АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА. Болевой синдром, характерный для многих форм пульпита, сопровождается рядом изменений со стороны различных органов и систем организма (эндокринной

Болевой синдром, характерный для многих форм пульпита, сопровождается рядом изменений со стороны различных органов и систем организма (эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной и др.). Нарушения в этих системах вызывает не только боль, но и ее ожидание, предыдущий опыт лечения зубов. Это особенно ярко проявляется у лиц с функциональными нарушениями нервной системы, с превалированием процессов возбуждения, снижением порога чувствительности и степени переносимости боли. Такие пациенты проявляют неадекватную реакцию уже во время обследования и обычные прикосновения воспринимают как болевые ощущения, а слабые раздражения - как интенсивную боль. Поэтому до начала лечения пульпита необходимо устранить или снизить психоэмоциональное напряжение, чувство страха, тревоги. Внимание, терпение, вежливость, участие, проявленные со стороны персонала, располагающая обстановка в кабинете (цветы, легкая музыка) - это психологические факторы, под влиянием которых снижается возбуждение, раздражение, эмоциональный стресс пациента. При необходимости можно провести коррекцию нарушенного психоэмоционального состояния фармакологическими средствами. Премедикацию проводят за 30-50 мин до начала лечебных манипуляций. Для премедикации можно использовать такие бензодиазепиновые транквилизаторы, как седуксен (релани-ум) по 0,005-0,01 г, элениум - 0,01 г и др. С этой же целью можно использовать ненаркотические анальгетики (аспирин, анальгин, парацетамол и др.) для снижения боли, связанной с воспалением.

Менее выражен успокаивающий эффект у седативных препаратов растительного происхождения (настоек валерианы, пустырника, пиона, мелисы и др.), однако они не вызывают миорелаксации, сонливости, поэтому применение их накануне лечения пульпита вполне целесообразно.

Для повышения эффективности премедикации можно комбинировать транквилизаторы и анальгетики, например, седуксен -

0,005 г и бутадиен - 0,15 г (на ночь перед лечением) или использовать официнальный препарат темпалгин, 1 таблетка которого содержит 0,5 г анальгина и 0,02 г транквилизатора темпидона (1 таблетка за 2 ч до лечения).

Только после установления нормального контакта и доверительных отношений между пациентом и врачом можно перейти к первому этапу лечения пульпита - обезболиванию.

В последние годы анестезиология бурно развивается как одна из важных отраслей общей медицины. Появились новые медикаментозные препараты и методы обезболивания. Все виды обезболивания можно разделить на 2 группы: местное и общее обезболивание.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Применяемые для местного обезболивания лекарственные средства, химические вещества, физические факторы временно устраняют болевые ощущения путем блокады чувствительных нервных окончаний. Местное обезболивание включает инъекционную (проводниковую и инфильтрационную, интралигаментарную, ин-трасептальную, внутрипульпарную, спонгиозную) и аппликационную анестезию, физические и физико-химические методы.

Проводниковая анестезия достигается направленным введением анестезирующего препарата к проводящим нервным стволам или сплетениям. При этом выключается болевая чувствительность целой анатомической области, которая может находиться далеко от места инъекции анестезирующего раствора. Проводниковую анестезию чаще применяют для обезболивания при лечении осложненного кариеса (пульпита и периодонтита). Учитывая особенности патогенеза пульпитов, целесообразно двухэтапное введение анестетика с интервалом повторной инъекции 10-15 мин.

При инфилътрационной анестезии блокируются периферические нервные окончания и мелкие нервные волокна путем пропитывания (инфильтрации) окружающих тканей раствором анестетика. Область обезболивания определяется зоной введения анестезирующего препарата. При лечении пульпита ее применяют самостоятельно или как дополнение к проводниковой анестезии.

