходству (н — п, п — и, с — о, и — т, у — д). При некоторых формах оптической дисграфии могут нарушаться и пространственные соотношения (неодинаковые размеры букв, различное расстояние между ними и т. д.). Сюда же могут быть отнесены и случаи так называемого зеркального письма (буквы пишутся в форме их зеркального отражения).
Чаще эти формы письма наблюдаются у левшей, а также у детей, перенесших заболевания мозга.
Моторная дисграфия имеет в своей основе трудности усвоения двигательных стереотипов, участвующих в акте письма. Однако в этих случаях речь идет не о тех формах неправильного почерка, которые связаны с парезом руки, так как в данном случае двигательного паралича нет. Это расстройство является своеобразным видом двигательной апраксии, при которой больной утрачивает навыки привычных движений (в данном случае письма). Письмо таких больных приобретает крайне неряшливый вид: буквы неправильной формы, отмечается их неодинаковый размер, вначале строки пишут крупно, а в кон-
Рис. 61. Письмо ученицы с явлениями акустической дисграфии
це — мелко. Имеет место стереотипия, редубликация (повторение одних и тех же букв).
Дети с общим недоразвитием речи в процессе обучения чтению и письму выявляют значительные трудности в запоминании букв, соединении их в слоги. У них с большим трудом формируется звуко-буквенный анализ, что затрудняет процесс обучения чтению. С еще большими трудностями они овладевают написанием отдельных букв, соединением их в слоги и слова. Даже научившись элементам грамоты, дети затрудняются в написании слов под диктовку: разрушается структура слова, возникают контаминации и сложные расстройства письменной речи.
Нарушение чтения и письма у детей с церебральным параличом и дизартрией может быть связано с недостаточным
движением глаз, отсутствием синхронности их движении вдоль строки, сужением полей зрения, специфическими оптико-гностическими расстройствами. В случаях несформи-рованности умственных действий в области звукового анализа либо недостаточности зрительных представлений (при недоразвитии пространственного гнозиса) возникают затруднения в формировании письменной речи. Как считает Л.Т. Журба, характерной особенностью нарушения письма у таких детей является его зеркальность, особенно на начальных этапах обучения. Зеркальность письма наиболее часто отмечается у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой рукой. Специфические нарушения у детей возникают в связи с нарушением взаимосвязи анализаторных систем. Нередки ошибки в написании изложения или сочинения, связанные с трудностями планирования целого высказывания.
Таким образом, расстройства чтения и письма возможны у детей, страдающих различными формами патологии речи.
Вопросы для самоподготовки
1. Причины (этиология) заболеваний нервной системы.
2. Как передаются наследственные признаки?
3. Какие основные формы заболеваний нервной системы выявляются при обследовании?
4. Какие основные формы двигательных функций можно выявить при обследовании? Значение возрастного фактора для выявления патологии двигательных функций.
5. Каковы особенности двигательных нарушений у аномальных детей?
6. Значение зрительного анализатора для развития ребенка.
7. Расстройства зрительных функций (слепые и слабовидящие дети), причины возникновения и влияние на нервно-психическое состояние ребенка.
8. Значение слуха для развития ребенка.
9. Причины возникновения расстройств слуховой функции.
10. Влияние нарушения слуховой функции на нервно-психическое состояние ребенка.
11. Причины возникновения сложных форм патологии зрения, слуха, Движений, интеллекта. Методы коррекционного воздействия.
12. Значение возрастных этапов в формировании речи.
13. Особенности развития речи в онтогенезе.
14. Значение слуха и зрения для развития речи.
15. Причины речевых нарушений.
16. Формы афатических расстройств. Значение работ А.Р. Лурия, Т.В. Ахутиной для понимания механизма и форм афазии.
17. Причины возникновения алалии. Этапы речевого развития при алалии. Значение сенсорного и моторного компонентов при алалии.
18. Причины фонетико-фонематических расстройств.
19. Формы и степень выраженности дизартрических расстройств. Особенности нарушения дыхания, фонации, артикуляции, модуляции и темпа речи при дизартрии; объяснение этих расстройств.
20. Темпо-ритмические расстройства и связь их с подкорковыми образованиями.
21. Заикание, причины возникновения и формы проявления.
22. Характеристика невротического и неврозоподобного заикания. Методы лечебно-коррекционного воздействия.
23. Расстройства письменной речи. Особенности проявления дислексии и дисграфии.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1909 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 |
|