АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарушение звеньев порождения речи при различных формах афазии (по Ахутиной)

Из этой таблицы видно, что порождение речи начинается с внутренней динамической схемы высказывания, основного за­мысла внутренней речи. Этот замысел проявляется во внутрен­нем планировании высказывания, принятия действия, волево­го импульса. Для перехода во внешнюю речь необходимо грам­матическое структурирование предложения с достаточным за­пасом правильно произнесенных слов, в которых выделяется и

послоговая схема высказывания, и звукопроизношение. Вся речь происходит под контролем слуха, который обеспечивает точную формулировку сказанного. Все формы афатических расстройств проявляются в особенностях нарушения речи и со­ответствуют определенной локализации поражения.

Алалия. Алалия как форма речевого недоразвития вследст­вие поражения головного мозга известна давно. Еще в XVIII в. греческий врач Делиус использовал этот термин при описании больных с недоразвитием речи с раннего возраста. Длительное время этот термин использовался в сурдопедагогике, так как отсутствие речи связывалось с нарушением слуха. В конце XIX в. термин "алалия" был реанимирован. Вопросами изуче­ния алалии занимались Р. Коэн, А. Либман, Н. Гутцман, Е. Фрешельс, М.В. Богданов-Березовский, Н.Н. Траугпт г, М.Б. Эйдинова, Р.Е. Левина, В.К Орфинская, С.Н. Шахов­ская, Б.М. Гриншпун, Г.В. Гуровец и др.

Этиология и предполагаемый патоге­нез алалии. Этиологические факторы возникновения не­доразвития речи не всегда ясны, но многие авторы считают, что причиной могут быть родовые черепно-мозговые травмы и асфиксии новорожденных с последующими кровоизлияниями в различные отделы мозга. В ряде случаев у матерей во время беременности отмечалась гипоксия, фактор, который сам по себе мог обусловить задержку в развитии корковых зон мозга или привести к патологии родовой деятельности.

На основании работ А.Р. Лурия и его школы можно предпо­ложить, что при общем недоразвитии речи происходит пора­жение сенсомоторной области левого полушария мозга в ран­нем доречевом периоде. Возможно, в связи с недостаточным созреванием или поражением сенсомоторной области у ма­ленького ребенка речевые нарушения должны быть как мотор­ного, так и сенсорного характера, что находит свое отражение в импрессивной и экспрессивной речи разной степени выра­женности.

Одним из характерных признаков алалии является позднее речевое развитие. Н.Н. Трауготт считает, что^>ечь ребенка, возникающая с опозданием, формируется в последующем на патологической основе.

Особенности развития экспрессивной речи у детей с моторной и сенсорной алалией. У детей с моторной алалией обращает на себя внимание отсутствие или ограничение гуления, поздно по-

являющийся и очень бедный лепет. Если при нормальном рече­вом развитии лепет появляется у ребенка во втором полугодии первого года жизни, то у детей с моторной алалией лепет появ­ляется на втором или третьем году жизни, поэтому их называ­ют "безречевыми". К концу третьего года и позже у детей появ­ляются отдельные звукоподражания или слоговые элементы, которые также сохраняются на длительный срок. Накопление словаря идет медленно и, как правило, за счет существитель­ных, наиболее часто произносимых родителями. Структура слова нарушена: дети употребляют первый или ударный слог, наблюдается упрощение слоговых элементов, редукция флек­сий. В возрасте 4—5 лет происходит некоторая активизация ре­чи, обогащение словаря за счет наиболее простых по структуре слов. Существительные используются в именительном падеже, глаголы — в неопределенной форме. В этот период становится отчетливо видно отставание в развитии речи. Постепенно начи­нает формироваться фраза, структура которой резко нарушена (отмечаются выраженные аграмматизмы). Бедность словаря сохраняется. После 5-летнего возраста отмечается активизация речи, наряду с существительными появляются глаголы, но предлоги и дополнения в речи отсутствуют. Таким образом, прослеживаются этапы (Н.Н. Трауготт) или уровни (Р.Е. Леви­на) речевого развития: позднее речевое развитие, медленное на­копление словаря, нарушение структуры слова (трудности пе­реключения от одного слогового элемента к другому), позднее накопление словаря и формирование фразовой речи с выражен­ными аграмматизмами, недостаточное или полное отсутствие коммуникативной функции речи.

Занятия с детьми по развитию речи выявили трудности за­поминания и составления фразы. Рассказ по картинке проис­ходил в форме вопросно-ответной речи (диалога) с называнием отдельных предметов, действия не учитывались.

Особые трудности возникали во время рисования: выявля­лись пространственные нарушения, плохое переключение при выполнении заданий, недостаточное знание и понимание лек­сических и грамматических структур. Дети не могли запом­нить буквы, не формировался звуко-буквенный анализ, что за-^тРУДНяло подготовку детей к школе. Коммуникативная функ­ция речи была несформирована.

Необходимо подчеркнуть, что у детей с экспрессивной фор­мой моторной алалии отмечался сенсорный компонент, кото­рый проявлялся в недостаточном интересе к речи окружаю-

щих. С раннего детского возраста они не реагировали адекват­но на звуки речи, в последующем не слушали сказок или рас­сказов (легко отвлекались, истощались), медленно и плохо ус­ваивали материал, с трудом сопоставляя слово с предметом на картинке, не всегда схватывали грамматические конструкции в речи окружающих (понимание единственного и множествен­ного числа, слова с предлогами и т. д.)- Фонематический слух оказывался недостаточным.

