АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОДАГРА - КОРОЛЕВА БОЛЕЗНЕЙ И БОЛЕЗНЬ КОРОЛЕЙ. "Заверни в тиски сустав получишь ревматизм,

(10 заповедей подагры)

"Заверни в тиски сустав получишь ревматизм,

сделай ещё оборот - получишь подагру"

Старинная поговорка

Подагра - хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена в виде повышения содержания в крови мочевой кислоты (гиперурикемии), отложением уратов в виде моноурата натрия в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органах.

Подагра сохранила свое первоначальное лицо несмотря на тысячелетнее существование. Острый подагрический артрит, как и многие столетия назад с завидным постоянством демонстрирует все галеновские признаки острого воспаления, в первую очередь боль, отек, а также покраснение, нарушение функции сустава.

Подагру называли "королевой болезней" и "болезнью королей". Подагра описана еще Гиппократом, который дал название болезни - "капкан для ноги" ("podos" - стопа, "agro" - капкан) и считал, что причина её кроется в злоупотреблении спиртными напитками и пищей. В XIX веке были установлены связь подагры с гиперурикемией, а подагрического артрита с нахождением в суставе кристаллов уратов. Частота гиперурикемии в популяции составляет 2-12%, а частота подагры - 0,1% - 2%. Средний возраст начала подагры составляет 40-50 лет. У мужчин в возрасте 55-64 лет частота подагры составляет 4-6%. Соотношение подагры у мужчин и женщин равняется 10-20 к 1. У пожилых женщин способность мочевой кислоты кристаллизоваться увеличивается, от этого частота подагры у них возрастает.

1 заповедь! Частота подагры за последние десятилетия выросла, что связано с повышением продолжительности жизни, улучшением условий питания и совершенствованием диагностики заболевания.

2 заповедь! Женщины часто говорят, что страдают подагрой. На самом деле разговор у них идет о другом заболевании - Hallux valgus - артрозе 1-го плюснефалангового сустава вследствие отклонения большого пальца стопы кнаружи. Происходит это вследствие поперечного плоскостопия, которое часто развивается у дам, носящих высокие каблуки. К подагре это заболевание отношения не имеет и лечится ношением ортопедических стелек-супинаторов

Гиперурикемия лежит в основе подагры. Первичная гиперурикемия связана с повышенным синтезом мочевой кислоты. В основе вторичной гиперурикемии лежит ускоренный распад нуклеотидов и снижение элиминации мочевой кислоты почками.

Причинами вторичной гиперурикемии являются: полицитемия, острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли, гиперпаратиреоз, псориаз, гемоглобинопатия (серповидно-клетоная анемия, талассемия др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и др. мегалобластные анемии, некоторые вражденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранта), болезнь Гоше, инфекционный мононуклеоз, гипоксемия, избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами, значительная перегрузка скелетных мышц.

Причинами замедления выведения мочевой кислоты почками являются: хроническая почечная недостаточность, ацидоз, прием диуретических средств, обезвоживание.

Среди других причин гиперурикемии отмечаются свинцовая и молибденовая интоксикации, саркоидоз, гипотиреоз, гипопаратиреоз, прием салицилатов в небольших дозах, циклоспорина, пиразинамида, этамбутола, глюкокортикостероидов, витамина В12, солей золота.

Подагра часто сочетается с метаболическим синдромом - так называемым "смертельным квартетом": абдоминальным ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, дислипопротеинемией.

ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ СТАДИИ ПОДАГРЫ.

I стадия - асимптоматическая гиперурикемия. Суставные кризы отсутствуют и нет признаков поражения почек.

II стадия характеризуется приступами острого подагрического артрита, обычно I-го плюснефалангового сустава. Артрит не должен рассматривается началом болезни, так как типичным является развитие артрита с предшествующей в течение многих лет асимптомной гиперурикемией. Кристаллы уратов попадают в сустав, но этого факта недостаточно для инициации артрита. Воспаление сустава происходит при инициации уратами клеточного фагоцитоза.

Провоцируют подагрические кризы переедание пищи, богатой пуринами, в том числе мясной пищи, телятины (молодое мясо содержит много пуринов), студня. Приводят к обострению алкогольный эксцесс, физическая перегрузка сустава, травма, резкая потеря жидкости, употребление мочегонных, инфекция, стресс. "Скоплению мочекислого натра способствуют излишняя пища и вино при телесно недеятельном образе жизни", - писал Г.А. Захарьин.

Блестящее описание подагрического приступа приводит Sydenham.

