АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СЕРДЦЕ ХИРУРГА — Глава XIX

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ СЕРДЦЕ... Его воспевали с древнейших времен лучшие поэты мира, оно стало символом неувядающей жизни, ее радостей и тревог.

На память приходят строки:

Ты острый нож безжалостно вонзал
В открытое для счастья сердце.

«В открытое для счастья...» И если даже отвлечься от символики искусства, профессионально, по-врачебному взглянуть на сердце как на важнейший орган человеческого организма, бесспорность этой фразы не нужно будет доказывать. Сердце у нас для счастья, именно благодаря ему мы — это мы: ходим, дышим, мыслим, существуем в конечном счете! Как это здорово — жить на белом свете! Стоит сердцу нашему нарушить четкую работу, и мир для нас опрокинут и смят...

СЕРДЦЕ ОПРЕДЕЛЯЕТ активность человека. Ему, маленькому, неутомимому и чуткому труженику, до всего есть дело.

Знаток наших языковых богатств Владимир Иванович Даль в своем «Толковом словаре» объясняет, что сердце — «представитель любви, воли, страсти, нравственного, духовного начала...».

Недаром же про отзывчивого, внимательного человека говорят: «Доброе сердце!» А про бесчувственного — «жестокосердый». При страхе — «сердце сжалось, екнуло»; справилось со страхом — «от сердца отлегло»; грустно — «сердце ноет»; взяли верх страсти — «сердце не стерпело»; нас растрогали — «сердце растаяло»...

Наш язык этим самым отразил и закрепил великую деятельность и великое значение сердца в человеческой жизни. Ничто — ни события, ни сказанное слово — не проходит мимо него!

И как же невыносимо тягостно становится человеку, когда он вдруг ощущает: его сердце отказывается работать. Тут физические страдания безмерно утяжеляются угнетенностью, если допустимо так сказать, души... Прикованность к постели, страх перед будущим — и так месяцы, годы... А сознание ясное, желания те же — жить, как все, работать, радоваться, быть полезным своим близким, обществу.

Лежишь, а впереди никакого просвета... Операция? Врачи отказываются. Если бы они согласились!

И это — «если бы...» — я читаю в глазах тех, кто лежит сейчас в палате, тревожно и выжидательно смотрит на меня. Палата женская, на восемнадцать коек. Восемнадцать страдалиц, которые уже разуверились в том, что им могут помочь. Всюду — в больницах больших городов, в известных клиниках, на которые они надеялись, был один и тот же ответ: возвращайтесь домой, берегите себя, операция не показана...

Идет обход. Вот на койке больная из Ленинграда. У нее большая печень, асцит, синие губы. Разве можно такую оперировать?! Ординатор докладывает данные анализов. Слушаю. Сомневаться не приходится: чистый митральный стеноз. Операция как таковая возможна, однако ее не проведешь из-за крайне слабого общего состояния больной. Говорю:

— Вам надо еще полечиться, окрепнуть. А главное, спокойно полежать... Долго... Несколько месяцев.

— Но если я выполню все ваши предписания, сделаете мне операцию? Вы не откажетесь от меня?!

Голос вот-вот сорвется на рыдающий крик...

— Нет, не откажусь. Как только исчезнет жидкость в животе, уменьшится печень, приходите. Будем оперировать.

Больная из Иркутска. Она лежит у нас уже месяца два. Условно готовится нами к операции. Если выйдет, конечно, из тяжелого состояния... Впервые сегодня с удовлетворением отмечаю, что ей лучше. Асцит уменьшился, синюшность тоже. Однако она еще тяжела.

Но все ж, пожалуй, можно рискнуть. Говорю Лидии Ивановне: «Готовьте к операции! Через неделю будем оперировать».

У женщины на бледном лице такое счастье, будто ее одарили чем-то необыкновенным. Радуются за нее другие женщины в палате — тут все давно перезнакомились, знают друг о друге все... А я в тысячный, наверно, раз думаю, как желанна и неистребима тяга к выздоровлению: сказал, что станем оперировать, и это воспринимается больной как счастье. А ведь она приговорена моим решением к огромному риску. По существу, подвергается смертельной опасности! И ликует. Много лет пребывавшая вот в таком ужасном для нее положении, она надеется, что операция возвратит ей все, что было отнято болезнью. О том, что во время операции может случиться трагичное, она не хочет думать. Человек жив надеждой...

Подходим к больной из Риги. Эта у нас полтора месяца, и сдвигов в лучшую сторону нет. Асцит небольшой, но одышка, синюшность. Стараюсь говорить как можно мягче:

— Мы решили, что операция вам не показана. Полечим еще терапевтически, а потом поедете к себе в Ригу, продолжите лечение.

В палате тишина, которая вот-вот взорвется... И горькие рыдания больной, всхлипывания уткнувшейся в подушку ее соседки.

Сажусь на край кровати. Начинаю уговаривать. Женщина перестает плакать, отвечает мне прерывающимся голосом, и я слышу то, что приходится выслушивать чуть ли не от каждого безнадежного больного: «Лучше смерть, чем такая жизнь, как у меня сейчас... Я так жить не хочу... И не могу... Я не поеду домой... Если вы меня выпишете, брошусь из окна вашей клиники... Нет, это не угроза!»

Конечно, я отлично понимаю, что значат слова: «лучше смерть»... Это прием (часто даже бессознательно) используют, чтобы получить согласие хирурга на операцию. На самом деле смерть всегда страшит человека в любом состоянии. И больные, говоря так хирургу, не думают о смерти. Жить, только жить! А хирург, соглашаясь оперировать, тоже думает, что ему удастся сохранить человеку жизнь. Лишь так... Весь вопрос в том, обоснованна ли эта надежда?!