Таким образом, в случаях преимущественной экспрессив­ной алалии прослеживается сенсорный компонент, акустико-мнестические и семантические расстройства. Это необходимо учитывать при работе с детьми, страдающими алалией. Дети с тяжелой алалией должны рано начинать занятия с логопедом по развитию речи и обучаться в школе для детей с речевыми нарушениями. В более легких случаях дети должны занимать­ся с логопедом до школы и в период школьного обучения, про­должать занятия со школьным логопедом для профилактики дисграфии.

Значительно реже встречаются дети, страдающие выра­женной сенсорной алалией. На фоне сохранного слу­ха (достаточного для развития речи) у детей отмечается нару­шение восприятия речи. Возможны некоторые варианты. В одних случаях дети слышат слова, повторяют их, но не соот­носят с предметом, его обозначающим. Связи "слово—пред­мет" и при многократных повторениях не формируются. По­ведение детей правильное, интерес к окружающей обстановке достаточный, экспрессивная речь развивается. В этих случа­ях можно предполагать затруднение оптико-акустических связей — один из вариантов импрессивной алалии. Другим вариантом сенсорных нарушений являются собственно сен­сорные расстройства, когда дети не понимают речи окружаю­щих и не могут повторить слово вслед за педагогом (Н.Н. Тра-уготт, Г.В. Гуровец). Интересным является то, что дети с сен­сорными нарушениями лучше воспринимают тихие звуки или звуки средней громкости, в то время как громкие звуки их раздражают. Они лучше воспринимают речь человека, по­стоянно общающегося с ними, а речь незнакомого человека не воспринимают вовсе. Таким образом, особенности⁷ сенсорных нарушений у детей разнообразны и проявляются в различной степени.

Все дети нуждаются в раннем выявлении и медико-педаго­гической помощи для подготовки к школьному обучению. Ин-

теллектуальное развитие детей с моторной и сенсорной алали­ей может приближаться к норме. В ряде случаев наблюдается задержка интеллектуального развития разной степени выра­женности, зависящая от тяжести поражения центральной нервной системы, выраженности алалических расстройств, начала лечебно-педагогических мероприятий, динамики раз­вития.

Фонетико-фонематические расстройства. Наряду с кор­тикальными расстройствами типа афазии и алалии, в группе форм патологии речи рассматривают фонетико-фонематиче­ские нарушения. Ведущим нарушением в группе фонетико-фонематических расстройств является состояние звукопро-изношения. В некоторых учебниках расстройство звукопро-изношения без выраженной неврологической симптоматики называется дислалией. Термин "дислалия" появился в спе­циальной литературе наряду с термином "алалия". Если ала-лия — полцое отсутствие речи, то дислалия — частичное на­рушение речи (преимущественно в плане звукопроизноше-ния).

Таким образом, к дислалиям относят формы нарушения речи, связанные с разнообразными фонетическими расстрой­ствами, при относительно нормальной словарно-семантичес-кой и синтаксической речи. При дислалии отмечаются иска­жения, замещения, пропуски, перестановки отдельных зву­ков. Дислалии подразделяют на механические, проявляющи­еся в результате неправильного строения артикуляционного аппарата, анатомического дефекта органов артикуляции и т.п., и функциональные, при которых отмечают многочислен­ные формы неправильного произнесения шипящих, свистя­щих, р —л, не обусловленные аномалиями артикуляционного аппарата и отклонениями со стороны нервной системы. Учи­тывая, что эта форма речевой патологии (функциональные дислалии) в большинстве случаев имеет хороший прогноз и Довольно быстро поддается логопедическому воздействию, за­кономерно полагать, что природа этих расстройств сводится к нейродинамическим (функциональным) нарушениям в коре головного мозга, в частности к некоторой слабости дифферен-Цировочного торможения в речедвигательном анализаторе. Дислалия часто наблюдается у детей с пониженной массой те­ла, задержкой физического и психического развития.

Значительно более сложной группой расстройств звукопро-изношения является дизартрия. Она представляет собой рече-

вое нарушение, вызванное поражением центральной нервной системы, которое проявляется в расстройстве артикуляции, фонации и дыхания. В зависимости от локализации пораже­ния нервной системы выделяют несколько форм дизартричес-ких расстройств: бульбарную, псевдобульбарную, корковую, смешанную и мозжечковую.

Формы бульбарной (стволовой) дизар­трии были описаны еще в XIX в. При развитии у больных опухоли в области ствола мозга в процесс вовлекаются ядра черепно-мозговых нервов: тройничного, лицевого, языкогло-точного, блуждающего, подъязычного, которые иннервируют определенную группу мышц артикуляционного аппарата, участвующих в звукообразовании, фонации и дыхании. При поражении ядер черепно-мозговых нервов парез (паралич) но­сит характер периферического, т.е. нарушается проведение нервного импульса и мышцы атрофируются. Особенно замет­ны дизартрические расстройства при поражении подъязычно­го нерва с одной стороны, при этом кончик языка отклоняет­ся в сторону пареза, при хронических процессах на стороне пареза могут появиться трофические язвы.

