АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Введение. Под термином сексуальная дисфункция понимается нарушение желания получать сексуальное удовлетворение или нарушение способности к его достижению (Бах Э.К

Под термином сексуальная дисфункция понимается нарушение желания получать сексуальное удовлетворение или нарушение способности к его достижению (Бах Э.К. с соавт., 2008). Независимо от того, у кого из партнеров имеется дисфункция, удовольствия от сексуальных отношений не получают, как правило, обе стороны. Проблемы сексуального плана могут вызывать очень сильную психологическую боль, нередко они приводят к разводу.

Большинство людей время от времени испытывают снижение интереса к сексуальной активности, трудности с возбуждением или проблемы с достижением оргазма. Диагноз сексуальной дисфункции ставится в тех случаях, когда трудности с сексуальным функционированием наблюдаются постоянно, вызывая у индивида/пары значительный дистресс или проблемы.

Сексуальные расстройства могут быть генерализованными, когда проблема возникает во всех без исключения ситуациях, или ситуационными, когда проблема проявляется только при определенных обстоятельствах. Ситуационные сексуальные дисфункции почти всегда имеют психологическую этиологию и относительно легко поддаются лечению. Генерализованные сексуальные дисфункции могут иметь как биологическую, так и психологическую природу, но чаще являются следствием биологических причин и более тяжело поддаются терапии (Мартин Х.П., 2005). В последние годы объяснение и лечение сексуальных дисфункций приобретают все большую физиологическую окраску.

Кроме того, клиницист должен принять во внимание, всегда ли существовала данная проблема (пожизненная) или она развилась после периода нормального функционирования (приобретенная).

Сексуальной дисфункцией страдают 43% женщин и 31% мужчин

Эти данные позволяют утверждать, что сексуальная дисфункция распространена шире, чем тревожные расстройства, настроения или расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами. Женщины чаще жалуются на отсутствием сексуального интереса (33%) и неспособность испытывать оргазм (24%) Жалобы мужчин в основном связаны с ранним семяизвержением (29%) тревогой по поводу своей сексуальной состоятельности (17%) отсутствием интереса к сексу (16%) (Laumann Е.О. et al., 1999; Карсон Р, с соавт., 2004).

Поскольку установлено, что в основе сексуальных реакций лежат биологические процессы, то при лечении функциональных сексуальньжрасстройств речь идет в меньшей степени о научении желательнш реакциям, а скорее о распознании и устранении ограничений и блокировок, мешающих самостоятельному развитию естественной поведения.

На индивидуальном уровне это страх сексуальна! несостоятельности, чувство вины, страх перед потерей контроля; чрезмерные ожидания. Главным препятствием для нормальной половой жизни является тревога. Сексуальная активность зависит от согласованной работы вегетативной нервной системы, чему мешает состояние тревоги. Вместо того, чтобы расслабиться и забыться, в чувственных радостях сексуального переживания, люди могут оценивать свои действия и свои сексуальные качества так, словно бы они наблюдают за тем, как сексом занимается какой-то другой человек. Они могут также постоянно следить за тем, в какой степени участвует в сексуальном контакте и наслаждается им их партнер (Келли Г., 2000)

На уровне супружеских отношений могут мешать взаимные обвинения, взаимное непонимание, отсутствие знаний о сексуальных особенностях противоположного пола. На культуральном уровне мешают социальные нормы, мифы, чувство стыда (Ревеншторф Д., Фрейденвельд Э., 2002).

В цикле сексуальной реакции выделяется пять этапов: влечение (желание), возбуждение, пенетрация, оргазм, разрешение (чувство расслабленности и комфорта) (таблица 1). Руководство DSM-IV определяет сексуальную дисфункцию как нарушение на одном из этих этапов или боль, связанную с половым сношением.

Таблица 1. Классификация сексуальных дисфункций

Раздел 1. Виды сексуальной дисфункции

Глава 1. Расстройства влечения 1.1. Низкое сексуальное влечение Сниженное влечение может быть основной проблемой, но может и быть и вторичным по отношению к другой сексуальной дисфункций (например, мужчина может потерять интерес к сексу из-за фрустраций в связи с эректильной дисфункцией).

Пониженное сексуальное влечение обнаруживается у 10% мужчин и 20-30% женщин. Расстройство, связанное со снижением полового влечения, — самая частая сексуальная дисфункция у женщин. Несмотря на этот факт, оно породило гораздо меньше исследований, чем мужские Iдисфункции, особенно эректильное расстройство и преждевременная эякуляция. Одной из основных причин такого неравенства выступает значение, которое многие мужчины придают своей сексуальной состоятельности. До недавних пор к женской сексуальности относились в | достаточной степени пренебрежительно. Кроме того, женская сексуальность сложнее мужской, и эта сложность замедляет прогресс в разработке этиологических теорий и вмешательств. Например, оказалось, что корреляция между субъективным и физиологическим (то есть генитальной реакцией) сексуальным возбуждением у женщин гораздо ниже, чем у мужчин. Это означает, что для женщин нет ничего необычного в том, когда они не испытывают сексуального возбуждения, но в то же время выказывают определенную генитальную реакцию; нередко справедливо и обратное (Карсон Р. с соавт., 2004).

Некоторые исследователи определяют сниженное влечение, если человек проявляет желание заниматься сексом менее одного раза в две недели. Однако люди могут вступать в половые контакты и без всякого к тому влечения (например, с целью угодить партнеру). Более надежными

показателями полового влечения могут бьггь частота сексуальных мыслей и фантазий, а также готовность использовать возможности для половых контактов.

В большинстве случаев причинами подавления сексуального желания являются страхи, касающиеся интимной близости. Важными факторами могут оказаться проблемные взаимоотношения, депрессивные состояния, отклонение уровня гормонов. Как у мужчин, так и у женщин на снижение сексуального влечения влияет повышенный уровень пролактина, низкий уровень тестостерона и резкие отклонения уровня женского сексуального гормона эстрогена. Так, пониженный сексуальный импульс, в частности, связан с высоким уровнем эстрогена, содержащегося в некоторых противозачаточных таблетках, и наоборот — с низким уровнем эстрогена у женщин в период после менопаузы и сразу после родов.

Возрастное снижение полового влечения отчасти может быть связано с понижением уровня тестостерона. В то же время терапия пополнением запасов тестостерона обычно не эффективна.

Продолжительное заболевание также может снизить влечение. Болезнь может непосредственно понизить сексуальный импульс или вызвать стресс, боль и последующую депрессию. Сексуальный драйв может понизиться из-за применения обезболивающих средств, психотропных веществ и наркотиков.

Несмотря на многовековые поиски, людям не удалось найти настоящий афродизиак, вещество, усиливающее сексуальное желание.

1.2. Отвращение к половый сношениям

Если пациенты со сниженным половым влечением выражают безразличие, то пациенты с аверсивным сексуальным расстройством негативно относятся к самой идее половых контактов. Сексуальныепредложения вызывают у них тошноту, отвращение или Большинство пациентов, желающих пройти терапию по поводу сексуальной аверсии, это женщины. Они могут сообщать об ожидании сильной боли или кровотечения при проникновении.

Сексуальная аверсия может быть связана с любым аспекте

сексуальной активности. Например, женщина может с удовольствием по-зволять себя целовать и гладить, но начинает сильно нервничать, когда партнер пытался ее обнять или взять за руку.В некоторых случаях сексуальная аверсия может быть вторичнойпо отношению к паническому расстройству. В таких случаях пациентизбегает сексуальной активности из-за страха развития панической

атаки.Сексуальное отвращение часто встречается у жертв изнасилования и может сохраняться на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.

