 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Запор в пожилом возрастеСанкт-Петербургский медицинский колледж Запоры в пожилом возрасте
Специальность: Сестринское дело Курс: 2 (второй) Группа: 022 Преподаватель: Кольцова Любовь Ивановна Ф.И.О. (студента(ки)): Иноземцева Варвара Игоревна
2013 год. Содержание: 1. Запоры в пожилом возрасте………………………………………………………1 2. Таблица 1. Причины запора в пожилом возрасте……………2-4 3. Таблица 2. Принципы лечения запора у пожилых………..5 4. Таблица 3. Группы слабительных средств………………………….6-8 5. Таблица 4. Выбор слабительного средства у пожилых….9 6. Литература……………………………………………………………………………………….9 Запор в пожилом возрасте Термин "запор" разные врачи, а тем более больные, понимают по-разному. Одни считают запором затруднение дефекации, или ощущение неполного опорожнения, или слишком плотную консистенцию кала при регулярном ежедневном стуле, другие - нерегулярный стул независимо от его консистенции или небольшое количество фекалий при регулярной дефекации (1,4). Разные определения понятия "запор" приводят к недостаточно четкому пониманию сути проблемы и, соответственно, к неправильному лечению. Согласно современным представлениям, запор можно определить как нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее 3 раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения, небольшим количеством и плотной консистенцией кала и натуживанием не менее четверти времени дефекации (3,8). Запор - одна из самых распространенных жалоб в пожилом возрасте: от 30 до 60% пациентов старше 60 лет, по их собственной оценке, страдают запорами (2, 5). Запор может быть как самостоятельным функциональным расстройством, так и симптомами, сопровождающими разные заболевания, причем не только желудочно-кишечного тракта - ЖКТ (в данной статье не рассматриваются запоры, вызванные органической обструкцией толстой кишки - опухоли, стриктуры различного генеза, спаечная болезнь и др.). Это в равной мере касается больных любого возраста, однако у пожилых людей механизмы формирования запора и причины его развития имеют свои особенности. Основные причины запора пожилых приведены в табл. 1.
Таблица 1. Причины запора в пожилом возрасте
Среди основных механизмов запора у пожилых преобладают снижение кровотока в малом тазу из-за гиподинамии и естественных возрастных причин, прогрессирующая слабость мышц тазового дна вследствие гипоксии и нарушения репарации тканей, атрофическая денервация анального сфинктера и пуборектальных мышц, снижение чувствительности анального сфинктера, приводящие к отсутствию позыва на дефекацию, нарушение ВИПергической и серотонинергической регуляции (3, 5). По характеру моторных нарушений запор в пожилом возрасте обусловлен снижением мышечного тонуса и пропульсивной активности толстой кишки, замедлением транзита и нарушением процесса дефекации (2,4,5,9). При лечении запора, независимо от его причины и возраста больных, всегда преследуются две цели: нормализация консистенции стула и регулярность опорожнения кишечника (табл. 2). Лечение начинают с применения не медикаментозных методов (1, 2). К ним относятся увеличение двигательной активности, занятия спортом, нормализация водного баланса и пищевого рациона с обязательным включением в него пищевых волокон. При этом важно взаимодействие врача и больного: регулярные беседы с больным, объяснение причин его недуга и методов лечения. Если запор является следствием других заболеваний, то достижение компенсации основного заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз и др.) играет существенную роль, хотя и не устраняет запор. Во многих случаях не медикаментозных методов достаточно для нормализации стула. Лишь при их неэффективности назначают слабительные средства или прокинетики. У пожилых пациентов указанные мероприятия значительно менее эффективны, так как не могут быть реализованы в полной мере из-за возраста и различных заболеваний. Прежде всего это касается пациентов, длительное время находящихся на постельном или полупостельном режиме. Им могут быть рекомендованы дозированная гимнастика, легкий массаж живота и физиотерапевтические процедуры, стимулирующие перистальтику (например, синусоидальные токи). Из-за церебральных расстройств пожилые больные не всегда адекватно воспринимают рекомендации врача. Люди пенсионного возраста могут употреблять лишь небольшое количество пищи, которая не содержит естественных балластных веществ и витаминов (овощи, фрукты), а состоит главным образом из каш, картофеля, макаронных изделий. Применение балластных веществ - пищевых волокон - в качестве добавок к рациону (отруби, пектины, микрокристаллическая целлюлоза, псилиум, различные биологически активные добавки с высоким содержанием растворимых и нерастворимых волокон) является основой лечения запора у молодых больных, и далеко не всегда возможно у пожилых. Пищевые волокна в качестве послабляющего средства являются гидрофильными коллоидами, т.е. в жидкой среде создают устойчивые мицеллы, значительно увеличивающие объем кишечного содержимого и стимулирующие перистальтику.