Более распространенными в детской практике являются псевдобульбарные дизартрии, развивающиеся на фоне детского церебрального паралича (пареза). Детский церебральный паралич имеет пренатальную (внутриутроб­ную) и натальную (родовую) этиологию, при этом ведущую роль играют черепно-мозговые травмы с кровоизлияниями в мозг. Для детского церебрального паралича характерна пре­имущественная локализация поражения во внутренней кап­суле (между двумя ядрами подкорки), где проходит пирамид­ный путь (корково-стволовый и корково-спинальный пути). Поражение пирамидного пути именно в этой области обуслов­ливает паралич (парез) противоположной части тела и всей артикуляционной мускулатуры. В случаях двустороннего по­ражения пирамидных путей возникает тетраплегия (тетрапа-рез). Поэтому нарушается функция всей двигательной систе­мы, в патологический процесс вовлекаются кора и подкорко­вые образования. Большое значение приобретают вторичные нарушения формирования отделов нервной системы, которые развиваются после рождения (премоторно-лобнь^й и теменно-височный), что осложняет дизартрический компонент.

Развитие речи у детей с церебральным параличом разной степени выраженности характеризуется задержкой периода

гуления и лепета. Появляющиеся в последующем звуки ока­зываются однообразными, тихими, редкими, кратковремен­ными, без интонационной выразительности. Дети плохо берут грудь, в ряде случаев молоко при сосании попадает в полость носа или отмечаются поперхивания, что указывает на сла­бость мышц, иннервируемых лицевым и языкоглоточным нервами.

С возрастом лексическое развитие речи ребенка задержи­вается. В результате нарушения артикуляций страдает фоне­тическая сторона речи. На начальном этапе речевого разви­тия многие звуки отсутствуют, что затрудняет контакт с ок­ружающими. В последующем некоторые звуки формируют-вя, но речь остается смазанной, плохо модулированной, не­внятной. Речедвигательные затруднения вторично приводят к нарушению анализа звукового состава слова. Дети не раз­личают звуки на слух, затрудняются в повторении звукового ряда, выделении звуков в словах, что дает основание рассма­тривать эти нарушения как фонетико-фонематические расст­ройства.

Неврологическая симптоматика, на фоне которой развива­ется псевдобульбарная дизартрия, характеризуется недоста­точной подвижностью рук и ног с одной или с обеих сторон, выраженной в разной степени. При обследовании выявляют­ся: косоглазие, недостаточная выраженность носогубной складки, плохая подвижность лицевой мускулатуры, слабая смычка губ, повышенное слюноотделение, невозможность на­дувания щек, слабый, истощаемый хриплый голос, плохая по­движность языка (корня, боковых частей и кончика), корот­кое поверхностное дыхание. Все это создает картину гипоми-мии (амимии), дисфонии (афонии), дизартрии (анартрии), ха­рактеризующих речь больного.

С дизартрическими нарушениями сочетается расстройство двигательной сферы. Общая моторика нарушена; отмечается ограничение объема движений (паретичность), повышение мышечного тонуса (гипертония) и сухожильных рефлексов (гиперрефлексия), вызываются патологические рефлексы (Ба-бинского, Россолимо и др.). Все симптомы указывают на пора­жение пирамидного пути.

При поражении путей, связывающих двигательную область коры головного мозга со стволом и мозжечком, может развить­ся мозжечковая форма дизартрии, для которой характерны ги­потония артикуляционных мышц, а также десинхронизиро-

ванное дыхание, фонация и артикуляция. Речь замедленная, толчкообразная, с нарушенной модуляцией, затуханием голо­са к концу фразы (скандированная речь). В неврологическом статусе больных — атаксия, расстройство координации дви­жений.

При смешанной, или экстрапирамидной, дизартрии наблю­дается мышечная дистония в общей и артикуляционной мото­рике. Дистония значительно искажает артикуляцию, возни­кает непостоянство, замена и пропуск звуков-. Дистония арти­куляционных мышц обычно сочетается с гиперкинезами мышц лица, языка, губ, диафрагмы, межреберных мышц, в связи с чем дизартрические нарушения сочетаются с расстрой­ством дыхания и фонации. Как отмечает Л.Т. Журба, особен­ность экстрапирамидной дизартрии состоит в отсутствии ста­бильных нарушений звукопроизношения, а также в сложнос­ти автоматизации звуков. Экстрапирамидная дизартрия не­редко сочетается с нарушениями по типу нейросенсорных рас­стройств, прежде всего слуха.

Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба описывают при детском цереб­ральном параличе формы расстройств артикуляторного прак-сиса. У одних детей преобладает слабость кинестетического праксиса — так называемый вариант корковой афферентной апраксической дизартрии, обусловленный односторонним по­ражением коры доминантного полушария в нижних постцен­тральных отделах коры. В этих случаях расстраивается про­изнесение согласных звуков, причем нарушения артикуля­ции непостоянны. Отмечается поиск определенного артику­ляционного уклада в момент речи, что замедляет ее темп и на­рушает плавность. При обследовании наблюдаются поиски необходимой артикуляции, больные с трудом находят задан­ную позу.

У других детей преобладает недостаточность динамическо­го кинетического праксиса — кинетический вариант корковой афферентной апраксической дизартрии, возникающий при по­ражении нижних отделов премоторной области левого полу­шария. Он характеризуется затруднениями произнесения сложных аффрикат, которые могут распадаться на составные части. Речь ребенка напряженная, замедленная. При исследо­вании артикуляционного праксиса отмечаются трудности вос­произведения серии последовательных движений по заданию. Кинетический и кинестетический варианты корковой^цизарт-рии встречаются в сочетанном виде.