Глава 2. Расстройства возбуждения

2.1. Эрекгильное расстройство у мужчин Эрекгильное расстройство у мужчин, также называемое «эректильной дисфункцией», или «импотенцией», определяется как устойчивая или повторная неспособность достичь или поддерживать адекватную эрекцию до завершения полового сношения.

До 60 лет эректильное расстройство развивается достаточно редко, По данным одного из исследований, те или иные эректильные проблемы | испытывают свыше половины женатых мужчин в возрасте старше 70 лет. Исследование 1290 мужчин 40-70 лет показало, что распро­страненность полного отсутствия эрекции составила 5% в возрасте 40 лет, а к 70 годам она увеличилась до 15%. Вероятность умеренных эрекгильных затруднений составляет 17% в возрасте 40 и 34% к 70 годам (Feldman Н.А. et а!., 1994). В тоже время, в ходе исследования с участием 202 здоровых мужчин и женщин в возрасте от 80 до 102 лет выяснилось, что почти две трети мужчин одна треть женщин продолжали практиковать половой акт, хотя, как правило, это было не самой частой формой их половой жизни.

Эректильное расстройство все чаще рассматриваются как проблемы, скорее, медицинского, нежели психологического характера. Самой частой причиной эректильного расстройства у пожилых считается сосудистая патология, результатом которой становится снижение притока крови к пенису или ослабевание его способности удерживать кровь для сохранения эрекции. Таким образом, причинами эректильного расстройства часто становятся уплотнение стенок артерий, высокое артериальное давление и другие нарушения, приводящие к сосудистой патологии.

При пожизненном эректильном расстройстве мужчине никогда не удается поддерживать эрекцию достаточно долго, чтобы выдержать пенетрацию удовлетворительной длительности.

При приобретенном, или ситуационном, эректильном расстройстве у мужчины был опыт хотя бы одного успешного коитуса, но в настоящее время он не в силах добиться твердости пениса или поддерживать ее на необходимом уровне. Пожизненная недостаточность расстройство сравнительно редкое. Однако было установлено, что приблизительно у половины (или более) всех мужчин в то или иное время возникала хотя бы временная эректильная недостаточность (Карсон Р. с соавт., 2004).

Такие физические факторы, как усталость, избыточное употребление алкоголя, транквилизаторов и других препаратов, могут привести к одному или нескольким эпизодам импотенции. Другие причины физического порядка включают в себя некоторые неврологические и эндокринные расстройства, но H.S. Kaplan (1988) показала, что 85% импотенции имеет психогенный характер.

Считалось, что эректильная дисфункция развивается главным образом в связи с тревогой по поводу успешного осуществлен полового акта. Д. Барлоу с коллегами (2008) предлагают считав препятствием к сексуальному возбуждению не тревогу, а когнетивное отвлечение, которое у дисфункциональных людей часто связано с ней.

Мужчины с расстройством эрекции часто сообщают, что «ничего не могут». В действительности такие мужчины склонны недооценивать свою эректильную реакцию во время полового сношения. Психофизиологическая оценка полового возбуждения у мужчин чрезвычайно полезна, но необходимое оборудование достаточно дорогое, и клиницисты часто им не располагают. Имеет смысл по возможности получить у партнера описание эректильной дисфункции пациента.

Одной из причин эректильных проблем у молодых людей является наличие в анамнезе приапизма, или неослабевающей — иногда часами — эрекции, обычно не сопровождающейся сексуальным возбуждением. Приапизм может быть результатом пролонгированной сексуальной активности, заболеванием или побочным эффектом некоторых препаратов. Без лечения он способен заканчиваться эректильной дисфункцией примерно в половине случаев, а потому должен лечиться как острое состояние, требующее неотложной помощи.

Дифференциация психогенных и органических эректильных расстройств представляет собой сложный процесс. У нормального мужчины в течение ночи возникает несколько эрекций, связанных с периодом БДГ-сна (с быстрыми движениями глаз). Ранее предполагалось, что органическое эректильное расстройство можно отличить от психогенного по отсутствию таких ночных эрекций. Выяснилось, что процедура измерения ночной эрекции пениса сама по себе дает ненадежные результаты. Важным следствиемвышеперечисленных трудностей оценки является то, что мы допускаем распространенную ошибку, предполагая взаимоисключающую дихотомию (наличие либо органических, либо психогенных причин), тогда как подобные случаи могут быть, скорее, исключением, нежели правилом.

В последние годы эти состояния лечились многими методами, в основном биологическими; они наиболее часто применялись в случаях, когда когнитивно-поведенческие процедуры приводили к неудаче. К биологическим методам относится назначение таких препаратов, как йохимбин; введение в кавернозные тела релаксантов гладкой мускулатуры и даже использование вакуумного насоса. При более тяжелых состояниях применяются имплантаты.

Огромный интерес вызвало появление принципиально нового пре­парата «Виагра», который усиливает действие окиси азота, главного нейротрансмиттера, участвующего в эрекции. Виагру принимают внутрь как минимум за час до сексуального контакта. В отличие от некоторых других биологических методов лечения эректильной дисфункции, этот препарат обеспечивает эрекцию лишь при наличии сексуального желания. Побочные эффекты относительно редки и незначительны при условии, что человек не страдает тяжелой сердечной патологией, на фоне которой прием препарата может быть очень опасен.

Виагра была открыта случайно. Медики тестировали новое лекарство для сердца и обнаружили, что оно усиливало приток крови к пенисам испытуемых гораздо эффективнее, чем к сердцу. В 1998 году в первый месяц после того как виагра попала на рынок, врачи выписали 120 ООО рецептов, так что она стала самым продаваемым в истории лекарством.

Лечение расстройств эрекции включает специальные техники, помогающие мужчине справиться с собственной тревогой, усилить

стимуляцию или и то и другое.

В первую очередь необходимо уменьшить «давление обязательного успеха», обучив партнеров сексуальным играм, не ориентированны/^ достижение какой-либо цели. Можно дать партнерше инструкцЯИ мастурбации с целью неоднократного возникновения и прекращения эрекции у партнера. Так как мужчина находится в пассивной роли, то он может изменить свой взгляд на этот процесс как на естественный и функционирующий без его непосредственного участия.

В другой технике пару обучают применять мануальный или оральный секс, чтобы попытаться довести женщину до оргазма, при этом давление на мужчину ослабляется.

2.2. Расстройство полового возбуждения у женщин

Расстройство полового возбуждения у женщин - это стойкая или повторяющаяся недостаточность генитальной реакции (неспособность достичь или поддерживать достаточное увлажнение и кровенаполнение наружных половых органов до завершения полового сношения). Женщины с этим расстройством могут испытывать минимальные ощущения возбуждения или не испытывать их вовсе.

Выявлено, что 20% женщин в возрасте 18-59 лет испытывают трудности с физиологическим возбуждением при половом сношении (Laumann Е.О. et al., 1999). Женщины менее склонны обращаться за помощью к специалистам по поводу нарушения процесса возбуждения, потому что проблему удается устранить за счет использования вагинальных смазочных материалов.

В отсутствие вмешательства расстройство полового возбуждения у женщин может привести к болезненности полового сношения, избеганию половых контактов и проблемам во взаимоотношениях с партнером.

Причины данного расстройства не до конца ясны.

