Всем больным острым пиелонефритом назначают антибиотики.
Большинству больных стартовую антибактериальную терапию назначают эмпирически, поскольку результаты бактериологического исследования и определения чувствительности микробной флоры могут быть получены только через 48-72 ч, а начинать терапию следует безотлагательно.
При тяжёлом течении заболевания терапию начинают с парентерального введения антибактериальных препаратов (предпочтительно бактерицидных).
При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня эмпирической терапии проводят её коррекцию со сменой антибиотика в соответствии с антибиотикограммой
При заболеваниях, передаваемых половым путем - соответствующая терапия
Острый цистит
«Защищенные» пенициллины [амоксициллин+клавулановая кислота (например, амоксиклав, аугментин), ампициллин+сульбактам (например, уназин), тикарциллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом]
Уроантисептики: нитрофурантоин, фуразидин, ко-тримоксазол, нитроксолин
перорально
5-7 дней
При наличии факторов риска (сахарный диабет иммобилизация пациента, прием кортикостероидов), а также девочкам до 5 лет – назначают уроантисептики в профилактической дозе – 1\3 – 1\4 от обычной суточной дозы, однократно на ночь в течении 1-6 месяцев
Пиело-нефрит
«Защищенные» пенициллины [амоксициллин+клавулановая кислота (например, амоксиклав, аугментин), ампициллин+сульбактам (например, уназин), тикарциллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом]
Цефалоспорины
Препараты резерва – цефепим, карбапенемы
Группа фторхинолонов (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) используется в педиатрии лишь в исключительных, действительно обоснованных случаях по жизненным показаниям)
При выражен-ной тяжести течения микро-бно-воспалитель-ного процесса - «ступенчатая» терапия: 3-5 дней парентеральное введение с последующим переводом на пероральный путь введения препарата этой же группы
Определяется сроками полного подавления микробной флоры мочи и активности пиелонефрита. Критерии эффективности:
-нормализация t тела;
-ликвидация бактериурии;
-нормализация анализов мочи;
- нормализация анализов крови.
При стандартной схеме лечения – 2-3 недели. Минимальный курс – 14 дней
При отсутствии эффекта или при рецидивирующем процессе – курс 6 недель.
У девочек после окончания основного курса при ОП – уроантисептик 1\3 – 1\4 от обычной суточной дозы, однократно на ночь в течение 1 месяца.
При вторичном процессе в случае рецидива – эта же доза длительно до 2 лет, со сменой препарат каждые 3-6 месяцев.
Схема лечения острого первичного пиелонефрита согласовывается с нефрологм, вторичного – с урологом.
С учетом вышеизложенного к основным группам антибактериальных средств, применяемых для лечения пиелонефрита у детей, относятся следующие.
Изоксазолилпенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин) устойчивы к пенициллиназе, но обладают узким спектром действия (преимущественно против стафилококка). Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) активны в отношении грамположительной (кроме пенициллиназообразующего стафилококка) и грамотрицательной флоры (за исключением анаэробов, неферментирующих бактерий, клебсиеллы и индолположительных штаммов протея). Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин), кроме того, действуют на некоторые штаммы синегнойной палочки, а уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) — также на синегнойную палочку и клебсиеллу. Однако в связи с развитием резистентности к этим препаратам их назначение рационально только в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом, тазобактамом) или с другими антибиотиками (аминогликозидами).
Цефалоспорины активны в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, в т.ч. анаэробной. К ним устойчивы метициллин-резистентные штаммы стафилококка, энтерококки, листерии, хламидии и микоплазмы. Существует несколько классификаций цефалоспоринов. Наиболее распространенной является классификация по поколениям (I-IV). Для клинической практики более удобна классификация парентеральных цефалоспоринов по группам, предложенная D.J. Williams в 1987 г. 1-я группа (цефазолин, цефалотин) — соединения с высокой активностью в отношении грамположительных кокков. Препараты стабильны к стафилококковой пенициллиназе, но гидролизуются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий. Эта группа полностью соответствует I поколению цефалоспоринов. 2-я группа (цефуроксим, цефамандол, цефотаксим, цефподоксим, цефтриаксон, цефодизим) — соединения с высокой активностью в отношении грам-отрицательной флоры (в т.ч. кишечной палочки, протея, клебсиеллы). 3-я группа (цефоперазон, цефтазидим, цефсулодин, цефепим, цефпиром) — соединения с дополнительной активностью в отношении синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий (ацинетобактер). 4-я группа (цефокситин, цефотетан, цефметазол) — соединения с высокой активностью в отношении бактероидов и близких к ним анаэробных бактерий.
