 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Великий НовгородМИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» (НовГУ) Институт медицинского образования Кафедра госпитальной хирургии
«Утверждаю» заместитель директора института медицинского образования _______________Р.А. Сулиманов «___»___________________2011г.
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ к практическому занятию для преподавателей и студентов 4 курса Специальность: 060105 – Стоматология Дисциплина: Хирургические болезни, военно-полевая хирургия 2011-2012 учебный год
Тема: «НЕВПРАВИМЫЕ И УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ». Время: 3 часа
Великий Новгород 1. ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучить клинику, методы диагностики и дифференциальной диагностики невправимых и ущемленных грыж, тактику хирурга и способы оперативного лечения больных с невправимыми и ущемленными грыжами.
2. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, слайды, оборудование перевязочной и операционной. 3. ХРОНОКАРТА (оптимальный план занятия) 1. Организационные вопросы — 10 мин. 2. Контроль исходного уровня знаний - 15 мин. 3. Курация и осмотр больных по теме занятия - 30 мин. 4. Теоретическая часть занятия - опрос студентов по теме, обсуждение неясных вопросов, демонстрация слайдов и таблиц — 50 мин. 5. Перерыв. 6. Практическая часть занятия - демонстрация больных, различных методов исследования. 7. Решение практических задач по теме занятия - 30 мин.
4. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ: Распространенность больных с грыжами среди населения нашей страны составляет 3-4%, из них 70-75% составляют больные с паховыми грыжами. Соответственно на другие виды грыж приходится 25-30%. Грыжесечение – операция, которая занимает второе место в хирургических стационарах после аппепдэктомии. В настоящее время предложено более 300 способов оперативного лечения только паховых грыж, но на этом фоне результаты лечения оставляют желать лучшего, а частота рецидивов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах составляет 5,4-42,5% в зависимости от вида грыжи. Конечно, гораздо хуже результаты лечения у больных с рецидивными грыжами. Исходя из вышеизложенного видно, что своевременное и полноценное лечение этого контингента больных позволит улучшить результаты санации данной патологии. 5. ВОПРОСЫ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ: 1. Анатомия, физиология, функция передней брюшной стенки. 2. Локализация «слабых» мет передней брюшной стенки. 3. Определение понятия «Грыжа». 4. Составные части истинных и ложных грыж. 5. Строение пахового и его образование в элеобриогенезе. 6. СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ: Клиника и диагностика ущемленных грыж. Клинические проявления ущемленной грыжи зависят от ее вида, ущемленного органа, вида ущемления и размеров грыжи. При ущемлении любой грыжи имеется четыре общих признака: резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает после прекращения усилия, носит постоянный характер, иногда отмечается иррадиация к пупку или в эпигастральную область при ущемлении брыжейки. При запирательной и бедренной грыжах отмечается иррадиация бедро, коленный или тазобедренный сустав. Интенсивность боли снижается после некроза ущемленного органа из-за гибели интрамуральных нервных сплетений. При самопроизвольном вправлении боли исчезают полностью. Напряжение грыжевого выпячивания и увеличение его размеров отмечаются при ущемлении как вправимой, так и невправимой грыжи. Обычно выпячивание становится напряженным и резко болезненным. Отсутствие передачи кашлевого толчка возникает в связи с тем, что после ущемления грыжевой мешок разобщается с брюшной полостью, из-за чего повышение внутрибрюшного давления не передается в полость грыжевого мешка. Ущемление грыжи может сопровождаться рвотой, которая сначала носит рефлекторный характер, а затем является симптомом острой кишечной непроходимости. К этому времени боли могут принять схваткообразный характер, появляются другие симптомы кишечной непроходимости. При толстокишечной непроходимости слабее выражены болевой синдром и рвота, выражены вздутие и ассиметрия живота, задержка стула и газов. Для подтверждения возникшей непроходимости можно произвести обзорную рентгенографию органов брюшной полости. При ущемлении толстой кишки или мочевого пузыря в скользящей грыже могут возникнуть тенезмы и микрогематурия с дизурией. Каловое ущемление имеет те же формы развития, но протекает медленнее, чем эластическое, поэтому тактики в обоих случаях одинакова. Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Тем не менее обследование больного должно производиться внимательно и тщательно, т.