АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Варикоцеле

Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздевидного сплетения, развивающееся преимущественно с левой стороны (70-90%), локализация с обеих сторон определяется различными авторами с частотой до 23%, справа – 9%. Наблюдается, как правило, у детей старше 10 лет, достигая максимума в 14-15 лет.

Патогенез. Варикоцеле – результат обратного тока венозной крови, направленного центробежно по яичковой вене из почечной в гроздевидное сплетение. Это происходит в результате врожденного (первичного) отсутствия клапанов в яичковой вене или развития их вторичной несостоятельности вследствие гипертензии в венозной системе почки при стенозе почечной вены (застойная венозная гипертензия) или артериовенозной фистуле в ее сосудистом русле (фистульная венная гипертензия).

При стенозе почечной вены гроздевидное сплетение становится частью обходного пути для почечного венозного кровотока, компенсаторного ренокавального анастомоза. Варикоцеле при этом неуклонно прогрессирует. Одновременно с расширением вен гроздевидного сплетения активизируются все возможные компенсаторные пути оттока крови, но основная нагрузка приходится на вены кремастерной мышцы. Они широко анастомозируют с обширными венозными сплетениями промежности, малого таза, мочевого пузыря и прямой кишки. Последние также анастомозируют с кремастерной системой сосудов противоположной стороны. Между отводящими сосудами обоих яичек устанавливаются билатеральные связи. Этим можно объяснить механизм повреждения контрлатерального яичка. Однако, тяжесть этого заболевания определяется не выраженностью варикоза, а прежде всего нарушением сперматогенеза. Нарушение поступательного продвижения крови в тестикулярных венах приводит к расстройству органной гемодинамики, которые определяют патогенез бесплодия. Основной причиной поражения герминативных структур яичка служит циркуляторная гипоксия. На долю варикоцеле приходится 40% среди других причин мужского бесплодия. Диагностика и лечение варикоцеле является крайне важным для профилактики инфертильности мужчин.

Клиника. У подростков и юношей заболевание проявляется увеличением соответствующей половины мошонки, неприятными ощущениями в ней, тянущими болями в яичках и паховых областях, усиливающимися при физической нагрузке. На стороне поражения в мошонке часто определяются при осмотре и пальпации узловато расширенные вены гроздевидного сплетения, со временем происходит изменение консистенции и размеров яичка вплоть до его атрофии (варикоцельная орхопатия).

Характеристика заболевания по степени расширения вен гроздевидного сплетения и изменений тканей и органов мошонки, т.е. по стадиям развития не соответствует современной концепции патогенеза, т.к. обязывает врача ожидать перехода изменений вен 1 стадии во П, якобы оптимальную для операции, т.е. к динамическому наблюдению за больным в течение которого прогрессируют изменения сперматогенеза вплоть до необратимых.

Диагностика.

Обследование начинают с выявления жалоб (увеличение мошонки, неприятные ощущения в ней), анамнеза (давность заболевания, травмы живота, поясницы), трансформация ортостатического варикоцеле в постоянное. При осмотре больного определяют наличие варикозного расширения вен, гроздевидного сплетения, сторону поражения, характер варикоцеле (изменение наполнение вен в клиностазе по сравнению с ортостазом). Прием Иванисевича – у больного в положении лежа семенной канатик на уровне наружного пахового кольца прижимают к лонной кости. Поскольку вены не наполнены, при переводе в вертикальное положение, если не прекратить сдавление канатика наполнения их также нет, если давление на канатик прекратить, гроздевидное сплетение тотчас заполняется кровью. При пальпации яичек сравнивают их консистенцию, форму, размеры, осматривают кожные покровы, определяют выраженность поверхностных вен в области живота, груди, нижних конечностей.

Расширенная левая яичковая вена при Ультразвуковое допплеровское исследование рентгеновском исследовании

Значительно расширенные варикозно-измененные вены яичка

Лабораторные исследования включают исследование мочи по Нечипоренко, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови. Почечная венография, доплерография позволяют установить механизм возникновения варикоцеле, распознать стеноз почечной вены, выяснить анатомические особенности яичковой вены.

Лечение.

При наличии варикоцеле у подростка или юноши операция показана как мера профилактики инфертильности и ее необходимо производить сразу же после выявления расширения гроздевидного сплетения, независимо от степени варикоцеле.

1.Операция перевязки левой яичковой вены в нижней ее трети (операция Иванисевича).

2.Перевязка левой яичковой вены и артерии (операция Паломо).

3.Проксимальный тестикуло-сафенный анастомоз – при стенозе почечной вены.

Рецидив варикоцеле возникает в случае оставшегося неперевязанным в ходе операции тонкого венозного ствола, сопутствующего основному. Водянка яичка возникает в результате блока лимфатического оттока из яичка. С целью дифференциации лимфатических структур в сосудистом пучке яичка предложен метод введения метиленового синего под белочную оболочку перед началом операции (А.П.Ерохин). Интраоперационная визуализация лимфатических сосудов позволяет избежать их перевязки во время операции.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 660 | Нарушение авторских прав