АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОДАГРА - КОРОЛЕВА БОЛЕЗНЕЙ И БОЛЕЗНЬ КОРОЛЕЙ

Нормальный обмен мочевой кислоты. В организме человека мочевая кислота является конечным продуктом расщепления пуринов. Запасы мочевой кислоты в организме составляют в норме 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сут, т. е. ежесуточно из запасов убывает 650 мг мочевой кислоты и столько же пополняется. Поскольку мочевая кислоты выделяется из организма почками, важно знать ее клиренс, т. е. объем крови, который может очиститься в почках от избытка мочевой кислоты за минуту. В норме он равен 9 мл/мин.

Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, которые поступают с пищей, а также образуются в организме в процессе обмена нуклеотидов.

В норме процессы синтеза мочевой кислоты и ее выделения сбалансированы, но при каком-либо нарушении этого процесса может возникнуть избыточное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови - гиперурикемия. Таким образом, причиной гиперурикемии могут быть: повышенное образование мочевой кислоты, уменьшенное ее выведение с мочой, сочетание этих факторов.

Причины увеличения содержания мочевой кислоты при первичной гиперурикемии могут быть различными:

увеличение синтеза эндогенных пуринов, так называемый метаболический тип гиперурикемии, характеризующийся высокой урикозурией и нормальным клиренсом мочевой кислоты (наиболее частая причина);

нарушение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии), обусловленный низким клиренсом мочевой кислоты;

сочетание обеих причин (смешанный тип первичной гиперурикемии, проявлением которого является нормальная или пониженная уратурия при нормальном клиренсе мочевой кислоты).

Согласно нашим наблюдениям, существуют следующие атипичные формы первого приступа подагры:

ревматоидоподобная форма с затяжным течением приступа и локализацией процесса в суставах кистей или в 1-2 крупных или средних суставах;

псевдофлегмонозная форма - монояртрит крупного или среднего сустава с выраженными местными и общими реакциями (резкий отек и гиперемия кожи, выходящие за пределы пораженного сустава, высокая лихорадка, значительно увеличенная СОЭ, гиперлейкоцитоз;

полиартрит, напоминающий ревматический или аллергический (мигрирующий), с быстрым обратным развитием;

подострая форма с типичной локализацией в суставах большого пальца ноги, но с небольшими подострыми явлениями;

астеническая форма - небольшие боли в суставах без их припухлости, иногда с легкой гиперемией кожи;

периартритическая форма с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии с его уплотнением и утолщением) при интактных суставах.

Различают несколько рентгенологических стадии хронического подагрического артрита: I - крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей;

II - крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях; постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами; I

III - большие эрозии не менее чем на /з суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

В наших наблюдениях установлено, что среднее нормальное содержание мочевой кислоты в крови (при определении методом Гроссмана) около 0,3 ммоль/л, в суточной моче 3,8 ммоль/сут, средний нормальный клиренс мочевой кислоты 9,1 мл/мин.

Длительное наблюдение за больными подагрой позволяет выделить три варианта течения болезни:

легкое, когда приступы артрита повторяются только 1-2 раза в год и захватывают не более двух суставов; на рентгенограмме нет признаков суставной деструкции, не отмечается поражения почек, тофусы отсутствуют или имеются единичные, мелкие;

среднетяжелое с частотой приступов 3-5 раз в год, поражением двух - четырех суставов, умеренно выраженной костносуставной деструкцией, множественными мелкими тофусами и наличием почечнокаменной болезни;

тяжелое с частотой приступов более 5 в год, множественным поражением суставов, с резко выраженной костносуставной деструкцией, множественными крупными тофусами и наличием выраженной нефропатии.

На Международном симпозиуме по диагностике РБ в Риме были разработаны критерии диагностики подагры:

повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и у женщин 0,36 ммоль/л);

тофусы;

кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости или в тканях, выявленные при микроскопическом или химическом исследовании;

острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1-2 нед.

Первый признак - гиперурикемия.

Второй признак - тофусы, - весьма характерный для подагры, может отсутствовать в первые 5 лет болезни.

Наибольшей диагностической.ценностью обладает третий признак - наличие микрокристаллов урата натрия в синовиальной жидкости или в тканях (если пункция сустава, биопсия ткани и микроскопирование являются доступными методами исследования в данном лечебном учреждении).

Недостаточная информативность этих критериев и критериев американской ревматической ассоциации, особенно в ранней стадии подагры, послужила поводом для разработки новых критериев предположительного диагноза подагры, которые можно использовать у больных в ранней стадии болезни еще до образования тофусев:

более одной атаки острого артрита;

воспаление сустава достигает максимума в 1й день болезни;

моноартикулярный характер артрита;

покраснение кожи над суставом во время атаки;

припухание и боль в I плюснефаланговом суставе;

одностороннее поражение 1 плюснефалангового сустава;

одностороннее поражение суставов стопы;

подозрение на тофусы;

гиперурикемия;

асимметричные изменения суставов на рентгенограмме;

субкортикальные кисти без эрозий на рентгенограмме;

отсутствие флоры при посеве синовиальной жидкости.