Наряду с разнообразными хорошо выраженными формами дизартрии наблюдаются и стертые, малозаметные, при кото­рых артикуляторные и общемоторные нарушения выявляют­ся при обследовании или функциональной нагрузке. В этих случаях отмечают слабость мышц, иннервируемых отводя­щим, тройничным, лицевым, языкоглоточным, блуждающим и подъязычным нервами, и ограничения объема движений в верхних и нижних конечностях с одной или обеих сторон. На­рушение звукопроизношения всегда связано с недостаточной подвижностью группы мышц, выполняющих тонкий, диффе­ренцированный двигательный акт, нарастающий при функци­ональной нагрузке.

Таким образом, мы рассмотрели сложную полиморфную группу фонетико-фонематических расстройств, наиболее час­то встречающихся в детском возрасте. Их объединяет органи­ческое поражение нервной системы, проявляющееся в расст­ройствах речи (дизартрия), фонации, дыхания, общей и мел­кой моторики. Дети с такими расстройствами с раннего возра­ста нуждаются в специальных лечебных и педагогических ме­роприятиях.

Темпо-ритмичеекие расстройства. В группу расстройств темпа, ритма и плавности речи входят несудорожные (тахила­лия, брадилалия и спотыкание) и судорожные (заикание) фор­мы. Каждая из форм патологии речи имеет свою клиническую характеристику, причину возникновения (этиологию) и меха­низм формирования (патогенез). Рассмотрим каждую из этих форм расстройств.

Тахилалия — патологически ускоренный темп речи. Тахилалия часто описывается в сочетании с другими формами речевых расстройств. Как самостоятельная форма патологии речи с преимущественным нарушением темпа впервые была описана Ю.А. Флоренской в 1933 г. Многие авторы предпола­гают наследственный генез тахилалии, хотя и не исключают влияние внешних факторов. Центральным звеном в патогене­зе тахилалии является расстройство темпа внешней и внутрен­ней речи за счет патологического преобладания процессов воз­буждения. В клинике наряду с ускоренным темпом внешней и внутренней речи наблюдается ускоренный темп общей мото­рики и всех психических процессов, повышенная поверхност­ная эмоциональность, гиперактивность.

Современные данные показывают, что преобладание од­ного из ядер подкорки — паллидума — еще на этапах онто-

генеза обеспечивает повышенную двигательную актив­ность. При этом движения недостаточно координированы как в общей, так и в артикуляционной моторике, что выра­жается в расстройстве темпа, ритма и плавности речевого высказывания. При резком возбуждении (в споре или вол­нении) речь становится еще более ускоренной и на высоте торопливости появляются запинки, повторения, проглаты­вания или перестановки слогов, слов, неясность произноше­ния, смазанность, что затрудняет восприятие речи окружа­ющими.

Осложненная психогенией и развивающейся в связи с этим астенизацией тахилалия может способствовать развитию за­икания.

Брадилалия — патологически замедленная речь. Дан­ная форма расстройства речи наблюдается у больных, перенес­ших энцефалит с поражением одного из ядер подкорки (палли-дума) и преобладанием другого ядра подкорки (стриатума). В клинике нервных болезней у людей, перенесших энцефалит, наряду с брадилалией наблюдается маскообразность лица, за­медленность общей моторики, специфическая поза (руки со­гнуты в суставах и приведены к груди, ноги присогнуты, боль­ной передвигается маленькими шажками), речь растянутая, монотонная, немодулированная. Замедленность темпа внеш­ней и внутренней речи, замедление психических процессов приводит к инвалидизации больного.

Спотыкание — тяжелое расстройство темпа и ритма речи, которое часто сочетается с другими формами речевых расстройств. Ю.А. Флоренская считала спотыкание следст­вием сложного расстройства речевого внимания — дезавто-матизации. Зарубежные авторы при проведении дифферен­циальной диагностики между заиканием и спотыканием вы­явили, что у больного со спотыканием нет-осознания своего дефекта, его речь улучшается при напряжении и привлече­нии внимания; чтение хорошо известного текста удается ху­же, чем незнакомого; письмо торопливое, повторяющееся, с неясным почерком. Это показывает, что во внешней и внут­ренней речи происходит процесс дезавтоматизации или недо­статочной автоматизации. Патогенетически эти формы могут быть отнесены к разряду корковых нарушений и нуждаются в дальнейшем изучении.

Заикание является одной из сложных форм патологии речи. Оно относится к группе нарушений ритма, темпа и плав-

J

ности речевого акта и характеризуется судорожными сокра­щениями в мышцах артикуляции, фонации и дыхания.

Заикание известно давно. В прошлом заикание связывали с болезнью языка и предлагали хирургические методы лече­ния — прижигание, подрезку уздечки и др. Другие исследова­тели видели причины заикания в непомерной влажности язы­ка и мозга (Фабриций, Меркуриалис). Позже причину заика­ния искали в ненормальном строении мышц гортани. Меха­низм заикания усматривали в разрыве связей между внутрен­ней и внешней речью. И только значительно позлее, в конце XIX в., развитие заикания начали связывать с патологичес­ким состоянием нервной системы.