Хирург, который больше знает и больше видел, всегда ближе к истине, чем больной, у которого только личные эмоциональные переживания и надежда, зачастую призрачная... Конечно, мы знаем, что бывали и случаи самоубийств безнадежных больных. Но чаще всего кончали жизнь самоубийством люди, страдающие невыносимыми, доводящими до безумия болями и, главное, потерявшие всякую веру в свое излечение... Поэтому мы всегда стараемся сохранить у заболевшего человека луч надежды на будущее, даже когда отказываем в операции, как сейчас.

Тем не менее, как бы больная ни питала надежду на хороший исход при операции, она все равно понимает, что если категорически отказываются ее оперировать, значит, тут действительно риск огромный. И — уже знаю это наверняка — даже сознание такого риска, угроза плохого исхода не отпугивает больных! Потому что на самом деле в теперешнем состоянии жизнь их невыносима, каждый новый день приближает мучительную гибель...

Вот и эта женщина из Риги... Посидел около нее, подумал... Ведь правда, выпишешь, уже ничего не останется для нее в этом мире. А может, и исполнит свою угрозу... Еще раз просматриваю все анализы. Операция, разумеется, если предпринять ее, на грани невозможного. Разум подсказывает: «Нельзя...» — а сердце заставляет: «Соглашайся...»

— Хорошо, — говорю, — будем оперировать.

И в палате — улыбки. Словно солнце заглянуло сюда...

Кстати, с этой больной через год у нас произошла такая встреча: по просьбе профессора П. И. Страдыня я ехал в Ригу делать доклад о хирургическом лечении пороков сердца. Дело это новое, мало кто к тому времени проводил подобные операции. Результат не во всех случаях блестящий, и терапевты, которые также были приглашены на доклад, я знал, выражали довольно упорный скептицизм. Поэтому я решил на докладе продемонстрировать эту больную, прооперированную за год до того, и которая к этому времени должна была уже окрепнуть.

Я написал ей письмо и попросил перед докладом показаться мне. Устроившись в гостинице, я вышел в вестибюль, и вдруг молодая, интересная, красиво одетая женщина бросилась ко мне и, на глазах у всех обняла, обливаясь слезами радости. Оказалось, что это моя больная,

На конференции врачей она рассказала, что до операции в течение пяти лет не могла от кровати до кухни дойти без длительного отдыха. А сейчас может бегать, танцевать, выполнять любую работу...

Я иду к себе в кабинет. Здесь на столе — утренняя почта, и среди других писем такие, что словно бы продолжают только что закончившийся разговор в палате.

«...Очень прошу сделать мне операцию на сердце. Я обращалась во многие клиники, но мне везде было отказано по тем причинам, что они такой операции не делали. Пусть это Вас не останавливает. Не важно, что Вы тоже такой операции не делали. Сделайте ее первый раз на мне. Пусть будет неблагоприятный исход, но Вы на мне научитесь и сможете оказать помощь другому, такому же, как я, несчастному человеку!» (Г. К. Ж-ва, г. Черемхово).

«Вы не представляете себе, как это мучительно всегда чувствовать, что ты задыхаешься... Что все время нарастает ощущение, как будто петля сжимается на шее... Медленно, но упорно... Все туже и туже... И нет никакого спасения... Впереди только смерть...» (С. К-ян, г. Сухуми).

«...Я понимаю, что Вы не можете гарантировать мне жизнь. Но я умоляю: оперируйте! Еще полгода-год, и я перестану бороться. Сил никаких нет» (3. Б-н, г. Чехов, Московской обл.).

Из болезней сердца митральный стеноз особенно мучителен. При нем получается срастание створок клапана и сужение отверстия между левым предсердием и желудочком. Из-за этого кровь застаивается в легких, а в левый желудочек и в аорту ее поступает меньше, чем нужно. Одышка давит человека даже в покое, а при малейшем напряжении она уже непереносима, быстро появляются отеки, жидкость в животе... Больные оказываются прикованными к постели на месяцы и годы.

Приведу письмо, которое прокомментирую позже, М. Г. Дукач из г. Марганца. Майя Григорьевна и поныне живет там на улице Кутузова, работает в домоуправлении горкомхоза.

Это письмо она прислала в клинику нашей операционной сестре, и я ссылаюсь на него здесь с согласия обеих женщин.

«...Мне вернули жизнь, на которую я уже не рассчитывала, дали возможность ходить, свободно дышать и радоваться. А какое это счастье свободно дышать! Я не в силах высказать всей своей благодарности, всех чувств, владеющих сейчас мною. Ведь слова очень бедны по сравнению с тем, что чувствуешь душой! Очень благодарю за возвращение меня в семью.

Коротко напишу о себе и о своей болезни. Быть может, Вы прочитаете это мое письмо в палате для таких же больных, какой была я, и оно настроит их на надежду...

Выросла я в семье рабочего. В 1941 году отец ушел на фронт и не вернулся. Мать осталась с пятью детьми и всех воспитала. В 17 лет, в год окончания 10-го класса, я заболела вирусным гриппом. С этого и начались мои страдания.