Интралигаментарная (внутрипериодонталъная) анестезия является разновидностью инфильтрационной. Ее осуществляют

введением 0,1- 0,2 мл анестетика в интактную круговую связку зуба 1-миллилитровым шприцем с изогнутой под углом 90° инъекционной иглой или специальным шприцем фирмы «Байер». Достоинство данной методики - малая доза анестезирующего препарата при адекватном по глубине обезболивании. Отсутствие таких осложнений, как гематома, аллергическая реакция, попадание анестетика в сосудистое русло, кровотечение, тризм, наблюдаемых при инфильтрационной и проводниковой анестезии, дают основание для широкого внедрения ее в практику. Анальгезия наступает через 10-20 с, что позволяет проводить лечебные манипуляции сразу после введения анестетика. Обезболивающий эффект продолжается в течение 20-30 мин.

Показания: лечение неосложненного кариеса, пульпита.

Интралигаментарная анестезия противопоказана при наличии острого процесса в периодонте, при наличии пародонтальных карманов (рис. 18).

Спонгиозную (внутрикостную) анестезию проводят путем вну-трикостного инъецирования через кортикальную пластинку альвеолярного отростка анестезирующего препарата с помощью шприца. При этом наблюдается глубокое обезболивание пульпы и окружающих околозубных тканей. Эффект обусловлен внесосу-дистым распределением анестетика в губчатом веществе кости и воздействием на проходящие здесь нервные сплетения, а также проникновением его через артериовенозную системув периодонт и пульпу зуба.

Интрасепталъная анестезия является разновидностью внутри-костной анестезии и заключается во введении местно анестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм ее действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии: это костномозговые пространства вокруг лунок зубов с включением периапикальных областей, где расположены нервные волокна, иннервирующие периодонт и пульпу, прилежащих к месту инъекции зубов, а также внутрисосудистое проникновение раствора и его распространение по кровеносным сосудам па-родонта и костномозгового пространства.

Благодаря этому при интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей за счет действия

местного анестетика и обескровливание тканей пародонта. Обескровливание тканей, что клинически определяется повелением десны вокруг места инъекции, усиливает обезболивающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миелинизиро-ванных нервных волокон. Таким образом, при интрасептальной анестезии развивается более глубокое обезболивание, чем при обычных

способах анестезии. Кроме того, возникновение гемостаза создает дополнительные удобства при пульпотомии и пульпэктомии.

При интрасептальной анестезии, как и при других способах вну-трикостной анестезии, вводится небольшой объем анестезирующего раствора - 0,2-0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается быстро (в течение 1 мин) и характеризуется крайне редким возникновением местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии этот способ можно использовать с меньшим риском инфицирования тканей.

Техника интрасептальной анестезии заключается во введении иглы в костную ткань межальвеолярной перегородки. Для этого используют короткую иглу 27 размера, которой под углом 90° к поверхности прокалывают десну. После введения небольшого количества анестетика ее погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,4 мл раствора. Необходимо особенно остановиться на двух особенностях техники интрасептальной анестезии (рис. 19, 20).

1. Трудности в определении точки укола. Она находится на рав-1юм расстоянии между соседними зубами, но по высоте должна соответствовать той, при которой вводимая игла попадает в верхушку перегородки. Это обусловлено тем, что на нижней челюсти, где наиболее показано применение интрасептальной анестезии, кортикальный слой имеет наименьшую толщину на верхушке перегородки.

Поэтому механическое сопротивление и требуемая глубина погружения в кость будет меньше именно в этом месте, что будет способствовать успешному выполнению способа. Как правило, костная ткань перегородки располагается на 2-4 мм ниже выступа десны, но из-за заболеваний пародонта это расстояние может изменяться в значительной степени. Для более точного определения расположения перегородки можно использовать рентгеновские снимки.