Возможны:

-ранняя сексуальная травматизация,

- реакция на искаженную информацию о пагубности секса,

-неприязнь или отвращение к сексуальности непосредственного партнера.

Глава 3. Сексуальные дисфункции в фазе пенетрации

3.1. У женщин: вагнннзи.

Вагинизм определяют как непроизвольный спазм мышц, окружающих наружную треть влагалища, в ответ на попытку проникновения. Эта проблема чаще возникает как реакция на попытку полового сношения. Женщина может сообщить, что ее партнер словно «наталкивается на стену» при попытке проникновения. Сходная проблема может возникнуть при раздражении стенок влагалища пальцем, тампоном или гинекологическим зеркалом.

Хотя вагинизм считается в DSM-IV болевым расстройством, боль не является центральным или необходимым критерием для диагноза. Напротив, диагноз вагинизма фокусируется на непроизвольном мышечном спазме. Вагинизм может являться либо 1) фобической реакцией избегания на проникновение во влагалище (часто не связанное с половым сношением) либо 2) болевым расстройством.

Частичный вагинизм наблюдается у 6,8%, а преходящий — у 21,6% пациенток гинекологической клиники. Частота вагинизма колеблется по данным разных авторов от 5 до 17%,

В некоторых случаях у женщин, страдающих вагинизмом, имеется также расстройство сексуального возбуждения, возможно, в результате обусловленных страхов, связанных с ранними травматическими сексуальными переживаниями. Однако в большинстве случаев у них наступает нормальное сексуальное возбуждение.

Вагинизм причиняет сильнейшие страдания как самой женщине,

так и ее партнеру, приводя иногда к возникновению у последнего

эректильной или эякуляторной дисфункции.

Лечение вагинизма обычно подразумевает запрет на половой акт,

тренинг напряжения и расслабления влагалищной мускулатуры для

предотвращения рефлекторного напряжения влагалищных мышц и

ступенчатое, самостоятельное осторожное введение женщиной себе во

влагалище вагинальных расширителей все большего размера с

применением смазочных средств на ежедневных занятиях.

Для перехода к половым сношениям важно, чтобы женщина

сначала сама вводила во влагалище пенис мужа, чтобы почувствовать,

как она сама управляет этим процессом.

Как правило, эта методика оказывается эффективной. Более 90%

женщин, лечившихся от вагинизма, в конце концов получали возможность совокупляться безболезненно.

3.2. Диспареуния

При диспареунии ощущается боль в генитальной области до, во

время или после полового сношения. Наиболее часто боль возникает во

время полового сношения.

Болезненный коитус, или диспареуния гораздо чаще наблюдается у

женщин, чем у мужчин. Исследование в гинекологической клинике

показало, что 8% женщин испытывают боль при половом сношении.

Чаще всего причина диспареунии — физиологическая, например

инфекции мочевыводящих путей, патологическое строение половых

органов, боль от шрамов или разрывов.

Когда причина известна, то пара может научиться занимать такие

позиции во время полового акта, чтобы избегать давления на

поврежденные области. Можно попробовать провести медицинское

вмешательство; но его обязательно нужно сочетать с другими техниками секс-терапии, чтобы преодолеть нехватку возбуждения и накопившуюся за многие годы тревожность.

Поскольку во многих случаях диспареуния возникает из-за органических проблем, которые раньше не диагностировались, очень важно, чтобы женщины прошли тщательное гинекологическое обследование. Однако иногда диспареуния имеет психогенное происхождение, как, например, у женщин, испытывающих отвращение к половому акту.

Диспареуния нередко связана с вагинизмом.

Глава 4. Оргазиические расстройства

4.1. У мужчин: преждевременная эякуляция.

Преждевременная эякуляция - это эякуляция, имеющая место в течение двух минут после проникновения в 50% случаев и чаще, ощущение невозможности контролировать ее продолжительность и убежденность в том, что это является проблемой.

Наиболее важным критерием может служить субъективное ощущение мужчины, что он не может контролировать время наступления оргазма. Мужчины с преждевременной эякуляцией могут сообщить, что эякуляция у них наступает сразу после начала возбуждения. Хотя промежуток времени до начала эякуляции сам по себе не может служить решающим критерием, важно расспрашивать мужчин с жалобами на эту проблему, что значит «слишком быстро». Некоторые мужчины ошибочно диагностируют у себя преждевременную эякуляцию на том основании, что не могут продолжать половое сношение в течение 20-30 минут до эякуляции. В таких случаях диагноз преждевременной эякуляции не подтверждается, а сам «пациент» нуждается в просвещении относительно нормальной задержки эякуляции,

Преждевременная эякуляция — самая частая мужская сексуальная дисфункция, ею страдают около 21% мужчин (Laumann Е.О. et at,, 1999),

Следует учитывать возраст клиента, На раннюю эякуляцию жалуется около половины молодых людей. Вероятности преждевременной эякуляции возрастает после длительной воздержания.

Сексуально здоровые мужчины способны осущесгвлять значительный волевой контроль над эякуляторным рефлексом. Они отслеживают свои ощущения по ходу сексуальной стимуляции и могут отодвигать момент эякуляции. Люди с преждевременной эякуляцией по какой-либо причине неспособны к этому. Выдвигаются различные

предположения о факторах, способствующих развитию такой «неспособности», начиная с повышенной тревоги за успешноспШ полового акта и заканчивая физиологической повышенной чувствительностью. Однако до настоящего времени ни одно объяснение не получило серьезной эмпирической поддержки.

На протяжении многих лет сексопатологи считали, что преждевременная эякуляция имеет главным образом психогенное! происхождение и прекрасно поддается поведенческой терапии например технике задержки и сдавливания (Masters W.H., Johnson V.E., 1970). Эта техника требует от мужчины мониторинга своего сексуального возбуждения при занятии сексом. Когда возбуждение становится достаточно интенсивным и мужчина ощущает приближение эякуляции, он делает паузу и сам или при участии партнерши на несколько секунд сжимает основание или головку пениса до тех пор, пока ощущение приближающейся эякуляции не исчезнет. Из первых сообщений следовало, что эта техника эффективна приблизительно в 90% случаев; более недавние исследования показали, что общее число успешных случаев намного меньше.

В последние годы, когда мужчинам не помогало поведенческое лечение, повышенное внимание уделялось возможности фармакологического вмешательства. Оказалось, что латентный эякуляторный период у мужчин с преждевременной эякуляцией можно продлить при помощи таких антидепрессантов, как флуоксетин (прозак) и кломипрамин.

4.2. Оргазмическое расстройство у мужчин

Оргазмическое расстройство у мужчин представляет собой задержку или отсутствие оргазма после нормального этапа возбуждения и адекватной стимуляции.

Этой проблемой страдают 8% мужчин.

Оргазмическое расстройство у мужчин в большинстве случаев имеет ситуационный характер; человеку трудно достичь оргазма с парт­нером и легко при мастурбации.

Мужское оргазмическое расстройство иногда называют замедленной эякуляцией или задержкой мужского оргазма. Оно представляет собой неспособность к эякуляции во время полового акта. Мужчины, полностью неспособные эякулировать, встречаются редко. Около 85% мужчин, испытывающих затруднения при эякуляции во время полового акта, могут, тем не менее, добиваться оргазма другими способами стимуляции, чаще всего при помощи мастурбации, в уединении. В более легких случаях мужчина способен эякулировать в присутствии партнерши, но только при мануальной или оральной стимуляции (Kaplan H.S., 1988).