к. начальная картина ущемления может иметь общие черты с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при любых болях в животе нельзя забывать осматривать «слабые» точки брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Это особенно важно потому, что иногда встречаются так называемые первичноущемленные грыжи, ущемляющиеся в момент своего первичного появления, без предшествующего анамнеза. При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо пальпируется, кроме случаев запирательных грыж и рихтеровского ущемления. Выпячивание резко утолщено и болезненно, невправимо, кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия может выявить тимпанит, который после накопления грыжевых вод сменяется тупым звуком. Дифференцировать ущемленную грыжу нужно с невправимой грыжей. Последняя обычно не напряжена, малоболезненна, передает кашлевой толчок. Сложнее дифференциальный диагноз при многокамерной невправимой грыже и ущемлении в одной из камер. Кроме того, в давних невправимых грыжах может возникнуть копростаз, который развивается без предварительного физического напряжения и сильного болевого синдрома, симптом кашлевого толчка положителен. Возможно возникновение состояний, известных как ложное ущемление. При этом возникает симптомокомплекс ущемления, но вызванный другим заболеванием. Ошибки чаще встречаются при кишечной непроходимости, панкреонекрозе, перитоните, асците, почечной колике. Нераспознавание ущемленной грыжи происходит обычно либо в результате плохого осмотра, либо в случаях плохо заметных выпячиваний. Это возможно при начальной паховой грыже и ущемления во внутреннем отверстии пахового канала, рихтеровском ущемлении, редко встречающихся грыжах. Однако, следует отметить, что при этом в большинстве случаев возникает острая кишечная непроходимость. Следующая за этим экстренная операция позволит установить истинный диагноз. Всякие сомнения в диагнозе должны быть решены в пользу ущемленной грыжи. Невправимость грыжи возникает в давно существующих, обычно больших грыжах, чаще пупочных или послеоперационных, в результате образования сращений между содержимым грыжевого мешка с самим мешком и грыжевыми воротами. В отличие от ущемленных - сохранен симптом кашлевого толчка. Следует помнить о возможности симуляции невправимой пупочной грыжи метастазом рака в пупок. Соответствующее исследование желудка помогает избежать ошибки. Воспаление грыжи может произойти со стороны кожи, грыжевого мешка или находящихся в мешке внутренностей. Инфицирование возникает через различные повреждения кожи, изъязвления, раздражения. Часто воспалительный процесс начинается со стороны грыжевого содержимого. При воспалении внутренних органов, находящихся в мешке, воспалительный процесс переходит на грыжевой мешок, а затем на всю стенку грыжи. В грыжевом мешке может наступить перфорация находящихся в нем органов, что также приводит к воспалению грыжи. К редким осложнениям грыжи относят повреждения, новообразования, туберкулез, инородные тела в грыже. Общие принципы лечения вправимых и невправимых грыж. Самоликвидация грыжевых выпячиваний у взрослых не происходит. У маленьких детей до года, особенно при грыжах незаращенного пупочного кольца, это возможно по мере роста ребенка. Ношение бандажей не обеспечивает заращение грыжевого мешка и не предотвращает ущемление, наоборот, способствует увеличению грыжевых ворот и развитию воспаления в грыже. Единственно правильным способом лечения является оперативный. Противопоказания к нему практически отсутствуют, лишь в ряде случаев может потребоваться непродолжительная подготовка при декомпенсированных сопутствующих хронических заболеваниях. Радикальная операция состоит в выделении, вскрытии и удалении грыжевого мешка, сужении и укреплении грыжевого канала или слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями, или, в исключительных случаях, в комбинации с ауто-, алломатериалами. Существует пять основных методов пластики: фасциально-апоневротический, мышечно-апоневротический, мышечный, пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалах и комбинированный (использование ауто- и чужеродных тканей). Преимущество фасциально-апоневротической пластики в том, что при этом полностью реализуется принцип соединения однородных тканей с их надежным сращением. При этом восстанавливаются топографо-анатомические соотношения тканей слоев брюшной стенки (способ Мартынова, Ру-Оппеля при паховых грыжах, Мейо и Сапежко при пупочных и т.