Классификация подагры
I. По этиологии:
§ первичная;
§ вторичная.
II. По патогенезу:
§ метаболическая;
§ почечная;
§ смешанная.
III. По периодам болезни:
§ преморбидный (гиперурикемия);
§ интермиттирующий;
§ хроническая подагра.
IV. По клиническим формам:
§ суставная;
§ висцеральная;
§ висцеро-суставная;
V. По типу поражения суставов:
§ моноартрит;
§ олигоартрит;
§ полиартрит.
VI. По тяжести течения:
§ легкое;
§ среднетяжелое,
§ тяжелое.
Инструментальная и лабораторная диагностика подагры базируется на результатах рентгенологического исследования суставов и определения содержания мочевой кислоты в крови и суточной моче.
На рентгенограммах выявляются признаки костно-хрящевой деструкции: сужение суставной щели в связи с разрушением хряща; округлые, четко очерченные дефекты костной ткани в эпифизах, так называемые «пробойники», связанные с образованием тофусов в субхондральной кости; эрозирование суставных поверхностей в результате вскрытия тофусов в сторону суставной полости, а также одновременное уплотнение мягких околосуставных тканей. Наиболее типичным рентгенологическим признаком является обнаружение «пробойников», особенно в области I плюснефалангового сустава.
Различают 3 стадии рентгенологических изменений:
1) крупные тофусы в субхондральной кости, иногда уплотнение мягких тканей;
2) крупные тофусы вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях в сочетании с уплотнением мягких тканей и кальцификатами;
3) большие эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей и отложение извести.
Степень гиперурикемии у больных подагрой зависит от типа подагры, наиболее часто выявляется метаболический тип, для которого типично высокое содержание в крови мочевой кислоты (свыше 0,3 ммоль/л) при хорошем ее выделении с мочой (3,8 ммоль/сут и более) и нормальном клиренсе (около 9 мл/мин). При наличии острого приступа или хронической подагрической артропатии количество мочевой кислоты в крови повышается, в тяжелых случаях достигая 0,8-0,9 ммоль/л.
В период приступа у больных увеличивается СОЭ до 25-40 мм/ч, выявляется умеренный лейкоцитоз, положительный С-реактивный белок и другие показатели острой фазы воспаления. В межприступном периоде все эти показатели нормализуются.
Течение подагры весьма вариабельно. В одних случаях процесс протекает доброкачественно с редкими приступами острого артрита, в других – приступы повторяются очень часто, быстро развивается хронический подагрический артрит, тофусы, нефропатия.
Различают три варианта течения болезни:
§ легкое (с приступами не чаще 1-2 раз в год, вовлечением не более 1-2 суставов, отсутствием рентгенологических признаков костной деструкции и висцеральных проявлений);
§ среднетяжелое (с частотой приступов 3-5 раз в год, поражением 2-4 суставов, умеренно выраженной костно-суставной деструкцией, мелкими тофусами и мочекаменной болезнью);
§ тяжелое (с частотой приступов свыше 5 раз в год, множественным поражением суставов, резко выраженной костно-суставной деструкцией, множественными крупными тофусами и выраженной нефропатией).
Диагностика подагры не трудна, если заболевание протекает классически, однако нередко врачу приходится иметь дело с атипичными вариантами.
В этих случаях для диагностики следует учитывать следующие критерии: 1) более одной атаки острого артрита в анамнезе;
2) воспаление сустава достигает максимума в первые сутки болезни;
3) моноартикулярный тип артрита;
4) покраснение кожи над суставом во время атаки;
5) припухание и боль в I плюснефаланговом суставе;
6) одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
7) одностороннее поражение суставов стопы;
8) подозрение на тофусы;
9) гиперурикемия;
10) асимметричные изменения суставов на рентгенограммах;
11) субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограммах;
12) отсутствие микрофлоры при посеве синовиальной жидкости.
Для диагностики подагры необходимо сочетание 6 и более критериев.
Наиболее достоверны такие признаки как острый артрит, обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости и наличие тофусов. Кристаллы уратов имеют вид палочек или тонких игл с обломанными или закругленными концами длиной около 10 мкм. В синовиальной жидкости они лежат свободно или в нейтрофилах.
Косвенным диагностическим критерием подагры является быстрое улучшение при назначении колхицина. Действие этого препарата настолько специфично для подагры, что в сомнительных случаях назначают пробное лечение колхицином.
Дифференциальная диагностика проводится в ряде случаев с острым инфекционным артритом, реактивным артритом, ревматическим и ревматоидным артритами, деформирующим остеоартрозом, особенно если диагноз уточняется на стадии развернутых клинических изменений, а также с псевдоподагрой, при развитии которой происходит отложение кристаллов пирофосфата кальция.
Лечение и профилактика. Тактика лечения больных подагрой определяется тяжестью течения болезни, типом и степенью выраженности гиперурикемии, наличием висцеральных проявлений заболевания и переносимостью лекарственных средств.
Многие годы страх перед осложнениями заставлял врачей назначать гипоурикемические средства при бессимптомной гиперурикемии. Однако в наши дни эта тактика не признана оправданной. Несмотря на высокий риск подагрического артрита при гиперурикемии, профилактическое применение гипоурикемических средств не имеет смысла, т.к. в большинстве случаев гиперурикемии подагра так и не развивается. Более того, структурные изменения в почках и тофусы никогда не развиваются до первого приступа подагры. Единственное исключение составляет профилактика острой мочекислой нефропатии у больных со злокачественными новообразованиями при назначении цитостатиков.
При выявлении подагрического артрита и мочекаменной болезни сначала проводится симптоматическая терапия, а потом решается вопрос о назначении гипоурикемических средств.