Иногда замедленная эякуляция носит специфический характер и зависит от партнерши: она имеет место лишь при общении с какой-либо одной партнершей. Проблема в этом случае состоит преимущественно в психологическом торможении или гиперконтроле.

Психологические методы лечения, дополняющие усиленную] генитальную стимуляцию, сосредоточены на снижении тревоги связанной с осуществлением полового акта.

Причиной мужских оргазмических расстройств может стать сниженное половое влечение. Мужчина, который занимается сексом главным образом из-за давления своего партнера, на самом деле не желая этого, может просто недостаточно возбудиться, чтобы достичь оргазма.

Замедленная эякуляция может быть вызвана причинами физиологического порядка, например рассеянным склерозом или приемом лекарственных препаратов. Антидепрессанты, блокирующие обратный захват серотонина, эффективны при лечении преждевременной эякуляции. У других мужчин они иногда могут вызывать задержку или препятствовать наступлению оргазма.

4.3. Оргазмическое расстройство у женщин

По аналогии с определением оргазмического расстройства у мужчин, оргазмическое расстройство у женщин (аноргазмия) представляет собой задержку или отсутствие оргазма после нормального этапа возбуждения и адекватной стимуляции.

По данным Ломанна с коллегами, 26% женщин испытывают значительные трудности с достижением оргазма (Laumann Е.О. et al., 1999). Более 10% современных женщин никогда не испытывали оргазм, ни занимаясь мастурбацией, ни во время совокупления, и по крайней мере еще 10% испытывают оргазм лишь изредка.

Только 50% женщин регулярно испытывают оргазм по время половых сношений. Следовательно, проводя диагностику оргазмического расстройства у женщин, следует учитывать, что действительная частота

оргазма менее важна, чем представление женщины о выраженности своей проблемы. Некоторые терапевты верят, что лучше всего для женщин, страдающих только от того, что они не достигают оргазма во время совокупления, просто дать им недостающую информацию и объяснить, что они совершенно нормальны.

Диагностика оргазмической дисфункции осложняется тем фактом, что субъективное качество оргазма широко варьирует у разных женщин, а время от времени — и у одной и той же женщины. Поэтому точно оценить наличие и качество оргазма достаточно трудно.

Во время полового акта многие женщины не испытывают оргазма без непосредственной, дополнительной стимуляции клитора; в действительности, этот паттерн настолько распространен, что вообще не в- считается дисфункциональным. Небольшой процент женщин способен достигать оргазма лишь в результате прямой механической стимуляции клитора при помощи энергичного воздействия пальцем руки, оральной стимуляции или электрического вибратора.

Причины женского оргазмического расстройства не до конца ясны, Нарушение оргазма у женщин, как правило, связано с нарушением сексуального возбуждения, причины и того и другого нужно исследовать, объяснять и лечить вместе. Некоторых женщин, например, секс пугает и заставляет чувствовать себя дискомфортно. В других

т случаях женщина не уверена в своей сексуальной привлекательности для партнера, и это способно приводить к тревоге и напряжению, мешающим ей получить половое удовлетворение. Иногда она может чувствовать себя неудобно из-за того, что редко или вообще не испытывает оргазма. Другими причинами являются страх неприятия или потери контроля или пугающие фантазии насчет оргазма. Как и в случае преждевременной эякуляции у мужчин, свой вклад в

0 проблему могут вносить такие стесняющие обстоятельства, как неподходящее время, усталость, отвлекающие факторы и отсутствие интимной обстановки; страх перед наступлением беременности также может сыграть свою роль. Отсутствие сексуального ответа у женщин может быть выражением враждебности к партнеру так же, как это может быть в случае преждевременной эякуляции.

Негативное отношение к сексу со стороны родителей в сочетании с пуританским воспитанием способно отрицательно повлиять на сексуальные чувства ребенка, который начинает смотреть на секс как на что-то дурное, отвратительное или грязное, что приводит к сексуальной дисфункции во взрослом возрасте. В XIX веке считалось, что женщины должны испытывать ограниченное сексуальное возбуждение. Авторитетные медики говорили, что «чрезмерная страстность» для викторианских женщин опасна и может привести к безумию.

Женский оргазм — это не явление, протекающее по принципу «все или ничего», и некоторые женщины получают сексуальное удовольствие, не достигая оргазма. Качество оргастических ощущений значительно варьирует, поскольку удовольствие, извлекаемое из полового акта, зависит от ситуации в целом и обстановки. Однако некоторые женщины ждут от оргазма экстаза, в то время как другие считают, что оргазм всегда должен быть совместным. Эти разновидности нереалистичных ожиданий могут быть легко устранены с помощью просвещения и консультирования.

При планировании лечения важно различать между постоянной и ситуационной женской оргазмической дисфункцией.

В первом случае успешным будет лечение, обычно начинающееся с инструктирования и контролируемых упражнений в мастурбации вплоть до наступления оргазма, Во время тренинга контролируемой мастурбации шаг за шагом женщин учат эффективно мастурбировать и в конце концов достигать оргазма во время сексуального взаимодействия.В тренинг входит показ диаграмм, обучение стимуляции половых органов, знакомство с эротическими материалами и фантазиями, «спусковые крючки оргазма», как, например, сдерживание дыхания или подталкивание таза, сосредоточенность на чувствах партнера и принятие таких сексуальных поз, которые позволяют стимулировать клитор во время совокупления.

Эта тренинговая программа доказала свою высокую эффективность: свыше 90% женщин успешно научаются испытывать оргазм во время мастурбации, около 80% — достигать оргазма от ласк партнеров и около 30% - оказываются в состоянии испытать оргазм во время совокупления.

Наоборот, биологические вмешательства, такие как гормональная терапия, на практике не оказались высокоэффективными.

«Ситуационную» аноргазмию (состояние, при котором женщина испытывает оргазм лишь в определенных ситуациях, при определенного рода стимуляции или с определенными партнерами, то есть не всегда, когда она этого желает) нередко лечить труднее. Возможно, это объясняется тем, что она часто связана с проблемными отношениями, которые, как правило, тоже плохо поддаются лечению.

Из-за чрезмерного желания женщины доставить удовольствие партнеру ее умышленные намерения могут войти в противоречие с нечаянными радостями секса; самой, следовательно, приемлемой суггестией при аноргазмии является следующая: «вы должны получить удовольствие».

Женщинам, неспособным к оргазму, часто рекомендуют использовать вибраторы. Кроме того, имеются данные о том, что лонно- копчиковая мышца, расположенная в глубине таза, должна иметь хороший тонус, чтобы позволить женщине испытать полноценный оргазм. Были разработаны специальные упражнения для укрепления

этой мышцы, часто называемые упражнениями Кегеля, в честь человека впервые их предложившего. Пациентка произвольно неоднократно сжимает мышцы промежности на протяжении 3-4 минут несколько раз в I день. Специалист может описать упражнение как сжатие мышц, которые сдерживают мочеиспускание и дефекацию (Келли Г., 2000; Мартин Х.,П 2005).

Контрольные вопросы

1.Назовите разновидности сексуальной дисфункции в соответствии с этапами сексуальной реакции.

2.Почему пониженное сексуальное влечение у женщин мало исследовано?

3.Назовите критерии для определения сниженного влечения.

4.Назовите основные причины снижения полового влечения.

5.Дайте определение эректильному расстройству у мужчин.

6.Как часто встречается у мужчин эректильное расстройство?

7.Какие биологические методы применяются при эректильном расстройстве у мужчин?

8.Назовите основные причины расстройства полового возбуждения у женщин.