Лечение острого приступа подагры. Наиболее сильным средством, подавляющим острый подагрический артрит, является препарат безвременника - колхицин.

Доза колхицина 1 мг через каждые 2 ч или 0,5 мг через каждый час, но не более 4 мг в первые сутки лечения с последующим постепенным снижением дозы. На 2-й и 3-й день дозу уменьшают на 1 и 1,5 мг/сут, на 4-й и 5-й день - на 2 и 2,5 мг/сут соответственно. После прекращения приступа колхицинотерапию продолжают в течение 3-4 дней.

Эффективными средствами лечения острой подагры являются также пиразолоновые и индольные препараты. Пиразолоновые препараты - бутадион, реопирин, кетазон, фенилбутазон-достаточно эффективны и менее токсичны, чем колхицин.

Кортикостероидные препараты вследствие отчетливого противовоспалительного действия можно назначать при остром приступе подагры, особенно больным, у которых все названные выше препараты не оказали эффекта или вызывали лекарственную реакцию.

Длительное лечение подагры. Важнейшим компонентом терапии подагры является специальная антиподагрическая диета, бедная пуринами, белками и липидами. Из рациона должны быть исключены все продукты, богатые пуринами: мясные супы и экстракты, почки, печень, легкие, мозги, дичь, раки, жирные сорта рыбы, жареное мясо, мясо молодых животных (телятина молодая), зеленый горошек, цветная капуста. Мясо или рыбу употребляют только в вареном виде 2-3 раза в неделю. Из мясных продуктов рекомендуются куры и ветчина, так как они относительно бедны пуринами. Количество белков не должно превышать 1 г/кг. Так как избыток пищевых липидов препятствует выведению мочевой кислоты ночками и провоцирует острый приступ подагры, следует исключить продукты, богатые жирами: яйца, колбасные изделия, жирные сорта молока и молочных продуктов. Пища больного подагрой должна содержать не более 1 г жиров на 1 кг массы тела больного. При избыточной массе рекомендуются гипокалорийная диета, разгрузочные (овощные или фруктовые) дни 1 раз в неделю или 10 дней. Запрещаются алкогольные напитки, крепкий чай и крепкий кофе. Уже давно было замечено, что употребление этих веществ может провоцировать подагрические приступы.

Изучение механизма гиперурикемического действия алкоголя показало, что молочная кислота, образующаяся в процессе метаболизма этилового спирта, способна временно ингибировать почечную экскрецию мочевой кислоты.

Все антиподагрические препараты, применяемые для длительного лечения подагры, делятся на:

средства, уменьшающие синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, ксантин в мочевую кислоту (урикодепрессивные препараты);

средства, повышающие экскрецию мочевой кислоты путем реабсорбции уратов почечными канальцами (урикозурические препараты).

К урикодепрессивным препаратам относятся аллопуринол и его аналоги милурит, тиопуринол, а также гепатокаталаза, оротовая кислота.

К группе урикозурических средств относятся такие препараты, как антуран, кетазон, пробенецид (бенемид), этамид, ацетилсалициловая кислота. Общим механизмом их действия является снижение канальцевой реабсорбции уратов. в результате чего повышается выделение мочевой кислоты почками. Однако установлено, что механизм их действия более сложен. Так, кетазон, пробенецид и антуран, повидимому, уменьшают связывание уратов белками плазмы и, следовательно, увеличивают их фильтрацию клубочками.

Недостатком всех урикозурических средств является то, что при увеличении выделения мочевой кислоты почками они тем самым способствуют осаждению ее в мочевых путях, вызывая приступы почечной колики главным образом у больных, страдающих мочекаменной болезнью. Поэтому подобным больным урикозурики не показаны.

Пробенецид (бенемид) производное бензойной кислоты наиболее изученное и широко применяемое средство при подагре. Препарат назначают в дозе 0,5 г (не более 4 таблеток в день). Суточная доза этого препарата оказывает быстрое урикозурическое действие в течение 24 ч. Бенемид довольно хорошо переносится, но в некоторых случаях может вызывать нарушения (кожные сыпи, зуд, лихорадку и пр.).

Во время приема пробенецида больным не следует назначать ацетилсалициловую кислоту, которая препятствует урикозурическому действию.