Когда через три года вышла замуж, и у меня была беременность в 4,5 месяца, я попала в инфекционное отделение с гриппом, так как он принял хроническое течение (У больной, возможно, был ревматизм, но его трактовали как грипп), и врач в первый раз сказал мне: «Когда это вы успели получить такой порок?» Я была очень расстроена. Мне запретили рожать, но я врачей не послушала: очень хотела ребенка и была еще глупа, не знала той опасности, которая ждет меня. Вернее, я знала, но не хотела о ней думать. В 1958 году родился сын — 4 кг 100 г. Я лежала в больнице почти два месяца. После родов у меня приключилось воспаление легких с экссудативным плевритом. И только благодаря врачам Максимович Г. Б., Билюнасу В. И., Соловьевой В. В. я осталась жива. Эти люди в городской больнице прилагали все свое умение и душу, чтобы спасти меня, и это им удалось. Я им тоже обязана своей жизнью.

В 1960 году, после пребывания в Одессе на курорте, мне стало немного лучше. В то время я уже знала, что делают операции на сердце, и спрашивала врачей, но мне говорили, что операции еще только начали делать, и мне не советовали. А состояние все ухудшалось.

В июле 1962 года у меня был приступ отека легких. Это случилось дома, и мгновенно. У меня появилась рвота, и сразу начали деревенеть руки и ноги! «Скорая помощь» приехала сразу, но ни кислород, ни уколы — ничего не помогало... Меня привезли в больницу, и я пролежала тут два месяца. Состояние здоровья оставалось очень тяжелым, и моя сестра дала телеграмму в Киев. Ей ответили, что больную можно привезти на консультацию, и были указаны дни консультаций. Но сразу я не поехала, потому что не могла, а когда немного поправилась, меня повезли на консультацию. Профессора мы не видели, а его сотрудники в операции отказали, говоря, что операции я не подлежу, что у меня недостаточность кровообращения III степени. В медицине я ничего не понимала, но знаю, что тогда у меня не было асцита и отеков. Именно после Киева я потеряла надежду на свое выздоровление и перестала лечиться. Вот тут и появились сильные отеки. Брат мой заставил меня отослать документы в институт Вишневского, но оттуда я получила ответ, что операции такие только начали делать и результаты мало удовлетворяют наших хирургов. Меня снова отвезли в горбольницу, где я пролежала в очень тяжелом состоянии. Все же доктора Литвинок В. П. и Соловьева В. В. снова приложили все свое умение для того, чтобы выходить меня, и они снова спасли меня от смерти. Но я чувствовала, что это ненадолго.

Вот здесь я и решила написать письмо Федору Григорьевичу Углову. Это была моя последняя надежда. Адреса я не знала и написала просто: Ленинград, исследовательский институт, профессору Углову. Про него я много читала в газетах и журналах, но что попаду в Ленинград, признаюсь, не думала. Ведь мне везде отказывали, и я просто написала, чтобы у меня была какая-нибудь надежда. Но ответ я получила: потребовали выписку, снимки и ЭКГ. А через 20 дней мне пришло письмо, что я подлежу госпитализации и могу приехать. Вы не можете себе представить, какая для меня была это радость! Я считала себя снова спасенной от смерти.

Я обратилась к моему лечащему врачу по месту жительства за направлением, но мне категорически отказали. «Мы ведь вас не посылали туда и направления давать не будем, — сказала врач. — Если вы сами добились, то поезжайте без направления. Мы вас в Киев возили, там вам отказали в операции. В Москву вы посылали свои документы, тоже отказали. А сейчас в Ленинград! Вы, наверное, хотите, чтобы нас сняли с работы?..» Вот такой был неприятный разговор, кончившийся моими слезами.

Направление мне дала в городской больнице врач Соловьева. Ведь только она не соглашалась с диагнозом из Киева и говорила, что у меня стеноз.

И вот мы с мужем поехали в Ленинград. В вагон поезда муж вносил меня на руках, идти я не могла, задыхалась.

В клинике нас в этот же день приняли на консультацию, но в госпитализации отказали. Я ведь за дорогу очень отекла, была страшной, раздувшейся и как старуха лицом. Здесь мне тоже сказали, что «вам операция не показана, у вас асцит».

И снова почва, на которой я держалась, полетела у меня из-под ног. Ведь это была моя последняя надежда, и вдруг и ее потерять! Вот тогда мы с мужем решили во что бы то ни стало увидеть самого Федора Григорьевича, и если он скажет, что мне не показана операция, я поеду домой и буду спокойно ждать смерти. Но у него приемные дни по средам, а мы приехали в пятницу, да к тому же Федор Григорьевич должен был лететь в Москву. Так мне сказали. Я очень опечалилась. Я была почему-то уверена, что мне должны сделать операцию. И нам повезло! Один мужчина, он, по-моему, работал в гардеробе, выдавал одежду, посоветовал мужу, что как Федор Григорьевич будет спускаться по лестнице, пойдет домой, подойти к нему и спросить его...

Так и сделали. Он меня выслушал и сказал, чтобы завтра я пришла к нему в кабинет, и он сам меня послушает. Назавтра он принял нас, выслушал внимательно и сказал, что сейчас мне помочь нельзя ничем, потому что у меня асцит, что я должна ехать домой и лечиться. А потом, месяца через три, меня вызовут и сделают операцию. Я спросила: а показана ли мне операция? Он ответил, что мне обязательно надо делать операцию, но сначала надо подлечиться. Этими словами он как будто вылечил меня сразу. На его вопрос, почему раньше не лечилась, я рассказала, куда ездила и что мне везде отказывали.