9.Дайте определение вагинизма.

ю. Назовите методы лечения вагинизма.

11.Назовите основные причины и методы лечения диспареунии.

12.Назовите самый частый вариант сексуальной дисфункции у мужчин.

13.Назовите основные причины и методы лечения преждевременной эякуляции.

14.Назовите основные причины и методы лечения оргазмического расстройства (аноргазмии) у женщин.

Раздел 2. Факторы риска

Оценка сексуальной дисфункции часто требует мультидисциплинарного подхода. В идеале сотрудничество врача и клинического психолога позволяет выявить социальные, психологические и биологические факторы, вызывающие сексуальные затруднения. Эти факторы часто взаимосвязаны и взаимодействуют между собой. Следует оценивать каждый случай в целом, а не фокусиро­вать внимание на одном из компонентов этиологической картины. Недоучет совместного вклада биологического и психосоциального факторов заметно снижает действенность вмешательства.

В последнее время возрастает количество биологических методов лечения сексуальных дисфункций.

Глава 5. Биологические факторы риска

Биологические факторы могут оказывать прямое влияние на сексуальное функционирование, как в случае сосудистых заболеваний, нарушающих кровоток в пенисе. Не исключено также и опосредованное влияние на сексуальное функционирование, например, боли, которая не вызывает физиологических нарушений, но снижает удовольствие от занятий сексом.

5.1. Биологические риск-факторы пряного действия

К наиболее распространенным биологическим риск-факторам сек­суальной дисфункции, обладающим прямым действием, относятся сосу­дистые заболевания, диабет, алкоголь и лекарства.

Умеренные медицинские проблемы могут просто предрасполагать человека к сексуальной дисфункции. Наличие положительных психосексуальных факторов может перевешивать эти обстоятельства, позволяя человеку поддерживать здоровое сексуальное функционирование. Напротив, выраженные риск-факторы, особенно сочетании с негативными психосексуальными условиями, могут вышН сексуальные трудности.

Сосудистые заболевания. Негативное влияние сосудистых заболеваний на сексуальное функционирование сказывается в действи одного из двух механизмов.

Нарушение притока артериальной крови ухудшает кровоснабжение гениталий. Поражение венозной системы ведет к нарушению оттока крови из гениталий. Эрекция у мужчин и набухание стенок влагалища у женщин зависит от усиленного притока крови к области половых органов. Следовательно, сосудистые нарушения могут нарушить фазу возбуждения полового сношения. Распространенным фактором риска является атеросклероз, который служит причиной 70% эректильных расстройств у мужчин старше 60 лет в США.

К другим сосудистым расстройствам, которые могут негативно сказаться на сексуальном функционировании, относятся болезни периферических сосудов, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония.

Диабет и другие заболевания поражающие центральный и периферический отделы нервной системы. У мужчин, получающих терапию по поводу диабета, частота эректильной дисфункции составляет 28% (Feldman Н.А. et al., 1994). Особенно высокий риск сексуальной дисфункции связан с неадекватно подобранной терапией диабета. Влияние диабета на сексуальное функционирование у женщин не столь выражено, как у мужчин. Влияние диабета на сексуальное функционирование у женщин может варьировать в зависимости от тип || диабета. Женщины с диабетом II типа чаще испытывают трудности, cязанные с сексуальным влечением, возбуждением, оргазмом и сексуальным удовлетворением.

Предполагается, что сексуальную дисфункцию у пациентов с диабетом обусловливают нейропатия и сосудистые проблемы. Однако не у всех пациентов эректильная дисфункция имеет органическую природу. Диабет является источником сильного стресса, который, в свою очередь, может негативно влиять на сексуальное функционирование.

К другим заболеваниям, затрагивающим центральную и периферическую нервную систему с возможным возникновением сексуальной дисфункции, относятся эпилепсия, рассеянный склероз, болезни почек. Помимо неврологических расстройств нарушить нормальную сексуальную реакцию могут травмы или оперативные вмешательства, и частности в области таза, промежности и спинного мозга.

Алкоголь. Некоторые исследователи считают чрезмерное употребление алкоголя фактором риска сексуальной дисфункции. Сообщается, что 8-54% мужчин с алкоголизмом имеют эректильную дисфункцию, а 31-58% страдают снижением полового влечения.

Считается, что хроническое избыточное употребление алкоголя может способствовать возникновению сексуальных проблем, так как влияет на гипоталамо-гипофизарную систему (например, снижая уровень тестостерона), печень, процессы в центральной и периферической нервной системе (например, нейропатия).

Помимо нарушений эрекции, сравнительно высокая распространенность сексуальных проблем у мужчин с алкоголизмом в значительной степени объясняется сопутствующими межличностными конфликтами.

Лекарственные препараты. К наиболее распространенным препаратам, играющим роль в этиологии сексуальной дисфункции, относятся антидепрессанты, гипотензивные и антипсихотические лекарства.

В исследовании 192 женщин и 152 мужчин, принимавших анти- депрессанты (СИОЗС) (Montejo-Gonzalez A.L et all., 1997), j|1| пациентов спонтанно сообщили своим врачам о сексуальная дисфункции, а 58% признали наличие сексуальных проблем при пряЯ| вопросе. Результаты данного исследования показывают, что у значительной части пациентов, принимающих антидепрессанты, возникают сексуальные побочные эффекты. К наиболее рас­пространенным побочным эффектам относятся задержка наступления оргазма и преждевременная эякуляция.

По данным группы исследователей, 9-23% мужчин, принимающих лекарства для снижения давления, страдают сексуальной дисфункцией, по сравнению с 4% здоровых мужчин из контрольной группы, j Распространенность сексуальной дисфункции особенно высока у пациентов, принимающих мочегонные.

К другим лекарствам, ассоциированным с сексуальными трудностями, относятся малые транквилизаторы, противосудорожные препараты и холинолитики.

Уровни гормонов. Низкие уровни тестостерона ассоциированы со сниженным половым влечением у мужчин. Дополнительное введение тестостерона может повысить сексуальное влечение, однако это не ведет к заметному улучшению эректильного функционирования.

Сообщения о взаимосвязи между гормонами и сексуальным функционированием у женщин не столь однозначны. Тестостерон может повышать сексуальное влечение и субъективное удовольствие у женщин; низкий уровень эстрогенов может быть связан с атрофией тканей влагалища, что сопровождается сухостью и дискомфортом во время полового сношения.

Другие риск-факторы прямого действия. Болезненность при половом сношении могут обусловить следующие факторы или условия: аномалии девственной плевы; врожденные нарушения; атрофия сли­зистой влагалища и спайки вследствие хирургических вмешательств; эндометриоз, инфекции; болезни, передаваемые половым путем.

5.2. Биологические риск-факторы непрямого действия

Возраст. Одним из наиболее распространенных риск-факторов сексуальной дисфункции непрямого действия является старение. Многие полагают, что сексуальная дисфункция является естественным следствием старения. На самом деле, сексуальное функционирование мужчин и женщин старшего возраста имеет качественные отличия.

С возрастом мужчины могут заметить, что для достижения эрекции им требуется больше времени и более сильная стимуляция, что эрекция не такая устойчивая, как в прошлом, продолжительность оргазма и интенсивность эякуляции могут уменьшиться, а сексуальное влечение слабеет. Во время и после менопаузы женщины могут испытывать отсроченное выделение влагалищной смазки, которой становится мень­ше, снижается кровенаполнение больших половых губ.