Много правильных мыслей в связи с этиологией, формой и патогенезом заикания было высказано отечественным вра­чом X. Лагузеном, а позже И.А. Сикорским. Большой вклад в изучение проблемы заикания внесли Г.Д. Неткачев, В.М. Бехтерев, В.А. Гиляровский, Ю.А. Флоренская, Ф.А. Pay, Н.А. Власова, Н.П. Тяпугин, М.Е. Хватцев, B.C. Кочергина, Н.И. Жинкин, В.И. Селиверстов и др. Из за­рубежных авторов необходимо назвать имена Э. Фрешельса, Г. Гутцмана, А. Куссмауля, М. Надолечного, М. Зеемана.

В последующие годы заикание связывали с невротическими реакциями. Введение в клинику в XIX в. термина "невроз", под которым стали объединять все случаи невротических рас­стройств, не связанные с органическим поражением нервной системы, позволило подойти к пониманию природы заикания, которое стали также относить к так называемым функцио­нальным расстройствам нервной деятельности. Знаменатель­ной вехой в изучении природы функциональных расстройств нервной системы стали работы И.П. Павлова о механизме не­врозов. По Павлову, невроз является своеобразным нарушени­ем деятельности коры головного мозга, возникающим вследст­вие перенапряжения процессов корковой нейродинамики. В результате срыва в коре образуются застойные очаги возбуж­дения или торможения (так называемые болевые пункты), ко­торые могут изменить характер разных функциональных сис­тем. Трактовка неврозов тесно связана с концепцией И.П. Пав­лова о второй сигнальной системе, свойственной человеку.

По мнению B.C. Кочергиной, этиология заикания поли­морфна и может включать предрасполагающие и вызывающие факторы. Предрасполагающими факторами могут быть незна­чительные посттравматические или постинфекционные мозго-

вые дисфункции, проявляющиеся в слабости нервных клеток, их повышенной утомляемости и истощаемости. Отмечающие­ся на этом фоне некоторые невропатические явления могут предшествовать началу заикания.

Непосредственно вызывающими причинами могут быть ос­трые шоковые или субшоковые психические травмы, такие, как испуг, разлука с родителями, изменение привычного жиз­ненного стереотипа (помещение в дошкольное учреждение, стационар), или длительные травмирующие психику ситуа­ции, в том числе конфликтные отношения в семье, неправиль­ное воспитание, перегрузка информацией, попытка формиро­вать темп речевого высказывания, резкая смена требований к речевой деятельности, двуязычие в семье и т.п. Нередко заика­ние возникает на фоне другого речевого нарушения органичес­кого плана типа алалии или дизартрии. Большое значение в патогенезе заикания имеет тип высшей нервной деятельности, тип реагирования.

Заикание чаще возникает в возрасте 3—4 лет, в период наи­более активного пользования речью. Проявляется заикание в форме судорог тонического или клонического характера. При тонической судороге отмечается спазм в артикуляционной му­скулатуре и больной не может произнести нужный звук. При клоническом заикании наблюдаются ритмические повторения отдельных звуков или слоговых элементов и затруднения при переключении к следующему слоговому элементу. Локализа­ция судорог возможна как в артикуляционной мускулатуре, так и в дыхательной и фонационной.

Исследования состояния артикуляционного аппарата при помощи электромиографа показали, что судорожная готов­ность у заикающихся появляется еще до произнесения звуков, когда больной только создает программу высказывания. По­этому звуки, требующие наибольшего напряжения для произ­несения, проходят с судорожным сокращением мышц артику­ляционного аппарата, голосовых связок и нарушением дыха­ния. Как показал Н. И. Жинкин, при заикании нарушается взаимодействие основных нервных процессов — возбуждения и торможения, приводящее к рассогласованию координации артикуляции, фонации и дыхания, необходимой для нормаль­ной речи. От всех органов, принимающих участие в говорении, идут афферентные импульсы в центральную нервную систему, что обеспечивает плавность, ритм и последовательность дви­жений.

В медицинской литературе рассматриваются две формы за­икания: невротическое и неврозоподобное.

Невротическое заикание возникает после пере­несенных ребенком с неокрепшей нервной системой психоло­гических травм, на фоне общей и вегетативной недостаточно­сти. Избирательность нарушения речедвигательной функции при невротическом заикании объясняется наличием врож­денной или приобретенной функциональной (возможно, и структурной) недостаточности систем, обеспечивающих мо­торный компонент экспрессивной речи. На таком фоне при психогенных перегрузках легко возникает нарушение взаи­модействия между возбудительным и тормозным процессами, срыв нервных процессов в коре (по Павлову). Последний ос­лабляет регулирующую функцию коры на нижние отделы, что приводит к различным невротическим реакциям и заика­нию (логоневрозу).

Клинич.ески последствия перенесенной психической травмы могут проявляться в форме мутизма вследствие тор­можения в области речедвигательного анализатора. Реакция мутизма заключается в отказе от пользования речью. Дли­тельность периода мутизма может быть различной и зависит от состояния нервной системы и тяжести травмы. Торможе­ние захватывает отделы коры и подкорки, спускается на бо­лее низкие уровни нервной системы, в частности захватыва­ет ствол и ретикулярную формацию. После растормажива-ния возникают элементы диссоциации между разными уров­нями нервной системы. Ребенок начинает произносить от­дельные слова, меняется темп и плавность речи, появляются первые запинки. При неправильном отношении к ребенку (замечания, наказания) и продолжающемся воздействии травмирующих психику факторов запинки усиливаются, формируются различные невротические реакции, в том чис­ле страх речи (С.А. Гриднев, В.В. Ковалев). Наиболее часто заикание возникает в возрасте 3—5 лет. Постепенно присое­диняется характерный для неврозов детского возраста синд­ром страха. Ребенок, критичный к своему речевому наруше­нию, начинает бояться речевого контакта, формируется на­рушение коммуникативной функции речи, дети предпочита­ют играть обособленно. С возрастом могут сформироваться стойкие невротические реакции: навязчивые действия, страхи, мысли. Динамика речевого нарушения имеет свои особенности: течение его волнообразное — то затихает, то

усиливается в зависимости от общего состояния, от собесед­ника, от школьных или домашних переживаний, от болез­ненных состояний.