2. При введении местноанестезирующего раствора должно ощущаться отчетливое сопротивление движению поршня. Наличие сопротивления является признаком того, что раствор вводится не в мягкую, а в костную ткань. Кроме того, во время введения раствор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происходит, то следует перенаправить иглу и повторить ее погружение на большую глубину. Интралигаментарную, внутрикостную и интра-септальную анестезии С.А.Рабинович (2000) предлагает объединить в группу под названием «пародонтальная». Пародонтальные способы местной анестезии целесообразно применять как на верхней, так и на нижней челюстях при лечении одного пораженного зуба с целью снижения риска токсических осложнений, которое обеспечивается наименьшим из всех способов объемом вводимых препаратов. Положительным качеством этих способов анестезии является также отсутствие онемения мягких тканей во время и после инъекции, что исключает вероятность прикусывания щеки и языка. Кроме того, при интрасептальной анестезии не травмируется круговая связка зуба и не нужен специальный шприц для инъекции, как при интралигаментарной анестезии.

По многим свойствам пародонтальные способы от других способов местной анестезии отличают следующие особенности:

- короткий латентный период наступления анестезии: анестезия наступает на 1-й минуте с момента инъекции;

- максимальный эффект развивается сразу и держится до

20-30 мин;

- риск токсических системных осложнений минимальный;

- отсутствуют такие местные осложнения, как гематома, контрактура, длительное нарушение проводимости нерва и др.;

- техника анестезии достаточно простая и овладеть ею легко;

- отсутствует онемение мягких тканей во время и после инъекции.

Последнее свойство очень важно не только для взрослых пациентов, профессиональная деятельность которых связана с речевой нагрузкой, но и в практике детской стоматологии.

Успех инъекционной анестезии зависит от правильного выбора анестетика.

Выбирая местный анестетик, следует учитывать его эффективность, безопасность, индивидуальные особенности пациента, наличие сенсибилизации организма к тем или иным препаратам, длительность лечебной манипуляции.

Наиболее распространенные анестетики, поступающие в Украину и другие страны СНГ, представлены в табл. 8.

Значительное влияние на повышение эффективности анестезии имеют вазоконстрикторы. Местно анестезирующие средства с высоким содержанием вазоконстриктора маркируются знаком «forte» или «SP». Преимущества содержания вазоконстриктора: 1) повышение эффективности анестезии; 2) продление времени действия; 3) понижение дозы (дольше задерживается); 4) обеспечение гемостаза; 5) снижение токсичности (медленное поступление в кровоток).

Если предстоит длительная манипуляция, связанная с депуль-пированием многокорневого зуба или группы зубов, можно повысить продолжительность анестезии увеличением дозы или повторной инъекцией.

Примерный объем анестезирующих растворов для проведения того или иного вида обезболивания приведен в табл. 9.

При лечении пульпита иногда используют внутрипулъпарную анестезию. Этот вид обезболивания применяется как дополнительный при хирургических методах лечения пульпита.

Техника проведения: тонкой иглой через перфоративное отверстие свода полости зуба вводят 0,1-0,2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5-10 с и длится 5-10 мин. Часто применяется при проведении пулыютомии и пульпэктомии (рис.21).

Аппликационная анестезия. Используется в основном как дополнительный метод обезболивания пульпы и для обезболивания слизистой оболочки полости рта в месте предстоящей инъекции. Для аппликационной анестезии пульпы используют жидкие или кашицеобразные формы местных анестетиков (пульпосед,

Таблица 9. Дозы анестетиков, применяемые при проведении различных видов анестезии

Доза, мл

Bud анестезии -.-

Для взрослых Для детей Мандибулярная 1,8 0,9 Туберальная 0,9-1,0 0,45-0,50 Инфраорбитальная 0,9-1,0 0,45-0,50 Резцовая 0,2-0,4 0,2 Интралигаментарная 0,1-0,2 0,1

Интрасептальная 0,2-0,4 0,1-0,2 фалипулышн и др.), которые вносят на ватном тампоне в кариозную полость. В зависимости от механизма действия анестетика их оставляют на 15-30 мин или 1-2 сут. Еще лучший эффект дает обезболивание пульпы под давлением. Аппликационное обезболивание пульпы под давлением по Иванову-Кононенко. Показания: острый серозный и хронический фиброзный пульпит. Метод применяют при истонченном дне кариозной полости или при наличии перфорации свода полости зуба. Методика выполнения.

1. Экскаватором снимают размягченный дентин из дна кариозной полости, после чего ее промывают теплым антисептиком, например, раствором фурацилина 1:5000.