Тут я стала очень просить, чтобы меня сразу положили в клинику, а потом прооперировали, а то я не доеду домой, такая беспомощная, и профессор согласился. Так я попала в клинику Федора Григорьевича Углова. Меня начали обследовать и лечить, но через 18 дней у меня начался смертельный приступ отека легких, и только благодаря тому, что я была здесь, в клинике, меня спасли. Уехала б отсюда, этого б письма сейчас не писала. Вы, конечно, помните все это. Сначала дежурный врач, а потом срочно приехавший мой лечащий врач, Егиазарян В. Ф., чудом вернули меня уже с того света... И какое-то странное спокойное чувство было у меня: знала, что здесь я не умру. Я очень верила людям Федора Григорьевича, и моя вера не прошла мимо. Через три дня меня взяли на операцию, которая была трудной, но прошла хорошо. Как только я открыла глаза и увидела Федора Григорьевича, я очень обрадовалась. Я знала, что уже буду жить. После операции, конечно, в самом начале было тяжело, но потом все легче и легче. А через год я уже чувствовала себя совсем хорошо. У меня были, правда, обострения, но после лечения опять становилось хорошо.

Снова открыв для себя жизнь, какой она должна быть для человека, я поступила заочно учиться на бухгалтера. Сын мой учится во втором классе. Муж работает шофером и тоже учится. Я так рада, что уже не лежу в больнице по три месяца, как это было до операции! А Федору Григорьевичу, сколько буду жить, столько буду благодарна. Ведь я после того, как должна была умереть, прожила вот уже три года так, как мне хотелось, и надеюсь жить дальше. А мне хотелось, чтобы сын мой подрос и чтобы я смогла свободно дышать и ходить так, как ходят люди, а не ползать. И все мои желания сбылись!»

Я привел это письмо полностью, опустив лишь два-три абзаца, в которых Майя Григорьевна слишком уж восторженно написала обо мне. Привел его, как человеческий документ, искренности и суровой правде которого можно доверять. И еще потому, что оно во многих отношениях поучительно, перекликается с большинством других писем от больных, которые мы получаем сотнями.

Тут, в строчках М. Г. Дукач, наглядно вырисовывается отношение больной к операции. Ей отвечают из самых авторитетных клиник страны, что «операция не показана», не берутся ее проводить потому, что «результаты мало удовлетворяют... хирургов» (а это значит — очень высокая смертность), однако больная продолжает настойчиво искать того, кто все же согласился бы сделать ей эту операцию! И когда я сказал, что буду ее оперировать, она так обрадовалась, что, по ее признанию, хирург «как будто бы вылечил меня сразу...». Вот она, всесильность надежды у сердечных больных! Можно себе представить, как они страдают, если идут на смертельный риск с такой охотой!

Это письмо характерно и в другом отношении.

Женщина тяжело больна, по существу обречена. И она всюду ищет спасения. Слабо замерцала вера в избавление от недуга: приглашают в далекую клинику. Она хочет ехать туда... Но нет! Ей не дают направления, и кто? Лечащий врач! Идет вопрос о ее жизни, но больная должна выполнять волю того, кто далек от настоящего участия и заботы о ее судьбе! Не чудовищно ли?

У нас в клинике, как, впрочем, я думаю, и в других, существует неписаный закон: всех тяжелых больных, когда они на той самой грани — «или... или...» — полагается показать профессору.

К сожалению, по некоторым причинам, которые порой и объяснить-то невозможно, это правило иногда нарушается. То ли врачи очень уверены в себе, считают, что они не могут ошибаться, и поэтому берутся решать за профессора; то ли они делают это по небрежности, пребывая в каком-то минутном равнодушии.

В письме М. Г. Дукач сжато изложена чуть ли не повесть о печальной судьбе больной женщины... Сколько мытарств, переживаний, слез, отчаянья, пока случайно больная не попала туда, где к ней более внимательно отнеслись и постарались сделать все возможное. И сразу судьба ее резко меняется! И это, конечно, не потому, что она попала именно ко мне, что я лучше других. Нет! Наверно, и у нас в клинике на каком-то этапе изучения подобных больных бывали случаи, когда поспешный отказ убийственно действовал на больного, он шел от нас еще куда-то на поиски другого, более сердобольного, по его мнению, профессора...

А молодые помощники обязаны не ограждать профессора от больных, чья жизнь находится в опасности, а при каждом случае отказа консультироваться со своим наставником. Ведь там, где ассистент видит всю тщетность хирургического вмешательства, опытный хирург может отыскать потаенный, скрытый резерв для проведения опасной, но все же дающей шансы на спасение человека операции...

Но вернемся к разговору о митральном стенозе. Сущность операции при нем заключается в том, что хирург, вырезая отверстие в ушке левого предсердия, вводит в него палец и, нащупав там суженное митральное отверстие, разрывает сращения между створками. Затем он зашивает отверстие в ушке левого предсердия. Кажется, все ясно и просто... Кажется!

К первой такой операции я начал себя готовить задолго до того, как к нам в клинику поступила больная с этим недугом. Читал, ходил в прозекторскую, работал в эксперименте... И все же никак не мог до конца отчетливо представить, как пойдет операция... Больные, которых я видел в терапевтических клиниках, были в крайне тяжелом состоянии. Как можно делать им какую-нибудь операцию? Как вообще можно сердце держать в руке, надрезать его, вводить в него палец и оно не должно остановиться?!

Установили контакты с терапевтической и кардиологической клиниками, чтобы совместно выработать показания к операции. Но пользы это не принесло. Там так же, как и у нас, не знали, каких больных можно оперировать, а каких нельзя. Терапевты советовали нам брать на операцию обреченных больных, тех, у кого уже не оставалось никаких резервов не то что для операции, для жизни. Но мы понимали: это грозит нам поражением.

