| №
| Критерии оценки шагов
|
| 1.
| Сбор жалоб
Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?
| Проведен последовательно и систематизировано
Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы
|
| 2.
| Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного?
| Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза, включая вопросы о наследственности.
|
| 3.
| Физикальный осмотр (кожа, лимфа узлы, слизистые и др.)
| Кожные покровы чистые, обычной окраски, температура тела 36,5° С. Периферические лимфоузлы не увеличены.
|
| 4.
| Исследование опорно- двигательного аппарата
| Правильность осмотра, локальной температуры, болезненности, объема пассивных и активных движений.
Выявлено: 1 плюснефаланговый сустав правой стопы отечный, багрово- синюшного цвета, резко болезненный при пальпации, объем движений ограничен.
|
| 5.
| Исследование сердечно-сосудистой системы и дыхательной систем.
| проведен подсчет ЧДД и аускультация легких
|
| Определены границы относительной сердечной тупости, Проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца
|
| Измерено АД с соблюдением всех правил
|
| 6.
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| Учитывая:
1. Жалобы, острое начало с ночными болями
2. Погрешности в диете
3. Локальный статус- 1 плюснефаланговый сустав правой стопы отечный, багрово- синюшного цвета, резко болезненный при пальпации, объем движений ограничен
Вероятно, Подагра. Острый подагрический артрит
|
| 7.
| Назначение плана лабораторно-инструментального
обследования
| 1. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ). Реакция Райта, р/я Хаддлсона, СРБ. РГ стопы, УЗИ почек. ЭКГ. При неинформативности выше сказанных исследований, сделать пункцию сустава.
|
| 8.
| Дифференциальный диагноз, план
| 2. Дифференцировать с:
3. 1. Бруцеллезом
4. 2. Гнойным артритом
5. 3. Ревматоидным артритом
|
| 9.
| Интерпретация общего анализа крови
| В пределах нормы
|
| 10.
| Интерпретация биохимического анализа крови.
| Повышение аминотрансфераз АЛТ-56 ед/л, АСТ-36ед/л, при нормальном уровне билирубина, креатинина и мочевины, глюкозы. Повышен уровень мочевой кислоты.
|
| 11.
| Интерпретация общего анализа мочи
| ураты
|
| 12.
| Интерпретация РГ стопы
2 балла
| Симптом «пробойника» и «козырька»
Множественные кисты в эпифизах костей (симптом "пробойника"). Вальгусная девиация I ПФС. Периоститы костей. Кальцинат в мягких тканях в области I правой плюсневой головки.
|
| 13.
| Интерпретация УЗИ почек
| Микролиты в ЧЛС 0,1-0,3 см
|
| 14.
| Обоснование и формулировка окончательного диагноза
| На основании:
1. Жалоб, острым началом, ночными болями
2. Погрешности в диете
3. Локальный статус (1 плюснефаланговый сустав правой стопы отечный, багрово- синюшного цвета, резко болезненный при пальпации, объем движений ограничен.)
4. В ОАМ – ураты
5. В Б/х – повышенный уровень мочевой кислоты (в сыворотке - 473 мкмоль/л.)
6. УЗИ почек: Микролиты в ЧЛС 0,1-0,3 см.
7. Типичная рентген картина
Диагноз: Подагра. Острый подагрический артрит 1-плюстно-фалангового сустава правой стопы.
|
| 15.
| Определение тактики лечения первой помощи
| 1. Обильное щелочное питье 2,0-2,5 л/сут.
2. НПВС. Индометацин по 50 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 24-48 ч. Далее по 50 мг 3 раза в сутки в 48 ч. После купирование приступа постепенно снижаем дозу и прекращаем прием препарата.
3. Если не купируется острый приступ артрита с применением НПВС, тогда к терапии подключается ГКС
4. Если нет эффекта от ГКС - колхицин.
|
| 16.
| Рекомендации по диете
| Диета должна быть преимущественно молочно-растительной. Рекомендуются кефирные, творожные, фруктово-яблочные разгрузочные дни. Запрещается потроха, мясные бульоны, рыбная уха, мясо молодых животных, цыплята, бобовые. Противопоказаны алкоголь, особенно коньяк, вино, пиво.
|
| 17.
| Назначение базисной терапии
| После купирование подагрического приступа назначаем урикостатик Аллопуринол (поскольку суточная урикозурия превышает 1100 мг/сут) при легком течении подагры исходная лечебное доза составляет 200-300 мг/сут., при среднетяжелом течение доза 300-400 мг/сут., при тяжелом течение 600-900 мг/сут. После ликвидации гиперурикемии доза Аллопуринола снижается до поддерживающей дозы 200-300 мг/сут.
|
|
| Назначение местной терапии
| Диклофенак мазь на пораженные участки кожи
|
| 19.
| Назначение плана последующего амбулаторного наблюдения
| Препарат урикостатики применяется длительно с контролем мочевой кислоты в сыворотке в поликлинике по месту жительства с частотой 1 раз в 1 месяц.
|
|
| Эффективность коммуникации с пациентом
| Установлен оптимальный контакт. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.
|
Обсужден и утвержден на за заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)
Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням (29 января 2015, протокол №5)