2. При потребности (отсутствие боковой стенки) накладывают матрицу Иванова

3. На дно кариозной полости кладут стерильный рыхлый ватный шарик, смоченный раствором анестетика (10% раствор лидока-ина с адреналином 1:100 000 и др.).

4. Заполняют кариозную полость слепочным материалом (например, Стомафлекс солид).

5. Сверху на слепочный материал накладывают подобранную по размеру кариозной полости резиновую пробку в форме диска и ждут до полного затвердения слепочного материала (кариозную полость также можно закрыть соответствующим колпачком).

6. Прокалывают иглой резиновую пробку, продвигают иглу так, чтобы она вошла в ватный шарик, и постепенно шприцем вводят указанный раствор анестетика под давлением. При этом бранша-ми пинцета фиксируют резиновую пробку, которая надежно закрывает кариозную полость, что позволяет нагнетать обезболивающий раствор под значительным давлением, создавая компрессию в полости.

Через 3-5 мин наступает обезболивание коронковой пульпы, после чего снимают дно кариозной полости, ампутация пульпы, как правило, полностью безболезненна, иногда перед экстирпацией проводят повторно по указанной методике дополнительное аппликационное обезболивание корневой пульпы (рис. 22).

Для обезболивания участка слизистой оболочки перед проведением инъекционной анестезии существует ряд анестезирующих смесей в виде гелей. Наиболее распространенные из них приведены в табл. 10. Эти препараты с успехом можно использовать при лечении травматического пульпита, особенно при переломе коронки зуба и зияющей пульпе.

Физические методы обезболивания. Эти виды анестезии отличаются простотой, доступностью, безопасностью и достаточной глубиной обезболивающего эффекта. Для этих целей используют электроанестезию постоянным током, электрофорез, вакуум-электрофорез, диадинамические и флюктуирующие токи и др.

Электрообезболивание постоянным током применяется при консервативном методе лечения пульпита для безболезненного препарирования кариозной полости, а также перед вскрытием рога пульпы при девитальных методах лечения. В основе обезболивающего эффекта лежит предотвращение деполяризации клеточных мембран нервных волокон (волокон Томса, одонтобластов), что блокирует проведение болевых импульсов и предупреждает их распространение в центральную нервную систему. Для электрообезболивания выпускается аппарат ИНААН-3, пришедший на смену ЭЛОЗ-1. В отличие от последнего в нем предусмотрена стойкая стабилизация напряжения постоянного тока в пределах оптимальной величины независимо от напряжения в цепи.

Принцип работы аппарата заключается в подаче постоянного тока положительной полярности на работающий инструмент (экскаватор, вращающийся бор), а отрицательной полярности - на тело пациента (предплечье, мочку уха). Анальгезирующее действие во многом определяется правильно установленной силой тока, которая зависит от индивидуальных особенностей пациента, возраста,

групповой принадлежности зуба, локализации и глубины кариозной полости. Сила тока регулируется от 1 до 3 мкА в зависимости от ощущений пациента. Для обезболивания используется подпоро-говая сила тока, т.е. ниже той, которая вызывает минимальные болевые ощущения.

При недостаточном обезболивающем эффекте используют соче-танное воздействие постоянного тока и местноанестезирующих веществ путем постоянного орошения кариозной полости раствором анестетика. Более эффективное обезболивание наступает после предварительного электрофореза. Для этого активный электрод (анод) подводят к ватному тампону, смоченному одним из анестезирующих растворов и помещенному в кариозную полость. Пассивный электрод (катод) фиксируют к предплечью пациента. Сила тока варьирует в пределах 2-4 мкА в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента.

При вакуум-электрофорезе анестезирующее вещество вводят в слизистую оболочку десны в области проекции верхушек корней препарируемых зубов. Активный электрод из нержавеющей стали или свинца размером 1x1,5 см помещают внутрь стеклянной кюветы, соединенной резиновым шлангом с вакуумным аппаратом. Провод активного электрода присоединяют к источнику постоянного тока. Пассивный электрод фиксируют к предплечью пациента.