И все же не устояли, согласились... В клинику была принята женщина лет тридцати пяти с одышкой, синюшностью, большой печенью, водянкой живота. Все свидетельствовало о последней стадии сердечной недостаточности... Забегая вперед, скажу, что таких больных мы не могли оперировать даже позднее, когда кое-чему уже научились и у нас был налажен хороший наркоз. А в то время наркоз у нас никуда не годился, и я думал, что, может быть, под местной анестезией операция будет для больной более безопасной. Так же, как при перикардите...

И сейчас, лишь вспомню ту, нашу самую первую операцию, мне становится стыдно за мои наивные суждения по поводу обезболивания... А готовился к ней, как и обычно, тщательно. Но, судя по тому, какую явно неоперабельную больную взялся оперировать, можно понять, что многое в этой операции казалось мне проще, чем предстало на самом деле! Возможно, виною тому два обстоятельства. Первое, что мне удалось с успехом прооперировать несколько столь же тяжелых больных при перикардите и я был более самоуверен, чем следовало бы. Второе, что в литературе совсем не освещались вопросы показаний, противопоказаний и осложнений во время таких операций...

Короче, взял я больную с митральным стенозом и стал делать ей местную анестезию, а женщина так плоха, что лежать не может — задыхается... Мне бы вовремя одуматься и отложить операцию, а я, придав больной полусидячее положение, продолжал начатое... Вскрыл грудную клетку и подошел к сердцу. Оно большое, но биение его слабое, еле заметное... Врач, сидящий у изголовья больной, с тревогой сообщил: «Давление резко упало, пульс почти не определяется!»

А я и сам по сердцу больной вижу, что у него затухающие сокращения... И как только вскрыл перикард и захватил в отщип ушко, сердце остановилось! Сразу же начал его массировать, хотя сознавал, что при суженном отверстии массаж цели не достигнет... Одной рукой массирую, другой отсекаю верхушку ушка и ввожу палец в предсердие! Впервые мой палец оказался в сердце! Как ориентироваться там, в глубине?! Предсердие большое, палец едва достигает его стенок. Нащупал какое-то отверстие, решил: вот то, что мне надо... Начинаю надавливать на край и понимаю: не то! Это устье одной из легочных вен. Палец продолжает искать митральное отверстие... Вот оно, наконец-то! Диаметром не больше, чем в полсантиметра! А ведь при норме должно быть около четырех сантиметров! Пробую разорвать комиссуры. Оказывается, это нелегко, следует употребить большое усилие, чтобы они поддались. Вот разорвал одну, вторую... Чувствую, что отверстие расширено достаточно...

И в то время, когда палец правой руки работал в сердце, левая продолжала массировать его. А наложив зажим на ушко, я делал массаж уже двумя руками, энергично, упорно, без устали. Сердце молчит! Пропускаем электрический ток. Безрезультатно. Снова, опять ничего...

Более часа оживляли больную, однако работу сердца восстановить не удалось...

Все мы были потрясены этим, и целый год прошел, прежде чем оправились от переживаний того дня, стали думать о новой операции. За этот год я подробно изучил всю доступную литературу по митральному пороку и подверг тщательному анализу свою собственную ошибку. Мне стало ясно, что печальный исход был здесь почти неизбежен, если учесть уровень знаний, с которыми шел на операцию. Тут я, несомненно, находился в плену иллюзий, полагая, что эта операция во многом сходна с теми, что уже делал. Однако в данном случае исключительно трудной была диагностика. И особенно сложно было отличить стеноз от недостаточности митрального клапана!

Когда же встает вопрос о хирургическом лечении, нужно твердо установить, что же тут преобладает? Это весьма важно. Если стеноз, надо делать операцию и рассекать комиссуру. Если недостаточность, больные подлежат терапевтическому лечению, так как в ту пору операции при этом пороке еще не делались...

Но чем больной тяжелее, чем болезнь у него более запущена, тем труднее поставить правильный диагноз! Это стало для нас вскоре проблемой номер один, над которой мы работали очень долго и в решение которой вложили немало усилий, энергии и нервов!

Чтобы точно определить, имеется ли преобладание стеноза, требовалось проникнуть в левое предсердие: измерить там давление и записать кривую его колебаний... Лишь такая запись покажет с большой точностью: надо ли брать больного на операцию? Но как проникнуть?! Таких путей нет. Некоторые хирурги за рубежом и у нас пробовали попасть в просвет левого предсердия длинной иглой через грудную стенку и плевральную полость, минуя легкое, пищевод и нижнюю полую вену. Но этот способ, как постепенно выяснилось, давал очень много осложнений. А вскоре мы узнали, что в некоторых клиниках США испытывается трансбронхиальный метод пункции левого предсердия. У нас в стране его никто не применял.

Сущность его заключалась в том, что больному под местной анестезией или под наркозом вводился бронхоскоп в трахею, и там, у места его отхождения, стенка левого бронха протыкалась, и игла попадала в левое предсердие. Через полую иглу вводился тонкий катетер и с его помощью записывалось и измерялось давление...

Разумеется, это было крупным шагом и большим достижением в вопросах диагностики пороков сердца. Овладев этим методом, совершенствуя его, чтобы был еще безопаснее для больных, мы стали применять его широко. Однако и при нем случались серьезные осложнения.

Однажды вызывают меня в лабораторию. Один из врачей при проведении такого исследования, стараясь попасть в аорту, ввел тонкий катетер слишком глубоко, и катетер внутри сердца завернулся в виде петли, а при подтягивании образовал узел, который никак нельзя было извлечь из сердца!