п.). Этот метод наименее травматичен, но применим, в основном, при небольших грыжах. В настоящее время основным методом является мышечно-апоневротическая пластика. При этом способе укрепление производится не только апоневрозом, но и мышцами. Преимущество метода в том, что мышечная ткань способна оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления. Апоневротические ткани при этом играют укрепляющую роль. Выполняя такую пластику необходимо соблюдать принцип однородности тканей, сшиваемых между собой и не травмировать мышцы. Аллопластические методы применяются при невозможности надежно устранить дефект брюшной стенки местными тканями (гигантские грыжи, рецидивные грыжи). Операции при косых паховых грыжах. Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Вначале подшивают узловыми швами край внутренней косой и поперечной мышцы к паховой связке поверх семенного канатика, а затем на всем протяжении разреза - внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (дупликатура) и подшивают к последнему. Способ Жирара-Спасокукоцкого отличается тем, что к пупартовой связке подшивается единый мышечно-апоневротический лоскут из внутреннего лоскута апоневроза и краев внутренней косой и поперечных мышц. Способ Мартынова сводится к образованию дупликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота: внутренний лоскут подшивают к пупартовой связке. Наружный - укладывают поверх внутреннего и подшивают к нему, образуя дупликатуру апоневроза. Способ Кимбаровского: внутренний лоскут апоневроза косой мышцы живота и подлежащие мышцы прошивают, отступая на 1 см от края разреза, затем, обходя край мышц, прошивают только апоневроз в обратном направлении. Той же нитью прошивают пупартову связку и затягивают шов. При этом мышечно-апоневротический лоскут прилежит к пупартовой связке апоневротической частью. Наружный лоскут подшивается в виде дупликатуры. Операции при прямых паховых грыжах. Пластику задней стенки пахового канала после рассечения апоневроза наружной косой мышцы и иссечения грыжевого мешка проводят способами Бассини или Кукуджанова. Способ Бассини. Семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Узловыми швами подшивают край внутренней косой м поперечной мышц с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке. В области лонного бугорка к ней же подшивается край влагалища прямой мышцы. На созданное мышечное ложе укладывают семенной канатик. Поверх канатика сшивают листки апоневроза наружной косой мышцы живота. По способу Кукуджанова после отведения кнаружи семенного канатика матрацными швами прошивают поперечную фасцию с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок, влагалище прямой мышцы и апоневротические волокна внутренней косой и поперечной мышц подшивают к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок. Семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дупликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Операции при бедренной грыже. Устранение бедренных грыж производят как со стороны бедра, так и со стороны пахового канала. При бедренном доступе разрез проводят над грыжевым выпячиванием либо вертикально, либо параллельно и ниже пупартовой связки. После иссечения грыжевого метка культя его погружается под пупартову связку. Грыжевые ворота зашивают двумя-тремя узловыми швами, подшивая паховую связку к лонной кости (способ Бассини). При закрытии грыжевых ворот со стороны пахового канала применяют способ Руджи-Парлавеччио: рассекают кожу и вскрывают паховый канал, как и при паховых грыжах. Рассекают поперечную фасцию, выделяют и выпихивают из-под пупартовой связки грыжевой мешок, переводя его в паховый канал. Грыжевой мешок прошивают и отсекают. Тремя-четырьмя швами пришивают паховую связку к подвздошно-лонной, чем производится закрытие грыжевых ворот. Заканчивают операцию восстановлением пахового канала. При пупочных грыжах применяют способы Мейо и Сапежко. По способу Мейо вокруг грыжевого выпячивания проводят два полулунных разреза в поперечном направлении. Грыжевое кольцо рассекают также в поперечном направлении. Грыжевой мешок иссекают, брюшину зашивают непрерывным швом. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему рядом П-образных швов таким образом, чтобы при их завязывании верхний слой накладывался на нижний. Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему в виде дуптакатуры. По способу Сапежко те же этапы выполняют в продольном направлении. Грыжи белой линии оперируют способом Сапежко. Принципы хирургической тактики при ущемленных грыжах. Лечение ущемленной грыжи всегда оперативное. Операция должна быть экстренной, т.к. опасность омертвления ущемленных органов возрастает с каждым часом. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, т.к. оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты: перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую, переход всего ущемленного участка в предбрюшинное пространство, вправление грыжевого мешка вместе ущемленными органами в брюшную полость, разрыв петель в грыжевом мешке. После мнимого вправления ущемленной грыжи неминуемо развивается ОКН и перитонит при отсутствии признаков ущемленной грыжи. Кроме того, насильственное вправление может привести к кровоизлияниям в мягкие ткани, стенки ущемленной кишки, брыжейку, к тромбозу сосудов, отрыву брыжейки от кишки и перфорации кишки. Самопроизвольное вправление ущемленной грыжи может произойти на любом этапе до операции. Все такие больные обязательно госпитализируются. При отсутствии болей в животе, отсутствии непроходимости или перитонита проводят динамическое наблюдение за состоянием брюшной полости. Если в последующие часы иди сутки у больного повысится температура, появятся боли в животе и признаки перитонита, то производят экстренную операцию. Если спонтанное вправление произошло в ходе операции, необходимо вскрыть грыжевой мешок, произвести ревизию органов и герниолапаротомию. Обнаружив ущемленный орган, оценивают его жизнеспособность. При затруднении в поисках производят срединную лапаротомию. Дальнейший ход и объем операции зависят от состояния ущемленного органа. Операция, производимая по поводу ущемленной грыжи, должна быть произведена не позднее первого часа после поступления больного в стационар. Если больной в тяжелом состоянии, то кратковременная и энергичная медикаментозная подготовка проводится прямо в операционной. Предпочтительнее производить операцию под общей анестезией. Первоочередной задачей является возможно быстрое выделение и фиксация ущемленного органа во избежание выскальзывания его в брюшную полсть. При вскрытии грыжевого мешка мажет выделиться грыжевая вода, которая к этому моменту может быть инфицированной, в связи с чем рану изолируют салфетками и берут жидкость на посев. Сразу же после вскрытия ущемленный орган фиксируют и удерживают в ране. Только после этого рассекают ущемляющее кольцо. Особенно внимательным нужно быть при устранении ущемленных бедренных грыж. Из-за того, что внутреннее отверстие бедренного канала находится в окружении нескольких крупных сосудов, эта зона получила название «венец смерти». Рассечение ущемляющего кольца здесь возможно только в медиальном направлении. Однако делать это надо предельно внимательно под контролем глаз, т.к. в 15-24% случаев лакунарную (жимбернатову) связку прободает крупная запирательная артерия, отходящая аномально от нижней чревной артерии. При ее ранении бывает сильное кровотечение, справиться с которым бывает трудно. Всегда необходимо помнить о возможности ретроградного ущемления и при обнаружении двух и более петель в грыжевом мешке обязательно извлечь и осмотреть промежуточную петлю. Чрезвычайно ответственным моментом является оценка жизнеспособности освобожденного органа. В случае ущемления кишки ее признаки следующие: восстановление нормального розового цвета, восстановление перистальтики и пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию. Отсутствие хотя бы одного из перечисленных признаков служит показанием для резекции кишки в пределах здоровых тканей: в сторону отводящего отдела 10-15 см, в сторону приводящего - 50-70 см. Такой подход к резекции связан с тем, что при ущемлении кишки возникает острая странгуляционная кишечная непроходимость. В приводящем отделе стенка кишки растягивается и истончается, что приводит к расстройству кровообращения по типу венозного стаза, трофическим расстройствам, образованию острых язв. В связи с этим неправильно выбранный уровень резекции кишки может привести к расхождению швов межкишечного анастомоза и развитию перитонита. При некрозе ущемленного сальника или жирового подвеска кишки некротизированный участок подлежит резекции. Жизнеспособный или резерцированный орган погружают в брюшную полость. Грыжевой мешок прошивают и отсекают у шейки и заканчивают операцию по методу, принятому для данного вида грыжи. Следует отметить, что при некрозе ущемленной кишки безопаснее и надежнее производить ее резекцию из срединного доступа, а не из герниолапаротомии. При ущемлении скользящей грыжи затруднена оценка жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не покрыта брюшиной. Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. В первом случае приходится проводить резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза, во втором -резекцию ущемленной части пузыря и наложение эпицистостомы. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают сразу же со срединной лапаротомии, т.