Антуран (сульфинпиразон) является аналогом фенилбутазона. Используется в качестве урикозурического средства с 1958 г. Применяется в таблетках но 100 мг (не более 600 мг/сут). Урикозурическое действие его глекее продолжительное, чем про бенецида, около 8 ч. В некоторых случаях оказывает эффект у больных, резистентных к пробенециду. Переносится хорошо и лишь в некоторых случаях может вызвать боли в желудке, тошноту, лейкопению. Ацетилсалициловая кислота также является антагонистом урикозурического действия антурана.

Этамид - советский препарат - обладает более слабым урикозурическим действием, чем предыдущие препараты. Применяется в таблетках по 0.7 г 3-4 раза в день, циклами по 7-10 дней (2 цикла с недельным перерывом). Лечение повторяется 3-4 раза в год.

Хирургическое лечение. При крупных тофусах и массивной инфильтрации околосуставных тканей, особенно при изъязвлении кожи и наличии свищей, рекомендуется удаление уратных отложений хирургическим путем, так как эти образования обычно не рассасываются при применении антиподагрических средств; они могут инфицироваться и значительно ограничивать функцию сустава. Иногда при наличии значительных разрушений хряща и эпифизов, что инвалидизирует больного, приходится прибегать к восстановительным хирургическим операциям типа артропластики и др.

ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ СТАДИИ ПОДАГРЫ.

I стадия - асимптоматическая гиперурикемия. Суставные кризы отсутствуют и нет признаков поражения почек.

II стадия характеризуется приступами острого подагрического артрита, обычно I-го плюснефалангового сустава. Артрит не должен рассматривается началом болезни, так как типичным является развитие артрита с предшествующей в течение многих лет асимптомной гиперурикемией. Кристаллы уратов попадают в сустав, но этого факта недостаточно для инициации артрита. Воспаление сустава происходит при инициации уратами клеточного фагоцитоза.

III cтадия - хроническая подагра. Хронизации подагры соответствуют генерализация процесса с вовлечением новых суставов, укорочением межприступных периодов, усилением деформации суставов.

Клинические формы подагры:

· Классическая (острый артрит I-го плюснефалангового сустава)

· Ревматоидоподобная (поражение суставов кистей, лучезапястных суставов, клиника моно- и олигоартртов затяжного течения)

· Псевдофлегмонозная (моноартрит с резкими местными экссудативными явлениями; из общих реакции отмечаются ознобы, гипертермия, повышение СОЭ)

· Псевдоревматическая (характерны мигрирующие артриты рук, ног с резкой болезненостью)

· Периартрическая (суставы интактны, но отмечается поражение сухожилий, сумок с припухлостью, гиперемией и резкой болезненностью)

· Астеническая (превалируют слабые боли в суставе без отёка и гиперемии)

Хронической подагрой является образование тофусов, поражение почек и других органов.

Тофусы (локальное скопление моноурата натрия) наиболее часто локализуются на коже в области пальцев кистей, коленных суставов, стоп, выступов по локтевой поверхности предплечий, на сухожилиях и ушных раковинах, на веках, крыльях носа, склерах, в интерстициальной ткани почек, на клапанах сердца, в перикарде, в стенках сосудов.

Поражение почек - наиболее грозное осложнение при подагре и определяет её прогноз. У 40% больных подагрой наблюдается нефрогенная артериальная гипертензия. Почечная недостаточность в 20% приводит к смерти при подагре. Уратный уролитиаз, при котором камни рентгенонегативны, отмечается в целом у 10-25% больных подагрой и у 80% при хроническом тофусном артрите.

Для диагностики подагры помимо анализа клиники важна констатация гиперурикемии и микроскопия синовиальной жидкости и ткани тофусов, когда удается визуализировать кристаллы моноурата натрия. Кристаллы имеют иглообразную форму, а главное - двойное лучепреломление.

В Римских критериях на первое место выдвигалась гиперурикемия, "перевернутая" по диагностическому значению к концу XX века практически в конец клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.

РИМСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (1961 г.)

Диагноз подагры считается достоверным, если выявлялись по крайней мере два признака из следующих:

1) гиперурикемия - мочевая кислота в крови более 0,42 ммоль/л;

2) наличие подагрических узелков (тофусов);

3) обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или тканях;

4) наличие в анамнезе острого артрита, сопровождающегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1-2 дня.

КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ A.L. Wallace с соавт., 1997 г.

А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.

В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией)

С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:

1. Максимальное воспаление сустава в 1 день

2. Наличие более чем 1 атаки артрита

3. Моноартрит

4. Покраснение суставов

5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава 1 пальца

6. Асимметричное воспаление плюснефалангового сустава

7. Одностороннее поражение тарзальных суставов

8. Подозрение на тофусы

9. Гиперурикемия

10. Асимметричное воспаление суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании суставов

12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 524 | Нарушение авторских прав