— Попробуйте подтянуть иглу и катетер вытянуть через стенку бронха без иглы, — охваченный тревогой, посоветовал я.

— Пробовал, но узел не выходит!

Что делать? Идти на операцию и извлекать катетер, специально для этого вскрывая сердце?! Но ведь по данным исследования эта больная операции не подлежит, а любое вскрытие грудной клетки и сердца в то время представляло большую опасность!

Врач еще раз подтянул... и вдруг катетер надорвался, да так, что небольшой его отрезок остался в сердце! Мы похолодели...

Несколько дней были начеку, готовые в любую минуту сделать женщине экстренную операцию... Однако, к нашему удивлению, больная никак не реагировала на это осложнение. А в литературе мы нашли подтверждение, что такие осложнения уже наблюдались и тяжелых последствий не было. Это подействовало успокаивающе.

Продержав больную несколько недель в клинике, проведя ей курс терапевтического лечения, мы выписали ее домой... Врачу же было дано указание все время вести за нею наблюдение. Однако он, получив два раза сообщение, что больная чувствует себя хорошо, перестал интересоваться ее судьбой. А через полтора года мы получили печальное сообщение, что женщина умерла, и патологоанатом, производя вскрытие, обнаружил в предсердии небольшой кусочек катетера...

Больная скончалась от ревматического процесса, но полностью исключить влияние катетера мы не могли. Это стало для нас грозным предостережением: видели, что нужно искать способы, исключающие повторение подобных трагических неожиданностей... Тем не менее, учитывая большое значение внутрисердечных исследований, этот метод не оставили, лишь продолжали его улучшать.

Бывают такие случаи, когда нужно измерить давление как в правом, так и в левом предсердии...

Некоторые хирурги учатся проникать в левое предсердие через правое! Мы принялись сами изучать этот вопрос экспериментально и анатомически.

А сущность его в том, что хирург берет углу длиной шестьдесят один сантиметр со слегка изогнутым краем, одетую в тонкую резиновую трубку, и она вводится через правую бедренную вену до правого предсердия... Там резиновая трубка слегка подтягивается, конец иглы, следовательно, обнажается, и им осторожно нащупывают овальную ямку — самую тонкую часть межпредсердной перегородки. Легкое надавливание на иглу, и она протыкает перегородку, попадает в левое предсердие. Тогда-то по игле вводится катетер в предсердие, а оттуда — в желудочек, и так производятся все необходимые записи. Если надо, то через катетер можно ввести и контрастное вещество.

Сложно? Конечно. Зато все эти методы в сочетании с обычным выслушиванием тонов сердца (чему я вынужден был специально учиться) позволили нам поставить дело точного диагноза на довольно высокую ступень. Известно: кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит!

В это время к нам в клинику поступила больная Татьяна Градусова двадцати лет. Общее состояние Тани было очень тяжелое. Поэтому мнение было одно: делать ей операцию на сердце ни в коем случае нельзя.

Таня рассказала, что давно чувствовала большую одышку, из-за нее оставила работу и редко выходила из дому. А в этот выходной, поехав с родителями на дачу, она решила немного покопать огород, но сразу же почувствовала себя плохо... Начался неудержимый кашель, появилась пенистая мокрота, которая через некоторое время перешла в кровохарканье.

Назначив ей сердечные, а также кровоостанавливающие, мы лечили ее два месяца, все время строго выдерживая в постели. Самочувствие Тани постепенно улучшалось, появилась возможность обследовать ее более детально и глубоко. Выявили у нее резкий митральный стеноз. Излечение без операции невозможно. Отсрочка же приведет к тому, что бессилен окажется и хирург... Впрочем, даже теперь операция настолько опасна, что мы не решались за нее браться, не забывая про недавний печальный случай. Таня же и ее родители настаивали на операции, тем более что им и раньше говорили, что только она способна излечить... Однако я колебался, боясь повторения трагедии.

Между тем длительный постельный режим (уже шел четвертый месяц пребывания Тани в клинике) удивительным образом и, главное, неожиданно для нас сказался на девушке очень хорошо: у нее в покое исчезла одышка, не было уже жидкости в животе, резко сократилась печень, уменьшился отек легкого.

Мы были поражены таким действием постельного режима, потому что — по всем терапевтическим правилам — подобных больных следует, наоборот, быстро поднимать с постели, прописывая им активный режим. Терапевты так и поступают всегда. Здесь же только длительный покой буквально изменил больную.

И опять не без колебаний я все же поддался на уговоры близких Тани и ее самой...

Никогда, кажется, не волновался так — места себе не находил. Порой ловил себя на том, что отвечаю кому-то, даю распоряжения, а в сознании, заслоняя все другое, она, предстоящая операция, — первая внутрисердечная да еще после неудачной попытки!

...ЛЁГКОЕ ОКАЗАЛОСЬ резко переполненным кровью. Плотное, как печень, маловоздушное. При попытке сдавить его почти не уменьшалось в объеме, а это затрудняло подход к сердцу! Само сердце увеличено, но сокращения у него хорошие. Спрашиваю у наркотизатора:

— Как давление?

— В пределах нормы. Снижение небольшое.

Это обнадеживает: само вскрытие обошлось без падения кровяного давления! Чтобы уменьшить реакцию сердца на прикосновение, ввожу раствор новокаина в перикард и некоторое время выжидаю... Затем вскрываю перикард. В разрезе показывается большое, напряженное ушко. Захватываю его зажимом за край, а на его основание кладу мягкий отщеп. Отсекаю край ушка... Каждое прикосновение к сердцу Тани вызывает во мне волну напряженного ожидания: а вдруг оно остановится?!

