АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия

со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

СОВРЕМЕНЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЭТИОЛОГИИ,

ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА.

(продолжительность занятия 4 часа)

Владикавказ 2014 – 2015 уч.год.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

СОВРЕМЕНЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЭТИОЛОГИИ,

ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Цель занятия:

На базе национальных рекомендаций ВНОК по атеросклерозу:

определить понятие атеросклероза и липидного спектра сыворотки крови (липиды - свободные жирные кислоты, триглицериды, фосфолипиды, холестерин; липопротеиды - хиломикроны, ЛПОНП – пре-β-липопротеины, ЛППП, ЛПНП-β-липопротеины, ЛПВП-α-липопротеины, ЛП-α).

рассмотреть общие принципы транспорта липидов и влияния физиологического статуса (возраст, пол, раса, вес тела, уровень физической активности) и диетологических привязанностей (калорийность рациона, углеводы, жиры, белки, растительные волокна, алкоголь, кофе, табак) на уровень липидов и ЛП крови и прогрессирование атеросклеротического процесса у конкретного больного;

изучить современные особенности патогенетических механизмов возникновения

атеросклеротического поражения сосудистой стенки (гипотеза реакции на повреждение, роль макрофагов);

изучить современные методы исследования уровня липидов и ЛП сыворотки крови, определить конкретный план обследования больного;

определить тип дислипидемиии по данным исследования больного;

изучить методы медикаментозной и немедикаментозной коррекции

дислипидемий, обосновать план лечения у конкретного больного;

Мотивация актуальности темы:

Атеросклероз – это прогрессирующее поражение крупных артерий эластического и мышечного типа, которое возникает в результате воздействия многих факторов и характеризуется накоплением в определенных участках стенки артерии липидов, пролиферацией гладкомышечных клеток, появлением макрофагов и образованием большого количества матрикса соединительной ткани. Один из наиболее атерогенных липидов - ХЛ, в физиологических концентрациях абсолютно необходим для нормального функционирования организма, т.к. является главным компонентом мембраны клеток, а так же предшественником желчных кислот и стероидных гормонов. В эпидемиологических и клинических исследованиях показано, что повышение уровня холестерина (выше 5,2 ммоль/л) и холестерин ЛПНП является основными факторами риска ИБС и лежит в основе поражения коронарных сосудов, сосудов головного мозга, почек, конечностей и д., часто является причиной развития жизненно опасных заболеваний – ишемическая болезнь сердца и мозга, инфаркт миокарда, инсульта, облитерирующего эндоартериита. Даже сейчас, когда в арсенале медиков имеется достаточное количество мощных гиполипидемических средств уровень распространения атеросклероза имеет характер пандемии и остается важнейшей медико-социальной проблемой. Согласно современным международным рекомендациям пациентам с ИБС и ее эквивалентами требуется агрессивное снижение уровня холестерина гиполипидемическими средствами, которые не только тормозят прогрессирование атеросклероза, но и положительно влияют на функциональные свойства эндотелия.

Определение уровня подготовки студентов:

Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин)

(студенты должны знать:

основные липиды и липопротеиды сыворотки крови (свободные жирные кислоты, триглицериды, фосфолипиды, холестерин, хиломикроны, ЛПОНП – пре-β-липопротеины, ЛППП, ЛПНП-β-липопротеины, ЛПВП-α-липопротеины, ЛП-α); принципы транспорта липидов (все липиды, за исключением свободных жирных кислот попадают в плазму в виде липопртеидов, которые состоят из специфических аполипопротеидов (или апопротеидов), взаимодействующие с фосфолипидами и свободным холестерином и образующие полярную наружную оболочку, которая экранирует неполярные ТГ и эфиры ХЛ расположенные внутри.