Вначале включают вакуумный аппарат, создавая разрежение в кювете 2,6-10,6 кПа, затем подключают гальванический ток. Время процедуры составляет в среднем 7-10 мин. При этом в костные ткани пародонта и в пульпу зуба проникают лекарственные вещества, причем в 3-5 раз больше, чем при обычном электрофорезе. В связи с этим эффективность электровакуумного обезболивания достигает 95% (Кулаженко В.И. и соавт., 1969).

Диадинамические токи представляют собой синусоидальные низкочастотные токи, модулированные короткими и длинными импульсами, позволяющими работать в семи режимах. Чередование режимов тока и частоты импульсов обусловливает более выраженный анальгезирующий эффект, чем при использовании какой-либо одной постоянной разновидности тока. Диапазон применения диа-динамических токов весьма широк. Их назначают при препарировании кариозных полостей, лечении острого и обострившегося хронического пульпита и других состояниях, сопровождающихся

острой болью. Анальгезирующий эффект основан на снижении возбудимости и возникновении парабиотической фазы в нервных рецепторах зуба, что приводит к блокаде болевого раздражения. Методика проведения процедуры (чередование токов, продолжительность сеанса и т.п.) в каждом конкретном случае определяется индивидуально. Для безболезненного препарирования кариозных полостей у основания альвеолярного отростка в области больного зуба накладывают двухполюсный электрод. Вначале пропускают двухтактный непрерывный ток (40-50 с), затем однотактный (20 с), а далее ток, модулированный короткими периодами (2-3 мин).

Существует несколько моделей аппаратов для этой анестезии: «Тонус-1», «Тонус-2», СНИМ-1.

Выраженное обезболивающее действие оказывает флюктуирующий ток, представляющий собой синусоидальный переменный ток, беспорядочно меняющийся по амплитуде и частоте. Под влиянием хаотически меняющихся импульсов в патологическом очаге уменьшается и исчезает болевой симптом и раздражения блокируются в коре головного мозга. Такие токи применяют при заболеваниях, сопровождающихся острой болью: все формы острого пульпита, обострение хронического пульпита, пульпита, осложненного острым или обострившимся периодонтитом. Для этих целей используют аппарат АСБ-2.

Противопоказания к применению физических методов обезболивания.

1. Индивидуальная непереносимость постоянного тока.

2. Опухоли и опухолеподобные образования.

3. Эпилепсия и другие органические заболевания центральной нервной системы.

4. Декомпенсированное состояние сердечно-сосудистой системы, склероз сосудов головного мозга.

5. Острые инфекционные заболевания.

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Включает наркоз, аудиоанестезию, психотерапию, рефлекторную анальгезию.

Наркоз. Наркоз, проводимый как с помощью фармакологических средств, так и с помощью электрического тока, вызывает глубокий

сон, сопровождающийся выключением сознания, всех видов чувствительности, а также мышечной релаксацией и угнетением рефлекторной активности.

Показания к проведению наркоза в клинике терапевтической стоматологии, в том числе при лечении пульпита, делят на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания.

1. Непереносимость местных анестетиков.

2. Все случаи, когда невозможно провести стоматологические вмешательства под местным обезболиванием.

Относительные показания.

1. Проведение стоматологических вмешательств у больных, испытывающих страх перед процедурой лечения зубов.

2. Множественный кариес, осложненный пульпитом при одномоментной санации.

3. Психические и органические заболевания центральной нервной системы (олигофрения, эпилепсия, шизофрения и т.д.).

4. Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Существует несколько видов наркоза. Ингаляционный наркоз

достигается путем введения в организм через легкие газообразных или жидких летучих наркотических веществ. С этой целью используют фторотан, закись азота в смеси с кислородом, трилен, циклопропан и др.

Достоинством ингаляционного наркоза является хорошая управляемость этим процессом, возможность легко регулировать глубину и адекватность общей анестезии.