Все подготовлено к основной части операции — расширению отверстия... Снова спрашиваю:

— Как больная?

— У больной пульс частит! Давление снижается! «Вот оно, думаю, началось!..»

Симптомы грозные, но остановить операцию нельзя. Пока отверстие не расширено, все наши мероприятия по поднятию сердечной деятельности будут бесполезны... Обрабатываю палец, смазываю его сначала йодом, а затем вазелиновым маслом, чтобы на пальце не образовались тромбы, вставляю его в предсердие... Никак не могу нащупать отверстие! И волнуюсь, и опыта еще нет... Вот, кажется, оно! Какое маленькое, даже кончик пальца не входит, не больше шести-семи миллиметров в диаметре!.. С силой надавливаю на его край, рву комиссуру... палец свободно проходит в отверстие... Может быть, надо расширить его побольше?! Но нет! Наркотизатор подает тревожные сигналы: давление упало совсем резко! Я и сам вижу, что сердцебиение очень частое, того и гляди, перейдет в фибрилляцию, а за ней — остановка сердца... Извлекаю палец из предсердия, на ушко накладываю зажим и решаю сделать легкий массаж. Однако едва прикоснулся к сердцу, оно сразу же остановилось! Мелкие подергивания мышцы... Это смерть!

По-моему, кто-то из помощников даже вскрикнул. Мне не до эмоций. Что-то надо делать! Приступаю к массажу сердца. Дать питание мозгу, иначе через три минуты умрет кора, и тогда что бы ни делали, все будет бесполезно!

— Усильте подачу кислорода! Адреналин в сердце! (Это наше последнее средство!) Переливайте кровь сильнее! В две вены! Приготовьте введение крови внутриартериально!

Массирую пять... семь минут... Неужели и на этот раз смерть на операционном столе?! Теряем человека и — такой, значит, по только начинающемуся делу удар, что оправиться после него будет нелегко. Но главное, человек и жизнь, жизнь и человек... Таня Градусова! Еще секунды ее жизни. Уже секунды. Если не сделаю сейчас чего-то особенного, она умрет! Массаж не помогает. В подобных случаях некоторые хирурги применяют электрический разряд с помощью специального аппарата — дефибриллятора. Но у нас его еще нет... Что же делать? Что! И мгновенная, как озаренье, мысль: а если применить прямой электрический удар без аппарата? Такого никто еще не делал, невозможно предугадать, что из этого получится, но это лучше, чем просто смириться... Практически Таня уже несколько минут мертва, жизнь поддерживается только массажем!

Говорю наркотизатору:

— Срочно принесите электрические провода, зачистите их на концах... Заверните весь провод в стерильное полотенце, дайте мне!

Тот, кажется, понял, на что я иду, выполнил быстро и точно... Беру один конец провода с обнаженными усиками в руку, второй конец прошу вставить в розетку. Напряжение в электросети 127 вольт... Физиологическим раствором смачиваю салфетки и накладываю их на сердце Тани с двух сторон. К салфеткам прижимаю обнаженные провода.

— Со счетом три, — говорю наркотизатору, — включите рубильник и выключите как можно быстрее, через долю секунды! Поняли? Итак... приготовились... раз... два... три!

Электрический удар! Вспышка, ослепительные искры! Фибрилляции нет... А если сердце не фибриллирует, его уже никак не заставишь работать! Но что это? Легкое сокращение сердца! Второе... Через секунды — третье... И... сердце забилось! Бурно... весело (начал действовать адреналин)!

В операционной — тоже бурное оживление. Приведя свои нервы в порядок, тут же попросил всех успокоиться... Ничего не предпринимая, даю сердцу возможность поработать несколько минут вот так, в открытом виде. Что за чудесные мгновенья в моей жизни!.. Очень нежно прикасаясь, ушил рану ушка, перикарда и рану грудной клетки... Сердце Тани бьется без перебоев. Давление тоже держится. Усиленно подаем кислород, вводим обезболивающие, сердечные, кровь... Сокращения сердца полные, давление нормальное!

Когда состояние больной уже не внушало опасения, вышел из операционной, оставив там помощников и наркотизатора. Сил хватило на несколько шагов — до подоконника... Присел на него выжатый до предела и... такой счастливый, каким, наверно, давно не был.

Санитарка прямо сюда приносит мне чай.

— Шампанское не предусмотрели, — говорю ей. — Не чай, шампанское!

— Ой, Федор Григорьевич, вы ж не выпиваете! — смеется она.

— Мало ли что! Человек родился... Заново... во второй раз! Как же без шампанского?

— Ну да, — машет рукой пожилая санитарка, — они у вас тут каждый раз по новой рождаются... сколько!

— Нет, Васильевна, это не то, как всегда... это... Как объяснишь?! На это ведь тоже силы нужны. Возвращаюсь в операционную...

А наутро у больной внезапно выявляется картина послеоперационной пневмонии! Дополнительная нагрузка на больное сердце, еще не оправившееся после операции и такого тяжелого испытания!

Много нелегких дней и ночей провели мы возле Тани, пока постепенно — очень медленно — она не стала поправляться. Через месяц уже понемногу ходила, а еще через полтора мы смогли выписать ее из клиники.

Как и другие — вышла от нас и... затерялась в оживленной людской толпе! Жизнь звала ее...

Правда, эту больную, Татьяну Градусову, мы не хотели терять из вида, и по нашим вызовам она много раз бывала у нас. Последний осмотр провели через шестнадцать лет с момента операции, день в день. Когда-то почти полный инвалид, нынче она в добром здравии, имеет мужа и детей, работает в одном из учреждений Ленинграда...