Таблица 2. Принципы лечения запора у пожилых
Для успешного действия пищевых волокон необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 л, в противном случае они выполняют функцию сорбентов, т.е. поглощают жидкость из кишечника, и усиливают запор. Однако пожилые больные часто не могут соблюдать водный баланс из-за сердечной недостаточности, трудности передвижения по квартире, постельного режима, забывчивости и др. Поэтому пищевые волокна нужно рекомендовать пожилым людям с большой осторожностью и контролировать их применение. Все это диктует необходимость более широкого использования у пожилых больных слабительных средств. У некоторых групп пожилых пациентов недопустимо повышение внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, тяжелая артериальная гипертония, аневризмы, венозные тромбозы, ретинопатия, грыжи, ректальные трещины, геморрой или ректальный пролапс и др.); им, безусловно, показаны слабительные. Слабительные назначают также при лекарственных запорах, когда препараты, вызывающие запор, не могут быть отменены (опиаты при хронической боли, антидепрессанты, антипаркинсонические средства). Короткие курсы слабительных рекомендуются в пре- и постоперационном периоде и при подготовке к исследованиям кишечника. Остальным категориям больных слабительные показаны лишь при неэффективности немедикаментозных методов, и при этом выбор слабительного препарата должен быть тщательно обоснован. В то же время около 30% больных старше 60 лет постоянно принимают слабительные самостоятельно или по рекомендации врача, причем в большинстве случаев эти препараты стимулирующего действия, вызывающие привыкание и развитие "инертной" кишки (2, 5). В табл. 3 приведена характеристика слабительных средств по механизму действия (1, 4, 6).
Таблица 3. Группы слабительных средств
Все слабительные средства можно разделить на три группы (см. табл. 3):
Многоатомные спирты (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс), как и пищевые волокна, относятся к гидрофильным коллоидам. Кроме того, они оказывают умеренно выраженное осмотическое действие. Благодаря этому увеличивается объем кишечного содержимого. Недостаток слабительных этой группы - медленно развивающийся эффект (через 10-20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишки эти препараты неэффективны. Осмотические слабительные, несмотря на общий механизм, отличаются друг от друга зоной действий. Так, спирты с относительно короткой цепью из 3-6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала, часто до степени диареи. Олигосахара, прежде всего лактулоза (Дюфалак), не всасываются в тонкой кишке, так как там отсутствуют расщепляющие их ферменты. Препараты действуют только в толстой кишке. Синтетический дисахарид лактулоза подвергается бактериальной ферментации и гидролизу до фруктозы и галактозы, главным образом бифидобактериями, в меньшей степени лактобактериями, что приводит к увеличению их биомассы. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, которые, помимо гипохолестеринемического, гиполипидемического, антипролиферативного, оказывают осмотическое действие. Осмотические процессы в толстой кишке проявляются в меньшей степени, чем в тонкой, секреция жидкости в просвет кишки ниже, поэтому послабляющий эффект лактулозы мягче, чем у солевых слабительных, хотя развивается так же быстро. Увеличение бактериальной биомассы способствует увеличению объема фекалий и стимуляции перистальтики. Таким образом, лактулоза имеет двойной механизм действия - восстанавливает толстокишечный микробиоценоз, являясь бифидогенным и лактогенным пребиотиком, и увеличивает объем кишечного содержимого за счет осмотического действия и стимуляции бактериального роста (1,6,7). Указанные механизмы определяют преимущества лактулозы и делают ее оптимальным препаратом для лечения запора у пожилых. Увеличение биомассы и образование летучих жирных кислот наблюдается и при приеме пищевых волокон. Механизмы этих явлений те же, что и при использовании лактулозы. Все слабительные с секреторным действием (антрахиноны, производные дифенилметана, касторовое масло) взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном приеме - постоянную секреторную диарею, что приводит к излишней потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии. Ионы калия наряду с прочими механизмами поддерживают тонус гладкой мускулатуры кишечника, поэтому снижение концентрации калия в крови неизбежно приводит к гладкомышечной реклаксации и усилению запора, если он вызван гипотонусом кишечной стенки. Нарушение жидкостного гомеостаза способствует развитию вторичного гиперальдостеронизма, что, в свою очередь, сопровождается потерей калия, и порочный круг замыкается. Это один из основных механизмов привыкания и усиления запоров при длительном использовании всех секреторных слабительных (1). Второй механизм привыкания доказан для антрахинонов и дериватов дифенил-метана. Эти препараты, действуя на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной системы (1, 4, 7). Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью (4). Таким образом, стимулирующие слабительные не рекомендуется применять длительно, а тем более постоянно, особенно у пожилых больных, у которых кишечная гипотония и замедленный транзит являются основными механизмами запора. Препараты с местнораздражающим действием могут использоваться у пожилых людей в виде свечей для стимуляции тонуса анального сфинктера и улучшения дефекации. Указанные достоинства и недостатки разных групп слабительных и оценка всех факторов развития запора у каждого больного с учетом пожилого возраста и сопутствующих заболеваний позволяют выбрать оптимальный слабительный препарат. С нашей точки зрения, можно предположить схему выбора слабительного, представленную в табл. 4.
Таблица 4. Выбор слабительного средства у пожилых
Литература Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 697 | Нарушение авторских прав |