типы дислипидемий (I тип – избыток хиломикрон, повышение ХЛ и ТГ понижение ХЛ ЛПНП; II а – избыток ЛПНП, ХЛ ЛПНП – повышен, ХЛ – повышен или в норме, ТГ – норма, II б – избыток ЛПНП и ЛПОНП, ХЛ, ТГ и ХС ЛПНП – повышены; III тип - избыток ремнантов, хиломикрон и ЛППП, ТГ и ХЛ – повышены, ХС ЛПНП понижен или в норме; IY тип - избыток ЛПОНП, ХС повышен или в норме, ТГ – повышены, ХС ЛПНП – норма; Y тип – избыток хиломикрон и ЛПОНП, ХС и ТГ –повышены, ХС ЛПНП – в норме);

определение понятия атеросклероза;

этапы формирования атеросклеротической бляшки (гипотеза реакции на повреждение – первоначально на фоне гиперхолестеринэмиии в интиму сосуда проникают моноциты и, накапливая липиды, образуют пенистые клетки, т.е. макрофаги содержащие большое количество эстерифицированного холестерина, видимые невооруженным глазом как липидные полосы, затем - повреждение эндотелия - прилипание тромбоцитов к артериальной стенке – активация тромбоцитарного фактора роста, пролиферация гладкомышечных клеток, их миграция в интиму и, наконец превращение липидной полоски в пролифирирующую бляшку;

строение атеросклеротической бляшки (покрышка – коллаген, гладкомышечные клетки, ядро – пенистые клетки и кристаллы холестерина);

основные группы гиполипидемических средств (снижающие преимущественно уровень ТГ - фибраты, препараты никотиновой кислоты, рыбий жир; снижающие преимущественно уровень ХС – анионообменные смолы, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, пробукол, неомицин) и механизмы их действия.

понятие первичной и вторичной профилактики атеросклероза, агрессивная гиполипидемическая терапия.

Студенты должны уметь: самостоятельно собрать жалобы и анамнез у больного, провести осмотр больного (обратить внимание на возраст, вес, пол, особенности питания, наследственные факторы, объективные данные - наличие ксантелом на сухожилиях разгибателей пальцев рук и ахилловом сухожилии, липоидной дуги, бугристости на передней поверхности большой берцовой кости, желтоватых стрий ладоней, ксантелазм и т.д.), обратить внимание на признаки атеросклеротического кардиосклероза в виде аритмий и признаков сердечной недостаточности, предположить дислипидемию, определить необходимый объем исследований (определение уровня ОХС, ЛПНП, ХС ЛПНП, ТГ, ЛПВП и ХЛ ЛПВП и др., ЭКГ, доплеровское исследование сосудов головы и нижних конечностей, реография сосудов головы, ЭхоКГ, по возможности генетическое исследование).

Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие проявления атеросклероза:

Жалобы: как правило, характерных жалоб больной не предъявляет,

Анамнез: обратить внимание на возраст и пол больного, особенностей питания, курение в анамнезе, уровень физической активности, употребление алкоголя, наличие дислипидемии, сахарного диабета, наследственной предрасположенности. Давность и течение заболевания, применяемые медикаментозные и немедикаментозные средства и эффект от их применения.

Объективный статус: конституция больного и степень выраженности подкожно-жирового слоя; наличие ксантелом на сухожилиях разгибателей пальцев рук и ахилловом сухожилии, липоидной дуги, бугристости на передней поверхности большой берцовой кости, желтоватых стрий ладоней, ксантелазм, эруптивных ксантом, наличие нарушений ритма и ризнаков сердечной недостаточности.

Дополнительные исследования: определение повышенного уровня липидов и ЛП сыворотки крови (важное значение имеет концентрации атерогенных ЛПНП и ЛПОНП, а так же уровень ХЛ ЛПНП и ХЛ ЛПОНП, который при развитии атеросклеротического процесса повышается, тогда как содержание в плазме крови ЛПВП и уровень ХЛ ЛПВП понижается); наличие склеротических изменений аорты, крупных сосудов и клапанного аппарата сердца при проведении ЭхоКГ; при проведении реографических исследований признаки снижения кровенаполнения органа и сужения артериальных сосудов; на ЭКГ нарушения ритма и кровоснабжения миокарда.

Предварительный диагноз: на основании клинических проявлений, а так же показателей дополнительных исследований выставляется предварительный диагноз. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.