Хотя некоторые из этих изменений могут способствовать сек­суальным трудностям, сам по себе возраст в большинстве случаев не является непосредственной причиной сексуальной дисфункции. Скорее, с возрастом у людей все чаще возникают заболевания, являющиеся риск-факторами сексуальной дисфункции. Таким образом, возраст оказывает опосредованное, а не прямое влияние на сексуальную дис­функцию.

Курение сигарет. Курение оказывает опосредованное влияние на сексуальное функционирование за счет усиления эффекта таких факторов риска, как лечение заболевания сердца; прием сердечных,

гипотензивных и сосудорасширяющих препаратов. Имеются данные о том, что курение сигарет является самостоятельным фактором риска сексуальной дисфункции.

Другие риск-факгоры непрямого действия. Боль, в частности хроническая, может вызывать значительный дискомфорт или тревогу во| время полового сношения; это может привести к проблемам с воз- буждением или утрате интереса к сексу.

Хронические или тяжелые заболевания и состояния, например болезни сердца или рак, могут также вызвать изменения сексуального возбуждения или влечения. Пациенты, которые пережили сердечный приступ, могут опасаться физического напряжения, связанного с половым сношением. Неприятные симптомы,ассоциированныес заболеванием или его терапией (например тошнота из-за химиотерапии), могут нарушать нориальное сексуальное функционированние.

Наконец, медицинские состояния или процедуры, связанные с изменениями внешнего облика (например, мастэктомия), могут привести! к нарушению сексуального функционирования вследствие негативного! представления о своей внешности.

Глава б. Психосоциальные факторы риска

Психосоциальные факторы риска могут быть классифицированы на две категории: индивидуальные факторы и межличностные факторы.

Индивидуальные факторы риска касаются индивида и не зависят от взаимоотношений с окружающими (например, ложные убеждения относительно сексуального функционирования).

Межличностные факторы касаются как индивида, так и партнере | (например, проблемы или ограничения в рамках отношений). В целом межличностные факторы лучше всего поддаются воздействию при работе с обоими партнерами одновременно, а не порознь с каждым из них.

6.1. Индивидуальные риск-факторы

Психологические расстройства. Сюда относятся расстройства настроения, тревожные расстройства, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, расстройства питания.

Депрессия часто сопровождается ангедонией, отсутствием удовольствия или интереса к занятиям, которые обычно нравятся людям. Таким образом, неудивительно, что депрессия может быть связана с утратой сексуального влечения и трудностями с достижением возбуждения. Проведено (Angst J., 1998) сравнение частоты сексуальной дисфункции у 591 мужчин и женщин, которые были разделены на категории «без депрессии», «нелеченая депрессия», «леченая депрессия». Оказалось, что частота сексуальной дисфункции в этих группах составила 26, 45 и 62% соответственно. Не исключено, что частота сексуальной дисфункции оказалась выше в третьей группе, потому что пациенты, желающие пройти терапию по поводу сексуальной дисфункции, имели наиболее выраженную депрессию, которая, следовательно, сильнее нарушала сексуальное функционирование.

Человек с паническим расстройством боится таких физиологических проявлений, как учащенное сердцебиение, одышка, потливость и прилив крови. Многие из этих симптомов сопровождают половое сношение. Таким образом, из-за панического расстройства при сексуальной активности может возникнуть тревога, дискомфорт, трудности с достижением возбуждения.

Эмоции. Каплан утверждает, что «сексуальные дисфункции.,,..вызываются единственным фактором: тревогой» (Kaplan H.S., 1988). Эмпирическое изучение влияния тревоги на сексуальное возбуждене показывает, что эта взаимосвязь не так проста, как полагает Каплан. В ряде исследований показано, что тревога оказывает негативное влияние на сексуальное возбуждение у людей с сексуальной дисфункцией вместе с тем действуя возбуждающе на людей без сексуальных проблем. Дэвид Барлоу высказал предположение о том, что адекватно функционирующие мужчины и женщины достигают более высокого уровня возбуждения вегетативной нервной системы и больше концентрируются на эротических сигналах, если испытывают тревогу при половом сношении. Напротив, когда тревогу испытывают люди с сексуальной дисфункцией, повышается уровень возбуждения вегетативной нервной системы, однако в фокусе внимания оказываются последствия неадекватного функционирования. Не удивительно, что возбуждения не наступает (Бах Э.К. с соавт., 2008).

Группа исследователей использовала индукцию настроения с помощью музыки для изучения влияния позитивного и негативного настроя на сексуальное возбуждение у нормально функционирующих мужчин. Оказалось, что негативное настроение было значимо ас­социировано со сниженными уровнями физиологического возбуждения. Другой эмоцией, оказывающей отрицательное влияние на сексуальное функционирование, является гнев. По данным Фелдмана с коллегами, подавление и экспрессия гнева коррелировали со значимо более высокой частотой эректильной дисфункции (Feldman Н.А. et al., 1994).

Неадаптивные когниции. Неадаптивные когниции (например, негативные ожидания) могут отрицательно повлиять на сексуальное функционирование. Дэвид Барлоу выдвигает гипотезу о том, что мужчины и женщины с сексуальной дисфункцией реагируют на сексуальные стимулы, фокусируя внимание на негативных представлениях о себе. Это отвлекает их от эротических проявлений и нарушает способность достичь возбуждения. Согласно результатам нескольких исследований, отвлечение от эротических проявлений ассоциировано со сниженными уровнями физиологического возбуж­дения. Более того, проведенные в последнее время исследования Свидетельсгвуют о том, что негативные ожидания и воспоминания о нарушениях эрекции в прошлом могут привести к сниженным уровням физиологического возбуждения (Barlow D.H., 1986).

Неадаптивные мысли могут также выступать в форме негативных установок или ложных представлений относительно сексуального функционирования. Пациенты не рождаются на свет с идеями и убеждениями, касающимися сексуальности; они появляются по мере взросления. Таким образом, сообщения и информация, получаемые пациентами в детском или подростковом возрасте, могут оказать сильное влияние на установки взрослых людей. Эти установки, в свою очередь, влияют на сексуальное функционирование. Индивиды, которые воспитываются в чрезмерно консервативных культурах, могут считать добрачный секс грехом, мастурбацию - постыдной, а секс в браке — исключительно способом продолжения рода. Мужчины могут усвоить, что обязаны достичь эрекции в любых обстоятельствах. Женщин учат, что половое сношение всегда сопровождается сильной болью. Подобные идеи нарушают здоровое сексуальное функционирование (Бах Э.К. с соавт., 2008). Исследователи обнаружили, что женщины с сексуальной дисфункцией чаще, чем здоровые женщины, сообщали о негативных установках в отношении половых сношений в подростковом возрасте.

Культурные факторы. Расовые, этнические и религиозные факторы оказывают значительное влияние на убеждения и поведение человека в сексуальном взаимодействии. Более того, определения сексуальных проблем и реакции на них часто культурно детерминированы. Например, группа авторов проанализировала частоту различных сексуальных дис­функций у 1000 пациентов, последовательно обратившихся в психосексуальную клинику в Индии. Оказалось, что 77% пациентом мужчин сообщили о преждевременной эякуляции, что гораздо чаще, чем в США. Более того, 71% пациентов-мужчин пожаловались на ночные поллюции в связи с эротическими сновидениями. Авторы высказали предположение, что высокая распространенность проблем с эякуляцией частично объясняется распространенным в Индии убеждением, что семяизвержение сопровождается утратой физической и психической силы. Интересно отметить, что только 36 из этих 1000 пациентов были женского пола. Авторы полагают, что это может быть обусловлена религиозными, социальными и культурными особенностями населении Индии, где считается аморальным, если женщины желают пройти терапию по поводу сексуальных проблем.