При остром подагрическом артрите, когда диагноз не вызывает сомнений, показаны колхицин, нестероидные противовоспалительные средства либо внутрисуставное введение кортикостероидов, причем чем раньше будет назначено какое-либо из этих средств, тем выше будет эффективность лечения.
Механизм действия колхицина заключается в его подавляющем влиянии на функции нейтрофилов по фагоцитозу кристаллов урата натрия. Кроме того, препарат влияет на экскрецию уратов и их растворимость. Положительный эффект от применения колхицина сам по себе является диагностическим критерием подагры. Его назначают с первых часов приступа и даже с продромальных явлений либо по 0,6 мг каждый час либо по 1 мг каждые два часа до исчезновения симптомов или до появления побочных явлений, но не более 4 мг в течение первых суток лечения. Во вторые сутки дозы препарата должна составлять не более 3 мг, в третьи – 2,5 мг, в 4-е – 2 мг, в 5-е – 1,5 мг. После окончания приступа лечение продолжают еще в течение 3-4 суток. Колхицин очень эффективен при приеме внутрь, но у 80% больных вызывает боли в животе, диарею и тошноту, что существенно ограничивает возможность его применения.
Больные значительно лучше переносят лечение нестероидными противовоспалительными средствами, они не столь специфичны, как колхицин, но так же эффективны, особенно если их назначать с первыми проявлениями артрита. Обычно применяют ибупрофен, индометацин, диклофенак, напроксен, пироксикам, кетопрофен и другие препараты этого ряда. Их лечение продолжают еще 3-4 дня после окончания приступа артрита.
К внутрисуставному введению кортикостероидов обычно прибегают, когда больной не может принимать обычные средства внутрь, при противопоказаниях к назначению колхицина и нестероидных противовоспалительных средств. Гидрокортизон вводится внутрисуставно в дозе 25-100 мг в зависимости от величины пораженного сустава.
Кроме лекарственных препаратов в период острого артрита показан полный покой, малокалорийная диета и обильное щелочное питье.
При лечении интермиттирующей и хронической подагры нет единой тактики назначения гипоурикемических средств.
Единственное, что не вызывает возражений – антиподагрическая диета. Она должна быть пожизненной у больных с гиперурикемией. Принципом диетической терапии является снижение в пищевом рационе больного пуринов, белков и липидов. Исключаются мясные супы и мясные экстракты, субпродукты и мясо, особенно от молодых животных и птиц, в первую очередь, в жареном виде, жирные сорта рыбы, бобовые. Пища больного подагрой должна содержать не более 1 г белков и жиров на 1 кг массы тела в сутки. Запрещается употребление алкогольных напитков, крепкого чая и кофе.
Необходимо стремиться к снижению массы тела у лиц с ожирением. Похудания нужно добиваться путем проведения разгрузочных дней и снижения калорийности рациона, но проведение голодания недопустимо, поскольку может спровоцировать развитие острого приступа.
Всем больным гиперурикемией и подагрой рекомендуется обильное щелочное питье, так как в щелочной среде мочи снижается кристаллизация урата натрия.
Базисная лекарственная терапия основана на длительном приеме препаратов, снижающих гиперурикемию. Все антиподагрические средства подразделяют на урикодепрессивные, уменьшающие синтез мочевой кислоты, и урикозурические, повышающие экскрецию мочевой кислоты путем подавления ее реабсорбции в проксимальных канальцах почки.
Дозы их подбирают таким образом, чтобы концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови не превышала 0,3 ммоль/л. При успешном лечении приступы подагры прекращаются, а тофусы исчезают.
В качестве урикодепрессивного препарата чаще всего используется аллопуринол. Его средняя доза составляет 300 мг/сут, продолжительность лечения - до 4-6 месяцев.
К числу урикозурических средств относятся пробенецид, этамид, антуран, кетазон и др. Недостатком этой группы лекарственных средств является то, что, увеличивая выделение мочевой кислоты почками, они способствуют выпадению урата натрия в мочевых путях и развитию либо усугублению мочекаменной болезни.
При хронических формах больным показаны физио- и бальнеопроцедуры, оказывающие рассасывающее и обезболивающее действие. При подагре могут быть использованы диатермия, йонофорез с литием, фонофорез с гидрокортизоном, грязевые и парафиновые аппликации, диадинамические токи, массаж, ЛФК, радоновые и сероводородные ванны.
Прогноз подагры в большинстве случаев благоприятный при условии своевременного распознавания и адекватной терапии, но в 20-50% случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти 18-25% больных подагрой является почечная недостаточность.
Прогностически наиболее неблагоприятными факторами считаются:
§ раннее (до 30-летнего возраста) развитие болезни;
§ стойкая гиперурикемия, превышающая 0,6 ммоль/л;
§ стойкая гиперурикозурия, превышающая 1100 мг/сут;
§ наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевых путей;
§ прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
Диспансеризация и длительное наблюдение в соответствии со «Стандартами ведения больных», рекомендованными Минздравсоцразвития РФ (2006), предполагают комплекс лечебно-профилактических мероприятий. В первую очередь, они включают обучение пациента: необходимо инструктировать больных о подходах к купированию острого приступа подагры и принципах регулярного лечения.
В процессе наблюдения необходим мониторинг эффективности проводимой терапии и ее побочных эффектов. С этой целью следует определять уровень мочевой кислоты в сыворотке крови через 2 недели после начала терапии, направленной на снижение гиперурикемии, а последующем – каждые 6 мес. Необходим также и мониторинг за развитием уратной нефропатии и тофусов, а также изменений суставов.
Следует контролировать соблюдение пациентами низкопуриновой диеты и безопасность применяемых лекарственных препаратов сначала через 3-4 недели после начала терапии, затем – каждые 3 мес.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 410 | Нарушение авторских прав
|