При правильном отношении к ребенку, применении логопе­дических, психотерапевтических и медицинских воздействий заикание нивелируется. Усиление заикания и усложнение не­вротических реакций возможно в критические возрастные сроки, например при поступлении в школу.

Усиление заикания и осложнение невротических реакций чаще всего наблюдается в пубертатном периоде (15—17 лет), что связано с возрастными сдвигами в организме подростка, а самое главное — с обострением реакции личности на свой де­фект. В этом возрасте резко усиливается логофобия (страх ре­чи), появляются более или менее стойкие субдепрессивные сдвиги настроения, возникают различные астенические и со-мато-вегетативные расстройства. На этом фоне у подростков с акцентуацией личности тормозного типа может сформиро­ваться патологическое изменение характера.

Неврозоподобное заикание имеет свою ха­рактеристику и динамику симптомов. Оно возникает на фо­не резидуально-органических и соматогенных нарушений головного мозга (В.В. Ковалев). Эта форма заикания разви­вается на фоне запаздывающего речевого формирования (полное отсутствие речи до 3 лет или начало речевого разви­тия с выраженными дизартрическими трудностями). В од­них случаях заикание возникает сразу с первыми словами (Н.Н. Трауготт), в других — на фоне фонетических расст­ройств. Отдельные запинки, предшествующие возникнове­нию заикания, появляются медленно, исподволь. При этом часто отсутствуют указания на испуг или другие травмирую­щие психику обстоятельства. В заикании преобладают кло-но-тонический компонент в мышцах артикуляции и тикоз­ные подергивания в лицевой мускулатуре. В случаях невро-зоподобного заикания нет выраженных личностных реак­ций на дефект — больные подчас многоречивы, не стесняют­ся своего речевого расстройства, не используют логопедиче­ские приемы, маскирующие запинки в речи. У детей прояв­ляются и другие признаки органической недостаточности: рассеянная неврологическая симптоматика, астеническое состояние, тики, энурез и др.

При речевой патологии в ряде случаев отмечаются ограни­чение речевого словаря и выраженные аграмматизмы или рас-

стройство звукопроизношения, на фоне которых и развивается заикание. С возрастом неврологическая симптоматика сгла­живается, исчезают многие соматические изменения (со сторо­ны костно-мышечной, пищеварительной, выделительной и других систем организма), но следы неврологической и рече­вой патологии сохраняются. Проведенные методами электро­энцефалографии исследования выявляли признаки компенси­рованной гидроцефалии или очаги застойного возбуждения в коре головного мозга.

Динамика неврозоподобного заикания характеризуется мо­нотонностью симптомов, не зависящих от общего состояния и социальной среды. В пубертатном возрасте в связи с относи­тельной редукцией остаточных явлений бывшего органичес­кого поражения центральной нервной системы и появлением личностных реакций подростка на дефект речи, трудностями в социальной адаптации возникают вторичные психо-органиче-ские отклонения в речи и поведении подростка. Заикание в этих случаях отличается особой стойкостью и резистентнос-тью к терапии (В.В. Ковалев).

Понимание сложного механизма возникновения и проявле­ния заикания дает основание для лечебно-психолого-педагоги­ческих мероприятий, направленных на нормализацию обще­моторных, дыхательных, артикуляционных функций и всей высшей психической деятельности.

В качестве лечебного мероприятия заикающимся должна проводиться лекарственная терапия успокаивающими нерв­ную систему и нормализующими сон средствами. В условиях специального стационара или оздоровительного лагеря (в лет­нее время) используется терапия сном.

В подростковом возрасте широко используются психотера­певтические методы воздействия, которые наряду с лечебны­ми мероприятиями рекомендуются в клинике неврозов. Для детей с неврозоподобным заиканием приемлемы все методы воздействия, предлагаемые в неврологической клинике для больных с органическими поражениями нервной системы. Об­щим для всех является развитие общей и мелкой моторики, работа над дыханием, фонацией, артикуляцией, темпом, рит­мом и плавностью речи. Для преодоления депрессивных состо­яний у подростков и взрослых должно широко использоваться психотерапевтическое воздействие.

Расстройства письменной речи. Расстройства чтения и письма — дислексия и дисграфия — встречаются как у взрос-

лых, так и у детей. У взрослых — это распад сформирован­ной речи после перенесенных заболеваний или травм голов­ного мозга, который нередко сочетается с афатическими рас­стройствами. Дислексия и дисграфия у детей — своеобраз­ные затруднения в овладении навыками чтения и письма, которые часто сопутствуют недоразвитию устной речи, свя­занному с различными патологическими состояниями нерв­ной системы.

Расстройства письменной речи у детей варьируют от отдель­ных затруднений в прочтении или написании букв до полной невозможности овладения процессами чтения и письма. Дети с большим трудом соотносят звук и букву, не могут сливать бук­вы в слоги и слова, в результате — научиться читать и писать.