Когда осенью 1954 года я был на Международном конгрессе анестезиологов в Гааге и выступал с докладом об обезболивании при митральной комиссуротомии, то рассказал об операции у Татьяны Градусовой, сославшись на то, что аппарат испортился. Совершенно неожиданно для меня сообщение вызвало оживление в зале. Меня буквально забросали вопросами, а в конце дискуссии председательствующий, парижский профессор Югенар, сказал, что это — единственный случай, ничего подобного в мировой медицинской литературе еще не было описано. Он дал высокую оценку находчивости хирурга и тепло поблагодарил меня за несомненную полезность сообщения...

ПОСЛЕ ПЕРВОЙ УСПЕШНОЙ ОПЕРАЦИИ нам в клинике удалось провести еще несколько похожих — у очень тяжелых больных. И все с благоприятным исходом! В газетах «Известия», «Советская Россия», «Ленинградская правда» и других тут же появились репортажи о том, что мы оперируем тех, кого хирурги других медицинских учреждений признавали неоперабельными... Эти статьи с громкими названиями, вроде таких: «Возвращение к жизни», «Сердцу дали свободу», а также наши научные статьи, попадавшие к врачам далеких городов и окраин, создали нам большую популярность. Сразу же в клинику хлынул поток отчаявшихся в своем исцелении больных, как было до этого с легочниками. Кроме того, почта приносила сотни, тысячи писем с просьбами: разрешить приехать на операцию! Каждый больной, как правило, о своей болезни писал подробно, поражая нас медицинскими познаниями. И поскольку у нас в штате не было секретаря, переписка с больными выросла в целую проблему. А не отвечать нельзя. Мы же понимали, с каким нетерпением ждали нашего ответа, выкраивали на это ночные часы да те редкие свободные минуты, что выпадали нам...

Конечно, тяжелые больные требовали к себе внимания в десять раз больше, чем обычные больные, и уход за ними должен был быть особенный, а штат оставался тем же самым! Когда в клинике один-два таких — это еще ничего. Но если тяжелых половина из общего числа больных, персонал сбивается с ног, на плечи каждого ложится столько дел и обязанностей, что работай по двадцать четыре часа в сутки — со всем не справишься. По этой причине, разумеется, кое-кто из медсестер и нянечек уходил от нас, искали для себя место поспокойнее. Оставались те, кто понимал большие задачи клиники и дорожил коллективом.

И мы теперь знали: чтобы вывести больных из тяжелого состояния, решающее значение имеет строгий постельный режим, причем такой, который проводится несколько месяцев, порой даже полгода и больше. Столь длительного режима нигде до нас не применяли и, вероятно, кое-кто вообще относился к нему скептически. Мы же находили в нем спасение для больных и какой-то выход для себя...

И наша методика — а мы упорно и настойчиво применяли ее к тем больным, от которых отказались в других клиниках, — не только давала нам возможность брать их на операцию, но, что важно, позволила резко снизить смертность у этой группы. Достаточно сказать, что при четвертой-пятой стадиях заболевания мы снизили смертность уже к началу шестидесятых годов до тех цифр, которые обычно имели для больных второй и третьей стадии, то есть в три — пять раз!

Но чего все это стоило!

«Борьба с сердечной недостаточностью — это не для хирургов. Наше дело лечить хирургическими методами. Если может больной вынести операцию, брать его в клинику, не подходит — выписывать!» — так рассуждали многие хирурги. Так с упреком в голосе говорили мне даже некоторые из моих помощников, измученные некончающимися заботами по выхаживанию больных, когда, по существу, никаких особых условий для этого у нас не было. Большинство же отлично сознавало, что делаем, и лучшей наградой нам было то, что сотни людей, казалось бы совершенно безнадежных, мы возвращали к нормальной жизни!

Многих хирургов отпугивали больные четвертой и особенно пятой стадии, поскольку при операции у них поджидали самые разнообразные осложнения.

Особенно опасны эмболии сосудов головного мозга. У больных, длительно и тяжело болеющих, часто образуются сгустки или тромбы внутри предсердия и ушка. А эти тромбы во время операции могут отскочить от стенки и, попав в сосуды головного мозга, привести к параличам, а то и к смерти больного! Такие осложнения, кстати, наблюдаются у больных и без операции. Но во время операции опасность неизмеримо возрастает... Причем, это страшное осложнение обрекает человека, если не на смерть, то на пожизненную инвалидность!

Понятно, при первых же наших операциях эта проблема встала в полный рост — приходилось искать пути для ее решения. Поэтому испытывали и проверяли самые различные способы предупреждения, пока в конце концов не добились хороших результатов... Подготавливая больных к операции по определенной схеме, давали им лекарства, снижающие свертываемость крови. Этим мы уменьшили количество эмболий в двадцать раз, что практически совершенно устраняло возможность такого рода неприятностей!

Когда меня пригласили участвовать в научной конференции торакальных хирургов в Филадельфии (1961 год), я прочитал там доклад на эту тему и поделился нашим опытом. Тут же доклад был напечатан в одном из ведущих американских журналов, и, возвратившись в Ленинград, я стал получать сотни писем от хирургов всех стран с просьбой выслать оттиски данной работы. Чувствовался огромный интерес к этой серьезной проблеме.

В нашей клинике свыше тысячи человек подверглись операции при четвертой и пятой стадиях заболевания. Домой они вернулись полноценными людьми.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 427 | Нарушение авторских прав