Дифференциальный диагноз: необходимо дифференцировать типы дислипидемий: первичные – гипертриглициридемия, гиперхолестеринемии, смешанные гиперлипидемии - в большинстве предполагается наследственная природа заболевания (встречается от 0,2% в общей популяции и до 5-10% - у больных ИБС); и вторичные гиперлипидемии на фоне влияния гормонов (беременность, экогенные половые гормоны, гипотиреоз), метаболичнеских растройств (сахарный диабет, подагра, ожирение, болезни накопления), дисфункции почек (нефротический синдром, ХПН при диализе или после трансплантации), обструктивных заболеваний печени, действия токсинов (алкоголь, диоксин и углеводы и на фоне ятрогенных нарушений (гипотензивные препараты, иммунодепрессанты, другие лекарства).

Клинический диагноз: согласно принятой классификации ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, с указанием осложнений, степени выраженности и функционального класса сердечной недостаточности, нарушений ритма и др.

Проведение занятия в тематическом учебном классе: разбор особенностей этиологии, патогенеза, клиники и лечения конкретного больного. Указать основные методы немедикаментозного воздействия (изменение образа жизни, питания, отказ от вредных привычек, занятия лечебной физкультурой). Основные группы гиполипидемических лекарственных средств и механизмов их действия, основные показания и противопоказания к применению и обоснование выбора конкретного препарата из фармакологической группы.

Заключительная часть занятия: контроль полученных знаний - решений ситуационных задач, без возможных вариантов правильных ответов.

Резюме: Таким образом, атеросклероз остается одной из важных проблем внутренней медицины, и характеризуется поражением сосудов преимущественно эластического типа и клиническими проявлениями ишемической болезни сердца, мозга и сосудов конечностей. В настоящее время в практической практике актуально и необходимо применение как немедикаментозных, так и медикаментозных методов коррекции дислипидемий, лежащих в основе атеросклеротического процесса.

К назначению гиполипидемической терапии пациентам необходимо подходить индивидуально, с учетом не только уровней ХС и ТГ, но и наличия или отсутствия ишемической болезни сердца (ИБС) или основных ее факторов риска. По мнению Американской диабетической ассоциации, предпочтительнее использовать все возможности для первичной профилактики атеросклероза, так как, базируясь только на принципах вторичной профилактики, когда уже существует ИБС, невозможно добиться большого успеха в увеличении выживаемости таких больных (S.Appel и соавт., 1995; J.Best и соавт., 1996).

Назначение гиполипидемической терапии показано при неэффективности диетических мероприятий и уровне ХС ЛПНП более 3,35 ммоль/л (C.Gardner и соавт., 1996). Целью терапии является достижение уровня ХС ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) выше 1,15 ммоль/л. Поскольку уровень ТГ является независимым фактором риска ИБС, рекомендуется назначать гиполипидемическую терапию у больных МС при уровне ТГ выше 2,3 ммоль/л, а у лиц с наличием подтвержденного атеросклероза гиполипидемическую терапию рекомендуется начинать при уровне ТГ выше 1,7 ммоль/л (M.Austin и соавт., 1998; A.Fontbonne и соавт., 1989).

Результаты крупного международного многоцентрового исследования Heart Protection Study (HPS) продемонстрировали эффективность гиполипидемической терапии в качестве первичной профилактики у пациентов с дислипидемией (R.Collins, S.Yusuf, 2001). Достоверно снизилось число случаев сердечно-сосудистых событий: острых инфарктов миокарда, инсультов, операций реваскуляризации сердца.

Существует 5 основных групп гиполипидемических препаратов: статины – ингибиторы гидроксиметил-глютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазы, фибраты – производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, пробукол, никотиновая кислота и ее производные.

Результаты исследований SENDCAP (R.Elkeles и соавт., 1998) и VA-HIT (B.Howard, 1997) показали, что применение фибратов привело к значительному снижению риска инфарктов, инсультов и смерти, связанной с ИБС. Способность фибратов снижать уровень ТГ, повышать уровень ХС ЛПВП, активность липопротеидлипазы и усиливать действие гипогликемических препаратов делает их ценными в лечении дислипидемии при МС. Однако фибраты в меньшей степени, чем статины, снижают уровень ХС ЛПНП. (клофибрат, безафибрат, гемфиброзил.

Клофибрат обладает множественным фармакологическим действием, в том числе стимулирует липолиз путем активации липопротеинлипазы, локализованной в жировой ткани. Мобилизация тканевого холестерина под действием клофибрата сопровождается усилением экскреции желчных кислот и возрастанием количества нейтральных стеринов в каловых массах., что сопровождается появлением желчных камней.