Изучение расстройств письменной речи имеет свою исто­рию. В конце XIX в. А. Куссмауль впервые обратил внимание на данную форму патологии речи, считая ее самостоятель­ным нарушением. В последующих исследованиях расстрой­ства письменной речи связывали со слабоумием, с нарушени ем зрения и другими болезненными состояниями. Проблема дислексии и дисграфий у детей длительное время существо­вала как проблема оптического или оптико-пространственно­го дефекта.

Постепенно понимание природы процесса чтения и письма и механизма их расстройств менялось. В медицинской литера­туре появились описания различных форм дислексии и дис графий у взрослых при поражениях различной локализации. Из отечественных клиницистов-невропатологов проблемами дислексии и дисграфий занимались Р.А. Ткачев и С.С. Мну-хин. Так, Р.А. Ткачев, наблюдая детей с врожденной неспособ­ностью к чтению, отметил, что ребенок при обучении грамоте может правильно назвать буквы, не удерживая их в памяти. Он объяснил это состояние плохой ассоциативной связью меж­ду слуховыми и зрительными образами букв при достаточно сохранном интеллекте, С.С. Мнухин отметил, что расстройст­во чтения и письма возникает на общей психопатологической основе и сочетается с другими нарушениями, как-то затрудне­ния в заучивании стихов, запоминании алфавита, дней неде­ли, месяцев и др.

В работах А.Р. Лурия механизм чтения и письма рассмат­ривается с позиций современной нейрофизиологии. Пись­менная речь представляет собой сложный физиологический акт, в осуществлении которого принимают участие все отде-

лы коры головного мозга, каждый из которых играет в осу­ществлении целой функциональной системы свою особую роль. Роль полноценного слухового анализатора в актах чте­ния и письма чрезвычайно важна. Здесь слово подвергается акустическому анализу, который заключается в выделении из сплошного звукового потока отдельных дискретных эле­ментов (звуков), в определении их существенных "фонема­тических" признаков, обусловливающих понимание слова. В коре головного мозга должен произойти не только анализ звуков слова, но и синтез, обеспечивающий понимание сло­ва, удержание его в памяти. Акустический анализатор тесно связан со зрительным и двигательным. Благодаря связи со зрительным анализатором каждый услышанный звук пред­ставляется определенной графемой, изображение которой воспроизводится с помощью двигательного анализатора. Каждый момент движения фиксируется в теменной области коры. Таким образом, все отделы коры головного мозга при­нимают участие в формировании чтения и письма. При нару­шении функции того или иного анализатора возникают за­труднения в приобретении и закреплении навыков чтения и письма.

Чтение и его расстройство. Чтение осуществ­ляется при взаимодействии зрительного, слухового, двига­тельного и кожно-кинестетического анализатора. Акт чтения постоянно сопровождается движением глазных яблок, кото­рые движутся в направлении строк текста; происходят тончай­шие адаптационные изменения глазных яблок, связанные с деятельностью двигательного анализатора. В осуществлении функции чтения принимает участие слуховой анализатор как контроль со стороны фонематического слуха.

Таким образом, для осуществления этой сложной функ­ции необходима координация четырех механизмов нервной рецепции, в результате чего устанавливается ассоциация зрительных, слуховых и моторных обликов букв. Замыка­ние указанной связи осуществляется в области стыка темен­ной, височной и затылочной долей — угловой извилины, по­ражение которой обычно вызывает распад созданных стерео­типов, и функция чтения расстраивается. В зависимости от локализации поражения могут возникать различные формы Расстройства чтения. В одних случаях имеет место потеря Уже сформированного навыка; больной перестает узнавать некоторые буквы, они кажутся ему непонятными знаками.

Рис. 60. Схематическое изображение процесса чтения

Свет падает на сетчатку глаза и, возбуждая последнюю, дает начало нервному импульсу, направляющемуся по зрительному нерву через особый подкорковый узел к затылочной до­ле мозговой коры, а от нее ток направляется к лобной доле мозговой коры, так как лобная часть коры заведует активной установкой глаза и сосредоточением. Таким образом, путем передачи возбуждения, при участии лобной доли, осуществляется активное направление взора при сосредоточении

При формировании этого навыка впервые такие ученики ни­как не могут удержать в памяти графический образ буквы. Отсюда при чтении сигнальное значение отдельных букв те­ряется и возникает полная невозможность прочесть слово, или оно при чтении извращается. В других случаях образ букв у таких лиц сохраняется, но крайне затруднен синтез, т.е. слияние букв в слоги и слова. Нередко эти нарушения сочетаются.