"Человек ложится спать здоровым и засыпает, но часа в два ночи просыпается от боли чаще всего в большом пальце ноги, а иногда и в пятке, подошве или лодыжке... Всегда появляется озноб и лёгкая лихорадка. Сравнительно небольшая вначале боль постепенно возрастает с часу на час, в то время как озноб исчезает. Боль достигает предела..., она как будто скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызёт кости точно собака, иногда же напоминает ощущения сдавления или тугой шнуровки. Болезненная часть тела становится настолько чувствительной, что кажется невыносимой тяжесть покрывающего одеяла; мучительны даже несовсем осторожные шаги находящегося в комнате человека. Пытка продолжается всю ночь. Облегчение наступает лишь утром... При пробуждении боль значительно убавляется, замечается вновь образовавшаяся местная опухоль. На следующий день или даже через два или три дня поражённая область ещё несколько болит в особенности к вечеру, затем всё успокаивается".

3 заповедь! Доказано, что гиперурикемия провоцирует гипоманиакальные черты характера, которые характеризуются активным социальным поведением, живостью характера. Вот отсюда и болезнь королей, и стремление к застольям с злоупотреблением спиртным, и частые шашлыки на даче.

III cтадия - хроническая подагра. Хронизации подагры соответствуют генерализация процесса с вовлечением новых суставов, укорочением межприступных периодов, усилением деформации суставов.

Клинические формы подагры:

· Классическая (острый артрит I-го плюснефалангового сустава)

· Ревматоидоподобная (поражение суставов кистей, лучезапястных суставов, клиника моно- и олигоартртов затяжного течения)

· Псевдофлегмонозная (моноартрит с резкими местными экссудативными явлениями; из общих реакции отмечаются ознобы, гипертермия, повышение СОЭ)

· Псевдоревматическая (характерны мигрирующие артриты рук, ног с резкой болезненостью)

· Периартрическая (суставы интактны, но отмечается поражение сухожилий, сумок с припухлостью, гиперемией и резкой болезненностью)

· Астеническая (превалируют слабые боли в суставе без отёка и гиперемии)

Хронической подагрой является образование тофусов, поражение почек и других органов.

Тофусы (локальное скопление моноурата натрия) наиболее часто локализуются на коже в области пальцев кистей, коленных суставов, стоп, выступов по локтевой поверхности предплечий, на сухожилиях и ушных раковинах, на веках, крыльях носа, склерах, в интерстициальной ткани почек, на клапанах сердца, в перикарде, в стенках сосудов.

Поражение почек - наиболее грозное осложнение при подагре и определяет её прогноз. У 40% больных подагрой наблюдается нефрогенная артериальная гипертензия. Почечная недостаточность в 20% приводит к смерти при подагре. Уратный уролитиаз, при котором камни рентгенонегативны, отмечается в целом у 10-25% больных подагрой и у 80% при хроническом тофусном артрите.

Для диагностики подагры помимо анализа клиники важна констатация гиперурикемии и микроскопия синовиальной жидкости и ткани тофусов, когда удается визуализировать кристаллы моноурата натрия. Кристаллы имеют иглообразную форму, а главное - двойное лучепреломление.

В Римских критериях на первое место выдвигалась гиперурикемия, "перевернутая" по диагностическому значению к концу XX века практически в конец клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.

РИМСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (1961 г.)

Диагноз подагры считается достоверным, если выявлялись по крайней мере два признака из следующих:

1) гиперурикемия - мочевая кислота в крови более 0,42 ммоль/л;

2) наличие подагрических узелков (тофусов);

3) обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или тканях;

4) наличие в анамнезе острого артрита, сопровождающегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1-2 дня.

КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ A.L. Wallace с соавт., 1997 г.

А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.

В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией)

С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:

1. Максимальное воспаление сустава в 1 день

2. Наличие более чем 1 атаки артрита

3. Моноартрит

4. Покраснение суставов

5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава 1 пальца

6. Асимметричное воспаление плюснефалангового сустава

7. Одностороннее поражение тарзальных суставов

8. Подозрение на тофусы

9. Гиперурикемия

10. Асимметричное воспаление суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании суставов

12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

4 заповедь! Диагностическим критерием подагры, а также критерием лечения, является высокий уровень в крови мочевой кислоты, а не мочевины. К сожалению, примитивная, но распространенная ошибка, как среди больных, так и среди врачей.

ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ

включает купирование острого артрита, лечение хронического артрита, профилактику рецидивов (борьба с гиперурикемией), предупреждение прогрессирования осложнений подагры (почечных и др.) Полезна диета с малым содержанием пуринов, которые при своем метаболизме образовывают мочевую кислоту.

