АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оперативные вмешательства на трахее

Трахеотомия – это рассечение трахеи. Она может являться самостоятельным оперативным приемом или этапом трахеостомии – наложения свища на трахею. Наиболее часто эти операции выполняют при механической асфиксии и при необходимости длительного осуществления искусственной вентиляции легких (длительное нахождение интубационной трубки в дыхательных путях ведет к образованию пролежней). Если трахеотомия (-стомия) выполняется выше перешейка щитовидной железы, она называется верхней, если ниже – то нижней. Соответственно, при верхней трахеотомии (-стомии) перешеек железы смещают вниз, а при нижней – вверх. Обычно перешеек щитовидной железы располагается на уровне 2-3 колец трахеи. Иногда (достаточно редко) перешеек у щитовидной железы не выражен, тогда для доступа к трахее приходится рассекать ткань железы и трахеомия (-стомия) будет называться «средней».

Если сравнивать верхнюю и нижнюю трахеотомию (-стомию), то более опасной для пациента является нижняя, так как при ее выполнении более вероятно повредить яремную венозную дугу, основные сосудисто-нервные пучки шеи, непарное венозное щитовидное сплетение и, конечно, непарную (нижайшую, низшую) щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Кроме того, при нижней трахеотомии (-стомии) можно повредить плечеголовной ствол, пересекающий трахею спереди. Чем ниже, тем трахея занимает более глубокое положение. Однако, возможность использования верхней трахеотомии (-стомии) является ограниченной и определяется индивидуальным расстоянием от 1-ого кольца трахеи до перешейка щитовидной железы. Дело в том, что 1-ое (самое верхнее) кольцо трахеи стараются не рассекать, так как контакт канюли с перстневидным хрящом может привести к его пролежням. Обычно у взрослых людей с короткой шеей и у детей (!) это расстояние оказывается недостаточным для выполнения верхней трахеотомии (-стомии), поэтому ее в основном применяют у взрослых людей с относительно длинной шеей.

Для доступа к трахее обычно выполняют продольный разрез по средней линии в подподъязычной области (рис. 33, 2). Поперечные доступы используют редко в связи с вероятностью повреждения общих сонных артерий и внутренних яремных вен (основных сосудисто-нервных пучков шеи). Голова пациента должна быть запрокинута. При выполнении верхней трахеотомии (-стомии) срединный разрез ведут вниз от середины щитовидного хряща. При нижней трахеотомии (-стомии) разрез выполняют вниз от перстневидного хряща, чтобы перешеек щитовидной железы оказался ближе не к нижнему, а к верхнему углу раны. До яремной вырезки грудины доводить срединный разрез опасно, так как это может привести к повреждению яремной венозной дуги.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, 1-ую, 2-ую и 3-ю и 4-ую фасции (по модифицированной классификации Шевкуненко). В нижней половине подподъязычной области между 2-ой и 3-ей фасциями имеется надгрудинное межапоневротическое пространство, содержащее яремную венозную дугу. В верхней половине этой области 2-ая и 3-я фасции сращены, образуя «белую линию шеи». Между париетальным и висцеральным листком 4-ой фасции находится превисцеральное (предорганное) клетчаточное пространство шеи, содержащее непарное венозное щитовидное сплетение, а в 10-12 % случаев – непарную щитовидную артерию. Эти образования могут быть повреждены при выполнении нижней трахеотомии (-стомии). Только при верхней трахеотомии (-стомии) необходимо рассечь связку, фиксирующую перешеек щитовидной железы к гортани (ее рассекают поперечным разрезом). Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы не рассекают, а смещают в стороны. Для смещения мышц и перешейка щитовидной железы обычно используют вспомогательные инструменты – крючки Фарабефа. Перед рассечением трахеи ее необходимо зафиксировать с помощью специальных инструментов – однозубых острых крючков Грюнфельта. Крючками Грюнфельта прокалывают трахею и подтягивают ее кпереди.

Рассекать трахею можно только после тщательной остановки кровотечения в ране, иначе кровь попадет в дыхательную трубку с последующим развитием аспирационной пневмонии и даже асфиксии. При рассечении трахеи скальпель должен быть дозированным на 1 см. В качестве дозатора можно использовать указательный палец. Если скальпель не дозировать, или дозировать более чем на 1 см, то по инерции можно проколоть заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода. При этом инфицированное содержимое пищевода попадет в операционную рану с последующим формированием трахеопищеводного свища. Если дозировать скальпель менее чем на 1 см, то можно не рассечь до конца слизистую оболочку трахеи (канюля при этом может быть введена в подслизистое пространство, что само по себе приведет к механической асфиксии). Если разрез трахеи по своим размерам будет меньшим, чем диаметр используемой канюли, то от сдавления могут наступить некротические изменения колец трахеи. В то же время, если размеры этого разреза будут значительно превышать диаметр используемой канюли, то воздух при дыхании будет проникать в окружающие ткани. Из претрахеальной клетчатки воздушная эмфизема может распространиться в переднее средостение. Трахею можно рассекать не только продольным разрезом, но и поперечным (по методу Воячека). Главное, чтобы длина разреза соответствовала диаметру используемой канюли. При угрозе некроза колец трахеи от сдавления можно П-образным разрезом выкроить лоскут трахеи (по Бьерку).

При трахеостомии могут быть использованы следующие специальные инструменты (см. фото 11, стр. 19):

1) крючок Грюнфельта (для фиксации трахеи);

2) трахеостомическая канюля Люэра (в качестве трубчатого свища при верхней трахеостомии);

3) трахеерасширитель Труссо (для расширения трахеи при введении канюли).

На щитке трахеостомической канюли имеются «ушки». Они предназначены для фиксации инструмента (через них пропускается полоска марли, концы которой затем связываются позади шеи). Некоторые конструкции канюль предусматривают наличие внутренней трубки, которую можно вынуть, промыть и вставить обратно. При введении канюли в трахею ее щиток переводится из сагиттальной плоскости во фронтальную, чтобы в процессе введения края инструмента не повредили слизистую трахеи (рис. 32).

1 2 3

Рис. 32. Этапы трахеостомии:

Трахея зафиксирована и рассечена;

Рана трахеи расширена, начало введения канюли;

Канюля введена в трахею.

После введения канюли осуществляют выход из операции. Кожу вокруг канюли ушивают неплотно, давая возможность воздуху выходить наружу.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1132 | Нарушение авторских прав