к. доступ со стороны грыжи создает опасность инфицирования брюшной полости. К ущемленному органу подходят изнутри и резецируют его по правила, изложенным выше. Концы ущемленной кишки, оставшейся в грыжевом мешке, зашивают наглухо. После наложения анастомоза брюшную полость зашивают наглухо. Над грыжевым мешком рассекают брюшную стенку, вскрывают дно грыжевого мешка, надсекают грыжевые ворота, извлекают и удаляют ущемленный орган со слепыми концами кишки. Грыжевой мешок прошивают у шейки кисетным швом, производят тампонаду мешка. На этом операция заканчивается. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции противопоказана из-за возможности развития флегмоны брюшной стенки. Ущемление послеоперационных вентральных грыж с позиции классических хирургических представлений об ущемленной грыже встречается редко. Эти грыжи имеют обычно большие грыжевые ворота, и истинного ущемления не возникает. Из-за обширности сращений, множества перегибов и деформаций в таких грыжах развивается кишечная непроходимость, которую и расценивают как результат ущемления. Такая ошибка не приводит к ошибочной тактике, т.к. в любом случае больных экстренно оперируют. При огромных вентральных грыжах, содержащих большое количество органов, грыжевые ворота не зашивают во избежание развита дыхательной недостаточности. На рану накладывают только кожные швы. Больные с большими вентральными грыжами требуют в послеоперационном периоде особого внимания, постоянной коррекции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
7. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ ПОД РУКОВОДСТВОМ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ: 7.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение. 7.2. Студенты отвечают на вопросы контроля исходного уровня знаний по данной теме. 7.3. Далее преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибалльной системе. 7.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения. 7.5. Студенты переходят к практической части занятия (курация тематических больных, участие в операциях, разбор тематических историй болезней). 7.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач. 7.7. Выводится рейтинговая оценка. 8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ: Ситуационные задачи: 1. При ущемленной абдоминальной грыже независимо от состояния больного показано: а) спазмолитики и теплая ванна б) наблюдение в) антибиотики и строгий постельный режим г) обзорная рентгенография брюшной полости д) экстренная операция
2. При ущемлении грыжи у больного с острым инфарктом миокарда показано: а) наблюдение, холод на живот б) вправление грыжи в) введение спазмолитиков г) положение Тренделенбурга д) экстренная операция
3. Первоочередным мероприятием при ущемленной паховой грыже является: а) теплая ванна б) вправление грыжи в) экстренная операция г) спазмолитики для облегчения вправления грыжи д) анальгетики перед вправлением грыжи
4. Для ущемления грыжи не характерно наличие: а) резких болей в области грыжи б) внезапного развития заболевания в) положительного кашлевого толчка г) быстрого развития разлитого перитонита д) невправимости грыжи
5. Показанием к экстренной операции при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи является: а) наличие грыжевого выпячивания б) появление перитонеальных признаков в) повышение температуры г) дизурические явления д) сам факт самопроизвольного вправления
6. При резекции приводящего отдела ущемленной кишки отступают: а) на 30-40 см б) на 20-25 см в) на 10-20 см г) на 5-10 см д) на 2-3 см
7. О жизнеспособности ущемленной кишки говорит: а) отсутствие выпота в брюшной полости б) наличие в просвете кишки жидкости в) состояние водящей петли кишки г) размеры приводящей петли кишки д) наличие перистальтики кишки
8. Чаще всего при паховой грыже ущемляется: а) большой сальник б) тонкая кишка в) толстая кишка г) мочевой пузырь д) околопузырная клетчатка Контрольные вопросы: 1. Перечислите ранние признаки ущемления грыж. 2. Что является грыжевыми воротами у бедренной грыжи? 3. Какие отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения? 4. Почему при ущемлении грыжи показана экстренная операция? 5. Что является показанием к экстренному оперативному вмешательству при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи? 6. Каким способом производят грыжесечение при ущемленной пупочной грыже? 7. Что такое Рихтеровское ущемление? 8. Что такое ретроградное ущемление? 9. Какое первоочередное мероприятие проводится при многочасовой давности ущемления паховой грыжи?
9. ЛИТЕРАТУРА:
3. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Профиль, 2006.-640с. 4. Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А.М. Клиническая хирургия: учеб. пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 864с.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 603 | Нарушение авторских прав |