Пероральные цефалоспорины подразделяются на три поколения. Препараты I поколения (цефалексин, цефадроксил, цефрадин) по спектру действия сходны с парентеральными цефалоспоринами 1-й группы. Препараты II поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил) отличаются большей устойчивостью к действию бета-лактамаз, вырабатываемых грамположительными микроорганизмами, гемофильной палочкой и моракселлой, но не энтеробактериями. Препараты III поколения (цефиксим, цефтибутен) слабо действуют на стафилококк, но значительно активнее в отношении грамотрицательных бактерий, хотя антисинегнойной активностью не обладают.
Монобактамы (азтреонам) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем и др.) предназначены для лечения тяжелых нозокомиальных грамотрицательных инфекций, в т.ч. вызванных синегнойной палочкой, а гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) — для лечения инфекций, вызванных метициллин-резистентным стафилококком или энтерококком.
Аминогликозиды делятся на три поколения природных и полусинтетических антибиотиков. Они характеризуются широким спектром действия, особенно на грамотрицательную флору и стафилококк, но не оказывают влияния на анаэробы. Препараты I поколения не действуют на синегнойную палочку, препараты II поколения (гентамицин) — лишь частично. Вследствие необычайно широкого применения гентамицина многие микроорганизмы выработали к нему устойчивость. Природные аминогликозиды III поколения (тобрамицин, сизомицин, дибекацин, сорбистин А) сходны с гентамицином. Полусинтетические аминогликозиды III поколения (амикацин, нетилмицин, арбекацин, изепамицин) отличаются высокой активностью в отношении синегнойной палочки, энтеробактерий и стафилококка. Наименьшей нефротоксичностью из них отличается нетилмицин.
Нитрофураны (наименее токсичным препаратом является фуразидин) и оксихинолины (нитроксолин) обладают широким спектром действия в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, а также некоторых простейших и грибков. Нитрофураны малотоксичны и могут применяться длительно.
Нефторированные хинолоны — производные нафтиридина (оксолиниевая, налидиксовая и пипемидиевая кислоты) — активны против грамотрицательных бактерий, причем наибольшей эффективностью из них обладает пипемидиевая кислота, которая действует и на синегнойную палочку. Детям до 2 лет они не рекомендуются.
В остром периоде пиелонефрита при выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависит от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций.
Иммуномодулирующая терапия проводится при стихании микробно-воспалительного процесса. В качестве иммуностимуляторов в различных клиниках используются метилурацил, апилак, пентоксил, продигиозан, левамизол, лизоцим, виферон.
В лечении пиелонефрита применяют антиоксидантные средства (вит. А, Е, эссенциале), препараты, улучшающие почечный кровоток (эуфиллин по показаниям), а также витамины (вит. В6).
Терапия обструктивного пиелонефрита проводится совместно с детским урологом. Решается вопрос о показаниях к оперативному вмешательству. I-II и III степени ПМР многие годы подвергаются консервативному ведению, в основе которого лежит главным образом длительная профилактика уросептиками. Мероприятия, направленные на нормализацию функции нижних мочевых путей, являются частью лечения больного с ПМР. В последние годы показаниями к оперативному лечению ПМР служат высокая степень рефлюкса (IV-V) и непрерывно-рецидивирующее течение пиелонефрита.
После антибактериальной терапии можно назначить сборы трав, обладающих антисептическим, регенераторным и мочегонным свойствами. Показана щелочная минеральная вода (Смирновская, Ессентуки 20 и др.).
Профилактика. С целью профилактики осложнений ИПМ семейным врачам и/или участковым педиатрам среди наблюдаемых детей необходимо выделять группы риска по ИМП, особенно у новорожденных и грудных детей и при необходимости консультировать таких детей у детского уролога и нефролога. В эту группу должны быть включены все дети с пренатально установленными обструктивными уропатиями, с наследственной предрасположенностью к ИМП, задержкой роста и гипертензией, недоношенные, дети с множественными стигмами дисэмбриогенеза, часто болеющие, дети с наличием очагов хронической инфекции вне системы мочевыведения (гайморит, вульвовагинит, пневмония и др.), дети с сахарным диабетом. Такие дети должны немедленно обследоваться уже при первом выявлении ИМП или развитии инфекционного заболевания других систем организма (ОРВИ, пневмония, сепсис, острая кишечная инфекция и др.). В спектр диагностических процедур обязательно включать оценку струи мочи (диаметр, прерывистость, учащение или урежение ритма спонтанных мочеиспусканий), рутинный осмотр ребенка с исследованием гениталий и обязательным измерением артериального давления. Изменения в анализах мочи, даже умеренное нарушение функции почек и повышение артериального давления, как правило, говорит о морфофункциональных изменениях в почках.