Никотиновая кислота оказывает сходное с фибратами действие на показатели липидного обмена, но ее длительное применение не может быть рекомендовано больным с инсулинорезистентностью в связи с возможностью этого препарата снижать толерантность к глюкозе, повышать уровень мочевой кислоты и усугублять ИР. Гиполипидемическое действие никотиновой кислоты обусловлено уменьшением скорости синтеза ЛПОНП и не сопровождается интенсификацией превращения ЛПОНП в ЛПНП. Скорость синтеза ЛПОНП снижается из-за уменьшения количества СЖК, поступающих из жировой ткани, что отражает антилиполитическое действие лекарства. В результате падает уровень ХЛ ЛПНП. С другой стороны НК повышает уровень ХЛ ЛПВП. Серьезным побочным эффектом НК является расширение сосудов кожи.

Анионообменные смолы представляют собой нерастворенные соединения, механизм действия которых заключается в связывании желчных кислот в просвете кишечника, что препятствует их реабсорбции и усиливает их фекальную экскрецию. В результате заметно активируется синтез желчных кислот, а следовательно и увеличиваются потребности клеток печени в ХЛ, что приводит к возрастанию количества поверхностных рецепторов ЛПНП, повышению скорости удаления ЛПНП из плазмы и в конечном итоге к уменьшению уровня холестерина ЛПНП. (холестирамин, колестипол гидрохлорид)

Пробукол обладает умеренной активностью в отношении содержания холестерина и оказывает очень незначительное действие на уровень сывороточных триглицеридов. Падение уровня сывороточного ХЛ, является следствием снижения содержания, как ХЛ ЛПНП, так и ХЛ ЛПВП, механизмы происходящего пока не ясны. Пробукол обладает так же выраженным антиоксидантным действием.

В настоящее время гиполипидемическими препаратами выбора в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний больных МС являются статины. Их широкое применение при лечении ДЛП у этих больных оправдано тем, что они обладают наиболее выраженным и мощным гипохолестеринемическим действием, имеют наименьшее число побочных эффектов и лучше переносятся больными. Они не влияют на показатели углеводного обмена и не взаимодействуют с гипогликемическими препаратами. Статины уменьшают заболеваемость и смертность, связанную с ИБС, и общую смертность, как продемонстрировано результатами крупного многоцентрового исследования 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Stady, 1997). Статины положительно зарекомендовали себя в качестве препаратов, позволяющих снизить риск осложнений от ИБС и смертность у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе.

Гипохолестеринемическое действие статинов основано на их способности конкурентно ингибировать активность ГМГ-КоА-редуктазы (E.Stein и соавт., 1998). Превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту является ключевым этапом синтеза эндогенного ХС. Подавление синтеза ХС ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы способствует снижению количества внутриклеточного ХС. Это приводит к повышению количества высокоспецифических рецепторов к ЛПНП, которые осуществляют захват ЛПНП из крови. Снижение уровня ХС может быть обусловлено также свойством ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы подавлять синтез в печени липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), являющихся предшественниками ЛПНП, что приводит к снижению образования последних.

Предварительный диагноз: на основании ведущих жалоб и клинических проявлений, а также показателей дополнительных исследований установить наличие атеросклеротического кардиосклероза.

Дифференциальный диагноз: дифференцировать типы гиперлипидемий и виды атеросклеротического паражения.

Клинический диагноз: согласно принятым классификациям с определением основного заболевания, и имеющихся осложнений в конкретном случае.

Проведение занятия в тематическом учебном классе. Разбор особенностей патогенеза, клиники и лечения имеющихся осложнений атеросклеротического процесса. Указать основные методы немедикаментозного воздействия (изменений образа жизни, диетотерапия, отказ от курения) и основные группы лекарственных средств, используемых для лечения атеросклероза, определить механизмы действия гиполипидемических средств, основные показания и противопоказания к применению.

Заключительная часть занятия: контроль полученных знаний - решений ситуационных задач без возможных вариантов правильных ответов.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 358 | Нарушение авторских прав