Недостаток сведений о сексуальном функционировании. Уровень образования не всегда коррелирует с информированностью о сексуальном функционировании. Иначе говоря, ложные убеждения относительна сексуального функционирования могут с равной вероятностью иметь и адвокат, и человек, не имеющий среднего образования. Таким образом! клиницисту не следует заранее предполагать, что конкретный пациент обладает достаточным запасом знаний, на которые можно опираться.

6.2 Факторы,связанные с межличностными отношениями

Супружеский дистресс. Многие сексуальные расстройства уходят своими корнями в проблемы взаимоотношений между партнерами. Сексуальная активность обычно подчеркивает как взаимопонимание, так и разногласия, отличающие любые взаимоотношения. Если оба партнера стремятся к тому, чтобы доминировать в отношениях, это обязательно отразится на сексе. Если один из партнеров испытывает недоверие к другому или откровенно отталкивает его от себя, вероятность сексуального расстройства возрастает во много раз (Келли Г., 2000).

При выраженном супружеском дистрессе вмешательство по поводу сексуальной дисфункции целесообразно отложить. После того как удается разрешить межличностные проблемы, можно непосредственно заняться оставшимися сексуальными трудностями.

Сексуальные проблемы могут привести к фрустрации, дистрессу и напряжению в отношениях. Таким образом, многие пары, обратившиеся по повещу сексуальной дисфункции, имеют определенные трудности в общении. Если эти трудности являются преимущественно следствием, а не причиной сексуальной дисфункции, их можно попытаться разрешить в контексте секс-терапии.

Плохие коммуникативные навыки могут негативно влиять на сексуальные отношения. Пациенты, не способные эффективно взаимодействовать со своими партнерами, могут накапливать гнев, обиду или другие негативные чувства, нарушающие сексуальное функционирование. В частности, особое значение имеет способность конструктивно обсуждать конфликты. Исследователи обнаружили, что мужчины с сексуальной дисфункцией ссорились со своими партнершами гораздо чаще, чем здоровые мужчины. Другие авторы считают, что умение выражать свой гнев связано с лучшими результатами секс-терапии супружеских пар.

Наряду с общими проблемами коммуникации неспособность обсуждать свои сексуальные отношения усугубляет сексуальные трудности. Некоторые пары эффективно обсуждают другие аспект своих взаимоотношений, однако испытывают неловкость, говоря о сексе. Партнеры, не способные обсуждать свои сексуальные отношения, не имеют возможности опровергнуть ложные убеждения (например, «Мой; партнер не любит заниматься со мной сексом»). Более того, они лишены возможности высказать свои пожелания относительно различных типов стимуляции. Не так уж редко приходится работать с парами, которые прожили вместе много лет, но никогда не обсуждали свои сексуальные предпочтения. Такие пациенты искренне верят в то, что хороший любовник сам знает, чего хочет партнерша.

В открытой, принимающей психотерапевтической атмосфере клиентам легче раскрыть свои страхи, связанные с несостоятельностью. которые часто являются причинами появления сексуальных проблем. Их просят поделиться тем, что им нравится и что не нравится, своими фантазиями друг с другом, сближаясь таким образом сексуально; безопасным вербальным способом (Бах Э.К. с соавт., 2008).

Недостаток физического влечения. Все мужчины и женщины, в пору своего медового месяца или на 30-м году совместной жизни, нуждаются в ощущении физического влечения к своему сексуальному партнеру. Супружеские пары иногда недооценивают значение этого; фактора. Они могут считать, что для сексуальных отношений вполне достаточно взаимной любви и уважения. Это далеко не так. Физическйй| влечения — важная часть отношений. Отсутствие таких чувств служит препятствием к здоровому сексуальному функционированию.

Ограниченный сексуальный репертуар. В норме тоже иногда бывают сексуальные трудности. Партнеры, которые практикуют различные формы стимуляции, не столь подвержены иногда возникающим проблемам, связанным с половыми сношениями; у них в распоряжении имеются разные средства взаимного удовлетворения сексуальных потребностей друг друга. Вместе с тем многие пары при­равнивают секс к половым сношениям. Для них неспособность к половому сношению означает невозможность физической близости. Страх неудачи и требовательность к себе у них выше. Следовательно, выше риск развития стойких сексуальных проблем. Мужчины и женщины с сексуальной дисфункцией чаще, чем женщины, не имеющие сексуальных проблем, сообщают об ограниченности своего сексуального репертуара.

Таким образом, естественная сексуальная функция может быть нарушена или заторможена из-за воздействия многочисленных факторов, имеющих физиологическую, психическую, межличностную, культурную или просто ситуативную природу.

Контрольные вопросы

1.Назовите наиболее распространенные биологические риск- факторы сексуальной дисфункции, обладающие прямым действием.

2.Назовите наиболее распространенные биологические риск- факторы сексуальной дисфункции, обладающие непрямым действием.

3.Назовите наиболее распространенные индивидуальные и межличностные психосоциальные факторы риска сексуальной дисфункции.

Раздел 3. Диагностика и лечение "

Глава 7. Условия проведения

7.1. Общие положения

Работа в тесном сотрудничестве с урологами, гинекологами и врачами общей практики позволяет осуществлять мультидисциплинарный подход к оценке и вмешательству при сексуальных проблемах.

Психотерапевты могут работать с пациентами в поликлиниках, центрах психического здоровья или в рамках частной практики. В этих случаях имеет смысл наладить сотрудничество с местными врачами.

Пациенты, желающие пройти вмешательство по поводу сексуальных проблем, поначалу с трудом говорят на эту интимную тему. Официальная обстановка офиса, медицинская одежда психотерапевта помогают пациенту или паре расслабиться.

Некоторые клиенты находятся в кризисе и имеют суицидальные намерения. В таких случаях клиницист обязан уделить внимание вопросам, выходящим за рамки сексуального функционирования, и обеспечить соответствующую терапию.

Иногда клиенты впервые обсуждают свои сексуальные проблемы с психотерапевтом. Сексуальное функционирование относится к интимным аспектам жизни людей. В то же время в нашей культуре делается акцент на важности сексуальных отношений и успешности в этой сфере. По этим двум причинам пациенты склонны избегать обсуждения или признания сексуальных трудностей. Некоторым пациентам бывает даже трудно обсуждать проблемы со своими сексуальными партнерами. Таким образом, для многих пациентов первое интервью с психотерапевтом является первой возможностью поговорить о своих сексуальных затруднениях.

Пара склонна избегать половых сношений из-за страха или дискомфорта. Многие пары с сексуальными проблемами начинают избегать сексуальной активности, которая становится источником фрустрации, разочарования или физического дискомфорта. Партнеры, не способные вступить в половое сношение, могут сообщить, что прекратили сексуальные отношения из-за нежелания беспокойства. Иногда при сексуальной дисфункции партнеры не проявляют нежности ДРУ к другу, потому что не желают «начинать то, чего не смогут закончить».