Неингаляционный наркоз. В зависимости от пути введения наркотических препаратов в организм различают внутривенный, внутримышечный, подкожный, ректальный, внутриплевральный, вну-трибрюшинный и внутрикостный виды наркоза.

Преимущества неингаляционного наркоза: быстрое наступление, отсутствие стадии возбуждения, простота выполнения и возможность применения в любых условиях без использования специальной аппаратуры, отсутствие негативного токсического действия паров наркотических средств на персонал.

В амбулаторной стоматологической практике чаще применяют внутривенный наркоз (вводят гексенал, сомбревин, тиопентал-на-трий), реже - внутримышечный (кетамин) и подкожный (фортрал).

Электронаркоз - воздействие на центральную нервную систему слабыми токами синусоидальной, прямоугольной или треугольной формы, подаваемыми на головной мозг пациента через специальные электроды. Данный вид общего обезболивания вызывает достаточно глубокую анестезию, обусловленную как непосредственным трансцеребральным влиянием на кору и подкор-ково-структурные образования головного мозга, так и рефлекторным воздействием стимулируемых акупунктурных точек кожного покрова головы, находящихся в зоне прохождения импульсного тока.

Аудиоанестезия (звуковая анальгезия) основана на создании в подкорковых структурах (в области слухового анализатора) очага доминанты, который блокирует «патологический» очаг возбуждения, вызываемый чувством тревоги и страха от процедуры лечения зубов. В целях формирования такого очага доминанты на органы слуха воздействуют звуковыми сигналами определенной интенсивности и частоты. Наиболее оптимальным требованиям соответствует так называемый белый шум, имитирующий шум водопада или морского прибоя. Он воспроизводится специальными аппаратами ЗВАН-1-ВМ и ЗВАН-11-ВМ. Для этого можно использовать магнитофонные записи классической музыки, народных песен и другие с учетом пожеланий пациента.

Методика: перед началом лечения зубов пациенту объясняют сущность метода обезболивания. Затем надевают наушники и включают аппарат или магнитофон. Через 1-2 мин приступают к препарированию зуба.

Психотерапия. Это весьма эффективный метод обезболивания, который используется не только для предупреждения и купирования острой боли, но и для устранения хронической. Различают индивидуальную и коллективную гишюсуггсстивную терапию. Эффективность психотерапии зависит от степени внушаемости больных.

Рефлекторная анальгезия - перспективный метод обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. Эффективность его определяется правильным выбором, рациональным сочетанием биологически активных точек и адекватным воздействием на них. Достоинства метода: простота техники, отсутствие необходимости применения медикаментозных средств, надежная глубина анальгезии,

наличие контакта с пациентом во время стоматологических вмешательств, отсутствие аллергических реакций.

Стимуляцию точек акупунктуры осуществляют с помощью специальных игл (иглоукалывание), прогревания их полынными сигаретами (цзю-терапия), пальцевого воздействия (точечный массаж), электрического тока (электропунктура) и других физических факторов (ультразвук, магнитное поле, лазер). Для рефлекторной анальгезии классическим иглоукалыванием используют стандартные иглы из нержавеющей стали и сплавов (титан, серебро, молибден). Электропунктуру проводят с помощью специальных аппаратов («Элита-4», «Рефлекс-3-01», «Элап»), позволяющих находить точки, проводить диагностику по их биофизическим параметрам и оказывать через эти точки обезболивающее и лечебное воздействие.

Противопоказания к проведению акупунктуры.

1. Острое психическое возбуждение.

2. Злокачественные образования.

3. Активные формы туберкулеза.

4. Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.

5. Состояние алкогольного опьянения.

6. Острые лихорадочные заболевания.

Таким образом, рациональная психотерапия и психопрофилактика, качественная премедикация, правильный выбор общего или местного вида обезболивания помогут врачу-стоматологу оказать квалифицированную помощь пациенту и провести лечение зуба с воспаленной пульпой в оптимальные сроки.

При проведении различных видов обезболивания встречаются ряд ошибок и осложнения, подробный анализ которых приведен в 7 главе.

ГЛАВА 6

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 556 | Нарушение авторских прав