При подагре рекомендуется отказаться в еде от мясных субпродуктов: печени, почек, языка, мозгов, легких, сердца; мяса молодых животных: цыплят, телятины; жирных сортов мяса: свинины, баранины, гуся, курицы; мясных и рыбных бульонов, студня; жареного и копченого мяса и рыбы, колбасных изделий; жирных сортов рыб: трески, сардин, кильки, судака, щуки, сельди, шпрот; бобовых: бобов, гороха, фасоли, чечевицы; щавеля, шпината, инжира, ревеня, спаржи, редиса, зеленого горошка, цветной и брюссельской капусты; грибов: белых, груздей, шампиньонов; шоколада, кофе, какао, пряностей, крепкого чая, спиртных напитков: шампанского, пива, красного вина; газированных вод. Важно увеличить количество выпиваемой жидкости, употреблять ощелачивающие напитки.

5 заповедь! Диета не может значительно снизить уровень мочевой кислоты в крови. Гипопуриновая диета является облигатным, но не единственным видом терапии гиперурикемии - при высоких цифрах мочевой кислоты в крови необходимо использовать медикаментозное лечение.

Специфическим средством купирования острого подагрического артрита является колхицин. Он угнетает лейкоциты и снижает фагоцитоз и наиболее эффективен в первых часах приступа. Стандартная терапевтическая схема - 0,5 мг каждый час или 1,0 мг каждые 2 часа. Препарат отменяют если воспаление снято, если достигнута доза 6 мг, если наступило побочное действие в виде диарреи, которая у ряда пациентов может предшествовать ликвидации подагрического криза. При успешном лечении колхицином с 2-го дня суточная доза препарата снижается до 2 - 3 мг, при этом желателен контроль лейкопении и агранулоцитоза. Колхицин нельзя назначать при язвенной болезни, изменениях в почках.

Для лечения острого подагрического приступа используются нестероидные противовоспалительные препараты с быстрым началом действия. Если молодым пациентам рекомендуется индометацин в первые сутки до 200 мг, то пожилым больным желательно назначать диклофенак или селективные ингибиторы ЦОГ-2 - мовалис, нимесулид и другие.

6 заповедь! В последнее время предпочтение в лечении острых приступов подагры отдается нимесулидам, которые как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, обладают малыми побочными действиями, и, хорошо зарекомендовали себя у пациентов, склонных к злоупотреблению алкоголя, что не мало важно при лечении больных - подагриков.

Возможно применение глюкокортикостероидов - преднизолона до 30-50 мг в первые сутки с быстрым снижением. Глюкокортикостероиды назначаются при невозможности применения колхицина и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Лечение хронического артрита, профилактика рецидивов, предупреждение прогрессирования осложнений подагры состоит в борьбе с гиперурикемией.

Специфическая гипоурикемическая терапия назначается ежедневно и пожизненно, так как отмена её приводит к быстрому повышению уровня мочевой кислоты в крови и возобновлению клинических проявлений болезни.

7 заповедь! В настоящее время доминирует концепция активного лечения подагры на ранних стадиях для снижения гиперурикемии. Это необходимо для исключения поражения почек мочевой кислотой, в том числе и для профилактики уратной мочекаменной болезни.

Препараты, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, делятся на урикоингибиторы и урикоэлиминаторы. Основным урикоингибитором является аллопуринол. Ингибируя ксантиноксидазу, он тормозит образование мочевой кислоты.

Показания для назначения аллопуринола:

1. выявление в почках камней на 80% состоящих из мочевой кислоты и имеющих уратное ядро,

2. гиперэкскреция мочевой кислоты более 600 мг в сутки на малопуриновой диете,

3. подагрическая нефропатия,

4. тофусная подагра.

Аллопуринол назначается в сутки от 50 до 300 мг. При почечной недостаточности дозу препарата снижают в 2 раза. Эффективность лечения контролируется уровнем мочевой кислоты в крови, который снижается через 24-48 часов и нормализуется через 4-14 дней. Аллопуринол способствует рассасыванию тофусов и постепенному растворению уратных камней.

8 заповедь! Нельзя начинать лечение аллопуринолом во время приступа подагры, так как он усиливает картину воспаления. Назначать аллопуринол нужно в межприступный период. На практике, наоборот, вне приступа больные бросают прием аллопуринола, а вспоминают о нем при обострении и, начав прием в это время, усугубляют приступ.

9 заповедь! Доказано, что гиперурикемия влияет на психику больного: он становится более эйфоричным, беспечным, склонен переключать свое внимание. Это приводит к тому, что пациент при окончании острого артрита часто самостоятельно отменяет базисное лечение аллопуринолом, что ведет к прогрессированию заболевания.

Урикоэлиминаторы усиливают выведение уратов почками. Данные препараты опасны при гиперурикозурии, поскольку способствуют уролитиазу.

10 заповедь! К сожалению, лечение физическими факторами: магнитом, лазером, ЛФК, массажем, иглорефлексотерапией малоэффективны при подагре. В период острейшего приступа они лишь усиливают тяжесть артрита, а в период ремиссии, данные виды терапии мало актуальны, так как основное лечение должно быть направлено на контроль уровня мочевой кислоты.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 432 | Нарушение авторских прав