После опубликования книги Уильяма Мастерса и Вирджинии Джонсон «Сексуальная неадекватность человека» в лечении сексуальных дисфункций произошла революция (Masters W.H., Johnson V.E., 1970). Работы Мастерса и Джонсон привели к развитию секс- терапии. В современной секс-терапии сочетаются разнообразные формы терапии — когнитивная терапия, терапия поведения, терапия влюбленной пары и семьи. Секс-терапия включает взаимную ответственность, образование, смену установок, упражнения на чувственность, помогающие преодолеть тревогу, связанную с совершением полового акта. Эти упражнения также помогают человеку избавиться от роли наблюдателя, в ходе терапии развивается коммуникация с партнером. Помимо этого для лечения каждой отдельной сексуальной дисфункции применяется специальная техника.

Курс современной секс-терапии занимает небольшой промежуток времени, это обучающая терапия, которая, как правило, длится от 15 до 20 занятий. Она концентрируется на специфических сексуальных проблемах, а не на проблемах личности вообще.

Основной техникой терапии сексуальных расстройств является техника концентрации на чувствах и ощущениях. В начале лечения супружеской паре, как правило, рекомендуется избегать прямых сексуальных контактов и генитальных прикосновений. При выполнения этих инструкций должны быть ликвидированы ориентация на успех и страх перед своей несостоятельностью. Затем супружеской паре предписываются поэтапные тренировки, которые они проводят дома между сеансами. Они нацелены на то, чтобы расширить спектр предварительных ласк и снять фиксацию на оргазм. Партнеры побуждаются к обмену в разговоре полученным во время тренировок опытом, что особенно важно, если супружеская пара проявляет избыточную сдержанность в общении на интимные темы.

Затем консультант приступает к поведенческой психотерапии, то есть к тем упражнениям, которые пара обязательно должна выполните дома. Изначально напряжение снимается запретом для пары пытаться в дальнейшем совершить половой акт. Им строго-настрого запрещаются любые попытки в этом направлении, и таким образом исключается возможность неудачи. Упражнения на развитие сенсорной чувствительности состоит в доставлении и получении удовольствия через прикосновение, что может показаться эгоистичным, но тем не менее эффективно и непритязательно. Очень постепенно пара добавляет к своему репертуару:

1)поглаживания друг друга по спине в течение одной недели;

2)негенитальные прикосновения и доставление взаимного удовольствия в других частях тела;

3)легкая генитальная стимуляция, не доводящая до оргазма;

4)генитальные прикосновения, доводящие до оргазма;

5)половой акт без оргазма;

6)половой акт с оргазмом.

Укрепление навыков сексуальной коммуникации: парамрекомендуют дома использовать сеансы сосредоточения на своих чувствах, попробовать позы, при которых партнер, которого ласкают может направлять руку другого и контролировать скорость, давление и место на теле. Пары также учат давать друг другу указания в позитивной информативной манере («Лучше вот тут, чуть меньше дави»), а не угрожать туманно («Твои прикосновения меня не заводят»).

Пара может медленно прогрессировать, не переступая границ того, что они могут делать. Успех гарантирован, если пара будет следовать инструкции и не поддастся искушению перескочить через эти ступени и совершить половой акт.

Программа терапии сексуальной дисфункции по Мастерсу и Джонсон в течение двух десятилетий служила стандартом секс-терапии. Их подход включал ежедневные терапевтические сессии, которые проводились на протяжении 2-3 недель.

Таким образом, ежедневные сессии стали привычными. Исследователи сопоставили сравнительную эффективность 15 ежеднев­ных по сравнению с 15 еженедельными терапевтическими сессиями. Оказалось, что по большинству показателей различия между этими двумя форматами были незначимыми. Поскольку каждый подход имел свои преимущества, решено было остановиться на сессиях один раз в неделю.

Обычно терапия проводится раз в неделю, по крайней мере до тех пор, пока пациент или пара выполняют поведенческие домашние задания (например, упражнение на фокусирование ощущений) между сессиями. Частота сессий может быть снижена до одного раза в 2-3 не­дели, чтобы дать паре возможность попрактиковаться и выполнении упражнений. Не следует проводить сессии реже одного раза в 3-4 неде­ли. Редкие сессии могут нарушить ход вмешательства и снижают мотивацию пациентов к практике навыков между сессиями.

Продолжительность вмешательства варьирует в зависимости от конкретного случая. Одни пациенты извлекают пользу из 3-4 сессий,заключающихся преимущественно в психологическом просвещении. Другим требуется более продолжительное вмешательство, в большинстве случаев пациентам говорят, что после 10-12 сессий цели вмешательства будут пересмотрены, чтобы судить о необходимости дополнительных сессий. Знакомство пациентов с таким планом терапии представляется полезным, чтобы те из них, которым не удалось достичь своих целей после 12 сессий, не считали себя неудачниками. Большинству пациентов удается достичь целей терапии за 15 сессий.

7.2. Работа с парами

Если есть постоянные отношения, то работа с парой предпочтительнее индивидуального консультирования. Интервью с партнером может дать дополнительную информацию о психосоциальных факторах, усугубляющих сексуальные трудности. Участие партнера в оценивании дает клиницисту возможность наблюдать взаимодействие пары. Включение партнера в терапию гарантирует, что оба партнера понимают план вмешательства. Наконец, работа с парой, а не индивидом способствует коррекции представления о том, что сексуальная дисфункция является проблемой пациента, которого следует «вылечить».

Результаты исследований говорят в пользу работы с парой, а не с отдельными пациентами. 84% пациентов, проходивших супружескую терапию, добились успеха, по сравнению с 51% пациентов, партнеры которых не участвовали во вмешательстве.

Необходимо встречаться с каждым партнером индивидуально, кроме собеседования с ними как с парой. При встрече с пациентом и его партнером как с парой психотерапевту иногда не удается получить информацию, проливающую свет на проблему. Кроме того, целесо­образно периодически встречаться с каждым партнером индивидуально на протяжении всего вмешательства. Общаясь с каждым индивидуально, психотерапевт должен выяснить, какие именно вопросы (если таковые имеются) не следует обсуждать с партнером. Пациент и партнер должны понимать, что информация, которой они делятся с клиницистом, будет конфиденциальной, если они того пожелают.

Когнитивно-поведенческое вмешательство может принести пользу пациенту, не имеющему постоянного партнера. В таких случаях вмешательство фокусируется на психологическом просвещении, оспаривании мыслей, нарушающих сексуальное функционирование, а также назначении поведенческих упражнений, которые можно выполнять самостоятельно.

Отдельные пациенты предлагают включить в процесс диагностики и вмешательства случайных партнеров. В таких случаях лучше объяснить пациенту, что целесообразно поработать с психотерапевтом индивидуально, поскольку в процесс диагностики и терапии будут обсуждаться сведения интимного характера. Это делается для соблюдения конфиденциальности, чтобы пациент впоследствии не раскаялся в том, что поделился личной информацией с кем-либо помимо гкмхотерапевта. Компромиссным решением в таких случаях может быть привлечение партнера к участию в некоторых терапевтических сессиях.

7.3. Характеристики психотерапевта

Хотя исследование показывает, что пол психотерапевта не ока­зывает влияния на результаты терапии, некоторые пациенты могут выказывать предпочтение мужчине или женщине-психотерапевту. В таких случаях лучше попытаться приспособиться к желаниям пациентов.

Психотерапевты без специализации в области сексопатологии часто испытывают неловкость, обсуждая такие вопросы с пациентами. Неловкость психотерапевта не ускользает от внимания пациента и нарушает терапевтический процесс. Напротив, психотерапевты привыкшие работать с пациентами, страдающими сексуальной дисфункцией, могут забывать о том, что пациенты не привыкли обсуждать свою сексуальную активность

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 437 | Нарушение авторских прав