Письмо и его расстройство. Письмо является очень сложной функцией, в основе которой лежит рефлектор­ный механизм, образуемый взаимодействием анализаторов — кинестетического, двигательного, слухового и зрительного. Письмо тесно связано с устной речью, мышлением. Поэтому недостатки устной речи, например нарушение звукопроизно-шения, переходят и в письмо, равно как и нарушение мышле-

ния отразится на форме и содержании письма. Акт письма осуществляется в результате координации ряда приборов нервной рецепции, однако формы его поражения могут быть разнообразны и характеризоваться некоторой специфичнос­тью в зависимости от того, какой компонент первично постра­дал. Выделяют дисграфии акустические, оптические, мотор­ные. Чаще всего встречаются акустические дисграфии. Это связано с особой ролью слухового анализатора в акте письма. При обучении ребенка грамоте исключительно большое зна­чение приобретают фонематический слух, звучание каждой фонемы, ее отличие от другой, особенно близкой. Все это осно­вано на выработке тонких дифференцировок. Ослабление фо­нематического слуха вследствие различных причин может обусловить неправильное письмо — перестановку букв и сло­гов в слове, замену звонких звуков глухими, пропуски, непра­вильные окончания, слияние двух слов в одно и т.п. В практи­ке специальных школ наиболее часто встречаются акустичес­кие дисграфии. Более редки нарушения в письме, обусловлен­ные преимущественным поражением оптических систем в коре. В отдельных случаях этого нарушения письмо вообще невозможно, поскольку такой больной утратил после болезни графический образ букв. Иногда эти способности недоразвиты от рождения. В более легких случаях письмо возможно, но учащиеся путают буквы по оптическому сходству (н — п, п — и, с — о, и — т, у — д). При некоторых формах оптической дисграфии могут нарушаться и пространственные соотноше­ния (неодинаковые размеры букв, различное расстояние меж­ду ними и т. д.). Сюда же могут быть отнесены и случаи так называемого зеркального письма (буквы пишутся в форме их зеркального отражения).

Чаще эти формы письма наблюдаются у левшей, а также у детей, перенесших заболевания мозга.

Моторная дисграфия имеет в своей основе трудности усвое­ния двигательных стереотипов, участвующих в акте письма. Однако в этих случаях речь идет не о тех формах неправильно­го почерка, которые связаны с парезом руки, так как в данном случае двигательного паралича нет. Это расстройство является своеобразным видом двигательной апраксии, при которой больной утрачивает навыки привычных движений (в данном случае письма). Письмо таких больных приобретает крайне неряшливый вид: буквы неправильной формы, отмечается их неодинаковый размер, вначале строки пишут крупно, а в кон-

Рис. 61. Письмо ученицы с явлениями акустической дисграфии

це — мелко. Имеет место стереотипия, редубликация (повто­рение одних и тех же букв).

Дети с общим недоразвитием речи в процессе обучения чте­нию и письму выявляют значительные трудности в запомина­нии букв, соединении их в слоги. У них с большим трудом фор­мируется звуко-буквенный анализ, что затрудняет процесс обучения чтению. С еще большими трудностями они овладева­ют написанием отдельных букв, соединением их в слоги и сло­ва. Даже научившись элементам грамоты, дети затрудняются в написании слов под диктовку: разрушается структура слова, возникают контаминации и сложные расстройства письмен­ной речи.

Нарушение чтения и письма у детей с церебральным па­раличом и дизартрией может быть связано с недостаточным

движением глаз, отсутствием синхронности их движении вдоль строки, сужением полей зрения, специфическими оп­тико-гностическими расстройствами. В случаях несформи-рованности умственных действий в области звукового ана­лиза либо недостаточности зрительных представлений (при недоразвитии пространственного гнозиса) возникают за­труднения в формировании письменной речи. Как считает Л.Т. Журба, характерной особенностью нарушения письма у таких детей является его зеркальность, особенно на на­чальных этапах обучения. Зеркальность письма наиболее часто отмечается у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой рукой. Специфические нарушения у детей возникают в связи с нарушением взаимосвязи анализатор­ных систем. Нередки ошибки в написании изложения или сочинения, связанные с трудностями планирования целого высказывания.

Таким образом, расстройства чтения и письма возможны у детей, страдающих различными формами патологии речи.

Вопросы для самоподготовки

1. Причины (этиология) заболеваний нервной системы.

2. Как передаются наследственные признаки?

3. Какие основные формы заболеваний нервной системы выявляются при обследовании?

4. Какие основные формы двигательных функций можно выявить при обследовании? Значение возрастного фактора для выявления патоло­гии двигательных функций.

5. Каковы особенности двигательных нарушений у аномальных де­тей?

6. Значение зрительного анализатора для развития ребенка.

7. Расстройства зрительных функций (слепые и слабовидящие дети), причины возникновения и влияние на нервно-психическое состояние ре­бенка.

8. Значение слуха для развития ребенка.

9. Причины возникновения расстройств слуховой функции.

10. Влияние нарушения слуховой функции на нервно-психическое со­стояние ребенка.

11. Причины возникновения сложных форм патологии зрения, слуха, Движений, интеллекта. Методы коррекционного воздействия.

12. Значение возрастных этапов в формировании речи.

13. Особенности развития речи в онтогенезе.

14. Значение слуха и зрения для развития речи.

15. Причины речевых нарушений.

16. Формы афатических расстройств. Значение работ А.Р. Лурия, Т.В. Ахутиной для понимания механизма и форм афазии.

17. Причины возникновения алалии. Этапы речевого развития при алалии. Значение сенсорного и моторного компонентов при алалии.

18. Причины фонетико-фонематических расстройств.

19. Формы и степень выраженности дизартрических расстройств. Особенности нарушения дыхания, фонации, артикуляции, модуляции и темпа речи при дизартрии; объяснение этих расстройств.

20. Темпо-ритмические расстройства и связь их с подкорковыми обра­зованиями.

21. Заикание, причины возникновения и формы проявления.

22. Характеристика невротического и неврозоподобного заикания. Методы лечебно-коррекционного воздействия.

23. Расстройства письменной речи. Особенности проявления дислек­сии и дисграфии.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1913 | Нарушение авторских прав